ARCL type III (DBS) :

Découvertes cliniques

DBS est également connu sous le nom de ARCL-III(MIM219150), le syndrome progéroïde de De Barsy ou CL-cornéen trouble retard mental syndrome.(137)Parmi les caractéristiques distinctives comprennent l'opacification cornéenne bilatérale, l'apparence progéroïde, réduit la graissesous-cutanée et les mouvements au début de la vie.( 137-138). 2.1.7.

Le syndrome d'Urban-Rifkin-Davis :

Les complications respiratoires sont souvent fatales au cours de la petite enfance et incluent l'emphysème, l'atelectasie, la trachéomalacie et la hernie diaphragmatique (fig.11).

55

Les complications respiratoires sont souvent mortelles au cours de la petite enfance et incluent l'emphysème, l'atelectasie, la trachéomalacie et la hernie diaphragmatique. , A et B) (139). La distension gastro-intestinale, la diverticulose, les sténoses et les tortuosités sont fréquentes

(Fig.11, C et D) .61 Les anomalies des voies urinaires comprennent l'hydronéphrose Et la diverticulose (Fig11, E) .(100) Le LTBP4 code la protéine4 de liaison au TGF-b latente, ce qui aide à localiser le complexe TGF-b latent en microfibrilles de fibrilline dans la matrice extracellulaire.(139-140)

56

2.2.Pseudoxanthome élastique

Le pseudoxanthome élastique (PXE) est une affection autosomique récessive du tissu conjonctif caractérisée histologiquement par la minéralisation et la fragmentation progressive des fibres élastiques du derme, de la membrane de Bruch de la rétine et des parois artérielles(141) .

2.2.1.

Historique

En 1884, BALZER décrit les lésions cutanées des plis qu'il considère xanthomateuses. Mais DARNIER, en 1886, va rattacher ces lésions à une pathologie du tissu élastique et avance le terme de pseudoxanthome élastique. L'ophtalmologue GRÔONBLAD et le dermatologue STRANDBERG mettent en évidence le lien entre les lésions oculaires et cutanées en 1929. Le terme d'élastorrhéxie systématisée est proposée par TOURAINE en 1940, devant le caractère systémique de l’'aitération du tissu élastique.

Le PXE est secondaire à des mutations du gène ABCC6 sur le chromosome 16p13.1 (142). Au moins une mutation de ABCC6 est retrouvée chez plus de 90 % des patients [143]. ABCC6 code pour une protéine de transport membranaire exprimée essentiellement dans le foie.

Le PXE doit donc être considéré comme une maladie métabolique systémique avec défaut primaire hépatique. Il est probable qu’un (ou plusieurs) facteur(s) sérique(s) non encore identifié(s) perturbe(nt) la synthèse ou l’intégrité des fibres élastiques. La prévalence du PXE est estimée à 1/25 000 .

Il existe une très grande hétérogénéité dans l’âge de début, l’étendue et la sévérité des symptômes.

Le diagnostic est habituellement fait chez l’adulte jeune. Les publications de cas pédiatriques sont rares. Pourtant les circonstances du diagnostic chez l’enfant semblent identiques à celles de l’adulte jeune.

Certains cas pédiatriques sont révélés par des complications graves. 2.2.2.

Présentation habituelle du PXE chez l’enfant

L’expertise du dermatologue est essentielle dans la reconnaissance des premiers signes cutanés qui sont habituellement les papules jaunâtres des faces latérales du cou (Fig. 1 et 2).

57

Asymptomatiques, initialement discrètes et d’extension lente, elles sont souvent négligées par les enfants et leurs parents.

Dans notre série pédiatrique [144], l’âge moyen au diagnostic était de dix ans, avec un délai entre l’apparition des premières lésions et le diagnostic de 2,5 ans. Neldner rapportait en 1988 dans une série de 100 cas de PXE, tous âges confondus, un âge moyen au diagnostic de 13 ans et un délai diagnostique de neuf ans [145]. Les lésions cutanées apparaissent donc vraisemblablement dans l’enfance chez la plupart des patients.

Leur présence à la naissance a été décrit(145)D’autres présentations cutanées rares à type d’élastome perforant serpigineux (146), de pigmentation réticulée ou de papules inflammatoires acnéiformes ont également été rapportées.

Des modifications de la rétine surviennent également dès l’enfance. Elles sont asymptomatiques mais visibles à l’examen du fond d’œil. Celui-ci étant rarement réalisé chez l’enfant, les lésions rétiniennes demeurent une circonstance rare de diagnostic. L’aspect de peau d’orange rétinienne est très évocateur du diagnostic et est présent chez la plupart des enfants porteurs d’un PXE (Fig. 3).

Il illustre l’atteinte précoce de la membrane de Bruch, qui peut précéder de dix ans l’apparition des premières stries angioïdes (147). Ces dernières sont des lignes de couleur grise ou marron-rouge, irrégulières, irradiant autour de la papille.

Elles apparaissent le plus souvent entre 15 et 25 ans et seraient présentes chez 100 % des patients après l’âge de 30 ans (145,148). Elles sont rares chez l’enfant. Les « queues de comètes », taches saumons, macules rondes jaunâtres, ou de fac¸on moins commune les drusens (dépôts rétiniens de matériel amorphe) sont d’autres signes qui doivent faire évoquer le diagnostic de PXE à l’ophtalmologiste.

Les manifestations cardiovasculaires, autre atteinte cardinale du PXE, sont rares chez l’enfant.

L’artérite des membres, si elle existe, est rarement symptomatique.

Une atténuation des pouls périphériques est parfois notée dès l’enfance1, mais la claudication intermittente des membres survient plus volontiers après l’âge de 20 ans.

La découverte de calcifications tissulaires notamment des reins, de la rate, du pancréas ou des testicules doit aussi faire évoquer le diagnostic de PXE (148,149).

58

Ces calcifications sont asymptomatiques et leur découverte souvent fortuite lors d’une échographie ou sur des radiographies. Le recours de plus en plus fréquent à l’imagerie chez l’enfant en fait toutefois un point d’appel important pour le diagnostic de PXE. Il n’existe pas d’anomalie biologique associée.

Figure 10Papules jaunâtres confluentes du cou épargnant initialement la nuque chez un garçon de sept ans.

59

Figure 11Discrètes papules pubiennes, iliaques et inguinales bilatérale chez une fille de dix ans.

Figure 12Aspect « peau d’orange » de la rétine chez un garçon de huit ans. Absence de stries angioïdes péripapillaires

60 2.2.3.

Formes sévères inaugurales

Plusieurs cas de présentation sévère de PXE chez l’enfant ont été publiés. Le plus souvent, il s’agit de cas sporadiques et leur véritable prévalence est probablement surestimée.

Dans cette étude rétrospective, nous rapportons un taux de complications ophtalmologiques et cardiovasculaires de 8 %avant l’âge de 15 ans (144).

L’évolution des lésions cutanées est habituellement lente, avec une atteinte des régions flexurales. Les cas d’atteinte cutanée, étendue et rapidement évolutive à type de cutis laxa et associée à un déficit en facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, n’ont pas encore été rapportés chez l’enfant. Ce phénotype PXE variant a récemment été rattaché à des mutations du gène GGCX qui code pour une carboxylase active en présence de vitamine K (150).

Les complications hémorragiques rétiniennes peuvent survenir chez l’enfant. Elles sont volontiers provoquées par un traumatisme orbitaire ou de la face. Métamorphopsies, scotome et perte de la vision centrale ont été rapportés avant l’âge de 15 ans (151).

Des complications cardiovasculaires peuvent, rarement, survenir chez l’enfant. Elles sont alors sévères avec angine de poitrine précoce, infarctus du myocarde et nécessité de pontage aorto-coronarien. La mort subite est possible.

Il s’agit souvent de cas isolés et leur prévalence exacte est difficilement appréciable (144,152—153). Quelques cas d’hypertension réno-vasculaire (154,155) ou de prolapsus de la valve mitrale [21] ont également été rapportés. Une claudication intermittente des membres inférieurs a été recensée chez trois sur 31 patients de moins de 19 ans dans la série de Neldner, avec seulement un cas avant l’âge de dix ans (145).

Les AVC ischémiques ou hémorragiques surviennent habituellement après l’âge de 50 ans, mais il existe quelques observations pédiatriques (146,156). Les hémorragies digestives chez l’enfant sont également exceptionnelles[(145,157,158)]. Elles peuvent être cataclysmiques, récidivantes connue.

Le PXE se transmet selon un mode autosomique récessif. Toutefois, les parents devront être informés de l’existence d’un risque pour certains patients hétérozygotes de devenir symptomatiques, généralement de façon tardive et bénigne (159).

61

Les complications restent exceptionnelles dans l’enfance. Pour la majorité des jeunes patients, le PXE sera une maladie qui n’affectera que peu leur façon de vivre. Il convient donc d’adopter une attitude et un discours rassurants pour ces familles où l’annonce de la maladie génétique se révèle souvent très anxiogène.