Étude de van Oers et coll (2017)

La deuxième étude incluse dans cette recension des écrits avec recherche systématisée des études est une évaluation économique réalisée à partir des données issues d’un ERC, dont les résultats principaux ont été publiés en 2016 (Mutsaerts et al., 2016). L’objectif principal de cette évaluation économique était d’évaluer l’efficience d’une intervention d’adoption de saines HDV administrée avant le début des traitements de fertilité.

Les participantes avaient été randomisées dans le groupe expérimental (n = 280) ou le groupe témoin (n = 284). Tout comme l’intervention développée par Clark et coll. (Clark et al., 1995; 1998), celle de van Oers et coll. avait aussi une durée de 6 mois, était interdisciplinaire et exigeait un arrêt des traitements de fertilité durant cette intervention. Par contre, l’équipe de van Oers et coll. a plutôt orienté son programme vers un contrôle de l’apport calorique (diminution d’environ 600 kcal/jour) et une augmentation de la pratique d’activité physique comparativement à un changement progressif suggéré dans l’étude de Clark et coll. (Clark et al., 1998). Un total de 6 visites individuelles était prévu pour les participantes, ainsi que 4 consultations téléphoniques. Les femmes qui ne sont pas devenues enceintes durant les 6 premiers mois pouvaient avoir accès aux traitements de fertilité par la suite. Quant aux femmes randomisées dans le groupe témoin, celles-ci pouvaient débuter les traitements de fertilité dès le début de leur participation à l’étude selon les recommandations

néerlandaises en la matière. La durée maximale du suivi à l’étude était de 24 mois pour les deux groupes.

La mesure d’efficacité des alternatives comparées était le taux de naissance vivante unique par voie vaginale. Les coûts répertoriés étaient relatifs aux coûts directs de l’intervention interdisciplinaire, des traitements de fertilité, de la médication et de la grossesse jusqu’à l’accouchement.

Les dépenses associées à l’intervention interdisciplinaire ont été estimées à partir des coûts rapportés par les lignes directrices néerlandaises d’un programme de suivi alimentaire ambulatoire, additionnés de 45 % pour couvrir les coûts de direction et de gestion du programme. Les traitements de fertilité ont été estimés en faisant la moyenne des coûts rapportés par tous les hôpitaux universitaires et un hôpital général néerlandais. Les coûts inhérents aux médicaments ont été obtenus à partir du formulaire néerlandais sur la médication. Quant aux coûts associés à la grossesse et à l’accouchement, ils ont été estimés à partir d’une étude publiée précédemment (Lukassen et al., 2004). Cette étude rapportait les coûts de grossesse, d’accouchement et d’admission jusqu’à 6 semaines post-partum chez les femmes enceintes après FIV, et suggérait de multiplier les coûts par un facteur de 1,23 chez les femmes obèses enceintes.

Les résultats de l’étude de van Oers et coll. indiquent des frais totaux moyens de 174 ± 79 € par participante pour l’intervention interdisciplinaire. Les frais relatifs aux traitements de fertilité et aux médicaments étaient significativement plus faibles dans le groupe intervention comparativement au groupe témoin (traitements de fertilité : 1 174 ± 1 804 € vs 1 781 ± 2 161 €, p<0,05 ; médicaments : 903 ± 1 899 € vs 1 227 ± 1 686 €, p<0,05). La comparaison des coûts entre les deux interventions indiquait une moyenne de coûts par participante significativement plus faible dans le groupe expérimental (4 324 ± 4 276 € vs 5 603 ± 4 632 €, p<0,05). Par contre, du point de vue de l’efficacité, l’intervention interdisciplinaire avait engendré moins de naissances vivantes que le protocole de soins usuels, avec un taux de naissance vivante de 27 % dans le groupe expérimental et 35 % dans le groupe témoin (p<0,05). De ce fait, l’ICER était de 15 845 € par unité de naissance vivante, lorsque l’on compare le groupe expérimental au groupe témoin. L’incertitude

entourant les résultats avait été calculée selon la méthode du bootstrap (n=5 000). Ces derniers révélaient que dans 98 % des cas, l’ICER se situait dans le quadrant sud-ouest. Cela indiquait que l’intervention était moins coûteuse comparativement aux soins usuels, mais également moins efficaces en termes de naissance vivante unique par voie vaginale.

L’évaluation économique présentée par les auteurs incluait des analyses de sensibilité, notamment à partir de la variation de l’issue d’efficacité. En observant cette dernière selon le taux de naissances vivantes totales à 24 mois, les auteurs rapportent un ICER de 12 856 € par unité de naissance vivante, avec seulement 1 % des cas issus de l’analyse par bootstrap se situant dans le quadrant sud-est, indiquant l’efficience du programme par rapport aux soins usuels. L’ICER a grimpé à 19 833 € par naissance vivante lorsque les auteurs ont considéré l’efficacité en termes de naissances vivantes conçues à l’intérieur des 24 mois de suivi, c’est-à-dire les grossesses confirmées à l’intérieur des 24 mois de suivi, mais dont la naissance vivante pouvait survenir après le suivi de 24 mois. Bien que l’ICER soit plus élevé dans cette deuxième analyse de sensibilité, les auteurs rapportent tout de même une proportion plus élevée des cas proposés par l’analyse bootstrap suggérant une efficience du programme, avec 13 % des cas situés dans le quadrant SE. Enfin, les auteurs ont proposé des analyses de sous-groupes, notamment chez les femmes anovulatoires, ovulatoires, âgées en- dessous ou au-dessus de 36 ans, et les femmes ayant complété le programme. Les auteurs concluent que, selon le taux de grossesses conçues dans les 24 mois de participation, la probabilité que le nouveau programme soit efficient était plus élevée chez les femmes anovulatoires (40 %), les femmes ayant complété le programme (39 %) et les femmes âgées de plus de 36 ans (29 %).

Contrairement à Clark et coll. (1998), van Oers et coll. (2017) dépeignent une évaluation économique détaillée (Tableau 7). Ils présentent des aspects méthodologiques pertinents et recommandés par la grille Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) (Husereau et al., 2013) pour la publication d’une évaluation économique.

Cependant, les auteurs mentionnent que l’une des principales limites de leur étude est la perspective d’analyse des coûts, qui était celle de l’hôpital plutôt que celle de la société,

telle qu’annoncée par leur protocole de recherche (Mutsaerts et al., 2010). Les auteurs expliquent cet écart par une erreur survenue dans la distribution des questionnaires développés pour collecter les données sur les coûts directs et indirects non-médicaux. Ainsi, les seuls coûts disponibles pour leurs analyses étaient les coûts directs médicaux (traitements de fertilité, médication, visites de grossesse et accouchement) et les coûts associés à l’intervention interdisciplinaire. Les auteurs ajoutent dans leur discussion que l’ajout des coûts pour les déplacements et la perte de productivité dus à un plus grand nombre de visites à la clinique de fertilité par le groupe témoin aurait contribué à augmenter la différence dans les coûts entre les deux groupes, à l’avantage du groupe expérimental.

Une deuxième limite de cette étude fait référence au fait que les auteurs n’ont pas collecté directement les coûts associés aux grossesses. Ils ont plutôt appliqué un coût universel, tel que rapporté dans l’article publié par Lukassen et coll. pour estimer ces dépenses associées à la grossesse, à la naissance et aux soins néonataux (Lukassen et al., 2004). De plus, ils ont ajusté les coûts à la hausse, multipliant les coûts universels par un facteur de 1,23 pour représenter les coûts plus élevés générés par les femmes enceintes avec obésité (Denison et al., 2014; Morgan et al., 2014).

Tableau 7

Résumé détaillé des études issues de la recension des écrits avec recherche systématisée des écrits Étude de Clark et coll. Étude de van Oers et coll.

Année de publication 1998 2016

Pays Australie Pays-Bas

Source de financement Reproductive Medicine Unit et University of _Adelaide ZonMw et Dutch Organization for Health _{Research and Development} Type d’évaluation

économique Incomplète ACE imbriquée dans un ERC

Perspective N/D Hôpital

Population d’étude - Femmes âgées entre 18 et 40 ans - Obèses (IMC  29 kg/m2) - Infertiles depuis  2 ans

- Femmes âgées entre 18 et 39 ans - Obèses (IMC  29 kg/m2)

- Infertiles, ovulatoires ou anovulatoires Taille de l’échantillon - Groupe qui a complété l’intervention : n = 67

- Groupe qui a abandonné : n = 20

n total = 564

- Groupe intervention : n = 280 - Groupe témoin : n = 284 Objectif

Objectif secondaire : réaliser une évaluation économique préliminaire de l’intervention de changement des HDV chez les femmes obèses et infertiles.

Évaluer l’efficience d’une intervention de changements des HDV précédant les traitements de fertilité chez les femmes obèses et infertiles.

Intervention

- Intervention interdisciplinaire de changements des HDV (6 mois)

- Séances de groupe hebdomadaires (2h ; théorique et pratique)

- Arrêt des traitements de fertilité durant les 6 premiers mois

- Intervention interdisciplinaire de changements des HDV (6 mois)

- 6 visites et 4 consultations téléphoniques - Restriction calorique et augmentation de

la pratique d’activité physique - Counseling motivationnel

Intervention comparative Abandon de l’intervention durant les 6 premiers _{mois de participation (variable)} Protocole de soins usuels néerlandais

Durée du suivi 18 mois 24 mois

Étude de Clark et coll. (suite) Étude de van Oers et coll. (suite)

Mesures d’efficacité Naissance vivante Naissance vivante par accouchement vaginal Efficacité de

l’intervention

2 NV avant l’intervention pour 67 femmes 45 NV après l’intervention pour les mêmes 67 femmes

Taux de naissance vivante, accouchée par voie vaginale :

27 % dans le groupe intervention 35 % dans le groupe contrôle (p<0,05) Sources des coûts Coûts médicaux directs : _{Traitements de fertilité}

Coûts médicaux directs - Intervention

- Traitements de fertilité - Médication

- Suivi durant la grossesse

Valorisation des coûts N/D Études précédentes et données administratives _nationales Mesure d’efficience Comparaison avant et après l’intervention, sans _{indicateur incrémental} ICER

Résultats du scénario de base

Avant l'intervention : 550 000 $AUS pour 2 NV, équivalent à 225 000 $AUS / NV

Après l’intervention : 210 000 $AUS pour 45 NV, équivalent à 4 600 $AUS / NV

ICER : 15 845€ / NV additionnelle

Conclusion L’intervention a permis une économie _{considérable de coûts.}

Une intervention de changement des HDV est moins efficace et moins coûteuse

comparativement à l’utilisation des traitements de fertilité dès le départ.