Description clinique [121-123] 1. Lésions des tissus mous oraux

Stomatite aphteuse récurrente

La stomatite aphteuse récurrente (SAR) est l'état ulcératif inflammatoire de la cavité buccale le plus courant, ce qui rend son diagnostic et sa prise en charge un problème courant dans la pratique générale et dentaire. La SAR est caractérisée par de multiples ulcères récurrents, petits, ronds ou ovoïdes avec des marges circonscrites, des halos érythémateux et des sols jaunes ou gris (Fig.58), se présentant généralement d'abord dans l'enfance ou l'adolescence.

La SAR est plus répandue chez les enfants souffrant de malabsorption et de MC.

Certains auteurs suggèrent que la SAR peut être considéré comme un signe des formes atypiques ou silencieuses de MC. Dans l'étude de Bramanti et al., la SAR a été trouvé chez 26/50 (52%) patients cœliaques confirmés, 14/21 (66,7%) patients cœliaques potentiels et 4/54 (7,4%) témoins. Cette étude a également rapporté que la SAR était plus fréquente chez les patients cœliaques asymptomatiques, qui n'avaient signalé aucun symptôme gastro-intestinal avant le diagnostic de la MC.

133 Langue géographique

La langue géographique est une lésion buccale chronique, inflammatoire et immuno-médiée d'étiologie inconnue. L'atrophie des papilles filiformes laisse une zone érythémateuse avec une zone périphérique élevée blanche, jaune ou grise et un motif irrégulier au niveau de la langue (Fig.59). Cette manifestation peut survenir secondairement à une carence en fer, en acide folique ou en vitamine B12, résultant d'une malabsorption intestinale. Dans l'étude de Bramanti et al., la langue géographique a été trouvée chez 5/50 (10%) patients cœliaques confirmés, 4/21 (19%) patients cœliaques potentiels et 2/54 (3,7%) sujets témoins.

Figure 59 MC : langue géographique[124] Glossite atrophique

La glossite atrophique est un trouble inflammatoire de la muqueuse de la langue. La langue devient lisse et d'aspect brillant avec un fond rouge ou rose. L'aspect lisse est lié à l'atrophie des papilles filiformes qui provoque le développement de lésions circulantes de type ulcère érythémateux sur le dos et sur le bord latéral de la langue. Les patients ont évoqué des difficultés à mâcher, à avaler et / ou à parler. Cette condition a été remarquée dans l'étude de Bramanti et al. chez 7/50 (14%) patients cœliaques confirmés et 5/21 (23,8%) patients cœliaques potentiels contre 1/54 (1,85%) témoins.

Chéilite angulaire

La chéilite angulaire est une affection courante caractérisée par un érythème, une ulcération, une rougeur diffuse avec une zone érodée et des croûtes dans les coins de la bouche

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(Fig.60). Cette condition buccale supplémentaire a été enregistrée dans l'étude de Bramanti et al. chez 3/50 (6%) patients cœliaques confirmés et 2/21 (9,5%) patients cœliaques potentiels contre 2/54 (3,7%) patients du groupe témoin.

Figure 60 MC : Chéilite angulaire [122] Langue brûlante

La langue brûlante est caractérisée par des sensations de picotements buccaux, un engourdissement et même une sensation de brûlure et une douleur intense, associés à des signes objectifs d'érythème et d'œdème de papilles sur le bout de la langue qui ne sont liés à aucun type de traumatisme physique. Elle a été enregistrée dans l'étude de Bramanti et al. chez 7/50 (14%) patients cœliaques confirmés, 2/21 (9,5%) patients cœliaques potentiels et 3/54 (5,55%) patients témoins.

Dermatite herpétiforme

La DH est une maladie cutanée bulleuse prurigineuse considérée comme faisant partie du spectre des troubles liés au gluten. En fait, bien qu'il soit peu probable que les patients atteints de DH présentent des troubles gastro-intestinaux, presque tous présentent un certain degré de petits changements histopathologiques intestinaux identiques à ceux de la MC, et ils partagent le même profil d'anticorps sérologiques des sujets cœliaques. De plus, le régime sans gluten est une thérapie efficace pour la DH, qui confirme le rôle d'une réaction intestinale au gluten dans la pathogenèse de la DH.

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2.3.2. Lésions des tissus durs oraux

Défauts de l'émail dentaire

Une altération de la minéralisation des couronnes dentaires peut se produire dans de nombreuses maladies systémiques, mais les défauts trouvés chez les patients cœliaques sont très spécifiques. Les défauts de l'émail dentaire sont principalement caractérisés par des piqûres, des rainures et parfois une perte complète de l'émail (Fig.61). Ces défauts d'émail spécifiques doivent être détectables symétriquement et chronologiquement dans les quatre sections de la dentition. Les autres défauts de l'émail (décolorations, hypoplasies ou opacités) qui ne sont pas symétriques ni chronologiques et qui ne sont pas présents dans les mêmes dents des deux hémiarches sont considérés comme non spécifiques. Les défauts structurels de l'émail dentaire peuvent être divers et peuvent contenir une hypoplasie (perturbations fonctionnelles) ainsi qu'une hypominéralisation (perturbations qualitatives).

Figure 61 MC : Défauts d'émail non spécifiques (taches blanches) sur le bord incisif de l'incisive centrale supérieure gauche[122]

L'étiologie des défauts de l'émail dentaire chez les patients cœliaques n'est pas clarifiée avec précision. Certains auteurs mentionnent que les défauts de l'émail pourraient être liés à une hypocalcémie : les faibles taux sériques de calcium résultant de la malabsorption intestinale sont déterminants pour l'origine des défauts de l'émail.

La malnutrition et les carences en vitamines D et A sont également associées à l'hypoplasie de l'émail. On ne sait toujours pas si les lésions buccales représentent une manifestation directe de la MC ou si elles se produisent à la suite des effets indirects de la malabsorption.

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Les défauts d'émail pourraient être un signe majeur de MC. La prévalence globale de cette manifestation orale varie de 9,52% à 95,94%.

Caries dentaires

Concernant les caries dentaires, il y a une controverse.

Certaines études ont rapporté que la prévalence des caries dans la MC était plus faible par rapport aux sujets sains. Une explication possible de ces résultats est la nécessité d'une alimentation soigneusement contrôlée. Ces patients ont une alimentation stricte sans gluten, qui est une protéine que l'on retrouve dans plusieurs aliments cariogènes, comme la farine d'avoine et le pain, entre autres.

Cependant, certains auteurs ont signalé une prévalence plus élevée de caries chez ces patients. L'émail hypoplasique, les modifications de la composition salivaire et un faible débit salivaire sont décrits et pourraient constituer des facteurs de risque de carie dentaire. La diminution du débit salivaire est liée à la phase active de la maladie et en concomitance avec un régime sans gluten. Cette diminution peut provoquer une sécheresse de la cavité buccale et une sensation de brûlure de la langue, ce qui peut augmenter le risque d'infections buccales, y compris les caries dentaires.

Éruption dentaire retardée

La malnutrition prolongée peut avoir des effets irréversibles sur l'éruption dentaire. Étant donné que les enfants atteints de MC subissent souvent une perte de poids et ont une croissance somatique inférieure à celle des enfants en bonne santé, il est supposé que le développement des dents est également soumis à un retard.

2.4. Diagnostic [120]

Le diagnostic de MC repose toujours sur la démonstration de changements dans l'histologie de la muqueuse intestinale, comme en témoigne la prise de biopsies du duodénum via une endoscopie. La lésion cœliaque classique se produit dans l'intestin grêle proximal avec une histologie telle qu'une atrophie villositaire, des cryptes allongées, une diminution du rapport villosités / cryptes, une augmentation de la densité des lymphocytes intraépithéliaux, une

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augmentation des lymphocytes intraépithéliaux, un indice mitotique, une infiltration des plasmocytes, des lymphocytes, des mastocytes et un degré moindre d'éosinophiles et de basophiles dans la lamina propria. Cependant, il est important de noter que ces changements ne sont pas uniques pour la MC et peuvent être observés dans un certain nombre d'autres processus pathologiques tels que les allergies alimentaires (chez les enfants, en particulier les allergies au lait de vache et aux protéines de soja) et certaines infections parasitaires et bactériennes. Par conséquent, le diagnostic de MC doit être fait en tenant compte de la présentation clinique ainsi que l'évaluation des marqueurs sérologiques dans le contexte de l'exposition au gluten.

Actuellement, les tests de dépistage sérologique sont utilisés principalement pour identifier les personnes ayant besoin d'une biopsie diagnostique. Les taux sériques des anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaires (IgA-anti-TGt) sont généralement reconnus comme le premier choix dans le dépistage de la MC, affichant les niveaux les plus élevés de sensibilité (jusqu'à 98%) et de spécificité (environ 96%). En revanche, les anticorps IgA anti-endomysium (IgA-anti-EM) ont une spécificité proche de 100% et une sensibilité> 90%. Les peptides déamidés de la gliadine (DGP) sont également générés par l'action du TGt sur les peptides de gluten : ces peptides représentent donc des épitopes beaucoup plus spécifiques à la MC que les peptides natifs. Actuellement, les anticorps anti-peptide déamidé de la gliadine (DGP-IgG et DGP-IgA) sont également utilisés comme outils de dépistage, et semblent être peut-être plus utiles que le TGt chez les enfants de moins de 2 ans. En milieu clinique, le typage HLA peut être utilisé pour identifier si un patient possède les haplotypes DQ2 ou DQ8 nécessaires au développement de MC. En fait, l'absence de HLA-DQ2 ou DQ8 exclut essentiellement la possibilité de MC. Ainsi, le test ne peut et ne doit être utilisé que comme un outil, lorsqu'il est négatif, pour exclure la possibilité d'un tel diagnostic (valeur prédictive négative proche de 100%), tandis que lorsqu'il est positif, sa valeur prédictive est négligeable, à <3%.