P ERSPECTIVES

Ce travail de doctorat ouvre différentes perspectives dans le domaine du développement des ADI tant générales, qu’au niveau local pour les HUG.

D’une manière générale, le déploiement des ADI dans les établissements de santé est encore faible tant sur le plan quantitatif, que qualitatif. Ainsi, dans l’attente de la mise à disposition de futures bases de données mieux structurées, il apparait essentiel d’axer le développement des ADI sur ce qui apparait à ce jour comme le plus pertinent.

Parallèlement, il pourrait être intéressant de réfléchir à un autre type d’approche. Un changement d’orientation pourrait effectivement être envisagé. On pourrait par exemple imaginer mener de nouvelles études visant à déterminer si les OM sous-optimaux détectés par les alertes sont réellement induits par un défaut de connaissance des prescripteurs afin de déterminer s’il ne serait pas plus judicieux d’orienter, du moins en partie, le développement de cet outil vers des aides à la vigilance plutôt que des aides à la décision. La pertinence d’un tel changement d’approche pourrait envisager d’être étudiée par comparaison prospective des connaissances médicamenteuses des prescripteurs et la proportion d’OM incorrects pour les médicaments concernés ainsi que leur temps de réaction pour modifier leurs ordres sous-optimaux.

Le travail réalisé par l’analyse des interventions de pharmacie clinique a permis d’identifier des cibles préférentielles sur lesquelles orienter le développement des ADI.

Toutefois les recherches à entreprendre dans ce domaine restent conséquentes. En effet, afin d’assurer une efficience optimale des ADI au sein de notre établissement, il convient

d’en dégager les axes prioritaires de développement et dans ce but, il est important d’évaluer le contexte local. Dans cette optique, il pourrait être entrepris de mettre en place des :

 Enquêtes

Des enquêtes pourraient être effectuées auprès des collaborateurs des HUG afin de mieux appréhender quels sont leurs besoins, difficultés et attentes quant au développement de cet outil. Différentes méthodes peuvent être envisagées pour recueillir les réponses à ces questionnaires : entretiens semi-structurés, diffusion électronique ou « focus group ».

 Etudes observationnelles de terrain

Afin de cibler au mieux les alertes les plus intéressantes à implémenter dans le DPI, il convient de déterminer les habitudes quotidiennes de ses utilisateurs. L’évaluation du comportement des prescripteurs pourrait être réalisée grâce au suivi et à l’observation des visites médicales avec les praticiens et une observation complémentaire de l’activité de saisie des prescriptions en dehors des visites.

 Etudes de simulations

Il pourrait être pertinent d’analyser l’impact de nouvelles ADI sur les prescripteurs dans un contexte de simulation. Leurs opinions et remarques quant à leur degré de satisfaction sur la pertinence des ADI proposées, le taux d’acceptation des alertes, l’impact de l’ergonomie choisie, à titre d’exemples, pourraient être analysés grâce à une grille de recueil structurée.

 Etudes prospectives

 Etude de l’observance aux alertes

L’observance des prescripteurs aux nouvelles alertes pourrait être évaluée par la mesure du taux d’acceptation au moment de l’acte de prescription. L’impact des ordres pré-spécifiés et des alertes non interruptives sur la qualité des prescriptions pourrait être déterminé par

comparaison du taux de prescriptions sous-optimales du médicament concerné dans le contexte défini avant et après implémentation de ces ADI.

 Etude de l’« effet d’apprentissage » des ADI sur les habitudes de prescription des médecins

En parallèle, il pourrait être pertinent d’évaluer le potentiel « effet d’apprentissage » des ADI sur le comportement des prescripteurs. A cette fin, la fréquence de déclenchement des alertes au cours du temps devrait être estimée. Il serait d’autre part également envisageable de suspendre l’affichage d’une alerte après son implémentation, avant de l’implémenter à nouveau dans le DPI. Ainsi, par comparaison des taux d’adéquation des prescriptions aux propositions présentées dans l’alerte obtenus au cours des périodes d’affichage et de suspension de l’alerte, il pourrait être déterminé si sa mise en place a modifié le comportement des prescripteurs.

 Etude de l’intérêt de modifier la programmation directement par les utilisateurs

Il pourrait être envisagé de développer un outil permettant au médecin de déprogrammer ponctuellement, c’est-à-dire pour le patient en cours, ou définitivement, soit pour l’ensemble de ses patients, l’affichage d’une alerte et qui lui offrirait parallèlement une opportunité structurée de renseigner son opinion sur les alertes reçues. Une telle étude permettrait d’identifier les faux positifs et de prévenir la « fatigue aux alertes ».

 Etudes sur les interactions entre l’activité de pharmacie clinique et les ADI

Pour affiner les connaissances dans ce domaine, il pourrait être envisagé de comparer le taux d’acceptation des ADI par les prescripteurs dans les situations suivantes :

 ADI seules versus ADI et interventions pharmaceutiques :

Une telle analyse permettrait de déterminer si la présence d’un pharmacien clinicien aurait une influence ou non sur le taux d’acceptation des alertes.

 Interventions pharmaceutiques et ADI versus interventions pharmaceutiques seules :

L’analyse comparative de la nature et de la fréquence des interventions pharmaceutiques permettrait de déterminer si certaines ADI peuvent remplacer les interventions simples d’un pharmacien clinicien.

 Priorisation des patients à risque d’interventions pharmaceutiques

L’inclusion de patients supplémentaires permettrait d’affiner et de valider le modèle proposé dans ce travail. Après stratification en différentes catégories de priorité croissante, les règles de priorisation des patients à risque d’interventions pharmaceutiques dans le SMIG, pourraient être implémentées sous forme d’ADI dans le DPI. Il pourrait par la suite être entrepris d’étudier leur plus-value, par mesure du temps de travail nécessaire au PC pour analyser les OM du service concerné avant/après implémentation. Cette analyse pourrait par la suite être répétée pour d’autres services de l’établissement.

A l’issue de ce travail, il apparait que le défi de mise en place d’ADI utiles à la prise en charge thérapeutique des patients admis dans des établissements de santé est loin d’être relevé, mais que de nombreuses pistes pour optimiser ces outils ont été identifiées. Cette thèse avait pour principale mission de faire l’état des lieux de ce sujet, ouvrant maintenant la route à des travaux d’implémentation et d’évaluation de l’impact. Une réflexion interdisciplinaire, visant à identifier les principaux dangers médicamenteux encourus pour les patients à risque, semble être une voie appropriée pour en prévenir la survenue. En

amont de tout développement, elle se dessine comme une démarche judicieuse et constructive.