Etiologie

2. Cadre conceptuel

2.1 La maladie de Parkinson

2.1.1 Généralités

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente. C’est une maladie décrite pour la première fois par James Parkinson en 1817, mais sa conceptualisation continue d’être enrichie (3).

C’est une pathologie idiopathique qui se traduit par l’atteinte du système dopaminergique nigrostriatal, notamment par une dégénérescence progressive des neurones à dopamine situés dans la pars compacta de la substance noire ; cela peut amener à 75% de perte neuronale (4,5). Ceci entraine une dénervation dopaminergique du striatum, conséquence directe des symptômes cliniques de la pathologie.

Le système dopaminergique n’est pas le seul atteint, puisque les autres systèmes, cholinergiques (troubles du sommeil), sérotoninergiques (troubles thymiques) et noradrénergiques (troubles de l’équilibre et de l’humeur) peuvent être touchés, ce qui explique la variabilité des symptômes d’un patient à un autre (5,6)

Cette mort précoce des neurones à dopamine s’expliquerait par la présence de corps de Lewy dans la substance noire et les autres zones du cerveau. Ces corps de Lewy forment des amas d’α-synucléine, une protéine retrouvée naturellement dans le corps mais qui se présente sous forme pathogène chez les patients atteints de maladie de Parkinson et qui empêche un fonctionnement neuronal optimal (4). Ce lien entre la maladie à corps de Lewy et la pathogenèse de la maladie de Parkinson est très mal compris (7).

2.1.2 Epidémiologie

La MP est la maladie neurodégénérative la plus fréquente derrière la maladie d’Alzheimer et la seconde cause de handicap moteur chez les personnes âgées (après les accidents vasculaires cérébraux). La MP est la maladie neurodégénérative dont le nombre de cas a le plus augmenté entre 1990 et 2015, soit deux fois plus de cas en 25 ans. Ceci s’explique entre autres par l’augmentation du vieillissement de la population donc du nombre de personnes âgées (8). Elle touche principalement les hommes (ratio de 1,5/1 à cause de différences biologiques) (9,10) et les personnes âgées de 65 à 70 ans. 1% des plus de 65 ans sont concernés, mais il existe tout de même des cas avant 50 ans (4). L’espérance de vie augmente en raison de l’amélioration de la prise en charge globale mais le taux de mortalité reste supérieur à celui de la population générale (9).

2.1.3 Etiologie

L’étiologie de cette maladie plurifactorielle est inconnue, mais les principaux facteurs de risque proviennent de la génétique (antécédents familiaux), de l’environnement (exposition aux toxiques), et de l’âge (7,9).

Cette pathologie est à distinguer du syndrome parkinsonien, dont l’étiologie est connue, et qui ne fera pas l’objet de ce travail (11).

3 2.1.4 Symptomatologie

2.1.4.1 Les symptômes moteurs

La maladie de Parkinson se manifeste majoritairement par trois symptômes moteurs principaux : les tremblements, l’akinésie, et la rigidité. C’est ce qu’on appelle la triade parkinsonienne. Très dopasensible, elle est associée à des troubles posturaux.

Le tremblement est le signe d’alerte (signe initial dans 60 à 70% des cas) qui amène à réaliser l’examen clinique mais il n’est pas obligatoirement présent dans le tableau clinique. Il est au début de la maladie unilatéral, et se bilatéralise avec le temps. C’est un tremblement de repos, qui cède au mouvement volontaire et disparait pendant le sommeil, mais s’aggrave avec les émotions comme le stress (12,13). Le tremblement parkinsonien peut diminuer grâce aux traitements médicamenteux en augmentant les doses, mais cela impacterait les capacités motrices. Il est à distinguer du tremblement essentiel, qui n’est pas associé à l’akinésie et l’hypertonie et qui est un tremblement d’action. Le tremblement parkinsonien se distingue aussi des myoclonies par la régularité des mouvements (14).

L’akinésie est un signe omniprésent dans la MP. C’est un trouble asymétrique de l’initiation au mouvement et de l’exécution du geste ; on parle de bradykinésie lorsque la vitesse d’exécution est touchée, et d’hypokinésie quand l’amplitude du mouvement est diminuée. Ceci s’associe à une réduction des mouvements associés et des mimiques (perte du ballant des bras à la marche, visage figé…) (12,13).

La rigidité se traduit par une exagération permanente du tonus musculaire, pouvant provoquer des douleurs. Signe également asymétrique au début, il touche principalement les muscles fléchisseurs et se trouve à l’extrémité homolatérale au tremblement. Cette augmentation du tonus musculaire est très particulière puisqu’on retrouve lors de la mobilisation une résistance telle que celle renvoyée par « tuyau de plomb » ou un phénomène de roue dentée (12,13). Cette hypertonie dite plastique (cède coup par coup) se distingue de l’hypertonie spastique ou élastique (la force de rappel est vitesse dépendante).

Les troubles de la déglutition (38%) représentent un facteur de gravité : ils sont traduits par une perte d’automatismes (hypersialorrhée par perte du réflexe de déglutition) ou un retard (temps pharyngé) quel que soit le stade de déglutition. 100% des sujets parkinsoniens présentent des troubles à divers degrés de sévérité (6,14).

Les troubles de la parole ou dysarthrie hypokinétique sont traduits par des dysarthries et une hypophonie qui s’installent de façon lente et insidieuse. Souvent négligés, ces troubles peuvent amener à une perte totale d’intelligibilité (6).

2.1.4.2 Les symptômes non moteurs

Une grande partie des symptômes sont aussi non moteurs. Ils sont, comme les signes moteurs, très variables d’un patient à l’autre : ils peuvent être sous contrôle des voies dopaminergiques ou sous contrôle d’autres circuits. Les signes les plus précoces peuvent être des marqueurs de diagnostic, mais tous ne sont pas obligatoirement ressentis. Il en existe un grand nombre, mais ils sont pour la majorité décrits comme très handicapants par les malades avec un impact important sur la qualité de vie (15,16).

On retrouve des signes non moteurs prédominants tels que les troubles vésico-sphinctériens (70%) et l’hypotension orthostatique (68%), que Luc Defebvre et Marc Vérin classent dans une grande catégorie appelée dysautonomie (troubles sexuels, troubles respiratoires…)(16). La fatigue (80 à 100% des cas) et les troubles du

4 sommeil représentent une part importante des signes prédominants dans la maladie, ainsi que les troubles cognitivo-psychiatriques (15–17).

2.1.4.3 Les troubles axiaux

Les troubles axiaux font partie inhérente du tableau clinique de la MP. Ils regroupent les troubles de la marche, les troubles de la posture et l’instabilité posturale (6).

Les troubles de la posture et l’instabilité posturale sont fréquemment voire toujours présents dans la MP. Ils sont en lien avec les troubles de l’équilibre et de la marche et sont classés comme symptômes tardifs dans l’évolution de la maladie (apparition dans les stades 4 et 5 sur l’échelle de Hoehn & Yahr). Les principaux troubles sont la camptocormie, la scoliose, l’antecollis (flexion exagérée du tronc) et le syndrome de Pise (latéroflexion du rachis par effondrement). Ces troubles sont causés par plusieurs facteurs : la dystonie du tronc, la rigidité musculaire et les agonistes dopaminergiques (13,14).

La marche est altérée par le freezing et la festination. Le freezing est un facteur de chute important : il résulte d’une initiation à la marche altérée avec les pieds collés au sol, qu’on retrouve aussi lors du passage d’obstacle ou d’un demi-tour. La festination se traduit par une augmentation brutale de la vitesse et une diminution de l’amplitude du pas. Le patient donne l’impression qu’il court après son centre de gravité, provoquant une instabilité posturale avec un risque de chute important (6,14).

2.1.5 Evolution et diagnostic

Le diagnostic de la MP est positif lorsque les signes suivants sont détectés (18) : - Existence d’un tremblement de repos caractéristique

- Asymétrie de la symptomatologie parkinsonienne - Normalité du reste de l’examen neurologique - Absence de prise de neuroleptiques

- Franche amélioration de la symptomatologie sous traitement dopaminergique - Persistance d’une dopasensibilité pendant plusieurs années.

On ne peut réaliser qu’un diagnostic clinique sur le patient, car la certitude n’est acquise que post-mortem (18).

Le diagnostic différentiel est important : il évite un syndrome parkinsonien évoqué à tort. Il classe, en dehors de la MP, les syndromes parkinsoniens en deux catégories (12,18) :

- Les parkinsonismes secondaires (encéphalites virales, neuroleptiques, tumeurs cérébrales…)

- Les parkinsonismes plus (maladie d’Alzheimer, maladie de Huttington, maladies lysosomiales…).

L’évolution de la MP est très variable selon le patient et se déroule en 3 phases d’après L.Defebvre (18,19), 4 phases selon la Haute Autorité de Santé (HAS) (6), variables en fonction du patient.

Le début (4,6) : qui correspond à la période suivant l’annonce du diagnostic. Le patient s’adapte à la maladie et au traitement, il n’a pas de gêne dans sa vie quotidienne.

La phase d’état ou « lune de miel » (6,18,19): dans cette phase le patient répond bien au traitement et son état est stable.

La phase avancée (6,18,19) : elle correspond à l’apparition de complications motrices et non motrices. Les symptômes évoluent et s’aggravent. Le patient rencontre des

5 blocages moteurs et les mouvements involontaires se majorent. A ce stade, l’état du patient fluctue entre des phases dites « on » et des phases dites « off ». Ces phases sont rythmées par les prises médicamenteuses. Quand le patient est en phase « on », les symptômes sont moindres, le patient est actif, il a peu de gêne : l’effet thérapeutique est maximum. Le sujet est en phase « off » souvent en fin de dose, à la fin de l’effet du médicament. Dans ce cas les symptômes sont très handicapants, tant physiques qu’émotionnels (20). Ces phases se rapprochent davantage avec l’évolution de la maladie : cela nécessite d’adapter la prise de dopamine, en diminuant le temps entre chaque prise. (14)

La phase du déclin ou tardive : le patient devient de plus en plus dépendant, et répond de moins en moins au traitement. On observe une dégradation des troubles moteurs et non moteurs (4,6,18).

2.1.6 Traitements

2.1.6.1 Traitements médicamenteux

Il n’existe pas à ce jour de traitement curatif (21). Les traitements médicamenteux actuels sont à visée symptomatique. Ils visent à combler le déficit en dopamine dans l’organisme par ingestion de dopamine exogène notamment, dans le but de retarder l’évolution de la maladie et d’améliorer la qualité de vie du patient tant dans sa vie quotidienne que dans ses relations sociales (22).

Le choix du traitement repose sur deux facteurs : l’âge du patient et sa gêne fonctionnelle exprimée (6). Cependant, il est important de prendre également en compte l’importance des signes non moteurs et d’inclure le patient dans son traitement (22). En fonction du degré de gêne fonctionnelle, les médicaments suivants peuvent être prescrits : levodopa (L-Dopa), les agonistes dopaminergiques, les IMAO B et les ICOMT (inhibiteurs enzymatiques) (6).

D’après les recommandations de la HAS, les IMAO B et les agonistes dopaminergiques sont conseillés pour des gênes modérées. Pour les gênes les plus conséquentes, et selon l’âge du patient, un recours aux agonistes dopaminergiques (moins de 65 ans) ou à la L-Dopa (plus de 65 ans) est nécessaire (23).

La L-Dopa est le traitement médicamenteux de base, mais son retentissement fonctionnel (dyskinésie, fluctuations motrices et non motrices) pousse à retarder le plus possible son administration (6,22,23).

Le traitement dopaminergique doit être réévalué constamment et les doses doivent être adaptées. Cela passe par un fractionnement des prises et une augmentation des doses. Après quelques années de traitement, le patient possède une forme d’accoutumance et les fluctuations motrices et non motrices se créent. Ces fluctuations motrices se traduisent par des dyskinésies ou des phases ON/OFF. On retrouve dans les fluctuations non motrices des comportements hypo ou hyper-dopaminergiques, des fluctuations thymiques. Elles nécessitent encore une adaptation constante du traitement en associant la levodopa à d’autres médicaments par exemple.

Lorsque les associations médicamenteuses ne sont plus efficaces, il est possible d’avoir recours à des traitements plus invasifs comme la stimulation dopaminergique continue (6).

6 2.1.6.2 Traitements chirurgicaux

La stimulation cérébrale profonde (SCP), est la technique à ce jour utilisée. Elle est indiquée pour trois pathologies de troubles du mouvement : la maladie de Parkinson, le tremblement essentiel et la dystonie (24).

La stimulation cérébrale profonde a pour but de rétablir le fonctionnement des ganglions de la base quasiment à la normale. Elle est préférée à la chirurgie lésionnelle qui présente trop d’inconvénients et de complications, notamment par son irréversibilité (6).

Le recours à la chirurgie intervient pour des patients qui ont une bonne sensibilité à la L-Dopa, soit une réversibilité maximale des symptômes lors de la prise du traitement (24). Ce recours s’effectue chez des sujets à des stades avancés de la MP lorsque la maladie est invalidante et les complications motrices majorées (6).

La SCP est une technique chirurgicale réversible qui consiste à implanter des électrodes dans le cerveau, sur un site de stimulation particulier. En fonction des symptômes, le noyau sous-thalamique (NST), le globus palladis interne (GPi), ou le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim) sont choisis comme site de stimulation ; le NST étant le site le plus utilisé (6,24).

Toute action chirurgicale présente des contres indications et des complications. Les patients de plus de 70 ans, pouvant présenter des démences, des atteintes psychiatriques, des maladies systémiques non contrôlées, ou des signes axiaux doparésistants sont contre-indiqués à ce type de chirurgie (24).

Les complications peuvent survenir à la suite de l’intervention, ou par la stimulation.

Parmi ces effets indésirables sont retrouvés des hémorragies intracérébrales ou une infection du matériel utilisé. Des complications motrices liées à la stimulation peuvent également survenir : dyskinésies, troubles de la marche, troubles de la parole… Elles sont néanmoins modulables par adaptation de la stimulation (6,24).

2.1.7 Prise en charge kinésithérapique de la maladie de Parkinson

La prise en charge générale de la MP est multidisciplinaire, précoce et à long terme (6,25). Elle est conjointe à la thérapie médicamenteuse (26). La Haute Autorité de Santé recommande un traitement kinésithérapique dès le début de la maladie (6), malgré l’absence de règle concernant le début de prise en charge (19). Selon la HAS, le bilan kinésithérapique doit intervenir rapidement afin de servir de base pour la mise en place d’une rééducation et prévenir l’apparition de nouveaux symptômes ou l’aggravation de la sédentarité (4,17). La HAS (6) et les recommandations canadiennes (25) placent le kinésithérapeute en première ligne dans la prise en charge d’un sujet parkinsonien. Il intervient dans l’évaluation, le traitement et la prise en compte des facteurs environnementaux du sujet. Ses compétences lui permettent d’établir un bilan kinésithérapique, de donner des informations sur l’évolution de la maladie, des conseils et une éducation concernant l’activité physique (25).

L’évaluation concerne les troubles moteurs, les conséquences fonctionnelles, les fluctuations motrices et la présence ou non de signes non moteurs visibles pouvant entraver la rééducation. Le traitement doit prioriser l’exercice actif et cibler des fonctions spécifiques : l’équilibre, la locomotion, les capacités aérobiques, la posture, et l’indépendance fonctionnelle. Les sujets diagnostiqués ayant des troubles de l’équilibre et/ou de la motricité doivent être pris en charge spécifiquement.

Le kinésithérapeute tient un rôle dans l’éducation thérapeutique du patient. Il apporte des informations et des conseils sur la pratique sportive, la gestion de la fatigue, la

7 gestion de soi en phase on et off, et la prévention des chutes (sécurité au domicile).

(6,25)

La kinésithérapie est préconisée surtout pour le traitement de la symptomatologie motrice. Son but est de maintenir un niveau de capacité fonctionnelle acceptable afin de garder un haut niveau d’indépendance dans les déplacements et les activités de la vie quotidienne, et d’améliorer la qualité de vie (6,19).

Au stade initial de la maladie, l’exercice physique est fortement recommandé : il vise à promouvoir l’activité et éviter la sédentarité. Outre les bénéfices qu’apporte l’exercice physique en général, il permet de retarder l’évolution de la maladie (19). Keus et al.

(26) ajoutent que l’exercice physique a des effets positifs sur l’équilibre, la puissance musculaire et la mobilité articulaire, tout en améliorant la capacité aérobie.

Le stade avancé est caractérisé par l’apparition des complications motrices. Le but étant toujours de maintenir une indépendance fonctionnelle, il s’agit ici de prévenir les chutes, les troubles posturaux, et les troubles de la marche. La prévention de ces troubles passe entre autres par les étirements, les stratégies cognitives, l’indiçage, les exercices physiques. (6,19,26).

La prise en charge du patient en phase de déclin est orientée vers un versant palliatif.

L’objectif est de maintenir les capacités restantes, de conserver les fonctions vitales, et de lutter contre les déformations (6,19,26).

La détermination de ces stades est possible grâce à l’échelle de Hoehn & Yahr (H&Y).

Elle est la référence pour déterminer le stade de gravité de la maladie et suivre son évolution. Cette échelle est corrélée avec la stratégie de soins et les capacités motrices. Le stade conditionne en partie les interventions. (27) L’échelle de Hoehn &

Yahr constitue la 5^ème partie de l’Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. Elle permet de classer les sujets dans 5 stades : le stade 0 traduit l’état normal du sujet. Le stade 5 correspond à l’état grabataire. (28) Elle a été modifiée avec le temps afin d’apporter plus de précisions : les stades 1,5 et 2,5 ont été ajoutés (Figure 1).

Figure 1: Echelle de Hoehn & Yahr et la version modifiée (29)

L’activité physique est commune aux 3 stades de la maladie. Elle doit faire partie du programme de rééducation chez les sujets atteints de la MP (6). C’est une recommandation qui est donnée à la population générale depuis des années en raison de ses vertus (30–32). L’activité physique joue un rôle important : en premier lieu, faire de l’activité physique à intensité modérée ou sévère réduirait de 34% le risque de développer la maladie de Parkinson (33). Pour les sujets atteints de la MP, l’activité

8 physique démontre un effet positif sur les symptômes moteurs et non moteurs. Elle est reconnue de manière consensuelle dans la littérature (1,34,35).

Afin de rééduquer ces patients, Tomlinson et al. (2) comparent l’effet de plusieurs techniques de rééducation afin de traiter la MP. Dans cette revue, ils démontrent qu’aucune technique n’a de supériorité par rapport à une autre en termes d’efficacité.

Pour autant, ces techniques (kinésithérapie standard, tapis roulant, exercice physique, danse, arts martiaux et la rééducation par indiçage) ont des effets sur les modalités mesurées : les scores de l’UPDRS, la vitesse de marche, le TUG, et la qualité de vie.

Malgré l’absence d’un consensus concernant la technique à adopter, il faut tenir compte des phases ON et OFF. Keus et al. (26) soulignent l’importance d’utiliser des techniques qui rendent le patient acteur de sa prise en charge dans des exercices fonctionnels, et d’éviter la mise en échec.

Tomlinson et al. (1) dans une seconde revue, démontrent que la kinésithérapie est bénéfique dans la prise en charge de la MP. Elle améliore la vitesse de marche, l’équilibre et les scores de l’UPDRS. Le manque de suivi dans les études prouve uniquement que la kinésithérapie a un effet positif à court-terme, soit moins de 3 mois.

Frazzita et al. (36) ont récemment travaillé sur la rééducation kinésithérapique par le biais d’un traitement multidisciplinaire. Ce protocole sera développé ultérieurement dans ce travail.

2.2 La marche dans la maladie de Parkinson

2.2.1 La marche physiologique

La marche physiologique est une activité essentielle dans la vie commune. C’est une tâche en apparence simple, qui nous permet de nous déplacer et de garder un haut degré d’indépendance fonctionnelle. Elle met en jeu les systèmes physiologiques que sont la vision, le système vestibulaire, le système musculosquelettique, le système somato-sensoriel et l’intégration sensorielle (Figure 2). Sur le plan neurologique, elle résulte de la régulation des systèmes sensoriels, des structures supra-spinales et des générateurs de rythmes spinaux (37).

Figure 2 : Régulation des systèmes neurologiques (37)

Le cycle de marche (Figure 3) a été établi sur le plan international pour décrire la marche normale ou pathologique. Dans une marche normale, le cycle de marche est

9 effectué par un membre inférieur : il est initié par un pied au sol et se termine lors du second contact au sol du même pied.

La phase d’appui et la phase oscillante composent ce cycle de marche. La phase d’appui représente 60% du cycle, et les 40% restants sont occupés par la phase d’oscillation. (37)

Figure 3 : Phases du cycle de marche (37)

Ce cycle de marche est modifié avec l’âge (Figure 4). En effet, le processus physiologique de vieillissement altère les systèmes précédemment cités, et modifie les paramètres spatiotemporels. (37)

Figure 4 : Effets du vieillissement sur les différents systèmes inhérents à la locomotion (37)

2.2.2 Les troubles de la marche dans la maladie de Parkinson

Les troubles de la marche sont associés aux troubles de l’équilibre. Ils sont la

Les troubles de la marche sont associés aux troubles de l’équilibre. Ils sont la