Un contexte d’urgence humanitaire ou de fragilité peut être caractérisé par une situation de conflit ou post-conflit, une catastrophe naturelle, des épidémies ou des famines, ainsi que par une instabilité sociopolitique et par de mauvais résultats économiques persistants (11). Dans ces situations, les problèmes de santé des populations mobiles, des déplacés internes et de ceux qui vivent dans des camps temporaires ou de réfugiés sont particulièrement aigus (11). Le Tableau A2.1 de l’annexe 2 synthétise les principales conséquences des conflits à grande échelle ou des catastrophes naturelles sur la santé des populations.
À l’échelle de la planète, c’est dans des contextes de ce type que l’on enregistre les taux les plus élevés de mortalité et de morbidité évitables chez les femmes, les adolescents et les enfants (50). La charge de morbidité globale s’accroît dans ce genre de contextes, car la gouvernance et les infrastructures s’effondrent et les services de protection sociale et de protection des enfants deviennent moins accessibles (50). Bien qu’ils soient encore des enfants eux-mêmes, en situation d’urgence humanitaire, les adolescents doivent souvent assumer les responsabilités d’un adulte, ce qui suppose par exemple de veiller sur leurs frères et sœurs ou de gagner de l’argent pour assurer la survie de leur famille (158). Ceux qui sont séparés de leur famille se retrouvent sans moyen de survivre et sans la sécurité et la protection qu’offrent les structures familiales. Cela peut les pousser à abandonner l’école, à se marier précocement ou à recourir à des rapports sexuels transactionnels pour survivre. Les adolescents particulièrement vulnérables en situation d’urgence humanitaire ou de fragilité sont les plus jeunes (10-14 ans), les handicapés, ceux qui appartiennent à une minorité ethnique ou religieuse, les enfants soldats, les autres enfants associés à des forces armées, les filles-mères, les orphelins, ceux qui se retrouvent chefs de famille, les victimes de sévices sexuels, les victimes de la traite ou d’autres formes de violence sexiste, ceux qui ont des rapports sexuels transactionnels ou avec des personnes du même sexe et les VIH-positifs (47).
Dans des crises de ce type, les principaux enjeux en matière de santé adolescente sont :
• la malnutrition (émaciation, déficit pondéral, carences en micronutriments) ;
• le manque d’assistance, de traitements et de soins adaptés pour les adolescents handicapés ou présentant des traumatismes physiques ;
• la violence, par exemple contre les enfants soldats, qui sont principalement des garçons, et contre les adolescents qui ont été sexuellement exploités ou abusés (y compris les mariages précoces ou forcés et les MSF) et sont le plus souvent des filles et des femmes ;
• le VIH et autres IST, les grossesses précoces, les affections liées à la maternité, les avortements non sécurisés et les besoins généraux en santé reproductive et sexuelle (accès à des préservatifs et à d’autres méthodes de contraception) ;
• les besoins en eau, assainissement et hygiène (WASH) – des produits et des installations pour l’hygiène menstruelle par exemple – ; et
• les problèmes de santé mentale (anxiété ou traumatismes).
la santé : traumatismes physiques, IST, grossesse non désirée, troubles non pathologiques (peur, colère, reproches adressés à soi-même, honte, tristesse, culpabilité, par exemple), troubles anxieux (stress post-traumatique), dépression, troubles somatiques sans cause médicale, liés à la consommation d’alcool ou de substances psychoactives, intentions suicidaires et auto-agression.
Un traumatisme social peut entraîner la stigmatisation d’une personne, qui peut être socialement exclue, rejetée et discriminée par sa famille et sa communauté (161).
Les adolescentes courent un risque particulièrement élevé d’être victimes d’abus ou d’être exploitées lors d’une crise humanitaire, ce qui accroît leur vulnérabilité aux expériences sexuelles précoces, aux grossesses non désirées et aux IST, dont le VIH (158). Elles sont des cibles faciles, car elles manquent d’expérience et d’options, ainsi que des compétences nécessaires pour défendre leurs droits.
Souvent, lors d’un conflit, les violences sexuelles et sexistes, dont le mariage forcé, sont utilisées comme arme de guerre (162).
Même lorsque les filles sont relativement protégées par un cadre familial, il peut arriver que le manque de ressources, le manque d’opportunités d’emploi pour les soignants et de mécanismes de protection lors d’une crise humanitaire conduisent une famille à arranger un mariage, afin d’alléger les charges qui pèsent sur elle et de s’assurer un revenu grâce à la dot. Une famille, d’autre part, peut considérer qu’en arrangeant le mariage des filles, elle protège ces dernières et leur honneur face à des violences externes, compte tenu de leur vulnérabilité (violence sexuelle et harcèlement, par exemple). En Jordanie, ainsi, la proportion de mariages déclarés où la mariée avait moins de 18 ans parmi les réfugiés syriens est passée de 12 % en 2011 (comme en Syrie avant la guerre) à 18 % en 2012, puis à 25 % en 2013 (134) (163). La part de garçons syriens mariés en 2011 et en 2012 en Jordanie s’élevait à 1 %, ce qui laisse supposer que les filles étaient mariées à des hommes plus âgés (134). D’après les données dont on dispose, les mariages d’enfants parmi les réfugiés syriens ont également augmenté en Irak et au Liban (194).
S’agissant des garçons, la violence les concerne tout
particulièrement en tant qu’enfants soldats. Ils risquent d’être blessés au combat, et de devenir sourds, aveugles, ou de perdre un membre (12). Ces traumatismes reflètent en partie la vulnérabilité d’un corps d’enfant, et en partie la manière dont les enfants sont susceptibles d’être utilisés dans un conflit : c’est eux qui doivent effectuer des tâches particulièrement dangereuses (placer ou détecter les mines, par exemple). Ces enfants peuvent également développer des problèmes de santé qui ne sont pas directement liés aux combats, tels que des traumatismes induits par le transport d’armes et d’autres charges lourdes, la malnutrition, des infections de la peau, des infections respiratoires et des maladies infectieuses comme le paludisme. Les filles embrigadées et, dans une moindre mesure, les garçons, sont parfois obligés d’avoir des relations sexuelles, en plus de se battre. En outre, on fait parfois consommer à ces enfants des substances psychoactives ou de l’alcool pour les encourager à se battre, ce qui entraîne des problèmes de dépendance. Les adolescents recrutés par les forces armées régulières d’un État sont généralement soumis à la même discipline militaire que les soldats adultes, y compris aux rites de passage, à des exercices ardus, à des sanctions et à un dénigrement destiné à briser leur volonté. Une telle discipline peut avoir des effets
Charge de morbidité et des traumatismes et facteurs de risque
2
On constate d’importantes lacunes dans la base factuelle sur laquelle reposent les interventions1 visant à promouvoir et à protéger le développement, la santé et le bien-être des adolescents. Cependant, nombre d’interventions ont été
déployées, évaluées et jugées efficaces. La présente Section décrit les interventions pour la santé des adolescents qui sont fondées sur des données factuelles.
Plus précisément :
• la Section 3.1 donne un aperçu des interventions positives sur la santé et le développement de l’adolescent ;
• les Sections 3.2 à 3.7 décrivent chacune des 27 interventions axées sur la santé de l’adolescent qui font partie de la Stratégie mondiale, classées dans six grandes catégories ;
• la Section 3.8 traite des interventions pour la santé des adolescents dans les situations d’urgence humanitaire et de fragilité.
Chacune des 27 interventions (Tableau 3.1, colonne 1) est illustrée par des exemples ciblant les principaux aspects de la santé et du développement de l’adolescent qui sont identifiés dans les Sections 1 et 2 (Tableau 3.1, colonne 2). Ces exemples proviennent, pour la plupart, d’un examen des récentes lignes directrices concernées, qui émanent de tous les départements de l’OMS. Néanmoins, dans les cas où ces sources se sont révélées insuffisantes, l’examen a pris en compte d’autres publications des Nations Unies sur le sujet, ou s’il le fallait, d’autres grands
organismes internationaux, ou des articles de synthèse publiés dans des revues spécialisées. Il convient de noter que les exemples d’interventions présentés ici ne sont pas exhaustifs. La méthode retenue pour les sélectionner est détaillée dans la Section A1.2.2 de l’annexe 1.
Dans l’annexe 3, afin d’illustrer davantage la diversité des ressources et approches auxquelles les autorités nationales peuvent recourir, les interventions fondées sur des données factuelles sont décrites plus en détail pour un certain nombre de grands problèmes de santé (ou de grands facteurs de protection ou de risque) des adolescents, dans chacune des huit principales catégories suivantes :
• A3.1. Développement positif ;
• A3.2. Traumatismes involontaires : accidents de la route ;
• A3.3. Violence : violence des jeunes ;
• A3.4. Santé sexuelle et reproductive, VIH compris : grossesse précoce ou non désirée, VIH et sida ;
• A3.5. Maladies transmissibles : affections liées à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène ;
• A3.6. Maladies non transmissibles, alimentation et activité physique : maladies non transmissibles liées à la sous-alimentation, au surpoids, à la sédentarité et au tabagisme ;
• A3.7. Santé mentale, usage de substances psychoactives et auto-agression : suicide ;
• A3.8. Situation d’urgence humanitaire.
3. Interventions reposant sur des données factuelles
• Malgré d’importantes lacunes dans la base factuelle, nombre des interventions destinées à promouvoir et à protéger la santé des adolescents reposent sur des données factuelles substantielles. Aujourd’hui, les pays sont à même de prendre des mesures efficaces.
• Le secteur éducatif peut jouer un rôle essentiel en influant sur le comportement, la santé et le bien-être des adolescents grâce à des initiatives intensives, de long terme et à grande échelle mises en œuvre par des professionnels.
• Nombre d’interventions efficaces pour la santé de l’adolescent sont spécifiques. Elles ciblent soit tous les adolescents (éducation sexuelle complète ou services de santé à l’écoute des adolescents, par exemple), soit des sous-populations particulièrement vulnérables (supplémentation en fer, circoncision masculine médicale volontaire, vaccination antiméningococcique, prévention du suicide ou des mutilations sexuelles féminines, notamment).
• Afin d’atténuer certaines des principales causes de mortalité ou de morbidité chez les adolescents, il est nécessaire d’adapter les interventions destinées à l’ensemble de la population aux besoins spécifiques des adolescents. Il faut, entre autres, abaisser le seuil d’alcoolémie autorisé pour les conducteurs adolescents, ou communiquer plus d’informations aux adolescents vivant avec le VIH et les aider davantage à respecter leur traitement.
• Pour réduire d’autres grands facteurs de risque et causes de mortalité ou de morbidité des adolescents, il importe de veiller à la qualité et à la couverture universelle des interventions s’adressant à toutes les tranches d’âge, telles que le respect de la législation et de la politique routières, une infrastructure d’approvisionnement en eau et d’assainissement adéquate et l’application de mesures et de lois rendant financièrement moins accessibles le tabac, l’alcool ainsi que les aliments et boissons néfastes pour la santé.
Messages prioritaires :
1 La Stratégie mondiale énonce de nombreuses interventions fondées sur des données factuelles en présentant des listes distinctes pour les femmes, les enfants et les adolescents. Cependant, en tant que tranche d’âge, les adolescents (10-19 ans) se rattachent à la fois aux enfants (0-17 ans) et aux femmes (18-19 ans). En effet, beaucoup d’interventions relevant de la Stratégie mondiale qui sont décrites ici regroupent a) 26 interventions destinées aux enfants et aux adolescents qui sont directement pertinentes pour la santé des adolescents et b) une intervention composite supplémentaire qui représente les 48 interventions en santé maternelle dans le cadre de la Stratégie mondiale.
DOMAINE D’ACTIONAa EXEMPLE DE PROBLÈME MAJEUR CIBLÉ 3.1. Développement positif
Services de santé à l’écoute des adolescents, interventions axées sur la santé, l’hygiène et la nutrition à l’école, et initiatives
multisectorielles. Développement physique, cognitif et psychosocial (voir aussi
l’annexe A3.1) 3.2. Traumatismes involontaires
SM 1. Prévention des traumatismes. (a) Accidents de la circulation routière (voir aussi l’annexe A3.2)
(b) Noyade SM 2. Évaluation et prise en charge des adolescents présentant des traumatismes involontaires, notamment liés à la
consommation d’alcool. Brûlures
3.3. Violence
SM 3. Prévention de la violence. Violence des jeunes (voir aussi l’annexe A3.3)
SM 4. Prévention et mesures destinées à combattre les sévices infligés aux enfants. Mauvais traitements envers les adolescents SM 5. Prévention et lutte contre la violence sexuelle et autres formes de violence sexiste. Violence sexuelle ou sexiste
3.4 Santé sexuelle et reproductive, VIH compris
SM 6. Éducation sexuelle complète. Rapports sexuels à risque
SM 7. Informations, conseils et services pour une santé sexuelle et reproductive complète, y compris la contraception. Grossesse précoce ou non désirée (voir aussi l’annexe A3.4.1) SM 8. Prévention et lutte contre les pratiques néfastes comme les mutilations sexuelles féminines et le mariage précoce et forcé. (a) Mutilations sexuelles féminines
(b) Mariage précoce ou forcé SM 9. Soins aux adolescentes avant, pendant et après la grossesse, lors de l’accouchement, durant une interruption de grossesse
(si la loi l’autorise) et après un avortement (les 48 interventions fondées sur des données factuelles).b Problèmes de santé de la mère SM 10. Prévention, détection et traitement des infections sexuellement transmissibles et de l’appareil reproducteur, y compris le
VIH et la syphilis. VIH et autres infections sexuellement transmissibles (IST)
SM 11. Circoncision masculine médicale volontaire dans les pays confrontés à une épidémie de VIH généralisée. VIH et autres IST
SM 12. Soins complets des enfants vivant avec le VIH ou exposés au virus. VIH et sida (voir aussi l’annexe A3.4.2) 3.5. Maladies transmissibles
SM 13. Prévention, détection et traitement des maladies transmissibles, notamment de la tuberculose. Tuberculose SM 14. Vaccination systématique, par exemple contre le papillomavirus humain, l’hépatite B, la diphtérie et le tétanos, la rubéole et
la rougeole. IST
SM 15. Prévention et prise en charge des maladies de l’enfant, notamment du paludisme, de la pneumonie, de la méningite et de la diarrhée.
(a) Paludisme
(b) Infections des voies respiratoires inférieures (c) Maladies diarrhéiques (voir aussi l’annexe A3.5)
SM 16. Prise en charge de la méningite. Méningite
3.6. Maladies non transmissibles, alimentation et activité physique
SM 17. Promotion de comportements sains (concernant par exemple l’alimentation, l’activité physique et une vie sans tabac,
alcool ou drogue). Mauvaise alimentation, sédentarité, tabagisme et accident
vasculaire cérébral (voir aussi l’annexe A3.6.1)
SM 18. Prévention, détection et traitement des maladies non transmissibles
(a) Leucémie (b) Asthme
(c) Problèmes dermatologiques SM 19. Prévention, détection et prise en charge de l’anémie, notamment chez les adolescentes, avec supplémentation en fer, le cas
échéant. Anémie ferriprive (voir aussi l’annexe A3.6.2).
SM 20. Traitement et réadaptation des enfants présentant un handicap ou une anomalie congénitale. Handicaps ou anomalies congénitales 3.7. Santé mentale, consommation de substances psychoactives et auto-agression (voir aussi l’annexe A3.7.1)
SM 21. Soins aux enfants présentant un retard de développement. Troubles du développement, dont troubles du spectre
autistique
SM 22. Soins et stimulation répondant aux besoins. Facteurs de risque chez les parents (manque de surveillance,
négligence, rejet, dureté, par exemple) SM 23. Soutien psychosocial et services apparentés pour la santé mentale et le bien-être mental des adolescents. (a) Troubles dépressifs unipolaires
(b) Troubles anxieux SM 24. Formation aux compétences parentales adaptées à la prise en charge des troubles du comportement de l’adolescent. Troubles du comportement
SM 25. Prévention de l’usage de substances psychoactives. Troubles liés à la consommation d’alcool et de drogues
SM 26. Détection et prise en charge en cas d’usage de substances dangereuses et nocives. Troubles liés à la consommation de drogues SM 27. Prévention du suicide et prise en charge en cas de risque d’auto-agression/de suicide. Suicide (voir aussi l’annexe A3.7.2) 3.8. Affections hautement prioritaires en situation d’urgence humanitaire ou de fragilité
Interventions axées sur la nutrition, le handicap et les traumatismes, la violence, la santé sexuelle et reproductive, l’eau, l’assainissement et l’hygiène, la santé mentale.
C’est dans les situations d’urgence humanitaire et de fragilité (50) que les taux de mortalité et de morbidité évitables sont les plus élevés (voir aussi l’annexe A3.8)
Source (11).
Tableau 3.1. Santé des adolescents : interventions fondées sur des données factuelles et problèmes ciblés (dont domaines d’action recommandés dans la Stratégie mondiale (SM) pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent)
Interventions reposant sur des données factuelles