EN LIEN AVEC L'ACTIVITÉ QUOTIDIENNE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

3.2.1 Le facteur temps

Le temps était un élément primordial dans l'organisation de l'activité quotidienne du médecin

généraliste.

Les consultations en lien avec la santé mentale nécessitaient du temps pour obtenir une

compréhension précise de la pathologie et pour offrir une écoute appropriée.

ESD 1 L11 : "[c'est] une consultation qui est longue, qui… Le temps de prendre le bout de la

situation, de décrypter qu’est-ce…d’abord quelles sont les demandes, au départ."

ESD 10 L150 : "souvent c'est compliqué hein, parce qu'on a des créneaux de consultation et

qu'on sait qu'on va se mettre en retard quand on voit telle personne"

La régularité des consultations était importante pour une prise en charge adéquate, qui pouvait être

longue.

ESD 3 L194 : "accepter de prendre en charge la santé mentale, ça veut dire prendre du

temps et c’est une… une démarche qui s’inscrit dans la durée et non pas, heu…qui n’a pas des effets

immédiats !"

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Pour faciliter l'approche de ces consultations, les médecins interrogés essayaient d'anticiper leur

emploi du temps.

Cela leur permettait d'avoir une consultation plus longue, dédiée à la plainte présentée et

éventuellement d'organiser les prochaines consultations en conséquence.

ESD 7 L131 : "C'est la première consultation qui pose problème. Après, tu le sais que tu vas

le revoir, que ça va prendre du temps, que tu, tu prends ta plage horaire en conséquence quoi."

3.2.2 Le tarif des consultations

Pour la plupart des médecins interrogés, qu'il existait un argument financier pouvant limiter leur

investissement dans ces longues prise en charge.

ESD 2 L284 : "Bah pfff... P't-être après la rémunération mais heu... ouais c'est des

consultations qui sont longues. Et du coup... passer beaucoup d'temps pour vingt cinq euros

heu... Pour juste tailler l'bout d'gras..."

Cependant, certains médecins nous ont confié que leur situation d'installation ou leurs attentes

financières facilitaient leur implication auprès des patients qui nécessitaient des longues

consultations.

ESD 7 L141 : "C'est ce que je vous disais : c'est facile d'être un vieux médecin. Tu n'as pas la

pression de l'argent !"

ESD 3 L215 : "Moi j’ai la chance d’être en secteur deux, donc je peux prendre des…je peux

prendre un tarif plus élevé à partir du moment où je fais de l’écoute (référence à l'écoute

analytique)"

ESD 5 L360 : "Voilà, heu, j'veux dire, on était hors rentabilité etc., c'était, voilà, mais, mais

notre métier c'était ça !"

3.2.3 La structure de la consultation

3.2.3.1 Hiérarchisation

Une des difficultés évoquées par les médecins interrogés au sujet de la gestion de la consultation en

santé mentale était l'absence de protocole.

ESD 3 L232 : "on sort bien formaté de la faculté, avec, heu…on met des gens dans des petites

cases avec des symptômes, avec des, un médicament associé à cette petite case et puis, heu, voilà,

des recettes bien, bien étayées, bien construites alors que…bah, on ne peut pas se permettre de

travailler comme ça…"

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La majorité des médecins rencontrés s'accordaient à dire qu'une consultation bien menée nécessitait

un cadre, une hiérarchisation.

ESD 5 L121 : " il faut que ce soit organisé parce que, si on ne canalise pas, ça part dans tous

les sens"

3.2.3.2 Recommandations de bonne pratique

Pour faciliter la détermination de diagnostics, la connaissance de la sémiologie et les

recommandations déjà existantes pouvaient aider certains médecins.

ESD 4 L334 : "Et c'est là que je me suis rendu compte que la psychiatrie c'était assez bien

carré, bien cadré si tu veux : t'as des critères et tu rentres dedans ou tu ne rentres pas dedans quoi.

Mais c'est quand même bien fait pour faire un diagnostic."

Cependant, le ressenti de certains médecins interrogés

était

plutôt pessimiste au sujet des

recommandations existantes.

ESD 5 L40 : "On est d'accord que les guidelines ont été réfléchies, pensées, par des gens

qui…bah…souvent qui sont du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) hein ?! L'épicentre c'est ça.

Mais ensuite, après, y'a tout ce qui est, heu, la méthode d'approche du patient, heu, son ressenti, ce

lien de confiance qu'on a, ce lien d'empath…ce lien de… qui est souvent basé sur heu, l'empathie

hein, la faculté de se mettre à la place de l'autre, qui fait que le courant va passer."

3.2.3.3 Examen clinique

Pour les consultations en lien avec la santé mentale, certains médecins généralistes précisaient que

l'examen clinique avait toujours une place primordiale pour rythmer la consultation.

ESD 8 L33: "Donc je les écoute pendant un peu près heu...bah, ça dépend des gens, mais on

va dire dix minutes, un quart d'heure et par contre je fais quand même un examen clinique. Donc

heu, j'écoute le cœur, je prends la tension, juste pour mettre la...recadrer un peu pour que ce soit

quand même heu... médical, pas que de la "parlementation" et après je les conseille."

La sémiologie médicale psychiatrique n'était citée que par un seul médecin.

ESD1 L32 : "Je repars sur des symptômes très cliniques, l’insomnie, les crises d’angoisses,

l’anorexie, l’aboulie, l’adéno-l’adoné…comment dit-on ? l’anhédonie, heu… tous ces items assez

classiques, l’asthénie"

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3.2.3.4 Echelles d'évaluation

Le rythme de l'entretien réalisé en consultation pouvait être facilité par l'utilisation d'échelles

d'évaluation. L'échelle d'Hamilton et le DSM4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders) étaient principalement cités par les praticiens interrogés.

Ces échelles permettaient d'obtenir un score, une codification chiffrée, appréciés par les médecins

interrogés.

ESD 2 L91 : "J'utilise vraiment, pour l'évaluation après, parce que, ce que j'aime bien dans

l'échelle d'Hamilton, c'est que ça me donne un stade"

L'utilisation de ces échelles aidait également à guider l'entretien pour poser le diagnostic et pour

réévaluer la prise en charge.

ESD 2 L55 : "donc c’est vrai que ça m'a mis la puce à l'oreille et du coup je m'en suis servi

comme un canevas pour un peu heu…bah pour diriger ma consultation."

ESD 3 L72 : "Ça peut m’arriver de la réutiliser pour la même patiente, pour réévaluer"

Le frein principal empêchant l'utilisation de ces échelles d'évaluation était lié au facteur temps et à la

rentabilité financière.

ESD 4 L255 : "Là aussi, par manque de temps. Parce que bah tu... Là c'est, j'sais pas t'as

vingt, trente items à remplir et faut du temps et... Mais ça c'est, ce serait bien pratique, de le faire."

ESD 2 L54 : " Les échelles d'Hamilton, des choses comme ça, ou... d'ailleurs, direct c'est pas

bien payé si tu les fais"

3.2.4 Outils d'accompagnement psychothérapeutiques

Les outils d'accompagnement psychothérapeutiques étaient perçus comme des éléments pouvant

faciliter la confidence, mais les médecins généralistes interrogés ne semblaient pas les utiliser

puisqu'un seul médecin rencontré déclare pratiquer régulièrement l'écoute analytique.

ESD 3 L28 : " par le bouche à oreille, parce qu’elle savait que j’avais une écoute un petit peu

différente, une pratique peut être différente de celle des autres praticiens de la vallée."

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L'objectif principal de ces techniques d'accompagnement serait d'offrir un entretien spécifique au

patient.

ESD 3 L94 : "j’ai une expérience qui me permet de faire de l’écoute analytique et donc de

proposer aux patients que je vois, heu…un espace de parole analytique qui donne de bons résultats

je pense."

Le frein principal évoqué par les médecins ayant pratiqué des thérapies d'accompagnement était le

manque de temps nécessaire pour ces méthodes d'accompagnement.

ESD 4 L374 : "C'est des consultations qui durent trois-quarts d'heure, donc, quand ils

sortent, tu leur as fait du bien. Ce qu'on ne peut pas faire en médecine générale normale mais heu…"

L'absence de connaissance de ces outils d'accompagnement était également évoquée par un des

praticiens interrogés.

ESD 2 L50 : "Enfin sans avoir vraiment des outils heu….à utiliser quoi "

Dans le document Étude qualitative sur le ressenti des médecins généralistes de Haute-Savoie face à leur rôle et à leur place dans le parcours de soins en santé mentale (Page 32-36)