Diagnostic

La plupart des personnes porteuses, enfants ou adultes, vivent en ignorant leur particularité chromosomique. Le SK est sous-diagnostiqué, parce que l’azoospermie n’est détectée et le caryotype réalisé que si la personne doit faire face à une hypofertilité, et parce que les autres caractéristiques sont frustes ou aspécifiques.

4.1.1. Ages et contextes de diagnostic

Le diagnostic de SK est d’autant plus évident que les signes cliniques sont visibles. Les circonstances diagnostiques, détaillées ici d’après le collectif d’auteurs

de Valentin APAC (2010) et Hazard et al. (2003), dépendent donc de la sévérité du phénotype de la maladie.

4.1.1.1. En période prénatale ou périnatale

Lorsqu’une femme enceinte se voit proposer une amniocentèse en raison d’un risque accru d’anomalies du fœtus, il arrive que l’on découvre que le futur enfant présente la formule chromosomique 47,XXY. La présence d’un SK isolé dans ce type de circonstances représente 10 % des cas diagnostiqués (Kebers et al., 2002). Il ne s’agit pas d’un motif légal d’interruption médicale de grossesse en France, car il n’y a pas de « forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic » (article 13 de la loi 94-654 du 29 juillet 1994). L’amniocentèse peut également révéler le SK lorsqu’elle a été indiquée sur le motif d’une anomalie montrée par une échographie de contrôle. Enfin, un enfant présentant une ou plusieurs malformation(s) congénitale(s) fait fréquemment l’objet d’un caryotype, qui peut aussi révéler la présence du X surnuméraire.

4.1.1.2. Durant l'enfance

La plupart des enfants présentant cette anomalie chromosomique ne sont pas diagnostiqués, en raison de la discrétion des signes cliniques à cet âge. Il arrive cependant que le médecin traitant ou que les parents soient alertés par certains signes physiques (cf. ci-avant), qui peuvent être très frustes, mais sont relativement visibles dans de rares cas. En outre, certains enfants porteurs de divers handicaps sont susceptibles de subir un examen caryotypique qui peut révéler un SK, en plus de leur(s) autre(s) atteinte(s). Dans d’autres cas, des parents demandent un caryotype si leur enfant présente des troubles développementaux inexpliqués, d’ordre phasique, cognitif ou praxique par exemple, et découvrir à cette occasion l’anomalie.

4.1.1.3. A l'adolescence

Il s’agit de la situation du jeune garçon en retard pubertaire ou dont le développement est marqué par les signes particuliers décrits plus hauts. Cette symptomatologie amène à consulter au cours de l’adolescence ou un peu plus tard. Le médecin traitant oriente vers un service de génétique ou d’endocrinologie, où des

examens médicaux sont pratiqués afin d’objectiver l’origine du tableau clinique d’hypogonadisme masculin.

4.1.1.4. A l'âge adulte

C’est le contexte de diagnostic le plus fréquent, celui d’hommes qui ne s’étaient jamais sentis particulièrement différents, et rencontrent des difficultés de procréation. Après plusieurs mois d’essais infructueux, le couple consulte. Ainsi, dans bien des cas, la personne atteinte vit normalement, les signes physiques étant discrets ou présents mais non spécifiques ni handicapants. Par ailleurs, les troubles possibles de la libido, les problèmes dentaires, et les difficultés langagières, s’expliquent souvent par le SK une fois les diagnostics effectués, mais ne peuvent pas être considérés comme des signes d’appel spécifiques. Dans le cadre de la prise en charge du couple, les examens médicaux d’investigation amènent à découvrir l’anomalie chromosomique, qui explique la stérilité masculine. Il arrive que le diagnostic soit évoqué chez un homme âgé pris en charge pour des problèmes somatiques, par exemple cutanés, mis en relation avec certaines particularités comme la nulliparité* et une grande taille.

4.1.2. Processus et moyens de diagnostic à partir de la puberté

Le patient est repéré comme présentant des symptômes d’hypogonadisme masculin sur la base d'un examen clinique médical mettant en évidence les signes phénotypiques. Les examens biologiques permettent une investigation rigoureuse (Hazard et al., 2003):

- un spermogramme, qui montre l'azoospermie;

- un dosage sanguin, montrant les taux élevés de FSH et de LH, et parfois d'oestradiol, ainsi qu'un fréquent déficit en testostérone libre.

Le caryotype objectivera la présence du SK (collectif d'auteurs Valentin APAC, 2010).

4.1.3. Difficultés du diagnostic et diagnostic différentiel

Selon Hazard et al. (2003), l’équipe médicale doit veiller à caractériser la dysgonosomie et à typer son origine, car différentes causes sont possibles, qu’il s’agisse ou non d’un SK. Un examen caryotypique approfondi permet de distinguer les formes homogènes des formes en mosaïque, ainsi que les formules chromosomiques ne mettant en jeu qu’un seul chromosome X surnuméraire de celles en impliquant plusieurs.

Il arrive que le SK prenne des formes atypiques, avec par exemple une symptomatologie hétérogène particulièrement marquée par certains signes (impubérisme total ou troubles psychiatriques sévères par exemple). Il ne faut par ailleurs pas confondre un SK avec :

- un hermaphrodisme « vrai », comme une dysgénésie gonadique asymétrique mixte (syndrome de Sohval, de formule 46,X/46,XY le plus souvent) ;

- une dysgénésie gonadique sans anomalie du caryotype, dans le cas des hommes XX, des dysgénésies gonadiques XY avec mutation du gène SRY, ou du syndrome des « testicules rudimentaires » ;

- un hypogonadisme hypogonadotrope congénital, qui peut être isolé ou s’inscrire dans un syndrome de Kallman-De Morsier ou encore de Prader-Willi-Labhart, de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, ou de Babinski-Frohlich ;

- un hypogonadisme par anomalie de la réceptivité périphérique aux androgènes.

4.1.4. Annonce du diagnostic

Comme les familles l’expliquent, la découverte de l’anomalie chromosomique responsable du SK est toujours difficile à vivre, pour le sujet porteur comme pour son entourage (collectif d'auteurs Valentin APAC, 2010). Quels que soient l’âge et le contexte de vie de la personne, ses représentations mentales ainsi que celles de son entourage sont perturbées. L’annonce du diagnostic, même réalisée convenablement, et même si la vie suivait un cours normal auparavant, provoque une réorganisation psychologique, avec parfois de la culpabilité ou du mal-être. Bien que la constitution chromosomique 47,XXY n’engendre pas de handicap important ou grave, ces difficultés psychologiques sont normales et peuvent être surmontées grâce à des repères structurants de vie et au soutien des équipes de soins. Celles-ci ont pour mission d’écouter et informer le patient et ses parents. Un médecin généticien, entouré de son équipe, peut, grâce à ses connaissances et à son expérience, expliquer le nécessaire et se montrer disponible. La précocité de cet accompagnement contribue à l'amélioration du bien-être du patient.