objectifs de la thèse
1.3. État des lieux de la consommation de tabac La consommation globale de tabac
1.3.1.1. Consommation de tabac dans le monde
Dans son dernier rapport sur le tabagisme, l’OMS dénombre 1,1 milliard d’adultes fumeurs dans le monde (36% des hommes et 7% des femmes) en 2013, soit autant qu’en 2007 (WHO, 2015b). La stabilité du nombre de fumeurs durant ces 6 années alors que la population mondiale croissait, entraine mathématiquement une diminution de la prévalence mondiale de 23 à 21 %. En moyenne, ce sont dans le tiers de pays à plus hauts revenus que le taux de fumeurs est le plus élevé, avec 25% de consommateurs (WHO, 2014).
Il faut cependant nuancer ce constat étant donné les disparités entre pays d’un même groupe et de proportions d’usage hommes/femmes (Figure 3). À partir des données brutes5 de l’OMS, on
peut relever par exemple, que la région du Pacifique Ouest connaît une prévalence de 25,9 % en moyenne qui dissimule en fait 47,9% d’hommes fumeurs contre 3,2% de femmes. De même, au sein de la même région Pacifique Ouest se côtoient le Nauru comptant 48,9% de fumeurs (hommes et femmes confondus) et l’Australie n’en dénombrant que 16%. Le même phénomène de disparité entre pays est observable en Europe également, où se côtoient l’Ouzbékistan avec 13,3% de consommateurs et la Grèce en comptant 43,4%.
5 Les données de l’OMS ayant servi au rapport « report on the global tobacco epidemic, 2015. Raising taxes on tobacco » sont disponibles sur : http://www.who.int/tobacco/global_report/2015/en/ sous le lien Appendix X.
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Figure 3 : Prévalence de fumeurs actuels de plus de 15 ans et plus, par région OMS et groupe de revenus de la Banque Mondiale, standardisée sur l'âge, en 2012 (reproduite de : WHO, 2014)
1.3.1.2. Consommation de tabac en Europe et parmi les pays de l’OCDE
La consommation spécifique de cigarettes est très dépendante de la culture de chaque pays, aussi les comparaisons mondiales sont-elles moins pertinentes. On peut cependant constater que l’Europe est la région où l’on trouve le plus fort taux de fumeurs de cigarettes avec 24,1% de consommateurs, dont 20,3% quotidiennement, devançant des pays comme la Russie ou la Chine du fait d’une prévalence relativement homogène entre hommes et femmes (Figure 4 et
Figure 5)Figure 5. Dans l’Union Européenne, ce sont environ 115 millions de personnes qui
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Figure 4 : Prévalence mondiale d'hommes de 15 ans et plus fumant quotidiennement, par pays en 2013 (reproduite de : Ericksen, Mackay, Schluger, Gomeshtapeh, & Drope, 2015)
Figure 5 : Prévalence mondiale de femmes 15 ans et plus fumant quotidiennement, par pays en 2013 (reproduite de : Ericksen, Mackay, Schluger, Gomeshtapeh, & Drope, 2015)
47 Si la dynamique actuelle se maintient, il y aura toujours 1,1 milliard de fumeurs dans le monde en 2025, mais de moins en moins en Europe (principalement dans les pays riches) et dans le Pacifique Ouest, compensés par une augmentation en Afrique et dans l’Est de la Méditerranée (Bilano et al., 2015).
Pour situer la France, une comparaison plus pertinente peut être faite entre les 34 pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Le tabagisme y concernait 20% des habitants en 2013, principalement des hommes (OCDE, 2015). La France fait office de mauvais élève, se situant à la 29ème place sur 34 (ou 35ème sur 44 en incorporant
les 10 pays candidats ou principaux partenaires) (Figure 6).
Figure 6 : Pourcentage de la population de 15 ans et plus déclarant fumer quotidiennement en 2013 (ou année la plus proche) (reproduite de : OCDE, 2015)
48 Dans la majorité des pays de l’OCDE, ce taux est en nette diminution depuis 2000, avec une diminution de 6 points de pourcentage en moyenne en 13 ans. Là aussi, la France figure en queue de peloton, sa prévalence diminuant seulement de 3 points de pourcentage (Figure 7).
Figure 7 : Évolution du pourcentage de la population de 15 ans et plus déclarant fumer quotidiennement entre 2000 et 2013 (ou années les plus proches) (reproduite de : OCDE, 2015). Note : Les pays sont rangés dans l’ordre de leur prévalence en 2013, pas selon l’évolution entre 2000 et 2013.
1.3.1.3. Consommation de tabac en France
La France a pourtant connu une forte diminution globale du tabagisme ces 60 dernières années. De 1953 à 1993, le taux de fumeurs réguliers a chuté de 72% à 36% chez les hommes tandis qu’il augmentait et passait de 17% à 23% chez les femmes (C. Hill, 1998). Toutefois, de 2005 à 2010, un rebond a eu lieu avec une augmentation globale du tabagisme, passant de 31,5% à 33,7%, conséquence de la progression de 27,1% à 29,1% du tabagisme quotidien, se développant principalement chez les femmes de 23% à 26% (Figure 8) (Beck, Guignard,
49 Richard, Tovar, & Spilka, 2011; Beck, Guignard, Richard, Wilquin, & Peretti-Watel, 2011; Lermenier-Jeannet, 2014).
Figure 8 : Évolution du tabagisme actuel (en %) en France, de 1970 à 2010, selon le sexe (reproduite de Beck et al., 2011)
Suite à cette augmentation de prévalence, la tendance s’est ensuite stabilisée et en 2014, on dénombrait 34,1% de fumeurs en France (Guignard et al., 2015). Dans l’ensemble, ces données montrent que la population se divise en un tiers de fumeurs, un tiers de non-fumeurs et un tiers d’anciens fumeurs ayant arrêté. Ce sont donc environ 66% des Français qui sont ou ont déjà été concernés par le tabac. Seuls 20,2% n’ont jamais porté une cigarette à la bouche.
Le tabagisme régulier a quant à lui diminué de 29,1% à 28,2% entre 2010 et 2014 et concerne toujours préférentiellement les hommes dont le taux de 32,4% reste stable, tandis qu’il diminue chez les femmes de 26% à 24,3% (Guignard et al., 2015). Les inégalités sociales relatives à cet usage quotidien s’accroissent entre 2010 et 2014 après s’être fortement développées entre 2000
50 et 2010. En effet, seuls les plus diplômés, ceux ayant un travail et ceux appartenant au 2ème
tercile de revenu ont vu leur taux diminuer significativement.
Figure 9 : Évolution de la prévalence du tabagisme régulier (en %) en France, entre 2000 et 2014, selon le niveau de diplôme, le statut d'activité et le niveau de revenu par unité de consommation (reproduite de Guignard et al., 2015)
Il est intéressant de comparer cette augmentation du poids des inégalités sociales en France avec l’évolution diamétralement opposée survenue en Angleterre à la même époque (McNeill, Guignard, Beck, Marteau, & Marteau, 2015). Par une politique d’augmentation permanente et significative du prix de vente, sans compensation financière aux revendeurs, et dans la cadre d’une stratégie globale et coordonnée de contrôle du tabac, l’Angleterre a su faire diminuer le taux de fumeurs de toutes les catégories sociales, hommes comme femmes. Cette réduction ayant été plus forte auprès des catégories intermédiaires (de 27% à 20%) et défavorisées (de 33% à 28%) que des favorisées (de 19% à 17%), les inégalités importantes présentes en 2000 se sont réduites en 10 ans.
Une autre inégalité qu’il faut prendre en compte en France concerne la disparité entre régions. Ainsi, que ce soit en 2005 ou en 2010, le Languedoc-Roussillon est confronté au tabagisme quotidien le plus important du pays avec un écart de prévalence de 4 à 6 points de pourcentage au-dessus de la moyenne (Tableau 2) (Beck, Guignard, Léon, & Richard, 2013).
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Tableau 2 : Différence de proportions standardisées d'usagers actuels et quotidiens de 15 à 75 ans, entre la région Languedoc-Roussillon et en France métropolitaine, en 2005 et 2010 (chiffres de : Beck et al., 2011)
Région LR 2005 (N = 1380) France 2005 (N = 29099) Région LR 2010 (N = 1038) France 2010 (N = 25990) Tabagisme actuel 35,7 % ** 31,4 % 39,6 % *** 33,7 % Tabagisme quotidien 30,9 % ** 27,0 % 35,2 % *** 29,1 %
Note : LR : Languedoc-Roussillon ; France : France métropolitaine ; *, **, *** : différence significative entre la région LR et les autres régions la même année, avec des risques de 5% (*), 1% (**) et de 0,1% (***).
Enfin, l’évolution du tabagisme quotidien n’est pas homogène entre les classes d’âge (Guignard et al., 2015). S’il a tendance à diminuer depuis 2000 entre 20 et 45 ans, il est en nette augmentation chez les plus de 45 ans. L’habitude de fumer tous les jours devient également de plus en plus présente chez les 15-19 ans, majoritairement chez les garçons. Bien qu’il soit illégal de vendre du tabac aux mineurs, nous pouvons constater qu’environ un jeune de moins de 20 ans sur quatre fume quotidiennement (Figure 10 et Figure 11).
Figure 10 : Évolution de la prévalence du tabagisme régulier chez les hommes de 15-75 ans, entre 2005 et 2014, par tranche d’âges (reproduite de Guignard et al., 2015)
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Figure 11 : Évolution de la prévalence du tabagisme régulier chez les femmes de 15-75 ans, entre 2005 et 2014, par tranche d’âges (reproduite de Guignard et al., 2015)
La consommation de tabac chez les jeunes
Les données précédentes du Baromètre Santé montrent qu’environ un jeune de 15-19 ans sur 4 fume tous les jours. Afin de mieux cerner les habitudes des jeunes, il existe quatre enquêtes majeures à leur égard en France ou en Europe:
· le Baromètre Santé de l’INPES, qui interroge les consommations de substances psychoactives des Français de 15 à 75 ans
· l’enquête Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) de l’OMS, qui collecte des données sur les comportements de santé des élèves de 11, 13 et 15 ans dans 41 pays (principalement européen)
· l’enquête European School Project on Alcohol and other Drugs (ESPAD) du Conseil suédois pour l'information sur l'alcool et les autres drogues, qui s’intéresse aux usages de substances psychoactives des adolescents de 15-16 ans scolarisés dans 36 pays d’Europe, plus les USA.
53 · l’Enquête sur la santé et les consommations lors de l'appel de préparation à la défense (ESCAPAD) de l’OFDT, qui porte sur la santé et les consommations de produits psychoactifs des jeunes Français de 17 ans appelés à la Journée défense et citoyenneté
Toutes ces données permettent de dresser un portrait des usages de tabac des jeunes, de leurs 11 ans à leur majorité, du début du collège à la fin du lycée.
1.3.2.1. Consommation de tabac au collège
En France, 21% des filles et 26% des garçons de 13 ans ont déjà essayé au moins une fois de fumer et 4% d’entre eux (garçons comme filles) s’y adonnent une fois au moins par semaine (Inchley et al., 2016). À 15 ans en revanche, ils sont déjà 49% à avoir essayé et 19% à fumer au moins hebdomadairement, soit le 6ème pire taux des 41 pays (12% en moyenne), sans
évolution notable entre 2010 et 2014 (Currie et al., 2012; E. Godeau, Navarro, & Arnaud, 2012; Inchley et al., 2016; Spilka, Ehlinger, et al., 2015). Ils sont également 5,6% en 2014 à fumer quotidiennement en classe de 4ème (environ 14 ans) et 12,3% en 3ème, ce qui constitue une baisse
par rapport aux 16% de 2010 (E. Godeau et al., 2012; Spilka, Ehlinger, et al., 2015). L’initiation au tabagisme a donc lieu entre la 6ème (1 élève sur 10) et la 3ème (1 élève sur 2), avant de voir se
développer les prémisses du tabagisme hebdomadaire et quotidien entre la 4ème et la fin du
collège.
1.3.2.2. Consommation de tabac au lycée
Au lycée, d’après les chiffres de 2011, la phase d’expérimentation initiée au collège se poursuit en seconde (66%) jusqu’en terminale où les ¾ des adolescents ont déjà essayé de fumer (Spilka & Le Nézet, 2013). La situation en France à cet égard est assez alarmante avec en moyenne 70,4% des lycéens ayant déjà expérimenté, tandis que la moyenne des pays participants est de 54% (Figure 12) (Hibell, Stergar, & Dernovšček Hafner, 2012; Spilka & Le Nézet, 2013). Elle est également atypique par une surreprésentation des filles (72,6%) face aux garçons (68,2%).
54 Ce déséquilibre entre filles et garçons et entre la France et ses voisins se retrouve également quand on demande aux lycéens s’ils ont fumé au moins une cigarette le mois précédent l’enquête (Hibell et al., 2012; Spilka & Le Nézet, 2012).
Figure 12 : Pourcentage des jeunes de 15-16 ans ayant fumé une cigarette ou plus les 30 jours précédents l'enquête ESPAD 2011 (reproduite de : Hibell et al., 2012)
Le lycée constitue surtout la période charnière dans l’intensification du tabagisme quotidien. En 2011, ils étaient 16% à être fumeurs quotidiens en sortant du collège, 27% en seconde, puis 35% et 31% les deux années scolaires suivantes (Figure 13) (Spilka & Le Nézet, 2013). La baisse constatée en terminale serait, selon les auteurs, probablement due à une période d’enquête se déroulant quelques semaines avant les examens de fin de second cycle (baccalauréat notamment) et donc peu propice aux moments festifs entre amis.
55 Ces chiffres d’ensemble dissimulent une inégalité entre cursus puisque les élèves de filières professionnelles sont beaucoup plus souvent consommateurs quotidiens (35% toutes classes confondues) que ceux en filière générale ou technologique (22%). Cette prévalence plus importante dans les filières professionnelles avait déjà été relevée en France en 2000, auprès de 6143 jeunes de 15 à 22 ans scolarisés dans 39 lycées, avec 39,3% de tabagisme quotidien en filière professionnelle, contre 29,7% en filière générale et technologique (Peretti-Watel, Beck, Legleye, & Moatti, 2007). En 2011 également, 52% des élèves inscrits en première année de CAP dans 8 établissements étaient fumeurs, dont 89,4% quotidiennement (Minary et al., 2011). Ce phénomène a encore été confirmé récemment auprès des 26 351 adolescents français de l’enquête ESCAPAD de 2014, dont le risque d’être fumeur quotidien était presque 2 fois plus élevé en apprentissage que pour les lycéens, toutes choses égales par ailleurs (Spilka, Le Nézet, Ngantcha, & Beck, 2015). Parmi les 2557 élèves ayant participé à ESPAD ce risque est 1,9 fois plus élevé chez les élèves en seconde professionnelle que chez leurs homologues en section générale et technique (INSERM, 2014a, p. 474).
1.3.2.3. Consommation de tabac à la fin du lycée
Au bout de ces 7 années d’enseignement secondaire, le constat est celui d’une situation préoccupante pour ces adolescents de 17 ans et prêts à sortir du lycée avec sept jeunes sur dix qui ont déjà expérimenté la cigarette et un sur trois qui fume quotidiennement. De plus, la dynamique des dernières années n’est pas rassurante. Si les données de 2014 montrent que le phénomène d’initiation se stabilise, les usages réguliers et au cours du dernier mois progressent quant à eux depuis 2008 (Figure 13) (Spilka, Le Nézet, & Beck, 2015; Spilka, Le Nézet, Ngantcha, et al., 2015). Après une diminution importante entre 2000 et 2008, le tabagisme quotidien n’a cessé d’augmenter depuis, principalement dû à une augmentation de la prévalence chez les jeunes femmes qui ont rattrapé leurs homologues masculins.
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Figure 13 : Développement des usages tabagiques entre la 6ème et la Terminale en 2010-2011 et évolution de 2000 à 2014 chez les garçons et chez les filles de 17 ans, en France (reproduites de Spilka & Le Nézet, 2013 et Spilka et al., 2015)
Le lycée constitue donc le principal moment de transition entre l’expérimentation et le passage à la consommation quotidienne. S’il est positif de constater que l’initiation se fait de plus en plus tard ces dix dernières années, le délai entre la première cigarette et l’usage quotidien se réduit fortement (Spilka, Le Nézet, Ngantcha, et al., 2015). Il était d’un an et demi en 2003 et de moins d’un an en 2014. Or la précocité de l’usage constitue un important déterminant des consommations à venir (Beck, Legleye, Peretti-Watel, & Spilka, 2006; Guignard & Beck, 2013) et le tabac a la spécificité d’être le seul produit psychoactif dont la consommation ne diminue pas après l’adolescence, lors de l’entrée dans la vie adulte (Beck & Richard, 2013; INSERM, 2014a, p. 68; Jackson, Sher, & Schulenberg, 2005).
57 1.3.2.4. Consommation de tabac dans la région Languedoc-Roussillon
La situation des jeunes Français face au tabac est donc particulièrement préoccupante, d’autant plus selon la région dans laquelle ils vivent. En effet, les comportements tabagiques ne sont pas homogènes entre les différents territoires du pays. La région Languedoc-Roussillon est particulièrement concernée, comme nous l’avions déjà constaté chez les adultes (Beck et al., 2013). Ces derniers étaient 35,2% en 2010 à fumer tous les jours dans le Languedoc-Roussillon, soit 6,1% de plus que nationalement. Cet écart de prévalence se retrouvait également chez les 15-30 ans (Beck & Richard, 2013) et chez les jeunes de 17 ans qui sont 37% de consommateurs réguliers dans la région, contre 32,4% dans le pays, selon les informations de 2014 (Le Nézet, Gauduchon, & Spilka, 2015). La part des jeunes de 17 ans qui fument tous les jours dans la région croît également trois fois plus vite que la moyenne nationale entre 2011 et 2014, après avoir diminué continuellement depuis 2001 (Figure 14) (Beck, Legleye, & Spilka, 2005; Le Nézet et al., 2015; Le Nézet, Spilka, & Beck, 2014; Peretti-Watel, Beck, & Legleye, 2002; Ruiz & Clerget, 2014; Ruiz & Ledésert, 2008).
Figure 14 : Evolution de 2003 à 2014 du tabagisme quotidien à 17 ans dans les différentes régions de France, avec courbe d'évolution en France et dans la région Languedoc-Roussillon (construite à partir de : http://odicer.ofdt.fr)
58 Contrairement à la situation française globale, les filles sont historiquement plus fumeuses au quotidien que les garçons dans la région (Beck et al., 2005; Peretti-Watel et al., 2002; Ruiz & Clerget, 2014; Ruiz & Ledesert, 2008). À notre connaissance, aucune étude régionale ne permet de comparer les lycées professionnels avec ceux généraux et techniques, mais les « diagnostic régional santé jeune » réalisés en 2007 et en 2012 recensent un taux d’apprentis fumant plus de 5 cigarettes par jour environ trois fois plus important que chez les étudiants (Desmartin-Belarbi & Martinez, 2013; Ruiz & Clerget, 2014; Ruiz & Ledesert, 2008).