en psychiatrie,
de l’enfant à la personne âgée
I. Introduction
II. Contexte épidémiologique III. Offre de soins en psychiatrie adulte
IV. Offre de soins en pédopsychiatrie V. Offre de soins spécifiques
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Cas cliniques Sides
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Points clefs
Le secteur :
* La base de l’organisation des soins en psychiatrie
* Centre médico psychologique (CMP) = structure pivot du secteur
* Coordination et continuité des soins
* Insertion et maintien du patient dans la communauté
* Développement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation temps plein
* Multidisciplinarité
* Disparité importante de l’offre de soins
* Diversification des moyens thérapeutiques
* Soins de recours pour les situations complexes ou nécessitant un avis spécialisé
1.
Introduction
1.1.
Système de santé
1.1.1.
Définition
Le système de santé est défini comme l’ensemble des moyens organisationnels, structurels, humains et financiers destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé.
Sa fonction est la promotion de la santé et son objectif est l’amélioration de la santé.
Selon l’OMS, le système de santé s’organise en 3 niveaux distincts :
* niveau I (soins primaires) : soins de premier recours, essentiellement ambulatoires, de proxi-mité, dans la communauté, porte d’entrée dans le système de soins, comme définie en France par la notion de « parcours de soins coordonné » dont la médecine générale constitue le pivot.
En psychiatrie (et addictologie), il existe une dérogation au parcours de soins coordonné pour les assurés de 16 à 25 ans, afin de faciliter l’accès aux soins psychiatriques ;
* niveau II (ou secondaire) : regroupe des services spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge d’un domaine pathologique donné ;
* niveau III (ou tertiaire) : constitué de centres de référence, offrant les services de soins les plus spécialisés, souvent à vocation d’enseignement et de recherche.
Le système de santé déploie une offre de soins à ces différents niveaux, autour de 3 types de structure de soins :
* structures de soins ambulatoires : psychiatres libéraux et Centres médico-psychologiques (CMP) notamment, en lien avec les acteurs de la médecine générale, les maisons de santé pluri-disciplinaires, les centres de soins…
* structures intermédiaires : hôpitaux de jour et centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) notamment, qui assurent des soins séquentiels dans la communauté,
* structures hospitalières : services d’hospitalisation temps plein des hôpitaux publics ou du secteur privé notamment.
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1.1.2.
Financement
1.1.2.1.
Système de soins
Le financement du système de soins est assuré par l’assurance maladie. L’assurance maladie se fonde sur une logique d’indemnisation de la maladie. L’assurance maladie garantit le rembourse-ment des soins dispensés dans le cadre du « Parcours de soins coordonné » (http://www.ameli.
fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coor-donnes/vous-etes-dans-le-parcours-de-soins-coordonnes.php).
C’est en référence au « parcours de soins coordonné » que chaque assuré est invité à dési-gner à sa caisse d’assurance maladie un « médecin traitant ». En cas de consultation d’un médecin spécialiste, le taux de remboursement maximal est garanti à l’assuré s’il est adressé par son « médecin traitant ». Cependant, l’assuré de 16 à 25 ans ayant un médecin traitant déclaré peut consulter directement un psychiatre sans perte du bénéfice du taux habituel de remboursement. Cette disposition a pour objectif d’améliorer l’accessibilité au système de soins psychiatriques en renforçant son positionnement au niveau des soins primaires.
Indépendamment du « parcours de soins coordonné », il peut exister, dans les territoires de santé, une coordination formalisée de professionnels de santé et des intervenants (travailleurs sociaux, personnel administratif, etc.), sous forme de « réseau de soins », destinée à améliorer le parcours d’un patient, favoriser son accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge.
1.1.2.2.
Structures sociales et médico-sociales
La prise en charge au long cours des personnes souffrant de troubles mentaux s’appuie sur le système de soins mais également sur des structures sociales et médico-sociales : ces structures ont pour mission d’apporter un accompagnement et une prise en charge à tout public dit « vulné-rable » ou en situation de dépendance (personnes âgées, personnes en situation de précarité, d’exclusion, de handicap en particulier). Il s’agit d’une logique d’assistance qui ne concerne pas uniquement la maladie. Lorsque cette assistance concerne le handicap, c’est la maison dépar-tementale des personnes handicapées (MDPH) qui coordonne la mise en place d’un plan person-nalisé de compensation du handicap avec l’ouverture de droits (cf. Item 117). Le financement des dépenses d’aide et d’action sociale dans le secteur social et médico-social est assuré par de multi-ples acteurs (État, assurance maladie et collectivités territoriales).
1.2.
Organisation générale du système de soins en psychiatrie
Le système de soins en psychiatrie s’organise :
* aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire, dans une logique territoriale qui a pour objectif de garantir un égal accès aux soins psychiatriques à chacun. Il veille à bien s’articuler avec les soins de médecine générale mais aussi le secteur médico-social ;
* autour d’acteurs du secteur public : établissements publics de santé mentale ; et du secteur privé (psychiatres libéraux, cliniques privées). En 2001, on notait 13 000 psychiatres en exercice, l’offre de lits était de 104/100 000 habitants. Le recours au système de soins psychiatriques est en forte augmentation, une étude de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évalua-tion et des statistiques) de 2003 faisant état entre 1999 et 2009, d’une augmental’évalua-tion de 56 % du nombre de personnes suivies par un service de psychiatrie publique, et d’une augmentation de près de 20 % du nombre de consultations auprès de psychiatres libéraux ;
* le secteur correspond à une zone géographique délimitée, au sein de laquelle une équipe multidisciplinaire de psychiatrie publique a la responsabilité de l’offre publique de soins psychia-triques (ambulatoires, intermédiaires, hospitaliers) et de la mise en œuvre de toutes les actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire.
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une prise en charge par le secteur public bien que le libre choix du médecin demeure le prin-cipe général d’organisation du soin. À sa création l’organisation sectorielle était conçue pour que chaque secteur ait en charge une population moyenne de 70 000 habitants pour la psychiatrie de l’adulte, et de 150 000 habitants pour la pédopsychiatrie.
2.
Contexte épidémiologique
La santé mentale représente un enjeu majeur de santé publique (cf. Item 58).
Les troubles psychiatriques sont fréquents et évolutifs, le plus souvent chroniques et fréquem-ment source de handicap (cf. Item 117).
On estime que les maladies mentales touchent un individu sur cinq en France, soit 12 millions de personnes pour un coût évalué à 107 milliards d’euros = 3 à 4 % PIB (coûts directs et coûts indirects liés à la perte de qualité de vie, de travail et de productivité pour les patients et leurs familles).
Selon l’OMS, les troubles mentaux sont le premier contributeur au fardeau global des maladies non transmissibles, devant les maladies cardiovasculaires et le diabète.
En chiffres :
* prévalence annuelle des troubles mentaux en population générale et infanto-juvénile : environ 20 % ;
* les troubles mentaux représentent :
- 12 à 15 % des invalidités (autant que les maladies cardiovasculaires et plus que les cancers), - 30 % des journées de vie perdues par mortalité évitable ou par invalidité (OMS) ;
* augmentation importante de la demande de soins depuis les années 1990 : - file active de psychiatrie adulte égale à 1,3 million de patients (en 2003), - file active de pédopsychiatrie égale à 464 000 patients (en 2003).
Les objectifs de santé publique en santé mentale sont :
* la lutte contre les troubles mentaux (sans oublier les troubles addictifs) : actions de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, et de réhabilitation psycho-sociale (cf. Items 58 et 117) ;
* la lutte contre l’inégalité d’accès aux soins (cf. Item 57) ;
* la promotion des droits et des soins pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques (cf. Item 58) ;
* la lutte contre la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiatriques (cf. Item 117).
Voir ci-contre encadré « Histoire de la psychiatrie ».
3.
Offre de soins en psychiatrie adulte
3.1.
Établissements publics de santé mentale
3.1.1.
Objectifs de l’organisation sectorielle
La mise en place de la sectorisation en France en 1960 s’inscrit dans le contexte général de désins-titutionalisation qui visait à cette époque, à faire sortir de structures asilaires alors lieux de vie autant que lieux de soins, les personnes souffrant de pathologies mentales sévères et chroniques,
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