É vital manter a via aérea permeável, embora existam várias situações que podem resultar em obstrução da via aérea. Segundo Arango (2008), as principais causas são as situações de natureza infecciosa e inflamatória, que se manifestam por complicações graves como exemplo o broncospasmo severo e choque anafiláctico, a presença de corpos estranhos, em situações de trauma (por hemorragia abundante, desvio de estruturas e edema) e as queimaduras (as lesões térmicas provocam compromisso respiratório por edema). Todas estas causas podem originar uma situação de VAD, o pode acarretar lesão no cerebral, lesão no miocárdico ou morte.
Assim, a ASA (2003), considera técnica e fisiologicamente tão perigosos os episódios clínicos relacionados com a VAD como os acontecimentos cardíacos que ameaçam a vida. Neste âmbito publicou em 1993 um guia clínico para o manuseio da VAD com o objectivo de diminuir a frequência dessas complicações. Neste guia refere-se que a avaliação dos critérios de previsibilidade de entubação difícil prediz a VAD e previne as complicações da ventilação e entubação, sendo que a preparação do doente e da equipa facilita o manuseamento da via aérea e previne complicações. O uso de um algoritmo ou estratégia facilita a entubação e previne as complicações dela decorrentes, o mesmo se aplicando ao processo de extubação.
Segundo a ASA (2003), a VAD é uma situação clínica em que um anestesista convencionalmente treinado apresenta dificuldades em realizar a ventilação com máscara facial, dificuldade na entubação traqueal, ou ambos. Define ainda entubação
traqueal difícil quando a inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de três tentativas ou mais de dez minutos.
Reconhecimento da Via Aérea Difícil
Reconhecer antecipadamente que estamos perante uma situação de VAD é fundamental, pois permite evitar situações inesperadas e ponderar outras técnicas de controlo da via aérea. Embora nem sempre este processo de identificação seja fácil, existem alguns aspectos que concorrerem favoravelmente para a sua prossecução.
Entre os aspectos a considerar estão a história clínica do doente, no que respeita a registos de anteriores entubações ou ventilações com máscara difíceis, bem como a existência de outras situações como traumas da face ou das vias aéreas superiores, sequelas de queimaduras, síndromes congénitos e outros, os quais podem indiciar um procedimento difícil (Silva et.al.., 2003).
Segundo Umeta (2005), a VAD representa uma interacção complexa entre factores do doente, cenário clínico e habilidade de quem realiza o procedimento de ventilação. De entre os factores do doente, existem sinais clínicos óbvios que predizem a dificuldade da ventilação e entubação traqueal, particularmente malformações, tumores e traumas faciais. Na tentativa de predizer e estratificar a dificuldade de realizar a abordagem da VAD foram desenvolvidos vários classificadores.
Mallampati, em 1985, descreve um sistema de classificação baseado na observação da orofaringe do doente sentado, que consiste na visualização máxima das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca e protusão da língua. O doente abre a boca o máximo que consegue e projecta a língua para fora, facilitando assim a observação das estruturas da faringe (pilares das amígdalas, palato mole e úvula).
De acordo com o que pode ser visto na execução deste teste, é realizada uma classificação, que pode ser percepcionada na figura 2:
Figura 2 - Classificação de Mallampati
Fonte: Adaptado de Morgan et.al. (2006)
Legenda: Class I - palato mole, úvula e pilares amigdalinos visíveis; Class II - palato mole, úvula visíveis; Class III - palato mole e base da úvula visíveis; Class IV - palato mole totalmente invisível.
Segundo o mesmo autor os doentes com grau III e IV anunciam maiores riscos de apresentar dificuldades na entubação traqueal. Existe uma correlação deste teste em predizer uma dificuldade na ventilação, na laringoscopia e também na entubação. No entanto, é limitado em predizer uma VAD quando utilizado isoladamente.
De igual modo, também é importante avaliar a articulação temporo-mandibular. Esta realiza-se com o doente de perfil, na protusão voluntária da mandíbula, devendo os dentes mandibulares tentar ultrapassar a linha dos dentes maxilares. Esta manobra indica o quanto de deslocamento anterior da mandíbula será possível durante a laringoscopia.
Relativamente à avaliação da mobilidade do pescoço, o movimento ideal de flexão sobre o tórax deverá ser de trinta e cinco graus e o de extensão da cabeça sobre o pescoço de oitenta graus. O grau de flexão do pescoço e extensão da cabeça irá determinar a capacidade do doente em assumir a posição da cabeça que permite o alinhamento dos eixos faríngeo e laríngeo. Refira-se ainda que quando se realiza este alinhamento, é facilitada a ventilação de um doente, denominando-se posição olfactiva. O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjectivas. Em relação ao pescoço, se este for curto ou “grosso”, dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. Este autor menciona também que é importante examinar a distância tireo-mentoniana, a
qual é a distância do mento ao bordo superior da cartilagem tireóide. Esta avaliação deve ser realizada com a cabeça totalmente em extensão, e se a distância tireo-mentoniana for menor que seis centímetros, provavelmente a entubação será mais difícil, uma vez que nesta situação a laringe se encontra mais anteriorizada, o que dificulta a sua visualização.
Em síntese, consideram-se que devem ser tomados em conta os seguintes critérios de previsibilidade de entubação difícil: a distância esternomentoniana, a extensão cefálica, a Classificação de Mallampati (III ou IV), a distância tiromental, a incapacidade para avançar a mandíbula e a abertura bocal.
De acordo com Moreira e Aguiar (2009), em situação de emergência pode ser utilizado outro referencial para avaliação da VA, para identificar critérios de previsibilidade de uma situação de VAD. Quando mais do que um parâmetro se encontra presente, trata-se de uma situação de VAD. Este denomina-se método de LEMON (Look externaly, Evaluate 3-3-2 rule, Mallampati, Obstrucion /Obesity, Neck mobility) e pode ser percepcionado no quadro 3:
Quadro 3 - Método de LEMON
Método de LEMON
L Look externaly
Hábito corporal, Trauma facial, Deformidade…
E Evaluate 3-3-2 rule
3 dedos de distância interincisivos
3 dedos de distância entre o mento e a junção entre o queixo e pescoço 2 dedos de distância entre o osso hióide e a cartilagem tiroideia
M Mallampati
O Obstrucion / Obesity
N Neck mobility
Fonte: Adaptado de Moreira e Aguiar (2009)
Também poderão ser avaliadas as dimensões de dificuldade na ventilação com máscara facial e com os dispositivos supraglóticos, de acordo com os seguintes níveis patentes no quadro 4:
Quadro 4 - Dimensões de dificuldade de ventilação
Com máscara facial Com dispositivos supraglóticos
M O A N S
difficult Mask seal
Obese or airway Obstrution Advanced Age
No teeth
Snore or Stiff lungs
R O D S
Restricted mouth opening Airway obstrution
Disrupted or Distorted airway Stiff lungs or cervical spine
Fonte: Adaptado de Moreira e Aguiar (2009)
Estas mnemónicas poderão ajudar o Enfermeiro a despistar ou identificar critérios preditivos de uma situação de VAD, ou seja, um doente crítico, o que ajudará a tomar decisões atempadas nesta situação e consequentemente ventilar eficazmente um doente que entrou em falência respiratória. Na presença desta situação emergente, deve-se efectuar a permeabilização da VA e ventilar o doente com o equipamento disponível. Um exemplo disto é a ventilação com máscara facial, utilizando dispositivos adjuvantes e administração de oxigénio.