Diagnostic positif :

Les manifestations cliniques et biologiques de la carence en vitamine B12 sont très polymorphes et de gravité variable, se traduisant par des anomalies isolées de l’hémogramme ou des polynévrites sensitives banales, mais aussi par des tableaux sévères [192].

 Clinique :

Signes généraux :

 Une altération de l’état général ; une asthénie, avec une anorexie responsable d’amaigrissement

 Une fébricule peut être également associée. Les signes neurologiques :

Les signes sont non spécifique et polymorphe dont les plus répandus sont les polynévrites, surtout sensitives, l’ataxie et le signe de Babinski représentent. Tandis que la sclérose combinée de la moelle constitue l’atteinte classique du système nerveux central, mais elle est rarement observée ; cette affection associe un syndrome cordonal postérieur et un syndrome pyramidal déficitaire.Selon une étude faite par Federici et al.ces manifestations neuropsychiatriques sont isolées et révélatrices de la carence en vitamine B12 dans un quart des cas [193].

Les signes hématologiques :

Le syndrome anémique : d’installation très progressive et comporte les signes cliniques classiques de l’anémie : pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, dyspnée, palpitations, cheveux et ongles cassants… ils sont de valeur diagnostique orientatrice très importante.Le patient est souvent subictérique, avec des cheveux gris et un visage légèrement bouffi [193].

Les signes stomatologies:

Le signe classique et fréquent de la carence en vitamine B12la glossite de Hunter [194]. Elle peut se présenter sous deux aspects cliniques. Unephase initiale, inflammatoire ou pré-atrophique marquée par l’apparition de zones vernissées et de plaques érythémateuses sèches et brillantes, qui intéressent la pointe et les bords de la langue (avec sensation de brûlure et inflammation). La forme atrophique dont la langue devient lisse avec un aspect vernissé atrophié et qui survient d’emblée ou elle faisant suite à la phase précédente.

Lésions dermatologiques

En plus de la glossite de Hunter déjà décrite, des lésions dermatologiques telles que des macules érythémateuses, ou des érosions mal limitées ont été retrouvées chez certains patients. Une hyperpigmentation cutanée est parfois notée au niveau des zones découvertes.

Lésions gynécologiques

Des avortements à répétition ont été décrits.Aussi , elle peut s'accompagner de stérilité réversible après vitaminothérapie. D'autres manifestations discutables sont évoquées à type d'atrophie de la muqueuse vaginale et infections chroniques vaginales (notamment mycosique) et/ou urinaires [195].

 Paraclinique :

Hémogramme :

La carence en vitamine B12 est considéréehabituellentcomme origine d’un tableau d’anémie mégaloblastique [196]. Dont les principaux éléments qui figurent sur une numération formule sanguine sont : une anémie avec un taux d’hémoglobine bas (100fL), normochrome arégénérative. Une leucopénie et thrombopénie modérées en général associées. Lorsque la maladie est avancéeune véritable pancytopénie est parfois observée.

Le diagnostic étiologique devient facile quand ces anomalies sont associées aux manifestations neurologiques, elles facilitent.

Frottis sanguin :

Il montre des anomalies morphologiques portant sur les trois lignées [197]:

 La lignée rouge : présente le plus souvent les anomalies suivantes : hématies de grande taille, une anisocytose, une ovalocytose, une poikilocytose, une polychromasie des hématies en «poire» ainsi des corps de JOLLY dans plusieurs hématies, témoignant d’un trouble de division cellulaire.

 La lignée blanche : présente des polynucléaires avec un noyau à 05 ou 6 lobes. Cette hypersegmentation apparaitre en premiere avant l’anémie et même la macrocytose.

 La lignée plaquettaire : présente des PLQ grosses et parfois même géantes. Myélogramme :

Il est systématique devant une anémie macrocytaire arégénérative afin d’éliminaer un syndrome myélodysplasique. Les anomalies caractéristiques sur le myélogramme et le frottis médullaire sont : une moelle riche et Bleue [198] du fait de l’hyperbasophilie cytoplasmique, L’érythroblastose médullaire est accrue et les érythroblastes sont mégaloblastiques.

Dosages vitaminiques

Pour la vitamine B12 et les folates, Ils sont réalisés dans le sérum, mais aussi dans les érythrocytes pour les folates. Effectivement, le taux de folates érythrocytaires est un reflet plus fidèle des réserves de l’organisme en folates que les folates sériques soumis à des fluctuations rapides sous l’effet de la prise de certains médicaments voir certaines variations de régime.

Test de dU suppression

Ce test de suppression d’incorporation de thymidinetritiée (3HTdR) par la désoxyuridine froide [dU] dans l’ADN n’est réalisé que dans des laboratoires spécialisés. Il se fait sur des cellules médullaires obtenues au cours de la ponction de la moelle osseuse en vue de l’examen morphologique. Ce test permet d’identifier la carence en cause en moins de 24 heures. Il est normal dans les syndromes myélodysplasiques malgré des taux fréquemment bas de folates, ou encore dans les cas de taux bas de vitamine ne correspondant pas à une carence tissulaire vraie. Pourtant, ce test n’est plus réalisé en pratique courante.

Imagerie

L'apport de l'IRM médullaire est essentiel en complément de la clinique et de la biologie, surtout dans les formes à symptomatologie neurologique pure. Classiquement, il s'agit d'un hypersignal en T2, évocateur surtout par sa topographie cordonale postérieure au niveau de la

moelle cervicale ou dorsale, qui peut être légèrement rehaussé par injection de Gadolinium. Un renflement de la moelle en T1 peut également être observé, correspondant dans les formes débutantes à de l'œdèmeAinsi, la réversibilité des images après traitement précoce adapté, confirmera leur rapport avec la carence vitaminique.

Endoscopie

La gastroscopie est indispensable aussi bien pour le diagnostic positif des carences en vitamine B12 etpour l'orientation étiologique de celles-ci. Elle permet d'évaluer l'état de la muqueuse gastrique macroscopiquement et microscopiquement à l'aide de biopsies. Classiquement, elle met en évidence un aspect de gastrite atrophique chronique caractérisée macroscopiquement par la raréfaction des plis de la muqueuse gastrique et l'amincissement de celle-ci.

4.1.3. Traitement :

 Traitement symptomatique: la supplémentation vitaminique

Le traitement consiste en une supplémentation en cobalamines par voie parentérale. L'hydroxocobalamine est la forme la plus active et la mieux retenue dans l'organisme[198]. Il repose sur une injection intramusculaire de 1000µg une fois par jour pendant la première semaine jusqu’à obtention de la crise réticulocytaire, puis 1 fois par semaine pendant un mois pour le traitement d'attaque.

Concernat le traitement d'entretien, une injection/mois jusqu'à correction de la cause, ouéventuellement à vie lorsqu’il s'agit d'une maladie de Biermer[199]. Le traitement des formes pancytopéniantes est semblable du schéma précédemment détaillé.

Les nouveaux modes de traitement : Il faut préciser que d'autres voies d'administration de la vitamine B12 ont été récemment proposées: la voie orale, sub-linguale et nasale.