Les discussions des trois articles décrivent l’apport de ce travail dans les domaines théorique, méthodologique et pratique et en quoi les résultats sont aussi empreints de limites. Nous reprenons ces points dans ce chapitre en parallèle avec la discussion de la portée des résultats pour l’organisation et l’amélioration de la performance des systèmes de soins compte tenu du mode de financement et des caractéristiques du contexte organisationnel.
Ce chapitre se subdivise en cinq sections : la première fait une synthèse des résultats obtenus ; la deuxième met en exergue les différentes contributions à l’avancement des connaissances ; la troisième présente les éléments de validité de l’étude ; la quatrième rappelle les limites et les forces de la thèse ; et la dernière section présente, en guise de conclusion, quelques pistes de recherche passionnantes découlant de cette étude.
8.1 Synthèse des résultats
L’objectif général de cette thèse a été d’étudier l’influence des modes de financement des soins sur la performance des systèmes de soins compte tenu des caractéristiques du contexte organisationnel sanitaire. Elle a visé plus précisément trois objectifs : 1) identifier les principaux modèles de financement de soins qui prévalent dans les pays à revenu élevé ; 2) faire émerger les différents profils de performance des systèmes de soins existant dans ces mêmes pays ; 3) examiner la place du contexte organisationnel sanitaire dans la relation existant entre le financement des soins et la performance.
En utilisant de façon originale l’ensemble des données recueillies au niveau des rapports
Health in Transition des 27 pays de l’OCDE étudiés, de la banque de données Eco-Santé
comprendre le financement des soins de santé en tenant compte simultanément des différentes étapes de la circulation de l’argent dans le système de soins comme le mentionne Evans (2000, 2002). Cet article a permis ainsi de classer les pays dans un nombre restreint de catégories homogènes, chacune représentant un modèle particulier de financement des soins.
Les analyses de correspondance multiple (ACM) et de classification hiérarchique ascendante (CHA) (Jambu 1978; Escofier and Pagès 1998; Lebart, Morineau et al. 2000) ont révélé cinq modèles de financement qui se distinguent en matière de processus de collecte des fonds (prélèvement), de processus de mise en commun des fonds collectés (stockage), de processus de répartition des fonds collectés et stockés (allocation) et enfin de processus de rémunération des professionnels et de rétribution des établissements de santé (paiement).
Les variations observées entre les pays selon les quatre processus cités permettent de mettre en évidence les différents modes de circulation de l’argent, ou modèles de financement, existant dans les systèmes de soins des pays étudiés.
Les modèles construits sont des idéaux types (Weber 1971) qui décrivent ainsi une photographie du mode de financement des soins des pays à un moment donné. Ils permettent une compréhension plus fine du financement en allant au-delà des modèles traditionnels beveridgien et bismarckien (Rosen 1993) qui sont définis uniquement à travers le processus de collecte de fonds et dans une moindre mesure le processus de mise en commun de ces fonds collectés. Les modèles mettent en exergue les différentes cohérences internes possibles qu’il faudrait prendre en compte lors d’une éventuelle transformation du mode de financement des soins. Ainsi, l’un des principaux messages est que la modification
du financement des soins passe non pas par le changement d’un des quatre processus qui la composent, mais plutôt par une modification de la logique interne existante.
Le second article, pour sa part, avait pour objectif d’apprécier la performance des systèmes de soins des 27 pays étudiés, et de déterminer les différents profils de performance qui permettent de regrouper les pays selon le niveau de performance. Cet article est fondé sur le caractère multidimensionnel de la performance des systèmes de soins (Donabedian 1966; Donabedian 1968; Donabedian 1980; Donabedian 1988; Donabedian 1992; Sicotte, Champagne et al. 1998). Ainsi la performance a été appréciée d’une part par la capacité à mobiliser les ressources (ressources), à produire des services adéquats (services) et à atteindre de meilleurs résultats de santé (santé) (Donabedian 1966; Donabedian 1968), et d’autre part par l’ensemble des efforts fournis en termes d’efficience, d’efficacité et de productivité (Donabedian 1992). L’effort fourni renseigne sur l’interrelation existant entre deux des trois composantes (ressources, services et santé). Les profils de performance ont permis de rassembler les pays semblables en tenant compte de leur niveau de performance selon les efforts fournis.
Malgré la grande variation qui existe entre les pays en ce qui concerne leur capacité d’atteinte des résultats de santé, leur capacité de produire des services médicaux adéquats, la quantité de ressources mobilisées et les efforts fournis, les résultats montrent qu’aucun pays n’accomplit simultanément une performance élevée sur tous les liens existant entre les trois composantes.
Toutefois, certains systèmes de soins ont un niveau de performance plus élevé que d’autres grâce principalement aux résultats de santé obtenus proportionnellement aux efforts fournis et aux ressources mobilisées. Tel est le cas du profil performance satisfaisante qui rassemble les pays ayant un niveau élevé de résultats de santé et de services produits en
mobilisant peu de ressources et en fournissant proportionnellement peu d’efforts. Les pays scandinaves comme la Suède, la Finlande, la Norvège et le Danemark font partie de ce groupe.
Au contraire, d’autres pays ont un niveau de performance plus faible se caractérisant par un niveau de résultats de santé plus faible et une production de services moins abondante proportionnellement aux ressources mobilisées et aux efforts fournis. Les pays considérés comme les plus riches tels les États-Unis, le Luxembourg, l’Allemagne, la Suisse sont quelques exemples de ceux ayant ce type de profil de performance.
Dans le troisième article, le financement des soins a été mis en relation avec la performance en tenant compte des caractéristiques du contexte organisationnel sanitaire. Le but de cet article a été de répondre à la question : quelle forme de financement pour quel niveau de
performance ?
Il en ressort que le mode de financement à lui seul ne permet pas de comprendre la performance des systèmes de soins. Toutefois, lorsqu’il interagit avec le contexte organisationnel sanitaire, des associations financement-performance apparaissent.
En effet, un financement centré davantage sur les individus (individuel) dans un contexte d’abondance de médecins spécialistes et de fort recours aux soins hospitaliers (institutionnel spécialisé) produirait des effets néfastes en termes de performance globale intégrée et de productivité (cas des États-Unis, de la Suisse). Ce résultat présente ainsi les limites d’un système de financement très coûteux et basé sur le privé. Il confirme ainsi l’idée selon laquelle les systèmes coûteux ne sont pas forcément les meilleurs (OCDE 2009). Ainsi, le financement privé, en absence de sécurité sociale, pourrait non seulement réduire l’accès aux soins à des populations vulnérables (Contandriopoulos, Denis et al. 2000; Béland, Contandriopoulos et al. 2008; Beland, Quesnel-Vallée et al. 2008;