Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie

... Référentiel de ...

Psychiatrie

et Addictologie

Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie

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et Addictolo g ie

2 ^e édition révisée

Le CNUP (Collège national des universitaires de psychiatrie), l’AESP (Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique) et le CUNEA (Collège universitaire national des enseignants d’addictologie) proposent la seconde édition du Référentiel de Psychiatrie et Addictologie, entièrement révisée et enrichie de l’item 78 (Dopage).

En conformité avec le programme de DFASM (Diplôme de formation approfondie en sciences médicales) et avec les Épreuves classantes nationales (ECNi), ce livre rédigé par 170 spécialistes offre des chapitres synthétiques et des outils pratiques pour s’imprégner de l’ensemble des connaissances fondamentales en Psychiatrie (enfant, adolescent, adulte, sujet âgé) et en Addictologie.

Cette nouvelle édition, établie en étroite collaboration avec le SIDES (Système informatique distribué d’évaluation en santé), dispose d’un système de QR codes intégrés offrant un accès simple et immédiat aux cas cliniques de la banque docimologique nationale. Le Référentiel de Psychiatrie et Addictologie est donc, par son ergonomie, sa clarté et sa synthèse, un instrument d’apprentissage, d’entraînement et d’auto-évaluation complet et pratique.

Coordination générale de l’ouvrage D^r Ali Amad (AESP)

P^r Vincent Camus (CNUP) D^r Pierre Alexis Geoffroy (AESP) P^r Pierre Thomas (CNUP) P^r Olivier Cottencin (CUNEA)

Référen tiel de Psychiatrie

Addictologie

ISBN :978-2-86906-419-5

prix : 40 €

2 ^e édition révisée

cliniques Cas SIDES

accès direct par QR codes

Psychiatrie

et Addictologie

Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie

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Mise en page pour le compte des PUFR : Charlotte Boutreux • Christine Martin • Mickaël Robert

© Tous droits réservés, 2016 Presses universitaires François-Rabelais

60 rue du Plat d’Étain

BP 12050 • 37020 Tours cedex 1 • France www.pufr-editions.fr

Dépôt légal : 2^e semestre 2016 ISBN : 978-2-86906-419-5

ISSN : 2428-7946

Collection « L’Officiel ECN »

Presses universitaires François-Rabelais 2016

... Référentiel de ...

Psychiatrie

et Addictologie

Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Addictologie

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Sommaire

Table des auteurs. . . 11

Préface du CNUP . . . ₁₅

Préface de l’AESP . . . 17

Préface du CUNEA . . . ₁₉

Repères pour bien se servir de ce livre . . . 21

Généralités

Item 58 – Connaître les facteurs de risque, prévention, dépistage des troubles psychiques de l’enfant à la personne âgée. . . 37

Item 01 – La relation médecin-malade. . . 47

Item 60 – Décrire l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie, de l’enfant à la personne âgée . . . 59

Situations d’urgence

Item 347 – Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique . . . 83

Item 348 – Risque et conduite suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte : identification et prise en charge. . . 93

Item 67 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 121

Item 68 – Troubles psychiques du sujet âgé . . . 135

Item 141 – Deuil normal et pathologique. . . 149

Troubles psychiatriques à tous les âges

Item 63 – Trouble délirant persistant . . . 179

Troubles de l’humeur Item 64a – Trouble dépressif de l’adolescent et de l’adulte. . . 185

Item 62 – Trouble bipolaire de l’adolescent et de l’adulte. . . 201

Troubles anxieux Item 64b – Trouble anxieux généralisé . . . 223

Item 64c – Trouble panique . . . 231

Item 64d – Trouble phobique. . . 239

Item 64e – Trouble obsessionnel compulsif. . . 247

Item 64f – État de stress post-traumatique. . . 257

Item 64g – Trouble de l’adaptation. . . 267

Autres troubles Item 64h – Trouble de personnalité . . . 275

Item 70 – Troubles somatoformes à tous les âges . . . 285

Item 56 – Sexualité normale et ses troubles . . . 299

Item 108 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte . . . 311

Troubles psychiatriques spécifiques de l’enfant et l’adolescent

Item 65 – Troubles envahissants du développement . . . 347

Item 66 – Troubles du comportement de l’adolescent. . . 357

Item 69 – Troubles des conduites alimentaires chez l’adolescent et l’adulte . . . 369

Item 73 – Addiction au tabac 395

Item 74 – Addiction à l’alcool . . . 405

Item 75 – Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés) . . . 423

Item 76 – Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse. . . 431

Item 77 – Addictions comportementales . . . 471

Item 78 – Dopage. . . 483

Thérapeutiques

Item 71 – Différents types de techniques psychothérapeutiques. . . 509

Item 72 – Prescription et surveillance des psychotropes. . . 519

Item 117 – Le handicap psychique . . . 563

Item 135 – Douleur en santé mentale . . . 573

Table

des auteurs de l’ouvrage

Coordination générale de l’ouvrage D^r Ali Amad (AESP)

P^r Vincent Camus (CNUP) D^r Pierre Alexis Geoffroy (AESP) P^r Pierre Thomas (CNUP) P^r Olivier Cottencin (CUNEA) Coordination CNUP-CUNEA

P^r Amine Benyamina (Addictologie) P^r François Paille (Addictologie) P^r Antoine Pelissolo (Psychiatrie)

P^r Diane Purper Ouakil (Pédopsychiatrie) P^r Mario Sperenza (Pédopsychiatrie) P^r Pierre Vidailhet (Psychiatrie) Coordination AESP

D^r Farid Benzerouk (Addictologie) D^r Thomas Fovet

(Psychiatrie et harmonisation générale) D^r Jean-Arthur Micoulaud Franchi (Psychiatrie et harmonisation générale) D^r Nora Milliez (Pédopsychiatrie) D^r Hugo Peyre (Pédopsychiatrie) D^r Clélia Quiles

(Psychiatrie et harmonisation générale) D^r Benjamin Rolland (Addictologie) D^r Antoine Yrondi (Psychiatrie)

12

D Ali Amad D^r Sara Bahadori D^r Jean-Marie Batail D^r Rémi Bation D^r David Bensamoun D^r Farid Benzerouk D^r Aïda Cancel D^r Louise Carton D^r Sabine Chopin D^r Romain Colle D^r Fabienne Cyprien D^r Marie-Laure Daniel D^r Alexandra Dereux D^r Thomas Desmidt D^r Aude Doudard D^r Emeline Eyzop D^r Guillaume Fond D^r Thomas Fovet D^r Olivier Gay

D^r Pierre Alexis Geoffroy D^r Ghina Harika-Germaneau D^r Nicolas Hoertel

D^r Sylvain Iceta D^r Romain Icick D^r Vincent Laprevote D^r Régis Lopez D^r Jasmina Mallet D^r Brice Martin

D^r Jean-Arthur Micoulaud-Franchi D^r Nora Milliez

D^r Benjamin Naneix D^r Florian Naudet D^r Émilie Olie D^r Aesa Parenti D^r Hugo Peyre D^r Baptiste Pignon D^r Clélia Quiles D^r David Renaud D^r Élise Riquin D^r Benjamin Rolland

D^r Pierre-François Rousseau D^r Ludovic Samalin

D^r Déborah Sebbane

D Sarah Tebeka

D^r Camille Vancauwerberghe D^r Sebastien Weibel

D^r Fabien Winckier D^r Antoine Yrondi

Membres du CUNEA rédacteurs D^r Paul Brunault

D^r Laurent Karila

Membres du CNUP relecteurs P^r Bruno Aouizerate

P^r Christophe Arbus P^r Florence Askenazy P^r Michel Azorin P^r Amaria Baghdadli P^r Jean-Marc Baleyte P^r Thierry Baubet P^r Franck Baylé P^r Frank Bellivier P^r Michel Benoit P^r Gilles Bertschy P^r Philippe Birmes P^r Bernard Bonin

P^r Frédérique Bonnet-Brilhault P^r Olivier Bonnot

P^r Michel Botbol P^r Thierry Bougerol P^r Manuel Bouvard P^r Perrine Brazo P^r Vincent Camus P^r Jean-Pierre Clément P^r David Cohen

P^r Emmanuelle Corruble P^r Philippe Courtet P^r David da Fonseca P^r Thierry Damato P^r Anne Danion P^r Jean-Marie Danion P^r Roland Dardennes P^r Pascal Delamillieure P^r Richard Delorme P^r Sonia Dollfus P^r Dominique Drapier

13 P Philippe Duverger

P^r Wissam El-Hage D^r Bruno Etain P^r Éric Fakra P^r Philippe Fossati P^r Pierre Fourneret P^r Nicolas Franck P^r Raphaël Gaillard P^r Nicolas Georgieff P^r Priscille Gerardin P^r Ludovic Gicquel P^r Bénédicte Gohier P^r Philip Gorwood P^r Bernard Granger P^r Jean-Marc Guilet P^r Sébastien Guillaume P^r Olivier Guillin P^r Emmanuel Haffen P^r Patrick Hardy

P^r Marie-Christine Hardy-Baylé P^r Chantal Henry

P^r Nematollah Jaafari P^r Isabelle Jalenques P^r Renaud Jardri P^r Louis Jehel P^r Bernard Kabuth P^r Arthur Kaladjian P^r Marie-Odile Krebs P^r Christophe Lançon P^r Marion Leboyer P^r Cédric Lemogne P^r Jean-Pierre Lépine P^r Fréderic Limosin P^r Pierre-Michel Llorca P^r Luc Mallet

P^r Catherine Massoubre P^r Bruno Millet

P^r Marie-Rose Moro P^r Sylvie Nezelof P^r Christine Passerieux P^r Antoine Pelissolo P^r François Poinso P^r Mircea Polosan

P Dominique Pringuey P^r Diane Purper-Ouakil P^r Jean-Philippe Raynaud P^r Anne-Catherine Rolland P^r Frédéric Rouillon P^r Mohamed Saoud P^r Laurent Schmitt P^r Carmen Schroeder P^r Franck Schurhoff P^r Raymund Schwan P^r Jean-Louis Senon P^r Mario Speranza P^r Jean-Louis Terra P^r Florence Thibaut P^r Pierre Thomas P^r Sylvie Torjman P^r Marie Tournier P^r Guillaume Vaiva P^r Pierre Vandel P^r Jean-Marie Vanelle P^r Hélène Verdoux P^r Pierre Vidailhet P^r Michel Walter

Membres du CUNEA relecteurs P^r Henri-Jean Aubin

P^r Marc Auriacombe P^r Nicolas Ballon P^r Amine Benyamina P^r Georges Brousse P^r Olivier Cottencin P^r Maurice Dematteis P^r Marie Grall-Bronnec D^r Xavier Laqueille P^r Michel Lejoyeux P^r Romain Moirand P^r François Paille P^r Pascal Perney P^r Michel Reynaud P^r Nicolas Simon P^r Florence Thibaut D^r Florence Vorspan

préface

du Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP)

Voici la deuxième édition du référentiel de psychiatrie et d’addictologie.

C’est un défi important pour nos spécialités qui se sont efforcées de proposer un ouvrage encore plus adapté aux besoins pédagogiques des étudiants du deuxième cycle des études médicales.

Le Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) s’est associé au Collège universitaire national des enseignant en addictologie (CUNEA) afin de proposer avec l’AESP (Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique) un ouvrage qui couvre la totalité du programme de Psychiatrie et d’Addictologie de l’ECNI et, ainsi, mettre à la disposition des étudiants un outil d’acquisition et d’organisation des connaissances actualisé et pragmatique.

La psychiatrie et l’addictologie sont des disciplines médicales qui nécessitent d’intégrer les approches biologiques, développementales, psychologiques et sociales de la santé et du fonctionnement humain. L’abord de ces disciplines peut parfois être complexe pour les étudiants en médecine qui ne seraient pas encore passés en stage dans les services cliniques.

Les enseignants universitaires se sont donc orientés vers une démarche pédagogique claire intégrative et structurée. La terminologie utilisée et les recommandations proposées dans cet ouvrage ont fait l’objet d’un important travail de consensus indispensable à l’acquisition des bases essentielles à la pratique.

En effet, quelle que soit la spécialité médicale vers laquelle les étudiants en médecine s’orienteront, leurs connaissances et leurs savoir-faire en psychiatrie et en addictologie leur seront toujours utiles.

Le CNUP remercie l’AESP qui regroupe les plus jeunes d’entre nous, rompus à l’animation des conférences d’internat, pour leur contribution énergique et la qualité du travail de rédaction qu’ils ont fourni.

P^r Pierre Thomas, président du CNUP

préface

du l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP)

Pour cette deuxième édition, la philosophie d’un manuel de référence, simple, didactique et complet, a été conservée. Les objectifs de cette révision étaient de corriger les erreurs signalées par les étudiants et enseignants, d’éliminer les termes imprécis, compliqués ou non consensuels et, enfin, de simplifier les items jugés trop longs ou trop complexes pour le Diplôme de formation approfondie en sciences médicales. Pour ce faire, un très grand nombre d’enseignants universitaires de psychiatrie de France ont contribué à l’élaboration de ce manuel portant sur le nouveau programme de l’ECNi, par le biais du Collège national universitaire de psychiatrie (CNUP), du Collège universitaire national des enseignants en addictologie (CUNEA) et de l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP).

Il s’agit de l’ouvrage de référence universitaire pour l’enseignement de la psychiatrie et de l’addictologie en deuxième cycle des études médicales : il sera donc utilisé pour l’élaboration des dossiers de l’ECNi en lien avec le SIDES.

L’idée fondatrice de coordonner ce Référentiel national de psychiatrie est née de la volonté d’améliorer les connaissances de tous les étudiants de deuxième cycle, pour qui la psychiatrie est souvent une discipline complexe, obscure et difficile à appréhender. Ainsi, cet ouvrage se donne pour objectif d’apporter des bases claires et pragmatiques aux futurs médecins qui, quelle que soit leur spécialité, seront amenés à prendre en charge des patients souffrant de troubles psychiatriques, ces troubles étant parmi les plus fréquents. Dans cette deuxième version, l’AESP a poursuivi sa réflexion didactique afin de présenter une organisation consensuelle, cohérente, harmonisée, et fondée sur les preuves et les données scientifiques actuelles, de la sémiologie, de la nosographie, et de la thérapeutique.

Dans l’objectif d’encourager une démarche diagnostique claire et rigoureuse chez les étudiants, chaque trouble psychiatrique est décrit par un ou plusieurs syndrome(s), composés eux-mêmes de signes et symptômes. Un effort tout particulier de clarification a également été réalisé en ce qui concerne la démarche thérapeutique afin de structurer la prise en charge des patients autour de la dichotomie traitements pharmacologiques / traitements non pharmacologiques (organisés à partir des notions de psychothérapies, d’éducation thérapeutique et du modèle du handicap), le tout dans une perspective qui reste résolument centrée sur le patient. Cette approche centrée sur la santé du patient s’inscrit ainsi dans la volonté de la première édition d’éliminer la dichotomie somatique / psychique, au profit d’une approche biopsychosociale.

Nous vous remercions pour votre confiance, et vous souhaitons à toutes et à tous, une riche et profitable lecture de ce manuel.

Sincèrement,

D^rs Clélia Quiles, Nora Milliez, Ali Amad, Jean-Arthur Micoulaud-Franchi, Thomas Fovet, Antoine Yrondi, Hugo Peyre, Farid Benzerouk, Benjamin Rolland, et Pierre A. Geoffroy.

Pour l’Association de l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP ; www.asso-aesp.fr)

préface

du Collège universitaire national des enseignants en addictologie (CUNEA)

Les conduites addictives sont en France un problème majeur de santé publique. Plus d’un décès sur cinq est directement ou indirectement lié à ces comportements, auxquels il faut ajouter de nombreuses pathologies et souffrances personnelles et familiales, sans compter leur coût énorme pour la société.

Soulignons encore que 30 à 40 % des patients admis en Psychiatrie pour un trouble mental présentent également une conduite addictive. En Médecine, Chirurgie, Obstétrique, les conduites addictives et leurs conséquences sont une des toutes premières causes d’hospitalisation.

Ainsi, l’Addictologie est très présente dans l’ensemble du champ médical, chirurgical, obstétrical et psychiatrique et elle jalonnera l’ensemble de la carrière du futur médecin quelle que soit sa spécialité.

Cet ouvrage propose aux étudiants préparant l’ECN un référentiel cohérent, centré sur la clinique la plus reconnue et la plus validée qui aura, non seulement pour objet de les aider à préparer l’ECN, mais sera aussi la référence de base de leur future pratique. Il constituera aussi pour les créateurs et les correcteurs de cas l’ouvrage de référence. Ce travail coopératif qui résulte d’un triple partenariat entre le CNUP, le CUNEA et l’AESP est exemplaire dans la mesure où, dans un souci d’équité et d’efficacité, il permet aux étudiants de n’avoir accès qu’à un seul ouvrage de référence évitant la multiplication des documents, souvent malheureuse, en ce qu’elle perturbe l’apprentissage.

Un autre avantage est que l’ensemble des questions, qu’il s’agisse de la Psychiatrie ou de l’Addictologie, ont été écrites par les membres de l’AESP dans le même esprit et avec les mêmes règles, ce qui procure à cet ouvrage une grande homogénéité.

Bien évidemment, il ne présente que les bases que tout étudiant doit connaître en fin de 2^e cycle non seulement pour l’ECN mais aussi pour son futur exercice professionnel. Mais ceux qui sont particulièrement intéressés par cette discipline et éventuellement par une sur-spécialisation en Addictologie ont tout le loisir d’approfondir leurs connaissances théoriques et pratiques dans d’autres cadres, et en particulier par l’actuel DESC d’addictologie ou par la formation spécialisée transversale en Addictologie qui le remplacera dans le cadre de la réforme du 3^e cycle des études médicales.

P^r F. Paille, président du CUNEA

Repères

pour bien se servir de ce livre

Cet ouvrage a été pensé comme un outil afin de faciliter un maximum le travail d’acquisition de l’étudiant en médecine. Dans cette optique, un ensemble de pictogrammes permet de repérer rapidement objectifs, points clefs, notions essentielles ou accessoires. Voici la liste des symboles qui vous accom- pagneront au fil de votre lecture.

Objectifs pédagogiques : les savoirs à acquérir au cours de l’item.

Points importants à connaître.

En savoir plus : pour aller plus loin.

Résumé : une présentation synthétique du contenu de l’item.

Points clefs : les points essentiels à connaître de l’item.

Références pour approfondir.

L’ensemble des cas cliniques est accessible en ligne sur le site du Sides, vous retrouverez le lien correspondant dans l’encadré en tête de chaque item.

Toutes les URL mentionnées dans ce volume ont été converties en QRcode pour un accès facilité via smartphone.

Cas cliniques Sides

http://side-sante.fr/

généralités

item 59

Connaître les bases des classifications des troubles mentaux

de l’enfant à la personne âgée

I. De la séméiologie au trouble II. Nosographie psychiatrique III. Notions d’épidémiologie

Objectif pédagogique

* Connaître les bases des classifications des troubles mentaux de l’enfant à la personne âgée.

59

Cas cliniques Sides

http://side-sante.fr/

learning/bank/index/

sides/2/59

26

Points clefs

* Les maladies sont organisées par la classification internationale des maladies, actuellement dans sa version 10 (CIM 10). Cette classification est définie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et s’applique en psychiatrie comme dans le reste de la médecine.

* Un système de classification spécifique des troubles mentaux a été défini par l’association américaine de psychiatrie.

Il s’agit du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, actuellement dans sa version 5, traduit en français (DSM-5).

* Le DSM-5 est plus utilisé que la CIM-10 pour les recherches cliniques en psychiatrie. Il tend à faire référence en pratique clinique courante également bien que la CIM-10 reste la référence en France pour la cotation des actes dans les hôpitaux.

1.

De la séméiologie au trouble

1.1.

Signes et symptômes cliniques psychiatriques   : un rappel

1.1.1.

Définitions

* Un signe est une observation clinique « objective », par exemple le ralentissement psychomoteur.

* Un symptôme est une expérience « subjective » décrite par le patient, par exemple l’humeur dépressive.

* Un syndrome est un ensemble de signes et symptômes formant un ensemble reconnaissable.

Le recueil de la séméiologie psychiatrique implique :

* une attention au contenu de l’entretien,

* mais également à son déroulement et à son contexte familial et social (cf. Item 01).

Par exemple, le clinicien doit tenir compte du degré d’anxiété du sujet au cours de l’entretien, d’éventuelles difficultés de communication et de facteurs socioculturels susceptibles d’influencer l’expression ou le vécu des troubles (par exemple : crainte d’une stigmatisation sociale, interprétations subjectives et culturelles des symptômes).

1.1.2.

Les domaines de l’examen clinique psychiatrique

L’examen psychiatrique est essentiellement clinique. L’analyse séméiologique en psychiatrie consiste à explorer huit domaines de l’expérience vécue et des conduites du patient. L’évolution de la symptomatologie dans le temps est également importante à explorer.

Nous allons rappeler brièvement l’organisation et les termes séméiologiques importants en psychiatrie, qui seront ensuite approfondis dans chaque item de trouble psychiatrique spécifique.

1.1.2.1.

La présentation

Parmi la présentation et le contact, il faut notamment analyser :

* l’apparence avec :

- l’allure qui peut être extravagante ou bizarre,

- l’hygiène corporelle qui peut être révélatrice d’une incurie (avec indifférence et manque de soin) ;

27 - hypermimique (exagérée),

- hypomimique (diminuée), voire amimique (disparition de toute mimique),

- dysmimique, c’est-à-dire en désaccord avec le contenu psychoaffectif (comme les sourires immotivés, ou non adaptés, les paramimies ou les échomimies) ;

* et les activités psychomotrices qui peuvent être :

- excessives (accélération psychomotrice, instabilité psychomotrice, hyperkinésie, tasikiné- sie, akathisie, voire agitation),

- diminuées (ralentissement psychomoteur et bradykinésie, voir catatonie avec catalepsie et négativisme),

- inadaptées (avec des bizarreries, parakinésies, échopraxie, échokinésie, maniérisme, atti- tudes empruntées ou stéréotypies).

1.1.2.2.

Le langage et la pensée

Le discours est l’association du langage et de la pensée.

Le discours peut être analysé selon sa dynamique, sa forme et son contenu.

La dynamique du langage peut être :

* augmentée (avec logorrhée, discours abondant, volubile, rapide ou tachyphémie, voire verbigération),

* diminuée (avec pauvreté du discours ou alogie, discours non spontané, lent ou bradyphémie, réponses laconiques, latence des réponses, voire mutisme).

La dynamique de la pensée peut elle-même être :

* augmentée (tachypsychie, fuite des idées, relâchement des associations ou coq à l’âne et associations par assonance),

* diminuée (bradypsychie, monoïdéisme, voir anidéisme, c’est-à-dire absence de production de pensée).

La forme du langage peut être altérée :

* au niveau phonétique (prosodie diminuée avec possible voix monocorde, voire aprosodie, augmentée ou dysprosodique),

* au niveau lexico sémantique (écholalie, palilalie, néologismes, c’est-à-dire invention de mots, et paralogismes voire schizophasie, c’est-à-dire invention d’un nouveau langage),

* au niveau syntaxique (avec agrammatisme),

La forme du discours peut être altérée dans sa continuité avec des incohérences, de la diffluence (avec pensée tangentielle, circonlocutoire, digressive, allusive, vague, sans idée directrice) et parfois avec des discontinuités (avec fading, c’est-à-dire arrêt progressif du discours du patient, traduisant un évanouissement du cours de la pensée pouvant aller jusqu’à un barrage).

Le contenu du discours peut retrouver :

* des idées délirantes,

* des soucis et inquiétudes,

* des obsessions,

* des réviviscences, flashbacks,

* des idées phobiques,

* des idées liées à une anxiété anticipatoire,

* des idées liées à l’humeur (négatives, de dévalorisation, d’incurabilité etc. ou au contraire, positives, de grandeur, d’optimisme démesuré, etc.),

* des idées de mort et des idées de suicides.

28

Les modifications de la perception sont notamment :

* les hallucinations (perceptions sans objet) qui peuvent être : - intrapsychiques (avec perte de l’intimité psychique),

- sensorielles (auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cénesthésiques) ;

* les illusions (perceptions déformées) qui peuvent se référer aux différentes modalités senso- rielles comme les hallucinations :

- auditives, - visuelles, - olfactives, - gustatives, - tactiles, - cénesthésiques ;

* les augmentations de la perception sensorielle (hypersensibilité ou hyperesthésie senso- rielle) ou la diminution de la perception sensorielle (hyposensibilité ou hypoesthésie sensorielle) pouvant intéresser une ou plusieurs modalités sensorielles :

- auditives, - visuelles, - olfactives, - gustatives, - tactiles, - cénesthésiques ;

* la déréalisation qui est une perception du monde modifiée avec sentiment d’étrangeté ou d’irréalité et impression d’être comme observateur de la réalité, et la dépersonnalisation qui est une perception de soi-même comme différent et étrange et impression d’être comme observateur de son propre fonctionnement mental.

1.1.2.4.

L’attention et la mémoire

L’attention peut être :

* diminuée avec hypoprosexie (difficulté de concentration) et distractibilité (par un distracteur interne, une pensée ou externe, un stimulus) ;

* augmentée avec hyperprosexie (polarisation attentionnelle exagérée sur un stimulus) et hypervigilance (alerte attentionnelle).

La mémoire épisodique peut être altérée :

* amnésie ;

* paramnésie (remémoration décontextualisée ou déformée).

La mémoire de travail peut être altérée avec oubli, erreur, perte.

1.1.2.5.

L’affectivité

L’affectivité comprend les émotions et l’humeur :

* les émotions sont les réponses affectives immédiates à un stimulus. Les émotions peuvent être : - plus intenses (hyperesthésie affective, hyperréactivité ou instabilité émotionnelle), - diminuées (hypoesthésie voir anesthésie affective, émoussement affectif, affect abrasé ou restreint),

29 - discordantes avec le contenu psychoaffectif (discordance idéo affective avec possible réac-

tion émotionnelle inappropriée, paradoxale, imprévisible).

- l’anhédonie désigne plus spécifiquement la perte de la capacité à éprouver du plaisir.

* l’humeur est la tonalité affective globale et durable qui colore la perception du monde.

L’humeur peut être :

- augmentée (hyperthymie : humeur euphorique, expansive, exaltée, souvent associée à une hypersyntonie, c’est-à-dire une hypersensibilité au contexte et à l’ambiance),

- diminuée (hypothymie : humeur dépressive, douloureuse), voir absente (athymie), - changeante ou versatile (labilité de l’humeur),

- l’athymhormie désigne tout à la fois la suppression de l’humeur (athymie) et la perte de l’élan vital (aboulie : difficulté à initier une action pourtant planifiée par manque d’affect). L’aboulie est à différencier de l’apragmatisme (difficulté à initier une action par défaut de planification).

1.1.2.6.

Les fonctions physiologiques

Le sommeil peut être modifié avec :

* insomnie,

* hypersomnolence,

* cauchemars,

* sensation de suffocations nocturnes,

* somnambulisme.

L’alimentation avec :

* anorexie,

* hyperphagie.

La sexualité avec :

* baisse ou augmentation du désir sexuel,

* baisse ou augmentation de l’excitation sexuelle.

Au niveau neurovégétatif on peut retrouver des signes sympathiques d’anxiété et d’hyperréacti- vité neurovégétative.

1.1.2.7.

Le comportement

Il peut exister des évitements et des compulsions, c’est-à-dire des comportements permettant de diminuer l’anxiété. Il peut aussi exister des comportements suicidaires avec recherche de moyens létaux.

Le fonctionnement interpersonnel peut être :

* inhibé avec clinophilie, retrait social voire asocialité,

* désinhibé avec ludisme, familiarité, causticité, hostilité, voire avec un contrôle des impulsions altéré (avec impulsivité, agressivité, accès de colère, et possible atteinte aux mœurs, conduite à risque et conduite auto ou hétéro agressive),

* inadapté avec bizarrerie comportementale, comportements insolites, étrange.

1.1.2.8.

Jugement et conscience du trouble

Le jugement peut être distordu avec une logique inappropriée (jusqu’au rationalisme morbide) et une indécision.

L’insight, c’est-à-dire la conscience de la maladie, la capacité d’attribuer les expériences mentales inhabituelles à la pathologie, et l’adhésion au traitement peut également être altéré.

30

1.2.

De la nécessité de tenir compte du contexte

Le recueil séméiologique est couplé au recueil d’informations sur le contexte. En particulier :

* l’âge, et l’âge de début des symptômes,

* le sexe,

* les antécédents psychiatriques et médicaux, personnels et familiaux,

* les facteurs de stress et les événements de vie,

* et l’environnement familial, social et professionnel.

Ces informations permettent de contextualiser les éléments séméiologiques et de guider les hypothèses diagnostiques.

Certaines variables socio-démographiques ou cliniques sont des facteurs de risque ou protecteurs et constituent ainsi des facteurs pronostiques permettant d’orienter les options thérapeutiques (cf. Item 58).

1.3.

Le trouble mental

1.3.1.

L’intérêt de l’approche catégorielle

Un trouble mental (ou trouble psychiatrique) se définit difficilement par une physiopathologie sous-jacente univoque. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’en psychiatrie le terme de « trouble » est préféré au terme de « maladie ». Pour autant, l’association de signes et de symptômes et leur classification en entités morbides (catégorielles) est importante pour :

* étudier l’épidémiologie, avec les facteurs de risque (génétiques et environnementaux) (cf. Item 58),

* prévoir une évolution de la maladie (ou pronostic), avec la mortalité (par suicide ou par cause médicale non-psychiatrique) et la morbidité (sévérité symptomatique et nombre d’hospitalisa- tions, intégration sociale et qualité de vie) (cf. Item 58),

* formuler des hypothèses étiopathogéniques.

Le modèle catégoriel favorise la prise de décision puisqu’il permet de justifier une thérapeutique qui permet d’influer le pronostic naturel (cf. Item 72). Il facilite également l’information du patient et de son entourage (cf. Item 01).

Un trouble mental a donc été défini de manière statistique par un ensemble de critères permettant, lorsqu’ils sont présents, d’identifier des entités qui, en l’absence de prise en charge psychiatrique spécifique, présentent un mauvais pronostic (cf. Item 58). L’évolution des connaissances épidémiologiques, pronostiques et thérapeutiques rend parfois nécessaire l’évolution des classifications nosographiques en médecine. L’évolution du DSM (Diagnostic and Statistical Manual) nord-américain vers sa version 5 ou la future évolution de la CIM (Classification Internationale des Maladies de l’OMS) vers sa version 11, s’inscrivent dans cette démarche pragmatique et scientifique. Ces évolutions restent cependant d’un intérêt secondaire pour le non spécialiste.

1.3.2.

Les critères pour définir un trouble mental

Pour définir un trouble mental il faut :

* des critères séméiologiques spécifiques, avec des symptômes et des signes qui seront le plus souvent organisés en syndromes,

31 des critères de durée d’évolution des symptômes,

* des critères fonctionnels avec :

- une répercussion psychologique (souffrance psychique et/ou altération de la qualité de vie), - et/ou une répercussion sociale (avec la notion de handicap).

Enfin, le diagnostic d’un trouble mental ne se pose définitivement qu’après avoir éliminé un diagnostic différentiel :

* une autre pathologie psychiatrique (autre trouble mental expliquant mieux la séméiologie recueillie) ou un trouble lié à une substance (intoxication aiguë ou chronique, ou sevrage : à une substance psychoactive, à un autre médicament, ou à un toxique environnemental comme le CO, etc.),

* et une pathologie non-psychiatrique.

Le diagnostic en psychiatrie est clinique. Il n’existe actuellement pas d’examen complémentaire dont la sensibilité ou la spécificité serait suffisante pour confirmer un diagnostic de trouble mental. Par contre, l’élimination d’un diagnostic différentiel lié à une substance ou médicale non-psychiatrique peut nécessiter des examens complémentaires.

En pratique

Commentaires sur la notion de trouble psychiatrique

Un syndrome psychiatrique (syndrome anxieux, dissociatif, positif, négatif, désorganisation, dépressif, maniaque, suici- daire notamment) est différent d’un trouble mental qui implique pour être posé les critères supplémentaires présentés précédemment.

* Par exemple, un syndrome dépressif peut permettre de poser le diagnostic d’un trouble dépressif caractérisé (trouble psychiatrique) à condition que les critères supplémentaires d’évolution temporelle, de répercussions psychologiques, sociales et d’absence de diagnostic différentiel soient remplis.

* Mais si le syndrome dépressif est mieux expliqué par une pathologie non-psychiatrique alors le diagnostic de trouble dépressif caractérisé ne peut être posé ; dans ce cas, le terme de syndrome dépressif secondaire à une étiologie médi- cale non-psychiatrique est à utiliser.

Habituellement en médecine le système nosologique de la Classification internationale des maladies (CIM-10) et le système de Classification internationale du fonctionnement (CIF 10) sont séparés puisque le diagnostic d’une maladie ne dépend pas de ses répercussions fonctionnelles mais de sa physiopathologie sous-jacente (cf. Item 117).

Cependant, en psychiatrie, la définition d’un trouble mental implique de tenir compte des répercussions fonction- nelles des symptômes.

Du point de vue sémantique il faut retenir qu’un trouble mental (ou psychiatrique) est responsable d’un handicap psychique et non pas d’un handicap mental (terme utilisé plus spécifiquement dans le domaine de la déficience intel- lectuelle) (cf. Item 117).

2.

Nosographie psychiatrique

2.1.

Définitions

La séméiologie est la science du recueil des signes et symptômes d’une maladie. Elle implique de connaître un vocabulaire spécifique.

La nosologie est la science de la classification des maladies sur laquelle repose la nosographie.

32

2.2.

Système nosographique psychiatrique

Bien que d’autres classifications existent, deux systèmes nosographiques psychiatriques sont traditionnellement utilisés au niveau international :

* la CIM-10 (Classification internationale des maladies, 10^e édition), rédigée par l’OMS (Organisation mondiale de la santé) qui classe toutes les maladies, dont les troubles psychiatriques,

* le DSM-5 (5^e révision du Diagnostic and Statistical Manual), rédigé par l’APA (Association américaine de psychiatrie) qui classe uniquement les troubles psychiatriques.

La CIM-10 est le système nosographique de référence utilisé dans les hôpitaux pour la cotation des actes. Le DSM-5 (et son prédécesseur le DSM-IV-TR) est le système nosographique de réfé- rence en recherche psychiatrique. De grandes similitudes existent entre ces deux systèmes noso- graphiques. Les subtilités et différences de ces systèmes concernent uniquement le spécialiste.

Les critères précis des systèmes classificatoires ne doivent pas être appris sans avoir compris leur pertinence séméiologique, en particulier à quels termes séméiologiques précis et à quel ensemble syndromique ils renvoient. À ce titre, ces deux ouvrages, CIM-10 et DSM-5, ne peuvent pas être considérés à proprement parler comme des manuels de psychiatrie.

Il s’agit cependant de comprendre que certaines constellations spécifiques de signes et symp- tômes permettent dans certaines circonstances (critères définis précédemment) de poser rigou- reusement des diagnostics de troubles mentaux.

2.3.

Les catégories nosographiques

2.3.1.

Les catégories principales

La distinction entre névrose et psychose n’est plus à utiliser. Chez l’adulte (et l’enfant) les grandes catégories suivantes sont à connaître :

* les troubles du neurodéveloppement, caractérisés par un ensemble de troubles qui débutent durant la période du développement psychomoteur (cf. Item 53), qui regroupent entre autres :

- le trouble du spectre de l’autisme (cf. Item 65),

- le trouble déficit d’attention/hyperactivité et les troubles apparentés (cf. Item 66),

- les troubles de la communication, des coordinations motrices et les troubles spécifiques des apprentissages (cf. Item 53),

- les troubles du développement intellectuel caractérisés par un déficit des fonctions intel- lectuelles et adaptatives (cf. Item 53) ;

* les troubles psychotiques (cf. Items 61 et 63), caractérisés par une altération du contact à la réalité ;

* les troubles de l’humeur (cf. Items 62 et 64), caractérisés par « une perturbation de l’humeur » accompagnée des modifications cognitives et physiologiques reliées ;

* les troubles anxieux (cf. Item 64), caractérisés par « une anxiété excessive et des perturba- tions comportementales qui leur sont apparentés ». « Les troubles anxieux se distinguent les uns des autres par le type d’objets ou de situations qui induisent l’anxiété ou le comportement d’évi- tement, et le raisonnement cognitif associé. » ;

* les troubles somatoformes (cf. Item 70) caractérisés par la prééminence de symptômes soma- tiques (physiques) associée à une détresse ou un handicap significatif qui ne peuvent s’expliquer complètement par une pathologie non-psychiatrique ;

33 tégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la perception,

de la représentation du corps, du contrôle moteur et du comportement ». Les troubles dissociatifs ne sont pas des troubles psychotiques. Il n’existe pas d’item dédié dans le programme de l’ECN.

Il s’agit de troubles fréquemment retrouvés suite à une situation de stress aiguë dont les symp- tômes principaux sont la dépersonnalisation et déréalisation. Les amnésies dissociatives avec ou sans fugue font partie des troubles dissociatifs ;

* les addictions à une substance (appelées troubles liés à l’usage d’une substance : usage nocif et usage avec dépendance) et addictions comportementales (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77) caractéri- sées par « l’impossibilité répétée de contrôler un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives ». Il s’agit de pathologies liées à la perte de contrôle de l’usage d’un objet de gratification (qui donne du plaisir, comme une substance psychoactive ou un comportement).

En pratique

Le Mini International Neuropsychiatric Interview

Chez l’adulte le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) est un entretien diagnostique structuré permet- tant d’évaluer la présence ou l’absence de ces troubles psychiatriques (à l’exception des troubles somatoformes et dissociatifs).

Le MINI est structuré en items de dépistage et en items de diagnostic. Si la réponse aux items de dépistage est positive, alors les items de diagnostic doivent être évalués. Si la réponse aux items de dépistage est négative alors l’entretien peut se poursuivre sur les items de dépistage du trouble suivant.

2.3.2.

La spécification

Quatre étapes de délimitation sont à suivre pour aboutir à un diagnostic de trouble mental spéci- fique et complet.

La première délimitation consiste à identifier dans quelle grande catégorie nosographique présen- tée précédemment (troubles du neurodéveloppement, troubles psychotiques, troubles de l’hu- meur, troubles anxieux, troubles somatoformes, troubles dissociatifs et addictions) la séméiolo- gie recueillie pourrait se situer.

La deuxième délimitation consiste à identifier le type de trouble psychiatrique dans le cadre de la grande catégorie. Par exemple, un recueil séméiologique peut faire évoquer la catégorie « trouble psychotique ». Suite à cette première étape, il s’agit de réaliser une deuxième délimitation pour définir un trouble mental spécifique, par exemple « trouble schizophrénique » ou « trouble déli- rant chronique ».

La troisième délimitation consiste parfois à caractériser ou spécifier le trouble psychiatrique défini. Par exemple, un trouble schizophrénique peut être « de type paranoïde ». Il s’agit en quelque sorte de définir des formes cliniques.

2.3.3.

Les comorbidités

Enfin la quatrième délimitation, est en réalité une ouverture. Le diagnostic d’un trouble mental (par exemple la schizophrénie) ne doit pas faire oublier d’évaluer la comorbidité :

* psychiatrique (par exemple un trouble anxieux associé à un trouble schizophrénique),

* addictive (par exemple une dépendance au tabac associé),

* médicale non-psychiatrique (par exemple un diabète sucré de type 2 associé).

En psychiatrie, le diagnostic multiple est la règle plus que l’exception. Le diagnostic principal est celui qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission à l’hôpital.

34

3.

Notions d’épidémiologie

L’emploi de critères diagnostiques précis a rendu possible des études épidémiologiques fiables et valides en psychiatrie. Il permet trois types d’études épidémiologiques (cf. Item 58) :

* descriptive qui permet d’évaluer la fréquence des troubles psychiques,

* analytique qui permet d’identifier les facteurs de risque,

* d’évaluation qui permet d’évaluer les stratégies de soin et de prévention les plus efficientes et les moins coûteuses.

Concernant l’épidémiologie descriptive, la prévalence vie entière pour l’ensemble des troubles mentaux est d’environ 30 %. Les troubles les plus fréquents sont les troubles anxieux (troubles phobiques environ 15 %, trouble anxiété généralisée environ 8 %), les troubles de l’humeur (trouble dépressif caractérisé environ 10 %) et les troubles liés à l’usage de substances (dépen- dance à l’alcool environ 10 %). La prévalence de la schizophrénie et des troubles bipolaires est d’environ 1,5 %.

La prévalence des troubles mentaux en consultation de médecine générale est d’environ 25 %. Il s’agit principalement des troubles anxieux, des troubles dépressifs caractérisés et des troubles somatoformes. Les patients suivis dans les services de psychiatrie souffrent principalement de troubles psychotiques et de troubles de l’humeur sévères.

L’espérance de vie des patients souffrant de troubles mentaux est inférieure à celle de la population générale. Les raisons sont :

* le risque suicidaire qui renvoie à la notion de gravité en psychiatrie (cf. Item 11). Pour rappel, la gravité d’une maladie est reliée au risque vital à court terme et au degré d’urgence de la situation.

Le patient ayant une maladie grave risque de mourir si aucune mesure thérapeutique immédiate n’est mise en place (par exemple un asthme aigu grave) ;

* les retards au diagnostic et au traitement, augmentant la sévérité des maladies en psychiatrie.

Pour rappel, la sévérité d’une maladie est reliée au pronostic, en termes de mortalité (rapidité d’évolution, risque de rechute et/ou de récidive grave) et de morbidité (retentissement fonctionnel de la maladie) (cf. Item 117). L’individu atteint d’une maladie sévère risque d’avoir une qualité de vie altérée si aucune mesure thérapeutique n’est mise en place (par exemple un asthme sévère).

Le degré de sévérité d’une maladie est un argument pour évaluer le rapport bénéfice risque d’un traitement et justifier le choix de thérapeutiques au long cours des maladies chroniques ;

* les comorbidités addictives très fréquemment associées à tous les troubles mentaux (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77) ;

* les comorbidités médicales non-psychiatriques, d’autant que les patients souffrant de troubles mentaux ont un accès réduit aux soins médicaux (cf. Item 135).

Résumé

Une maladie est « une entité clinique qui est parfaitement définie par son étiologie et sa physio- pathologie ainsi que par sa présentation symptomatique et clinique ou par une combinaison bien identifiée de signes cliniques ». En psychiatrie, les maladies sont appelées des troubles mentaux (synonyme de troubles psychiatriques). Le terme trouble plutôt que maladie est utilisé car il n’existe pas une définition parfaite de l’étiologie ou de la physiopathologie du trouble. Un trouble mental peut cependant être défini par des critères cliniques. Ces critères cliniques associent des critères séméiologiques (signes, symptômes et syndromes), des critères temporels (de début ou de durée d’évolution de la symptomatologie), des critères de répercussion fonctionnelle (psycho- logique et/ou sociale) et des critères d’absence de diagnostic différentiel.

35

Références pour approfondir

Hardy-Baylé M.-C., Hardy P., Corruble E., Passerieux C., Enseignement de la psychiatrie, Doin, 2008.

Kaplan H.-I., Sadock B.-J., Manuel de poche de psychiatrie clinique, Éditions Pradel, 2005.

Shea S.-C., La conduite de l’entretien psychiatrique : l’art de la compréhension, Elsevier Masson, 2005.

Sémiologie psychiatrique de base et proposition d’une cartographie minimale de la psychiatrie pour l’étudiant en médecine, accessible sur le site de l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique : http://www.asso-aesp.fr/semiologie/semiologie-psychiatrique-de-base/

item 58

Connaître

les facteurs de risque, prévention, dépistage des troubles psychiques

de l’enfant à la personne âgée

I. Introduction

II. Les facteurs de risque des troubles psychiatriques

III. Prévention et dépistage des troubles psychiatriques

Objectif pédagogique

* Savoir identifier les situations à risque et argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge.

58 58

Cas cliniques Sides

http://side-sante.fr/

learning/bank/index/

sides/2/58

38

Points clefs

Il existe plusieurs types de facteurs de risque :

* sociaux,

* psychologiques,

* biologiques.

Certains facteurs de risque sont plus spécifiquement liés à l’âge de l’individu :

* période anténatale : tout élément pouvant altérer le développement pendant la grossesse ;

* enfance et l’adolescence : tout environnement social (familial ou scolaire) source de stress et la consommation de toxiques ;

* adulte : tout environnement social (en particulier professionnel) source de stress et la consommation de toxiques ;

* sujet âgé : toute diminution des capacités perceptuelles ou cognitives, toute situation d’isolement social et familial (deuil, veuvage) et tout environnement social source de stress.

Il existe trois types de prévention :

* la prévention primaire est l’ensemble des actes visant à réduire les risques d’apparition de nouveaux cas (incidence) ;

* la prévention secondaire a pour objectif de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population ;

* la prévention tertiaire a pour objectif de diminuer la morbidité (récidives et rechutes), la mortalité, et le handicap.

1.

Introduction

1.1.

Santé mentale et troubles psychiques

La santé est définie comme « l’ensemble des ressources sociales, personnelles et physiques permettant à l’individu de réaliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins » (cf. Item 01). La santé mentale est un élément essentiel de la santé. La santé mentale est définie par l’Organisa- tion mondiale de la santé (OMS) comme « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté ». L’OMS rappelle par ailleurs, que comme dans le reste de la médecine, quatre faits principaux sont relatifs à la santé mentale :

* la santé mentale fait partie intégrante de la santé, en effet, il n’y a pas de santé sans santé mentale ;

* la santé mentale est plus que l’absence de troubles mentaux ;

* la santé mentale est déterminée par des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques ;

* la santé mentale peut bénéficier de stratégies et d’interventions d’un bon rapport coût/effica- cité pour la promouvoir, la protéger et la recouvrer.

Les troubles psychiatriques sont d’origine multifactorielle. Au même titre que pour toute patho- logie médicale complexe (pathologies cardio vasculaires, cancéreuses, auto-immunes, etc.) des facteurs de risque peuvent être identifiés, et leur connaissance permet potentiellement de déve- lopper des moyens de prévention à l’échelle individuelle et à l’échelle plus large d’une population, par exemple dans les politiques de santé publique.

Nous évoquerons ainsi dans ce chapitre les facteurs de risque ainsi que les moyens de préven- tion et de dépistage des troubles psychiatriques. Seuls les aspects généraux seront abordés, pour les aspects spécifiques par trouble, nous renvoyons aux items spécifiques de chaque trouble psychiatrique.

39

1.2.

Quelques données générales d’épidémiologie descriptive

L’épidémiologie descriptive permet d’évaluer la fréquence et les répercussions des troubles psychiatriques.

En France, presque un individu sur cinq souffre d’au moins un trouble psychiatrique, soit 12 millions de personnes. La prévalence des troubles psychiatriques en consultation de médecine générale est élevée (environ 25 %).

Les pathologies relevant de la psychiatrie sont au 3^e rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardiovasculaires. Elles sont bien souvent sources de handicap et altèrent la qualité de vie des individus ainsi que celle de leurs proches (cf. Item 117).

Les troubles psychiatriques représentent une cause majeure de handicap (cf. Item 117) et sont associés à une mortalité élevée. Cette mortalité élevée des sujets souffrant de troubles psychia- triques peut s’expliquer par : un risque suicidaire plus élevé (cf. Item 11), un retard au diagnostic et au traitement, des comorbidités addictives (cf. Items 73, 74, 75, 76, 77) et comorbidités médicales non-psychiatriques. Les répercussions socio-économiques qui en découlent en font un enjeu majeur de santé publique (cf. Item 57).

1.3.

Épidémiologie analytique :

vulnérabilité, risque et prévention

L’épidémiologie analytique permet d’identifier les facteurs de vulnérabilité, de risque et de prévention.

Un facteur environnemental est défini comme toute caractéristique « environnant » le gène (donc non génétique) depuis les facteurs biologiques cellulaires, jusqu’à l’environnement social.

Un facteur génétique est défini comme une caractéristique concernant le matériel ADN et peut être héritable.

Les facteurs génétiques et environnementaux peuvent interagir (cf. infra encadré « Neurosciences et recherche épidémiologique »).

Un facteur de risque (génétique et/ou environnemental) augmente la probabilité de développer une maladie. Cela signifie que la survenue du trouble est loin d’être inéluctable chez les personnes exposées à un facteur de risque donné, et que le trouble peut également survenir en son absence.

Il existe également des facteurs protecteurs génétiques et/ou environnementaux qui diminuent la probabilité de survenue d’une maladie.

La vulnérabilité vis-à-vis d’un trouble est une caractéristique individuelle, liée au fait que la personne dite « vulnérable » présente ou a été exposée à un ou plusieurs facteurs de risque géné- tiques et/ou environnementaux. Le fait d’être vulnérable pour une ou plusieurs maladies est très fréquent dans la population générale, ce qui signifie que la vulnérabilité ne s’exprime sous forme de maladie que pour une fraction des personnes vulnérables, en fonction des autres facteurs de risque et protecteurs auxquels elles seront exposées. La vulnérabilité est donc une caractéris- tique particulière dont l’expression pathologique est liée à l’environnement. Il existe des périodes critiques au cours du développement, comme la période périnatale et l’adolescence : si l’expo- sition à des facteurs de risque survient à ces périodes critiques, cela augmente le risque que la vulnérabilité s’exprime, alors que l’impact est moindre à d’autres périodes de la vie.

Les facteurs de stress, c’est-à-dire tout changement dans l’équilibre environnemental (biopsy- chosocial) du sujet, sont des facteurs de risque importants dans le développement de troubles psychiatriques (cf. Item 01).

40

* l’identification des sujets « vulnérables »,

* la compréhension des mécanismes étiopathogéniques de vulnérabilité, et de développement de maladie lors de l’exposition à des facteurs de risque,

* la possibilité de proposer des mesures préventives (voire curatives) pour les sujets vulnérables dans certaines situations « à risque ».

Troubles psychiatriques

Signes et symptômes psychiatriques

Facteurs génétiques Facteurs

environnementaux

Figure 1. Interaction gène X environnement.

2.

Les facteurs de risque

des troubles psychiatriques

2.1.

Les différents niveaux de risque

Les déterminants de la santé mentale (et donc des troubles mentaux) sont multiples et regroupent des facteurs :

* sociaux,

* psychologiques,

* biologiques.

Ces différents facteurs sont mesurés par des outils propres à chaque discipline scientifique (sociologique, psychologique et biologique) (cf. Item 01).

Les principaux facteurs de risque à rechercher sont :

* Sociaux : Tout environnement social (familial, professionnel, etc.) source de stress : maltrai- tance, carence affective, négligence, violences physiques et psychologiques, abus sexuel, condi- tions de travail difficile, deuil (cf. Item 141), isolement et précarité (cf. Item 57), discrimination et stigmatisation, guerre, catastrophes naturelles.

41 des capacités cognitives et niveau intellectuel qui diminueraient les capacités d’ajustement à un

facteur de stress (cf. Item 01).

* Biologiques : Antécédents personnels ou familiaux de pathologies médicales chroniques (psychiatriques ou non) ; exposition à des facteurs de risque perturbant le neurodéveloppement ; usages de substances psychoactives (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).

2.2.

Les spécificités selon les périodes de la vie

Certains facteurs de risque des troubles psychiatriques sont plus particulièrement liés à l’âge de l’individu. Ils sont à rechercher dans l’anamnèse clinique.

Voici quelques-uns des principaux facteurs à connaître en fonction des grandes étapes du développement.

2.2.1.

La période anténatale

En théorie tout élément pouvant altérer le développement pendant la grossesse peut être consi- déré comme un facteur de risque (agents infectieux, malnutrition, consommation de toxique, etc.) (cf. items 53 et 61).

2.2.2.

L’enfance

Tout environnement social (familial ou scolaire) source de stress, (par exemple : de la négligence à l’abus sexuel, échec scolaire, etc.).

2.2.3.

L’adolescence

Parmi les facteurs de risque, il faut chercher un environnement social potentiellement source de stress (comme chez l’enfant), mais également l’usage de substances psychoactives (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).

2.2.4.

L’adulte

Tout environnement social (en particulier professionnel) source de stress (par exemple environne- ment professionnel délétère, chômage, etc.)

Usage de substances psychoactives (cf. Items 73, 74, 75, 76 et 77).

2.2.5.

Le sujet âgé

Toute diminution des capacités perceptuelles ou cognitives qui diminuerait les capacités d’ajuste- ment à un facteur de stress.

Toute situation d’isolement social et familial (deuil, veuvage).

Tout environnement social source de stress (par exemple : maltraitance, négligence, douleur mal prise en charge, etc.).

42

Neurosciences et recherche

Facteurs de risque : l’exemple de la schizophrénie

Plusieurs facteurs de risque sont associés à une augmentation de la prévalence de la schizophrénie.

* Des facteurs de risque « sociaux » : environnement urbain, le statut migratoire, la saison de naissance, l’âge du père à la naissance (le risque est augmenté pour un âge plus élevé) et le statut socio-économique, etc.

* Des facteurs de risque « psychologiques » jouent également un rôle majeur : un stress maternel pendant la grossesse, la maltraitance infantile.

* Des facteurs de risque « biologiques » peuvent intervenir de façon précoce (par ex., infections prénatales, complica- tions obstétricales) sur le développement de l’individu ou plus tard à l’âge adulte (par ex., le cannabis).

Ces facteurs de risque, pris séparément, ne sont ni nécessaires ni suffisants pour développer un trouble schizophré- nique et ils s’intègrent dans des modèles d’interaction gênes X environnement (cf. Item 61). L’ensemble de ces facteurs augmente le risque en agissant par des mécanismes étiopathogéniques cérébraux qui peuvent être explorés par les neurosciences.

* Des facteurs génétiques :

Les études épidémiologiques ont mis en évidence une composante génétique de la schizophrénie. Il s’agit notamment de variants de gènes codants pour certaines protéines du neurodéveloppement cérébral et pour les systèmes de neuromédiateurs. En clinique, ce risque génétique est approché par la recherche d’antécédents familiaux.

* Les interactions gène environnement :

La plupart du temps, l’ensemble de la population générale est exposée aux facteurs de risque mais seule une faible propor- tion de sujets vulnérables génétiquement va développer un trouble. C’est donc l’interaction entre certains facteurs de risque et certains facteurs de vulnérabilité génétique qui va être responsable de la survenue du trouble. Par exemple, les apparentés de patients souffrants de schizophrénie sont, étant donné leur vulnérabilité génétique, plus sensibles aux facteurs de risque (par ex., effets du cannabis) que les non apparentés.

3.

Prévention et dépistage

des troubles psychiatriques

3.1.

Les différents types de prévention de l’OMS

Selon l’OMS : « la prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ».

L’OMS distingue trois types de prévention (Figure 2).

Figure 2. Les différents types de prévention.

Pas de maladie Prévention

Prodrome Diagnostic

Primaire Réduire les facteurs

de risque Promotion des comportements de santé

Secondaire Dépistage Détection et prise en charge précoce

Tertitiaire Réduire les récidives et rechutes et conséquences Signes et symptômes

prodromiques Évolution de la maladie