Développement de la santé mentale et intégration des principes de rationalisation de NPM. de rationalisation de NPM

Puisque notre travail de recherche se déroule dans des hôpitaux publics ayant une activité dominante ou totale en psychiatrie, il nous parait pertinent de prendre en compte les spécificités de cette spécialité prenant en charge médicalement l’âme et l’esprit au sens étymologique du terme. La psychiatrie française par son histoire et son évolution récente vers la santé mentale couplée à l’essor des neurosciences mérite une présentation de son organisation caractérisée par le secteur. Plutôt avant-gardiste dans cette volonté d’offrir une qualité de prestation élargie en termes « d’offre de soin » et de « parcours patient » elle doit aussi intégrer de nouvelles logiques économiques et gestionnaires qui lui sont peu familières. Aussi une autre facette de la psychiatrie doit être ici présentée : c’est celle d’un vécu récurrent de situation de crise. S’il est possible d’évoquer la présence d’un rituel de changement et de transformation de l’hôpital public en général, il faut bien comprendre que poser notre regard sur la spécialité psychiatrique c’est sans aucun doute s’approprier une rhétorique déjà ancienne de « malaise ». Cette crise multiforme trouve ses sources dans les évolutions historiques récentes de cette discipline : crise de moyens, crise de légitimité et de fonction sociale sont ainsi rapportées par les professionnels et les politiques. Cet état est largement relayé par les médias qui s’appliquent à mettre en lumière les dysfonctionnements les plus criants, illustrant des situations non maitrisées d’extrême violence sous les chapeaux de « Naufrage de la psychiatrie », « psychiatrie en péril

», « misère d’une psychiatrie en péril ». Ils contribuent ainsi à présenter un visage de la folie bien inquiétant et d’une prise en charge mal gérée faute de moyens humains et financiers.

L’image de la psychiatrie en pâtie. Nous devons pourtant aller au-delà de cette vitrine de la psychiatrie pour se saisir plus finement des évènements qui y ont cours actuellement.

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3.2.1 Faits marquants de l’histoire de la psychiatrie : des asiles à la santé mentale, un passage obligé par la sectorisation dans une logique humaniste.

Sans prétendre à un rappel exhaustif de l’histoire de l’évolution de la psychiatrie en France nous souhaitons cependant présenter quelques faits symboliques qui retracent l’appropriation de valeurs fortes dans cette spécialité à travers une volonté d’insertion du malade mentale dans la société tout en reconnaissant sa vulnérabilité.

CREATION DES ASILES : SORTIR D’UNE LOGIQUE REPRESSIVE POUR APPRIVOISER UNE LOGIQUE CURATIVE.

Avant la création des asiles en 1838 par Jean-Etienne Esquirol les « fous » étaient enfermés dans des prisons dans une approche répressive, sécuritaire et sans visée curative.

Progressivement des Asiles d’aliénés voient le jour en dehors des villes afin d’accueillir des personnes considérées comme dangereuses. La vie dans les grands hôpitaux psychiatriques est rythmée de façon immuable, les traitements curatifs sont peu nombreux. Les malades, le personnel, les médecins vivent ensemble à l'intérieur des murs, en autarcie. Les sorties sont rares et les malades sont souvent internés à vie faute de guérison. Cette organisation très rigide symbolisée par le poids de l’institution est définie comme totalitaire par Goffman¹⁵⁶ : « On peut définir une institution totalitaire (total institution) comme un lieu de résidence et de travail où un grand nombre d’individus, placés dans la même situation, coupés du monde extérieur pour une période relativement longue, mènent ensemble une vie recluse dont les modalités sont explicitement et minutieusement réglées. » (p. 41). En 1937, en France, le terme d'« asile » disparait de la terminologie officielle pour être remplacé par celui d'« hôpital psychiatrique ».

Le terme d'« aliéné » restera lui en vigueur jusqu'en 1958. Un regard critique est donc posé sur les conséquences de cette vie asilaire dans les années 40. François Tosquelle considère qu’il faut « commencer par soigner l’hôpital avant de prétendre soigner les malades, et ne pas laisser sombrer les malades dans leur inactivité morbide » (Delion, 2013, p. 31)¹⁵⁷. Les courants psychanalytiques prennent alors une place prépondérante et des nouvelles thérapeutiques sont proposées : on parle de club thérapeutique en s’appuyant sur les travaux de Sigmund Freud puis de Mélanie Klein. Considérant que tout patient possède une partie saine

156Goffman, Erving, Asile, étude sur la condition sociale des malades mentaux (1961), Paris, Minuit 2002.

157 Delion, P., (2013), Ecouter, soigner. La souffrance psychique de l’enfant. Paris. Albin Michel.

145 sur laquelle peut s’appuyer l’aide thérapeutique, il se met en place des réunions soignants-soignés ou des groupes de supervisions inspirés des travaux de Balint¹⁵⁸. Vient ensuite l’aire de la thérapie institutionnelle qui remet en cause l’hégémonie des directeurs et des médecins : la prise en charge s’en trouve radicalement transformée en mobilisant les patients autour de pratique d’activités.

CONTRIBUTION MOLECULAIRE, THERAPIE INSITUTIONNELLE ET

SECTORISATION.

A partir des années 50 un élément nouveau vient bouleverser les modes de prises en charge en psychiatrie : il s’agit de la contribution moléculaire avec la découverte des neuroleptiques en 1952 et les antidépresseurs en 1957. Sans permettre la guérison totale, les traitements médicamenteux masquent les symptômes parfois spectaculaires et effrayants de ce type de pathologies. Ils ont donc permis d’envisager une prise en charge complémentaire des patients en dehors des murs de l’hôpital. Cette idée est soutenue par les principes de la sectorisation¹⁵⁹ propre à la France qui envisage toute l’organisation de la santé mentale. En effet la circulaire du 15 mars 1960 du Ministère de la Santé Publique et de la population entérine « la psychiatrie de secteur » qui vise le suivi de la santé mentale des patients sur un territoire « géo-démographique déterminé ». Toute la profession est imprégnée de cette idéologie qui pose l’hôpital au cœur de la prise en charge « comme merveilleux instrument de soins »¹⁶⁰ accompagné de structures satellites permettant la continuité des soins. Une des conséquences majeure de la sectorisation est la baisse du nombre de lits observée depuis plusieurs années. En luttant contre l’hospitalo-centrisme et en luttant contre l’exclusion voire la désinstitutionalisation des malades mentaux, les psychiatres doivent de nouveau questionner la place de l’hôpital dans le cadre de la réforme de la santé mentale.

Enfin au-delà de la question de la place de l’hôpital dans la prise en charge des pathologies psychiatriques, il faut prendre en considération le fort impact des divers courants idéologiques

158 Balint (1893-1970) est un psychiatre et psychanalyste hongrois dont les travaux ont permis de mettre en valeur l’intérêt de séminaire et de groupe de supervision adressé aux médecins généralistes puis au professionnels du soins afin de mener une réflexion sur la relation d’aide qu’ils élaborent avec les patients. Les groupes Balint sont à l’origine des groupes d’analyse de pratiques professionnelles.

159 Précisons que pour la création d'un secteur, il faut atteindre dans une zone géographique plus de 70 000 habitants. L'adresse d'une personne malade la relie au secteur qui a le devoir de la prendre en charge si elle l'accepte et selon les modalités du service public. Les principes français de libre choix de son médecin et de possibilité de refus de traitement restent valables sauf pour les hospitalisations sous contrainte (S.D.T et S.D.R.E) qui sont minoritaires.

160 Expression due à JED Esquirol, un des promoteurs de la médecine mentale et de la loi de 1838 sur les aliénés.

146 de pratiques de santé mentale chez les psychiatres qui cohabitent actuellement à l’hôpital. Toute l’organisation des soins, la répartition des structures y compris à l’extérieur des murs de l’hôpital s’en retrouve profondément impactés. Aussi les psychiatres défenseurs de ces courants institutionnels, psychanalytiques, désaliénistes, phénoménologiques, comportementalistes, cognitivistes, biologiques, socio-culturels envisagent le rôle des autres professionnels, leurs collaborations transdisciplinaires et les modalités thérapeutiques dans des visions différentes voire contradictoires. Comme nous le verrons dans le cadre de la mise en chiffre de la santé mentale, ces différents courants sont plus ou moins compatibles avec les logiques gestionnaires:

certaines tirent clairement leur épingle du jeu et prennent de l’ampleur actuellement mais ils alimentent aussi des tensions ressenties par le personnel des hôpitaux psychiatriques.

L’interrelation entre ces courants et leur pertinence dans une logique chiffrée entraine des enjeux de pouvoir et de valorisation de certains courants reconnus pour leur modernité. L’autre critère déterminant est la portée internationale des courants : en effet l’une des caractéristiques de la multiplicité des courants c’est qu’un malade souffrant de troubles psychiatriques ne sera pas pris en charge de la même façon en chine, aux Etats-Unis, en Arabie Saoudite ou en France.

Malgré tout on observe ces dernières années une uniformisation du courant critériologique basé sur le DSM IV¹⁶¹ américain et qui propose aux praticiens des critères détaillés pour poser un diagnostic qui apparait alors comme une évidence. Il a l’avantage de surcroit de répondre aux logiques de normalisation et de mise en chiffre de l’activité ce qui concourt largement à son essor international et donc en France.

SUR LE CHEMIN DE LA SANTE MENTALE.

La prise en charge des pathologies mentales évolue au fil des lois et des réformes qui tentent de la rendre plus juste et plus humaine. L’intégration des patients dans la ville devient alors une priorité pour répondre à une politique d’ouverture de la psychiatrie et un élargissement de son champ avec la volonté d’y intégrer le secteur du handicap mental dans un développement médico-social de la psychiatrie. Elle repose sur un panel de structures reliées entre elles (sur un

161 Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (également désigné par le sigle DSM, abréviation de l'anglais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), publié par la Société américaine de psychiatrie (APA), est un manuel de référence qui classifie et catégorise des critères diagnostiques et des recherches statistiques sur des troubles mentaux spécifiques. Il répond parfaitement à la logique de cotation de l’activité.

La quatrième version est la dernière à avoir été publiée. Le succès international de ce manuel réside aussi dans les apports qu’il procure aux praticiens qui s’inscrivent dans une logique Evidence Based Medecine (la médecine basée sur les preuves) largement valorisé.

147 même secteur géographique, avec du personnel médical et soignant commun), ouverte sur la société et répondant à différentes temporalités dans la prise en charge (hébergement, prévention, dépistage, diagnostic, accueil, lieu de vie, foyer, lieu de soin à la journée, soins ambulatoire obligatoire…) en complément des structures hospitalières ou « intrahospitalier¹⁶²». L’hôpital de jour (HJ), le centre médico-psychologique (CMP), le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) voulues par les médecins et les politiques est le fruit de plusieurs éléments qui se conjuguent : émergences de nouvelles pathologies rattachées à la psychiatrie à la croisée du social et du clinique (troubles des conduites alimentaires, nouvelles conduites addictives au sexe, aux jeux d’argent, aux objets connectés…), inclusions d’autres profils de patients (gérontopsychiatrie, prise en charge des SDF…), développement des neurosciences et amélioration des thérapeutiques médicamenteuses qui permettent de mieux réguler les temps de crises du patient et donc les durées moyennes de séjour. Cette démarche s’accompagne d’une réduction du nombre de lits d’hospitalisation comme nous l’avons signalée, basée sur l’idéologie de la libéralisation des services de santé. La part de l'hospitalisation ne cesse de diminuer et le phénomène s'accélère encore dans les années 1990 : le nombre de lits en hospitalisation à temps plein s’est réduit de moitié, passant de 120 000 avant la sectorisation à 55 000 en 2010 (Coldefy, 2011)¹⁶³.

Mais dans les faits le constat est bien plus mitigé et la baisse des capacités d’accueil en milieu hospitalier est rendue pour responsable des dysfonctionnements majeurs de la psychiatrie contemporaine. Finalement aujourd’hui les professionnels reconnaissent le rôle de soupape de l’hôpital en rassurant et en légitimant le champ d’intervention de la psychiatrie. Cette contradiction entre succès d’ouverture de la psychiatrie hors des murs de l’hôpital et le revers de la médaille rappelant la nécessité d’un accueil intrahospitalier alimente le sentiment de vivre une nouvelle situation de crise de la psychiatrie qui appelle à un revirement de positionnement pour un « sauvetage de l’hôpital psychiatrique. ». Il faut en effet trouver les moyens de répondre

162 La distinction entre « l’intra » et « l’extra » c’est-à-dire entre les structures intra-hospitalières, unités de soins souvent éloignées du lieu de résidence des patients et les structures extrahospitalières implantées ça et là dans la ville est très présente à l’esprit des professionnels de la santé mentale. La nature de la prise en charge y est différente. Cette organisation de l’offre de soin sur un secteur géographique anticipe complètement les logiques actuelles d’un parcours de soins à différentes étapes de l’évolution de la maladie afin de répondre à des besoins à la fois d’ordre thérapeutiques (administration de traitement injectable) mais aussi d’ordre social (proposé un lieu d’hébergement thérapeutique avec la présence de soignant uniquement la nuit).

163 Coldefy M. (2011). « L’évolution de la psychiatrie en France : novatrice, mais contrastée et inachevée », La Santé de l’Homme, Inpes, n°413, 05/06.

148 aux nouvelles attentes du paradigme de la santé mentale en contradiction avec les logiques gestionnaires du NPM.

3.2.2 Quelques caractéristiques de la prise en charge en santé mentale aujourd’hui.

Depuis 1990, la psychiatrie doit répondre aux attentes de promotion de la santé mentale des citoyens (vulnérabilité, situations de souffrance psychologique) ce qui explique l’explosion de la demande psychiatrique devant l’augmentation des troubles mentaux ainsi redéfinis : on constate en 2001 une augmentation de 25% des consultations dans cette spécialité (Demailly, 2012). L’émergence de cette nouvelle population de patients semblent d’avantage relever de difficultés sociales que médicales ou bien d’une combinaison de ces dernières depuis les urgences médicosociales aux pathologies neurodégénératives : « parallèlement à l’extension de la demande de soins, l’image de l’étrangeté d’âme se fragmente : à l’image du fou, bête dangereuse irresponsable et coupable, se superpose l’image du handicapé psychique ; à l’individu hypermoderne responsable de son état de santé mentale se superpose la figure de la victime. » (Demailly, 2012, p.32). Un nouveau profil du patient vient donner progressivement un nouveau visage à la psychiatrie.

LA PARADIGME DE LA SANTE MENTALE.

Nous avons présenté les évolutions de la psychiatrie vers un volet davantage médico-social dans un souci d’adaptation à l’offre de soins et sous l’emprise de nouveaux courants médicaux. Ce paradigme repose sur un modèle normatif qui se substitue progressivement à la psychiatrie en tant que simple spécialité médicale : la santé mentale devient l’affaire de tous et requiert une implication plus large de professionnels diversifiés : assistante sociale, kinésithérapeute, psychologique, thérapeute. Il repose sur un certain nombre de caractéristiques:

-la structuration de la pensée à partir de la « bonne santé mentale» plutôt qu’une psychiatrie à visée curative : les objectifs sont une fois de plus élargis. On parle alors de bien être mental au sein de l’OMS : les ambitions sont revues à la hausse pour aligner les exigences en santé mentale. En 2008, les logiques de prévention et d’éducation sont inscrites dans le Pacte Européen pour la Santé Mentale. Elles occuperont progressivement le devant de la scène sur tous les lieux d’emploi avec la prise en compte des risques psychosociaux.

149 -un essor de la prise en compte non plus seulement de pathologies psychiatriques dont la prévalence est stable mais aussi des troubles, syndromes, « problèmes » de santé mentale.

Ainsi autrefois les dépressions, les troubles anxieux ou alimentaires et les addictions n’étaient pas étudiées et de fait non pris en charge. Progressivement un nouveau regard est posé sur les comportements révélant des situations de souffrance au travail, le burn-out, la maltraitance, le harcèlement, la souffrance psychologique liée à une pathologie somatique (cancer, situation de handicap). C’est dans ce contexte que se développe par exemple la psychodynamique du travail porté par Dejours¹⁶⁴ en France qui vient expliquer les mécanismes qui conduisent à la souffrance au travail. Le vocabulaire qui découle de l’étude de la souffrance psychique devient un nouveau langage social : il traduit la souffrance des aidés puis celle des aidants et enfin celle des professionnels. Ce déplacement renforce un peu plus le sentiment que la santé mentale est l’affaire de tous car nous nous sentons tous potentiellement concernés par l’une ou l’autre des vulnérabilités mises en lumière.

-l’impact de ses troubles ayant un retentissement sur l’intégration sociale, les conséquences des troubles mentaux sont alors perçues à travers la série d’incapacités (à prendre soin de soi ; à trouver un logement, à suivre une formation) et de pertes sociales qui en découlent.

-la recherche du coût le plus juste et de l’efficience de la prise en charge devant l’augmentation des troubles et donc du nombre de prises en charge. La psychiatrie occupant entre 10 et 11% des dépenses de santé, elle est devenue un champ à investir et à travailler. Elle doit réguler son activité et pouvoir justifier de son efficacité en proposant des thérapeutiques efficaces, sur des temps d’hospitalisation bref ou mieux encore en dehors de l’hôpital, sans récidives, c’est-à-dire pour un coût maitrisé. On comprend aisément que les logiques de l’evidence based medecine font écho.

-la volonté de mobiliser les bons acteurs au cours du parcours de soin et en particulier les professionnels dits de première ligne comme les travailleurs sociaux et les médecins généralistes qui sont au contact de la population et qui sont donc amenés à repérer les premiers

164 Dejours, C. (1998), La souffrance en France, la banalisation de l’injustice sociale. Ed seuil.

150 troubles : c’est l’inclusion du social dans le médical basé sur des modèles préventifs permettant de limiter les hospitalisations.

-l’évolution de la relation praticien-patient duelle vers une relation groupale dans une problématique de santé publique. La sensibilisation des psychiatres à l’épidémiologie s’est révélée nécessaire pour soutenir les besoins de la mise en chiffre de l’activité et dans la définition des politiques publiques.

Ce nouveau paradigme invite à développer le social plutôt que le médical en valorisant les soins en ville plutôt que les soins à l’hôpital (plan santé mentale 2005/2008¹⁶⁵). Pour les professionnels de la santé le brouillage identitaire est plus fort que jamais. L’impression d’une crise sans précédent de la psychiatrie s’inscrit donc progressivement dans l’esprit des professionnels médicaux et du soin, des directeurs d’établissement et des autorités sanitaires.

Les frontières entre le médical et le social entre la ville et l’hôpital sont déplacées. Car en parallèle de cet essor d’une psychiatrie « moins dure », les professionnels sont alertés par les évènements dramatiques, rares mais largement relayés par les médias et qui révèlent un autre visage de la psychiatrie moins bon enfant, dangereux et violent. Des faits divers comme le drame de Pau en 2004 et de Grenoble le 12 novembre 2008 (ou un étudiant, Luc Meunier a été tué par un schizophrène) et plus récemment à Cadillac en Gironde (2013) relancent régulièrement les débats sur la prise en charge des malades mentaux et « la sécurité, l’absence de lits dans les hôpitaux, sur l’insuffisante prévention de la récidive, sur le manque d’accès au soin, les dérives technocratiques... »¹⁶⁶.

UNE VISION NOSTALGIQUE ALIMENTANT UN SENTIMENT DE CRISE.

Si nous nous attachons à démontrer en quoi l’actualité de ce secteur de la santé est particulièrement mouvementée sous l’impact des réformes et des plans de santé, la littérature elle nous invite à prendre en compte de surcroit une culture de la crise entretenue voire historique en psychiatrie. Aussi une partie conséquente des psychiatres français ayant débuté

165 Pour avoir accès au contenu de ce plan : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_2005-2008.pdf

Il se construit autour de 5 axes qui correspondent parfaitement au nouveau paradigme de la santé mentale : 1- Une

Il se construit autour de 5 axes qui correspondent parfaitement au nouveau paradigme de la santé mentale : 1- Une