Contexte, protocole d’étude et acteurs

Notre recherche a été réalisée auprès d’un CISSS du Québec, un réseau local de services de santé. Afin de la poursuivre, nous avons tout d’abord mobilisé une littérature à double portée : d’un côté, une littérature plus spécifique reliée à l’évolution des systèmes de santé et d’un autre, une littérature plus théorique susceptible de nous doter d’outils conceptuels nous permettant de poursuivre notre analyse. À partir de cette théorie, nous avons formulé deux propositions qui ont guidé notre recherche, nous permettant de statuer sur le choix méthodologique. Nous avons ensuite établi notre protocole d’étude. Ainsi, nous avons procédé à la cueillette des données, en nous penchant sur deux sources d’informations, les entrevues et la consultation des documents organisationnels. Notre recherche s’appuie donc autant sur des données primaires, ayant la propriété d’être parfaitement adaptées à la question de recherche, que secondaires, permettant notamment l’approfondissement de la question de recherche.

Afin de saisir la dynamique organisationnelle et les opinions des acteurs nous avons préparé un guide d’entretien, nous permettant de procéder aux entrevues. Ce guide a été structuré en thèmes qui chacun comprend une série de questions portant sur les pratiques des acteurs, leurs opinions et leurs représentations. Cela afin de percevoir les interactions entre les différents services au sein de l’organisation, nous permettant de dégager la nature de leur collaboration, de même que les éventuels cloisonnements. Pour y arriver, nous avons recherché à partir de la littérature mobilisée dans ce travail, des indicateurs spécifiques de ce fonctionnement. Dans le déroulement de notre enquête, nous avons fait preuve de souplesse, ce qui nous a permis au besoin d’apporter des changements quant à la technique de collecte des informations ou encore quant au type d’acteurs interviewés. Nous n’avons pas utilisé des hypothèses fermées que l’on doit valider ou infirmer, mais plutôt des questions plus larges à investiguer. Nous avons donc évité une méthode strictement directive d’interrogation des individus.

Pour procéder à notre recherche, nous avons réalisé, dans un premier temps, quatre entretiens exploratoires auprès des gestionnaires, qui nous ont permis d’établir un premier contact avec le terrain et d’identifier la problématique autour de laquelle nous avons réalisé

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cette étude. Nous avons, par la suite, procédé aux entrevues. Nous avons interviewé quatre gestionnaires et deux professionnels (nutritionniste et kinésiologue – travaillant en 1ère _ligne),

selon leur disponibilité (Tableau I). Quoi que nous ayons envisagé interviewer deux gestionnaires, quatre médecins (deux travaillant dans la 1ère _{ligne et deux, dans les services}

plus spécialisés) et quatre autres professionnels (infirmières, nutritionnistes – deux travaillant dans la 1ère _{ligne et deux, dans les services plus spécialisés), cela n’a pas été possible, en}

raison de leur manque de disponibilité. Mais, bien que notre étude de cas ait été plus révélatrice si elle se fondait sur des entretiens réalisés auprès des acteurs de la 2ème _ligne

également et malgré l’absence des témoignages des médecins, autant en 1ère _{qu’en 2}ème

ligne, la rencontre de plusieurs gestionnaires, ayant des fonctions diverses, nous a permis d’obtenir des informations pouvant satisfaire à l’objectif de notre recherche. Le choix des personnes interviewées a été réalisé par la personne contact qui a accepté de participer à ce projet, avec l’accord des personnes respectives.

Entretiens exploratoires – 4

Deux entretiens – conjointement, auprès :

 de l’ancien directeur des services généraux et fonction coordination- liaison

 du directeur des services multidisciplinaires

Deux entretiens auprès de la chef intérimaire du programme cible santé Entrevues

– 6

Quatre gestionnaires :

1. la chef des services pour la fonction coordination – liaison, responsable des activités infirmières et professionnels en GMF (29 septembre 2015)

2. la chef des activités de la pratique avancée et chargé de projet maladies chroniques (5 octobre 2015)

3. la coordonnatrice clinique de l’équipe – saines habitudes de vie, cible

santé, reliée au programme cible santé (13 octobre 2015)

4. la chef intérimaire du programme cible santé (19 octobre 2015) Deux professionnelles :

5. kinésiologue (29 septembre 2015) 6. nutritionniste (21 octobre 2015) Tableau I – Acteurs interviewés

En raison de leurs fonctions, les gestionnaires nous ont fourni des informations précieuses quant à la manière dont les acteurs interagissent au sein du système, afin de répondre aux besoins des usagers, tout en nous faisant part des règles susceptibles de guider l’action des acteurs au sein du réseau. En ce qui concerne les professionnels, ceux-ci nous ont apporté, à partir de leurs vécus au sein de l’organisation, d’importants renseignements en mesure de nous aider à comprendre leur implication dans le travail, ainsi que la nature de leur collaboration au sein du réseau.

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Les informations recueilles auprès des deux catégories d’acteurs nous ont permis de dégager d’un côté, la manière dont se réalisent le partage et le transfert des tâches et responsabilités entre les différents services du réseau de santé, autrement-dit comment la collaboration entre les acteurs assure la coordination des services. Et d’un autre côté, cela nous a permis d’obtenir plusieurs informations, contribuant à enrichir les résultats des monographies obtenues, pour constater finalement s’il y a communauté ou divergence d’opinion. Selon Friedberg (1993), une telle approche nous permet de sélectionner progressivement des faits ayant une signification plus large qui va au-delà de la singularité du cadre monographique. C’est à travers cela que nous obtenons une première généralisation, sans prétendre à une valeur universelle. Bien que l’étude ait été encore plus riche avec une comparaison plus large, avec d’autres études de ce genre, nous nous sommes arrêtés à l’analyse du fonctionnement organisationnel de notre terrain de recherche, tout en usant des comparaisons au sein de notre organisation, à partir des données recueilles. Il est important de mentionner que la technique de collecte de données s’appuie sur des entrevues semi- dirigées, réalisées en face-à-face. Les modalités de recueil de données sont la prise de notes et l’enregistrement des informations, qui ont été retranscrites intégralement par la suite, dans un document informatisé, conçu à ces fins et protégé par un mot de passe. L’enregistrement des données a été réalisé avec l’accord des personnes interviewées.

3.2.2.2 Modèle conceptuel, conduite des entretiens et analyse

La formulation des propositions de recherche, qui sont fondées sur la théorie mobilisée dans ce travail, nous permet de dégager notre modèle conceptuel (Figure III).

Le réseau

Figure III – Le réseau – modèle conceptuel -action des acteurs

-nouvelles règles -redéfinition des critères d’efficacité

-objectif commun -adaptabilité aux besoins des usagers -intégration des ressources Structure -régulation -institutionnalisation Fonctionnement interne -coordination -collaboration

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Ainsi, l’action des acteurs, la définition de nouvelles règles et la redéfinition des critères d’efficacité représentent les principaux facteurs responsables de la régulation et de l’institutionnalisation du réseau. Alors que, l’objectif commun, l’intégration des ressources et l’adaptabilité aux besoins des usagers, sont les principaux facteurs susceptibles d’assurer le fonctionnement du réseau, soit la coordination des services et la collaboration entre les acteurs. Toutefois, la productivité repose sur une collaboration efficace. Le fonctionnement du réseau devient efficace lorsque l’organisation est adaptée au contexte où se déroule son activité, ce qui permet la définition de l’objectif commun auquel le réseau doit répondre, mais aussi lorsque l’équilibre entre l’intégration des ressources et l’adaptabilité aux besoins des usagers, ou bien entre centralisation et décentralisation, est atteint. Car, selon Heckscher (2013), si la centralisation favorise l’intégration des ressources, par l’exploitation des capacités existantes, la décentralisation assure l’adaptabilité aux besoins des usagers, par l’exploration de nouvelles opportunités. Par ailleurs, l’intégration des ressources repose sur une vision d’ensemble du système et sur la définition des rôles et des missions des acteurs réunis ensemble afin de résoudre un objectif commun, alors que l’adaptabilité aux besoins des usagers se traduit par la flexibilité interne, fondée sur l’implication volontaire des acteurs à la résolution de la problématique commune. La collaboration basée sur la confiance permettrait l’arrimage de l’intégration des ressources et de l’adaptabilité aux besoins des usagers, ou bien l’équilibre entre centralisation et décentralisation, qui conduit à la performance organisationnelle. La confiance apparait comme le facteur capable d’assurer un tel équilibre, permettant la naissance de solutions aptes à répondre à l’objectif commun, par l’innovation fondée sur le partage ouvert des connaissances. Toutefois, pour favoriser la confiance, la définition des règles autour du projet collectif et la création d’un espace favorable à la coordination des activités deviennent nécessaires, afin de favoriser la collaboration systémique axée sur les solutions. Un lien existe entre le fonctionnement au sein du réseau et sa structure bien régulée, car si la structure recadre les acteurs, ces derniers, par leur implication directe au fonctionnement du réseau, le redéfinissent. Ce modèle, sur lequel nous appuyons notre analyse, guide aussi la conduite des entretiens sur le terrain. Afin de procéder aux entrevues, nous avons débuté avec des questions d’ordre plus général qui nous ont permis de comprendre la situation dans laquelle se trouve l’organisation, pour arriver à des questions plus spécifiques qui nous ont aidé à saisir le sens plus profond des situations. Les questions sont assez larges mais un peu plus précises, compte tenu de la recherche des informations plus spécifiques qui ciblent des

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points particuliers du phénomène étudié. Cette conduite d’entretien s’appuie sur les ouvrages de Crozier et Friedberg (1977) et Yin (2009), dont les suggestions portant sur les questions plus spécifiques d’une étude de cas se recoupent à plusieurs égards.

Les questions qui concernent tous les acteurs interviewés sont dans un premier temps, ouvertes, car visent à amener les acteurs à nous parler de leur travail et à nous décrire leur situation telle qu’ils la perçoivent. Un premier intérêt a été porté sur les particularités structurelles de l’organisation, comme : l’organigramme, la réglementation intérieure, les technologies. Ce type d’informations a été recueilli auprès des gestionnaires, au début de nos entretiens, mais provient également des documents organisationnels. Les questions portent par la suite sur les relations entre les acteurs, ainsi que sur l’importance que ceux-ci leur accordent. Nous avons essayé de comprendre comment les acteurs interagissent afin de répondre aux besoins des usagers, mais aussi nous avons tenté de dégager les attentes des acteurs face à ces relations, les conflits qui apparaissent le plus souvent et les solutions qui y sont apportées. Finalement, notre intérêt a été porté sur la manière dont les acteurs entendent leur action et celle des autres. Nous avons cherché à identifier le rôle que jouent les acteurs à l’atteinte de l’objectif commun, au sein du système. Vu la tenue de notre recherche, relativement restreinte dans le temps, mais aussi la disponibilité des acteurs, nous nous sommes limités au nombre d’entrevues réalisées. Cependant, de par les fonctions des acteurs, nous considérons avoir été en mesure de saisir une diversité de pratiques susceptibles de nous aider à la compréhension des règles de fonctionnement de ce réseau. Notre analyse qualitative vise tout d’abord à attribuer du sens à des données brutes (Blais et Martineau, 2006; Alami et al., 2009), que nous avons revues à plusieurs reprises et interprétées. La méthode d’analyse de données est donc basée sur la catégorisation et l’interprétation des données, qui sont intégrées dans notre cadre de référence. En suivant le modèle de Blais et Martineau (2006), sur la base des entretiens réalisés sur le terrain, auprès des gestionnaires et des professionnels (Tableau I : 59), mais aussi sur la base des documents organisationnels, qui porte sur la structure et la stratégie de l’organisation étudiée, après avoir préparé les données brutes et procédé à leur lecture approfondie, nous avons identifié et décrit les premières catégories qui ont été par la suite raffinées (Annexe C, Tableaux II et III). Nous avons passés de cette manière, comme le souligne Alami et al. (2009 : 106), d’une approche centrée sur la cohérence spécifique de chaque individu à une «approche transversale centrée sur la cohérence thématique de l’ensemble des données

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recueilles». Notre analyse des données a été guidée par la question de recherche. Les résultats obtenus sont divulgués auprès des acteurs impliqués dans la recherche.