Des contrastes moins marqués dans les recours de proximité en première couronne

A l’échelle de la première couronne de la région francilienne, les taux de recours à la chirurgie dans l’établissement théoriquement le plus proche de la commune de résidence des femmes semblent plus homogènes.

Graphique n°5

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Tout d’abord, la situation du département parisien apparaît spécifique car les recours dits de proximité sont particulièrement faibles dans l’enceinte de la capitale. En effet, les hôpitaux théoriquement les plus proches sont presque à égale distance des autres établissements parisiens, en termes de temps d’accès théorique en voiture. Nous ne développerons donc pas davantage l’exemple de ce département dans cette partie.

Comme le montre le graphique présenté ci-dessus, le Val-de-Marne constitue le département de première couronne dont la part des recours à la chirurgie en proximité est la plus élevée. Du fait de la présence d’un CLCC, de deux hôpitaux publics dotés d’un plateau technique complet et de plusieurs cliniques privées, les femmes du Val-de-Marne disposent effectivement d’un large choix d’établissements habilités à pratiquer la chirurgie du cancer du sein. De plus, ces derniers apparaissent particulièrement attractifs auprès des femmes opérées d’un cancer du sein.

Par ailleurs, les taux de recours à la chirurgie dans l’établissement de proximité sont équivalents à la moyenne régionale pour les départements de la Seine-Saint-Denis et des Hauts-de-Seine (p = N.S.). Dans le cas du département des Hauts-de-Seine, un centre de lutte contre le cancer et plusieurs établissements publics et privés autorisés pour la chirurgie sénologique sont implantés au sein du département. Cependant, 40% des femmes résidentes réalisent leur chirurgie du cancer du sein à Paris et seulement 26% d’entre elles sont opérées dans les établissements du département. Les réseaux des professionnels soignants implantés dans les Hauts-de-Seine pourraient-ils être plus orientés vers l’Institut parisien, que vers le centre de lutte contre le cancer situé dans leur département ? La réputation de ce dernier contribue certainement à ces recours privilégiés vers l’établissement historiquement précurseur dans le traitement du cancer. L’offre de soins, pourtant relativement similaire à celle implantée dans le Val-de-Marne, ne semble pas exercer la même attractivité sur les femmes concernées pour cette étape du parcours de soins.

Dans le département de la Seine-Saint-Denis, ce sont également les hôpitaux parisiens qui attirent massivement les femmes pour la chirurgie du cancer du sein : l’Institut Curie, les CHU Saint-Louis et Tenon sont effectivement en tête des établissements les plus consultés. Ils drainent ensemble 30% des chirurgies du cancer du sein du département. Le CHU Jean Verdier à Bondy et la Polyclinique Vauban à Livry-Gargan n’assurent que 23 % des chirurgies des femmes souffrant d’un cancer du sein.

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A travers ces exemples, nous pouvons émettre l’hypothèse que la réputation des établissements spécialisés en cancérologie constitue un puissant facteur contributeur de la forme des parcours de soins. En effet, la croyance selon laquelle l’expertise chirurgicale serait meilleure dans les CLCC et dans les grands centres hospitaliers parisiens semble très répandue parmi les professionnels et les femmes rencontrées en entretien. Toutefois, la réputation des établissements semble également intervenir dans l’orientation des parcours de soins, dans le cas des structures périphériques. En effet, dans le paragraphe précédent, nous avons noté que les établissements localisés dans le Val d’Oise et la Seine-et-Marne étaient particulièrement attractifs dans le cadre de la chirurgie du cancer du sein. Bien que les cliniques privées localisées dans l’Essonne et les Yvelines assument une part non-négligeable des chirurgies des femmes résidentes, elles n’attirent pas autant les personnes pour cette étape du traitement. Nous aurons l’occasion de développer ce point dans la dernière partie du chapitre, qui est consacrée à cette thématique.

En définitive, les recours à la chirurgie dans les établissements situés théoriquement au plus proche du domicile des personnes semblent à la fois dépendre des polarités urbaines du système métropolitain, de l’offre directement disponible et de sa réputation, mais également de l’attractivité exercée par les CLCC et l’offre parisienne. En effet, toutes choses égales par ailleurs9, les femmes sont 4 fois plus prises en charge dans un établissement qui n’est pas celui situé au plus proche de leur commune de résidence quand elles sont opérées dans un ESPIC (dont font partie les CLCC) plutôt que dans une structure privée [IC 95% : 3.43 ; 4.62]10. Etant donné que ces CLCC sont concentrés dans le centre de la région, les prises en charge sont forcément « délocalisées » par rapport au lieu de résidence des femmes dès lors qu’elles se déroulent dans ces établissements. Nous pouvons effectivement observer que les deux départements de seconde couronne dont les recours à la chirurgie en proximité sont les plus faibles – i.e. les Yvelines et l’Essonne - enregistrent des pourcentages de 17% à 34% plus élevés de chirurgies du cancer du sein réalisées dans les ESPIC, comparativement aux départements du Val d’Oise et de la Seine-et-Marne.

9 A âge, stade au diagnostic, niveau de désavantage social (mesuré via le fait d’être à la CMU-C ou non) et département de résidence équivalents.

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A l’inverse, les femmes résidentes de ces deux derniers départements affichent des recours à la chirurgie dans les établissements privés de 10 à 20% plus élevés que les femmes des Yvelines et de l’Essonne.

En première couronne, l’offre fournie par les ESPIC et notamment l’Institut Gustave Roussy apparaît particulièrement attractive pour les femmes du Val-de-Marne. Comme nous l’avons évoqué plus haut, les femmes résidant dans le département des Hauts-de-Seine se tournent principalement vers l’Institut Curie de Paris malgré la présence d’un CLCC à Saint-Cloud, au cœur du département. En définitive, à l’échelle des départementaux franciliens, les habitantes du département des Hauts-de-Seine enregistrent le plus fort de taux de recours à la chirurgie dans les ESPIC. Enfin, les femmes de la Seine-Saint-Denis se tournent également beaucoup vers l’offre parisienne mais principalement vers le secteur public : 45% des chirurgies du cancer du sein pour les personnes résidentes du département ont lieu dans un hôpital public (p < 0.01). Cet exemple suggère que la forme des recours à la chirurgie pourrait également dépendre des caractéristiques socio-démographiques des populations résidentes. En effet, les femmes qui connaissent un important niveau de désavantage social comme c’est le cas pour ce département, pourraient recourir davantage à une offre de soins publique. L’analyse proposée à l’échelle des catégories de communes selon l’ISDU, apporte un éclairage intéressant à ce sujet.

Tableau n°7

Sources: CNAM-TS, SNIIRAM 2006-2014 ; Lefeuvre, D., 2014 Réalisation : Vialard, L., UPON, LADYSS, 2019

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3) Quelles variations spatiales des recours à la chirurgie en proximité à