Approche du traitement du trouble de l’attention

A ce stade de mon questionnement, il me faut encore comprendre ce que mettent en place les psychiatres pour une thérapie. Comment le savoir et quelle thérapie

36 Dires de sens commun, toutefois entendus en salle des maîtres lors des stages.

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privilégier ? En d’autres termes, par quelles approches idéologiques les pédopsychiatres justifient-ils leurs thérapies ?

Ce chapitre se veut un éclairage de mon ressenti en tant que mère d’enfant consultant. Mon regard tente une compréhension de la vision des différentes thérapies d’un point de vue émanant du terrain, de la pratique. Je m’appuierai principalement sur la parole des thérapeutes et bien entendu des théories scientifiques s’y référant. J’aborderai l’approche analytique puis la systémique et pour finir les thérapies cognitives. Bien d’autres thérapies existent mais mon choix s’est porté sur celles que je connaissais en tant que “usagère” et par rapport aux entretiens effectués.

Approche analytique :

Ainsi, certains pédopsychiatres privilégient une approche plutôt analytique qui

«est une pratique spécifique qui permet d’étudier la dynamique des échanges émotionnels qui accompagnent la relation d’un être humain à un autre.(…) Cela requiert la présence de deux sujets, l’un qui écoute, l’autre qui parle et, par contrat, accepte de tout dire de ce qu’il pense et ressent, répétitivement, pendant des séances de travail à rythme régulier. » (Dolto, 1995, p.7).

Dans la problématique de l’enfant hyperactif, je pourrais comprendre par cette explication de la psychanalyse « que l’hyperactivité et le déficit d’attention n’est que le reflet de l’interaction entre l’enfant et ses parents. L’hyperactivité n’est pas une maladie mais une cause de la relation parent/enfant (…). Ce n’est qu’une problématique liée à la relation familiale. » (Entretien téléphonique 1.) Ceci contredit de façon abrupte le diagnostic des neuropédiatres qui affirment que « la psychanalyse estime que tout vient de la relation à autrui. Ceci est

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totalement faux. Dans le cas du THADA, il s’agit d’un problème de neuro-transmetteur.» (Entretien G.).

Pour ma part, je pense qu’il faut faire la part des choses. Comme déjà annoncé, l’enfant hyperactif modifie par son attitude toute la relation familiale. « Ce type d’enfant hyperactif, par les bêtises, le fait d’être toujours en mouvement et en train d’accaparer l’attention des parents et l’environnement, fait que les parents finissent par se disputer. Ils n’en peuvent plus et divorcent. Ce genre d’enfant peut foutre un couple en l’air. On parlait dans le temps, que les parents rendent les enfants malades, je pense au contraire que ce genre d’enfant met toute la famille aussi bien le couple sous stress et peut finalement mener le couple à l’échec conjugal. Je ne suis pas la seule à le penser. Le Docteur Haenggeli, le dit de manière très ouverte aussi. » (Entretien F.)

La psychanalyse serait-elle donc en contradiction totale avec le fait que l’enfant souffre d’une maladie et que cette maladie entraîne des problèmes relationnels ? Heureusement non. La psychanalyse trouve également sa place dans le traitement de ces petits patients hyperactifs. D’ailleurs, un des pédopsychiatres interrogé est « un fervent partisan de la psychanalyse comme quoi tout syndrome a des répercussions au niveau relationnel. (…) Le bébé, même tout petit entre en relation avec la mère. (…)L’enfant aussi crée la relation et interfère avec les autres. (…) Tout le monde peut avoir des soucis à un moment ou un autre mais certaines personnes ont plus ou moins la capacité à utiliser le malheur pour s’en sortir :- c’est la résilience. Pour y arriver, des fois, il faut comprendre ce qui se passe. » (Entretien H.)

Si je comprends bien ce qu’entrevoit ce pédopsychiatre par la psychanalyse, ce n’est pas de nier les syndromes, qui sont « un ensemble de signes, de

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symptômes, de lésions, de modifications fonctionnelles ou biochimiques »³⁷mais bien de les accepter et de travailler sur le retentissement émotionnel qu’ils peuvent causer aux individus afin que leur “traumatisme” congénital, le THADA, ne les empêche pas à tendre vers une vie plus harmonieuse. « Le moyen le plus efficace et finalement assez rapide de les resocialiser, c’est la métamorphose du traumatisme. Dès l’instant où l’on peut parler du traumatisme, le dessiner, le mettre en scène ou le penser, on maîtrise l’émotion qui nous débordait ou nous glaçait, au moment du choc. » (Cyrulnik, 2002, p.64).

J’arrive à comprendre ce besoin de parole et d’écoute pour métamorphoser sa maladie mais il me semble que cette pratique isole le parent de son enfant.

L’enfant se retrouve seul face au thérapeute et le parent attend dans le meilleur des cas en salle d’attente quand cela est possible voire à l’extérieur, ce qui m’est personnellement arrivé !

Et comme la cure analytique doit se dérouler de façon régulière, mon fils s’y rendait trois fois par semaine, elle devienait terriblement chronophage. Ceci le faisait également beaucoup manquer l’école et l’a passablement gêné; même petit lorsqu’il était en enfantine, les camarades de classe se sont assez vite doutés qu’il n’allait pas chez un “docteur normal” ce qui l’a étiqueté dès le début de sa scolarité comme enfant à problème.

Je me pose également la question de la pertinence de la cure psychanalytique pour un enfant aussi petit. En effet, « la parole, c’est cela la découverte de la psychanalyse ; la parole, comme médiatrice de tout ce qui se passe en nous de douloureux, à partir du moment où elle peut être dite et écoutée, parlée et assumée. (…) Il (le psychanalyste) ne fait qu’écouter quelqu’un qui veut communiquer avec lui. L’analysant trouve son chemin lui-même, à partir du

37 Petit dictionnaire médical p. 493

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moment où il retrouve le sens de son histoire, le sens de ses désirs…. » (Dolto, 1995, p.10-11). Par mon expérience de maman et de future enseignante, j’ai pu constater la difficulté de verbalisation des jeunes enfants. Comment un enfant de quatre, cinq ans peut-il vouloir communiquer avec un “étranger”, de surcroît trois fois par semaine alors que mon fils voulait jouer avec un copain ou sa maman!

L’enfant diagnostiqué hyperactif est né avec son trouble. Il ne se considère pas comme ayant des difficultés, le problème ne vient pas de lui selon mon fils en tout cas, mais des autres, du système. De plus, c’est le parent, moi-même qui

“sent” ce problème. Le parent impose une thérapie à l’enfant lorsqu’il appréhende un risque de noyade familiale et/ou scolaire et tente de survivre à cette épreuve. « La survie dont il est question ici n’est pas celle de l’enfant lui-même, ni celle des gens qui l’entourent ; elle fait plutôt référence à la survie d’une relation de soutien et de complicité entre l’enfant et ses parents. » (Lavigueur, 2002, p.23)

J’ai de la peine à admettre que la cure psychanalytique permette cette complicité entre enfant et parent lorsque le parent est exclu de la relation. De plus, la remise en cause de son propre fonctionnement ne me paraît pas innée et il me semble que c’est la vie, l’expérience de la vie, qui permet la verbalisation de nos douleurs. Les enfants sont « par nature réalistes, concrets, toujours immergés dans le présent. Quant au passé, il n’avait presque aucune consistance. (…) le présent absorbait déjà (…) toutes nos préoccupations, toutes nos pensées. Nous ne nous compliquions pas l’existence. » (Jollien, 2005, p.19).

C’est également notre parcours de vie qui nous permet la réflexion, l’auto-questionnement et la critique de nos agissements. Je pense par conséquent, que la cure psychanalytique bien que très importante pour certains patients, est mal

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adaptée au traitement de si petits enfants, en tout cas lorsqu’il s’agit de cure en privé. Ceci est certainement plus porteur de “guérison” s’il s’agit de structure médico-pédagogique comme lorsque l’enfant fréquente une institution par exemple :- l’enfant/patient est dans son milieu de vie.

Pour synthétiser l’approche psychanalytique, je dirais que le parent se retrouve en marge de la thérapie :- il se sent impuissant, ne comprend pas ce qui se passe dans la relation au thérapeute et l’enfant ne peut pas la transmettre. Le petit enfant n’a pas, selon moi, encore acquis l’expérience de la parole et de la confiance en l’autre pour assumer une telle charge émotionnelle lors de la cure psychanalytique. Il ne comprend pas ce qu’il fait chez ce thérapeute et pourquoi il doit le faire. Pour finir, ce traitement est fortement contraignant au point de vue du temps qu’il requiert. Mon fils me disait fréquemment « mais maman, pourquoi on retourne là-bas, j’ai plus le temps de jouer, on ne fait qu’aller chez….».

Et si nous allions justement chez d’autres thérapeutes qui préfèrent une approche plutôt systémique dans le but de comprendre les différentes thérapies à disposition ?

Approche systémique :

Que veut dire systémique en psychologie ? Chiara Curonici et Patricia McCulloch considèrent « que l’enfant (ou le groupe d’enfants qui motive le signalement au psychologue est le signe d’un dysfonctionnement des interactions à l’intérieur du système-classe, ou entre différents systèmes (par exemple entre le système-classe et le système-famille). Le rôle du psychologue consiste alors à s’intéresser au « comment » de ces interactions dysfonctionnelles (à l’intérieur du système ou entre deux systèmes) et non plus

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au « pourquoi » d’un comportement étiqueté préalablement comme pathologique. Ces manifestations ont une cohérence par rapport au contexte particulier dans lequel elles se manifestent. C’est cette cohérence qu’il s’agit de mettre en évidence avec les personnes impliquées, pour qu’un changement puisse se produire au niveau des interactions entre les individus et non pas dans la pathologie présumée d’un seul individu (l’enfant, l’enseignant ou le parent) .»

Curonici et McCulloch, 1997, p. 19).

Cette façon d’appréhender l’hyperactivité dédramatise la maladie. Ce n’est plus sur elle que le thérapeute se fixe mais sur les effets de celles-ci. Afin de réfléchir à des solutions, des parades qui visent l’amélioration de la relation groupale parce que si « on se dit que l’enfant est hyperactif mais pourquoi est-il hyperactif ? Parce qu’il est hyperactif ! À bon. Comme il est hyperactif on va le traiter comme hyperactif, il n’y a plus besoin de réfléchir. » (Entretien I.) Mais

« l’attention, ce n’est pas un phénomène que l’on peut placer dans la tête de l’enfant. C’est dans le groupe. Et un enfant sans arrêt en train de solliciter, fait des troubles de l’attention chez les grandes personnes. (…) Ce n’est pas du tout évident que l’approche psychologique ou psychodynamique du type psychanalytique, ait les instruments pour s’occuper du contexte. Parce que la plupart du temps, on prend l’enfant et on fait un traitement à deux. Le problème, c’est que beaucoup d’enfants dit hyperactifs sont totalement à l’aise, dans une relation à deux. Donc, quand ils sont en thérapie, il n’y a plus de problème puisqu’ils sont à deux.» (Entretien I.).

Ce problème de la relation adéquate au thérapeute mais inadéquate hors thérapie ressort également d’un entretien enseignant qui estime que le thérapeute a de

« la difficulté à se rendre compte du quotidien avec l’enfant dans la classe.

Parce que eux (les thérapeutes), ils ont une relation privilégiée quand ils voient l’enfant. (…) Par contre dans une situation sociale qui est différente, où l’enfant

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se retrouve en groupe, il y a des tendances, des interdépendances entre certains enfants qui créent des procédés de conflit. Ce qui fait, qu’automatiquement, l’enfant ne fonctionne pas de la même façon s’il est avec UN adulte. » (Entretien E.)

Selon ma compréhension de l’approche systémique, l’ensemble des adultes entourant l’enfant modifie petit à petit certains de leurs comportements afin que l’enfant/patient/élève comprenne par lui-même son fonctionnement et le modifie à son tour. Parce que « comme on ne demande rien du tout à l’enfant, il écoute tout. Comme il écoute tout, il peut tout d’un coup comprendre. Ça arrive quand même de temps en temps. On a le sentiment que l’enfant, dans la discussion générale, a compris quelque chose qui lui a été utile. (…) Et par conséquent, il l’a fait sien, sans intervention directe de la grande personne. » (Entretien I.).

Ce que j’apprécie dans ce type de thérapie est la mise en œuvre de stratégies permettant à l’ensemble famille de survire et à force d’investissement, de retrouver une relation saine avec son enfant. « Parce que pour finir, on devient un fétu de paille quand les enfants sont hyperactifs et vraiment hyperactifs au sens descriptif et qu’ils mettent le chaos. On n’a plus la barre en main. On est entrainé. Et l’idée c’est :- comment reprendre la barre. Voilà. ». (Entretien I.).

Le parent est acteur et non plus spectateur de la thérapie de son enfant. Dans ce même ordre d’idée, l’enseignant devient également un auxiliaire thérapeutique.

« C’est pourquoi je dis que les enseignants sont aussi des thérapeutes. Ils suivent l’enfant six heures par jour ! ». (Entretien G.). C’est en comprenant la stratégie mise au point par l’enfant pour satisfaire ses besoins immédiats que les différents systèmes gravitant autour de l’enfant peuvent agir, « par opposition à devoir uniquement entrer dans l’Opposition. Parce que la plupart du temps, quand il y a des problèmes de concentration ou d’hyperactivité, les grandes

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personnes enclenchent un système d’opposition. Et comme les grandes personnes enclenchent un système d’opposition « tu dois pas », l’enfant entre dans la contre-opposition. Ce qui fait qu’ensuite, on est dans un cercle vicieux d’opposition. (…) Et donc tout ça, nécessite qu’on ait une compréhension,…j’allais dire politique….C’est-à-dire :- quelle est la politique de l’enfant ? Pour qu’on puisse lui proposer des alternatives. » (Entretien G.).

Toutefois, je mets un bémol à cette thérapie. Il me semble que l’enfant hyperactif peut également tirer profit de son statut “d’écoutant” dans le sens qu’il ne fera pas forcément siennes les recommandations prévues lors de la consultation. Il aura la possibilité de les contourner, de les utiliser de façon manipulatoire et pourrait devenir tyrannique ou d’autant plus opposant. En effet, rien n’est demandé à l’enfant, ce sont “les grands” qui modifient leurs façons de faire. Dans ce contexte, je me demande comment l’enfant peut comprendre son trouble et apprendre à le gérer afin de s’insérer de façon plus “normale” dans la société. Certes, le parent, l’enseignant et le thérapeute s’activent, si j’ose dire, mais l’enfant/élève/patient ne prend et n’interprète que ce qui l’intéresse.

Entre les deux approches décrites, l’une exclut le parent et l’enseignant alors que l’autre inclut les acteurs éducatifs mais laisse le libre choix au principal concerné : le patient, à savoir l’enfant scolarisé. Je vais tenter maintenant une compréhension de l’approche cognitive puis tirer des liens entre ces trois écoles de pensée.

Approche cognitive :

Cette approche serait presque “aussi vieille que le monde”. L’empereur romain Marc-Aurèle, philosophe érudit écrivait : « Si quelque objet extérieur te

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chagrine, ce n’est pas lui, c’est le jugement que tu portes sur lui qui te trouble. Il ne tient qu’à toi d’effacer ce jugement de ton âme. » (André, 2005, p.5).

C’est en partant du postulat que nos troubles, nos angoisses et notre mal-être ne viennent pas des situations vécues mais de la façon de les percevoir que les thérapies cognitives se sont développées. Trois hypothèses en fondent le socle indissociable :

1. Nos difficultés psychologiques sont dues à notre style de pensée et de perception des événements qui nous arrivent.

2. Il est possible d’apprendre à modifier ce style de pensée.

3. Cette modification va avoir des effets bénéfiques, non seulement sur nos pensées, mais aussi sur nos comportements et nos émotions, qui en dépendent. (André, 2005, p. 5-6)

Avec cette approche, je suis au cœur de mon mémoire ! Il s’agit de REGARD :- s’approprier un autre regard sur le monde qui nous entoure serait porteur d’amélioration psychologique. D’ailleurs Albert Ellis, psychiatre et un des deux pères fondateurs de cette approche thérapeutique, estime que « le but de la thérapie cognitive va être d’apprendre à accepter le monde tel qu’il est, et non tel qu’il devrait être, et d’en faire de même pour nous : nous accepter tels que nous sommes, et non tels que nous voudrions être. » (André, 2005, p.8).

Contrairement à la cure analytique, notre passé ne va pas être fouillé mais servir de point de départ à cette thérapie qui se centre davantage sur le présent, l’ici et le maintenant. « Le passé est abordé et travaillé, mais davantage comme un moyen de comprendre le présent et de le modifier, que comme une fin en soi. » (André, 2005, p.31).

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La relation au patient diffère également par rapport aux deux approches précédentes. Dans la cure analytique, le patient parle et le thérapeute écoute. En systémique, le patient écoute et les autres acteurs de l’éducation discutent. Dans l’approche cognitive par contre, s’installe « une relation entre le thérapeute et son patient moins directive et plus collaborative, reposant sur ce que l’on appelle le « dialogue socratique », tout en questions et reformulations. (…) Et ceci sans jamais moraliser ou conseiller de manière directive, mais simplement en posant des questions, en récusant les certitudes de ses interlocuteurs.» (André, 2005, pp.9-32).

Il s’agit d’appréhender la difficulté par un autre point de vue plus positif sans toutefois tomber dans l’excès de positivisme. Les cognitions négatives, nos pensées noires, s’avèrent également vitales (ainsi par exemple, l’automobiliste qui pense que la voiture de devant va tourner brusquement, peut éviter une catastrophe par la prudence que cette cognition engendre). En d’autres termes,

« c’est sur ce monologue intérieur que se proposent d’intervenir les thérapies cognitives. » (André, 2005, p.12). Faire prendre conscience au patient, ici l’enfant/patient que nos émotions (ce que nous ressentons), nos cognitions (ce que nous pensons, les paroles que nous nous adressons à nous-mêmes) et nos comportements (ce que nous faisons) sont en interaction permanente.

Pour ce faire, le thérapeute tente de démontrer par la reformulation des a priori des patients que notre propre vision de la situation engendre des distorsions de la réalité et par conséquent des comportements et des émotions négatives. Pour y arriver, les cognitivistes se basent sur le traitement de l’information obéissant à deux mécanismes : le premier est ce que Jean Piaget décrivit comme l’assimilation qui « est le mécanisme par lequel, si un événement s’avère incompatible avec un de nos schémas, nous allons soit ignorer cet événement, soit en effectuer une lecture distordue afin de le rendre compatible avec le

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schéma » (André, 2005, p.23). Le deuxième est l’accommodation. Dans ce cas,

« il s’agit de modifier ses convictions profondes, ses schémas cognitifs, s’ils ne correspondent pas à la réalité observée » (André, 2005, p.24).

Les thérapies cognitives sont en quelque sorte un apprentissage de son mode de penser en trois étapes.

Premièrement : Prendre conscience de son fonctionnement cognitif et de l’écart possible entre ses cognitions et la réalité. « En quoi ma vision des choses m’induit-elle parfois en erreur, en quoi me fait-elle percevoir ce qui m’arrive de manière erronée ? »

Deuxièmement : Faire le lien entre ses variables cognitives et ses réactions émotionnelles ou comportementales : « En quoi ma façon de penser retentit-elle sur mes émotions et mes attitudes ? »

Troisièmement : Modifier ses composantes cognitives : rechercher des cognitions alternatives, corriger les distorsions, assouplir ses schémas : « Comment modifier mes façons habituelles de penser ? » (André, 2005, p.33).

La théorie paraît très prometteuse mais comment cela se passe-t-il en séance ? L’enfant/patient peut-il comprendre ses comportements et ses attitudes, peut-il les verbaliser ? Sur ce point, il me semble que cette approche rejoint la

La théorie paraît très prometteuse mais comment cela se passe-t-il en séance ? L’enfant/patient peut-il comprendre ses comportements et ses attitudes, peut-il les verbaliser ? Sur ce point, il me semble que cette approche rejoint la