Définition des dispositifs et de leurs niveaux

2.1.1. Entretiens avec les experts

Afin d’identifier les dispositifs pertinents dans le contexte français, nous avons pris contact avec différents « experts » et responsables en charge du dépistage local. Nous avons participé à une première réunion le 26 Novembre 2013 à l’occasion de la rencontre entre l’ARS Ile de France et les associations départementales de dépistage des cancers sur le thème : « Recours aux dépistages des cancers dans le Val de Marne : état des lieux et préconisations ». Cette réunion a fait émerger un certain nombre de barrières : côté demande, les problématiques semblent essentiellement liées au manque d’information des patients concernant les différents dépistages, côté offre, deux barrières sont mises en évidence le manque de formation de certains médecins et les problèmes d’accès à l’information sur la réalisation ou non d’un dépistage par leurs patient(e)s éligibles. Parmi les initiatives mises en place dans le Val de Marne, des formations ainsi que de l’aide en personnel ont été proposées, mais aucune évaluation précise de ces dispositifs n’a été mise en œuvre.

Nous avons participé à une deuxième réunion le 16 Janvier 2014 au département de médecine générale de l’Université Paris 12 (UPEC) sur le thème : « Les programmes de formation pour le dépistage du cancer colorectal ». Cette réunion a permis de nourrir la réflexion sur le contenu précis des formations à proposer aux médecins pour le dépistage du cancer colorectal en particulier, et applicables en partie au dépistage des cancers féminins.

A la suite de ces réunions d’entretiens avec des experts de terrain et au regard des résultats de la revue de littérature, cinq dispositifs ont été choisis.

2.1.2. Présentation des dispositifs retenus Les cinq dispositifs retenus sont les suivants :

- (1) Mise à disposition de documents informatifs sur le dépistage et le cancer à destination des patients ;

- (2) Financement d’une formation complémentaire pour le médecin ;

- (3) Accès pour le MG traitant aux résultats des tests qu’il en soit ou non le prescripteur ;

- (4) Aide en personnel présent ou non au cabinet ; - (5) Offre de rémunération additionnelle.

81 Nous avons sollicité l’ARS Ile de France afin d’évaluer la pertinence et faisabilité de chacun de ces 5 dispositifs ainsi que leur contenu. Le détail de ces dispositifs pour le dépistage du cancer du sein est présenté dans le tableau 12. La description des dispositifs est similaire pour les cancers du col de l’utérus et du côlon. Les seules modifications concernent la terminologie employée pour décrire le dépistage (frottis ou test hemoccult à la place de mammographie), la tranche d’âge pour le cancer du col du l’utérus (25-65 ans), et l’objectif cible pour percevoir le paiement à la performance pour le cancer colorectal (50%26 au lieu de 80%).

Les trois premiers dispositifs ont pour objectif de promouvoir l’accès à l’information des médecins généralistes, le sentiment d’autonomie et de compétence rencontré dans sa relation avec le patient, permettant in fine d’augmenter ses motivations et son implication dans le dépistage. En sus, ces mesures complémentaires et/ou alternatives à des incitatifs financiers peuvent améliorer la transmission d’information vers le patient, améliorant éventuellement l’acceptabilité du dépistage par ce dernier et son observance. Le quatrième dispositif est pensé comme un support « matériel » aux médecins qui, par exemple, pourraient manquer de temps dans leur pratique quotidienne et/ou nécessiteraient une aide en personnel ou technique. Le dernier dispositif est un dispositif financier : dans la lignée des paiements à la performance, il propose différents niveaux de rémunération additionnelle sous forme d’une augmentation en pourcentage des honoraires de l’année. Nous avons veillé à choisir des modalités suffisamment différentes pour être sûrs que les médecins perçoivent la différence entre les niveaux proposés.

26 _{Le taux de 50% correspond à l’objectif cible proposé par la Haute Autorité de Santé, permettant de réduire la} mortalité par cancer de 15 à 20% : « Dépistage et prévention du cancer colorectal. Actualisation du référentiel de pratique de l’examen périodique de santé. HAS, Juin 2013 ».

82

Tableau 12. Dispositifs retenus (exemple dans le cadre du dépistage du cancer du sein)

Dispositifs Modalités 1. Mise à disposition, au cabinet, de documents informatifs à destination

de vos patientes sur le cancer du sein et sur la mammographie. Oui/Non

2. Financement d’une formation sur le dépistage du cancer du sein

pouvant inclure les points suivants :

-Analyse des difficultés à la réalisation du dépistage, stratégies de

conviction/application, coordination avec les autres spécialistes. Oui/Non -Bénéfices/risques de la mammographie, degré de traitements et qualité de

vie en fonction du pronostic et du stade de détection du cancer.

3. Résumé trimestriel (listing) de vos patientes de 50-74 ans ayant

effectué une mammographie dans les 6 derniers mois. Oui/Non

4. Aide ponctuelle en personnel qualifié pour le suivi du dépistage de

vos patientes, pouvant prendre (au choix) les modalités suivantes :

- Présence de personnel au cabinet une ½ journée toutes les trois semaines

pour l’accueil/conseil des patientes dépistées. Oui/Non

- Mise en relation avec une plateforme téléphonique pour relancer ou contacter les patientes non dépistées.

5. Rémunération additionnelle sur objectif de santé publique Non conditionnée à l'atteinte et/ou l'amélioration d'un objectif cible de 80% de

vos patientes âgées entre 50 et 74 ans ayant effectué

Augmentation de 1% du total de vos honoraires de l'année une mammographie dans les 2 dernières années. _{Augmentation de 3% du total de}

vos honoraires de l'année Augmentation de 5% du total de

vos honoraires de l'année

2.1.3. Faisabilité des dispositifs

Les dispositifs (1) et (2) ne soulèvent pas de questions particulières quant à leur mise en oeuvre. En effet, l’INCa met déjà à disposition des MGs des brochures d’information à destination des patients concernant les dépistages organisés des cancers du sein et du côlon. Les MGs peuvent commander ces brochures sur le site internet de l’INCa27_{. En ce qui}

concerne les formations, celles-ci sont généralement organisées par l’ordre des médecins ou

27 _{Pour le dépistage du cancer du sein par exemple, ils peuvent le faire à l’adresse :}

http://www.e-cancer.fr/publications/50-depistage-du-cancer-du-sein/706-brochure-dinformation-complete-sur- le-depistage-organise-du-cancer-du-sein.

83 les sociétés savantes. Notons toutefois que le dispositif proposé prévoit le financement de telles formations.

Le dispositif (3) pose davantage de questions en termes de mise en œuvre. En ce qui concerne les dépistages des cancers du sein et du col de l’utérus, les mammographies ainsi que les frottis cervico-utérins font l’objet d’une prescription et l’information remonte donc dans les fichiers de l’Assurance Maladie (AM) et plus précisément du SNIIR-AM. La faisabilité du dispositif serait donc conditionnée à ce que l’AM accepte de transmettre aux médecins traitants le nom de leurs patient(e)s ayant effectué le dépistage. En ce qui concerne le dépistage du cancer colorectal, celui-ci est géré par les structures de gestion au niveau départemental. Aussi, l’AM n’a pas l’information concernant les tests hemoccults effectués dans le cadre du dépistage organisé, mais elle connait le nom du médecin traitant. En revanche, les structures de gestion n’ont pas le nom du médecin traitant des individus dépistés. La faisabilité du dispositif pour ce dépistage serait donc conditionnée à ce, par exemple, l’AM accepte de transmettre aux structures de gestion un fichier anonymisé des médecins traitants permettant d’effectuer une jointure entre les identifiants des patients dépistés et leur médecin traitant ou, au contraire, que les structures de gestion fournissent à l’AM le fichier des patients dépistés. Une fois le fichier constitué, les listings seraient envoyés aux médecins traitants directement par les structures de gestion ou par l’AM.

La mise en oeuvre du dispositif (4) ne semble pas poser de problèmes particulier : de telles initiatives ont déjà été mises en place par des associations au niveau départemental (Liberalotto 2012). Sa généralisation à une plus grande échelle pour les médecins souhaitant disposer d’une aide en personnel (physique ou virtuelle) serait principalement conditionnée à la formation de ces personnes.

Le dispositif (5) appliqué au dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus est un prolongement des dispositifs de P4P existants et ne présente donc par de difficulté particulière en termes de mise en œuvre. Toutefois, en ce qui concerne le dépistage du cancer colorectal, la faisabilité serait conditionnée à ce que les structures de gestion en charge du dépistage organisé acceptent de transmettre à l’Assurance Maladie le nom des patients ayant effectué le dépistage. Ensuite, l’AM pourrait effectuer l’appariement avec le numéro du médecin traitant afin de calculer le niveau de l’indicateur et en déduire le montant du bonus financier correspondant.

84