Discussion

La présente étude avait pour objectif principal d’effectuer une opérationnalisation comparative du processus de circulation de l’argent dans le système de soins de santé. Plus précisément, elle visait à faire émerger les différents modèles de financement des soins de santé existant dans les pays à revenu élevé en tenant compte simultanément des fonctions prélèvement, stockage, allocation et paiement qui décrivent le procédé de financement des soins dans les pays.

Le premier constat mis en évidence par les résultats serait qu’on ne saurait considérer le financement uniquement à travers une de ces quatre fonctions. Le financement des soins représenterait donc un processus complexe qui prend tout son sens lorsque l’on considère simultanément l’ensemble des quatre fonctions.

Deux implications découleraient de ce constat. La première implication serait une extension théorique des modèles de financement existant dans la littérature. En effet, les modèles de financement beveridgien (public d’administration avec couverture universelle) et bismarckien (public d’assurance sociale avec mutualisation ou répartition du risque), les plus cités communément dans la littérature (Rosen 1993), se construisent uniquement autour des processus de collecte de fonds (fonction prélèvement) et de leur mise en commun (fonction stockage). Elles ne prennent pas en compte les procédés d’allocation et de paiement qui sont partie intégrante du financement des soins de santé. Les modèles construits se caractérisent soit par des composantes du modèle beveridgien, soit par de

celles du modèle bismarckien. En guise d’exemple, le modèle collectif contiendrait en plus des composantes des fonctions allocation et paiement, celles des modèles beveridgien et bismarckien ; le modèle individuel, quant à lui, engloberait les composantes du modèle bismarckien bien qu’il soit à connotation privée. Aussi, les trois modèles mixtes aideraient à mieux décrire finement le processus de financement des soins dans les différents pays étudiés. Ils renseignent sur le caractère public-privé du financement ou plus précisément sur les différentes combinaisons des modèles beveridgien et bismarckien potentiellement existantes et généralement ignorées.

La seconde implication, beaucoup plus pratique, serait une répercussion sur le procédé de transformation et de mise en place des réformes du financement. Ainsi, modifier le processus de financement des soins dans un pays supposerait une action non pas pour modifier une seule fonction, mais plutôt pour transformer la cohérence interne existante en prenant simultanément en compte les quatre fonctions. Cette cohésion définirait la logique des différents modèles de financement construits.

Il serait également important de noter qu’aucun système de soins de santé concret ne peut être décrit par une seule configuration type. Dans les pays, on retrouve souvent une configuration dominante (modèle) et des configurations complémentaires ou du moins des modalités empruntées à d’autres modèles de financement. Modifier la cohérence interne du système dépendrait donc de la capacité à coordonner les différentes composantes des modèles (dominants et complémentaires) existant dans les pays.

Le deuxième constat mis en exergue par les résultats serait l’existence d’une grande variabilité entre les pays en ce qui concerne les processus de collecte, de mise en commun, d’allocation et de paiement. Cette différenciation s’observerait également au niveau plus général des modèles de financement. Bien que trois des cinq modèles soient à connotation mixte (public-privé), ils se différencient en premier lieu par le niveau de prise de décision

d’allocation (centralisé, régionalisé et localisé), et en second lieu par le processus de mise en commun (national-global, national-partiel et subnational). Les deux autres modèles sont soit à caractère public (collectif), soit à caractère privé (individuel). La principale raison qui expliquerait cette différence semble sans nul doute être les diverses valeurs de société (équité, liberté individuelle et efficience), l’idéologie politique dominante et la culture organisationnelle existant dans les systèmes de soins des pays (Sen 1993; Waters 2000; Goddard and Smith 2001; Contandriopoulos 2003; Contandriopoulos 2003; Navarro, Muntaner et al. 2006). Chacun de ces éléments apparaissant comme propre à chaque pays (Aucoin 2007).

Deux limites potentielles pourraient être mises en évidence dans cette étude : le choix des unités d’analyse et le type de données utilisées. Pour la première, la question qu’il semble important de se poser serait la suivante : le niveau pays est-il le meilleur niveau d’analyse pour une telle étude ? La réponse à notre avis ne serait pas nécessairement « Oui » car elle dépendrait de la structure de responsabilité dans les pays. Il serait judicieux, si possible, de faire une analyse au niveau région (États ou provinces, ou niveau cantons), car non seulement les pays semblent varier énormément à ce niveau, mais aussi les différentes régions semblent posséder chacune leur système complexe de financement de soins de santé. Il serait donc important d’envisager en perspective une étude donc l’unité d’analyse se situerait à ce niveau.

Pour la seconde limite, afin d’assurer une très bonne qualité de données, l’idéal aurait été de collecter les données primaires dans chacun des pays auprès des autorités et non de procéder à une analyse documentaire sur les données secondaires et sur les rapports des pays. Cette solution semble difficilement envisageable à cause des difficultés et des coûts qu’elle engendrerait.

Au-delà de ces limites, la force de cette étude repose sur la description plus fine et plus réaliste des principaux modèles du processus complexe de financement des soins émergents des pays de l’OCDE étudiés. Source d’inspiration pour une compréhension en profondeur du processus de financement des soins de santé, cette recherche présente les différentes variations entre les pays en ce qui concerne le financement de leurs soins. Il serait donc opportun d’examiner les diverses répercussions auxquelles pourraient conduire ces variations en termes de performance des systèmes de soins dans des contextes particuliers.

Appendix 5.1 : Liste des auteurs des rapports Health Care in Transition utilisés dans cet article

Auteurs _publicationAnnées de Pays

Barros, P.P., and J. de Almeida Simões 2007 Portugal

Busse, R., and A. Riesberg 2004 Germany

Corens, D 2007 Belgium

Donatini, A., A. Rico, M.G. D’Ambrosio, A. Lo Scalzo, L. Orzella, A. Cicchetti, and

S. Profili. 2001 Italy

Durán, A., J.L. Lara, and M. van Waveren 2006 Spain European Observatory on Health Care

Systems

1999 and 2000

Luxembourg, United Kingdom, Czech Republic and

Switzerland Exter, A., H. Hermans, M. Dosljak, and R.

Busse 2004 Netherlands

French, S., A. Old, and J. Healy. 2001 New Zealand

Gaál, P 2004 Hungary

Glenngård, A.H., F. Hjalte, M. Svensson,

A. Anell, and V. Bankauskaite 2005 Sweden

Halldorsson, M. 2003 Iceland

Healy, J., E. Sharman, and B. Lokuge 2006 Australia Hlavačka, S.R. Wágner, and A. Riesberg. 2004 Slovakia Hofmarcher, M.M., and H.M. Rack. 2006 Austria

Järvelin, J. 2002 Finland

Johnsen, J.R. 2006 Norway

Marchildon, G.P. 2005 Canada

*McDaid D, Wiley M, Maresso A.,

Mossialos, E. 2009 Ireland

Sandier, S.V. Paris, and D. Polton. 2004 France Strandberg-Larsen, M., M.B. Nielsen, S.

Vallgårda, A. Krasnik, and K. Vrangbæk. 2007 Denmark

Yutaka, Imai 2002 Japan

*Exception de l’Irlande avec un rapport publié en 2009 Voir bibliographie pour les références complètes.

(European Observatory on Health Care Systems 1999; European Observatory on Health Care Systems 1999; European Observatory on Health Care Systems 2000; European Observatory on Health Care Systems 2000; Donatini, Rico et al. 2001; French, Old et al. 2001; Järvelin 2002; Yutaka Imai 2002; Halldorsson 2003; Busse and Riesberg 2004; Exter, Hermans et al. 2004; Gaál 2004; Hlavacka, Wágner et al. 2004; Sandier, Paris et al. 2004; Glenngård, Hjalte et al. 2005; Marchildon 2005; Durán, Lara et al. 2006; Healy, Sharman et al. 2006; Hofmarcher and Rack 2006; Johnsen 2006; Barros and de Almeida Simões 2007; Corens 2007; Strandberg-Larsen, Nielsen et al. 2007; McDaid D, Wiley M et al. 2009).

Chapitre 6 : La performance des systèmes de soins :