Fracture de la tete radiale chez l'enfant interet du traitement orthopedique ( à apropos de 56 cas).

(1)

I

(2)

Les enfants ne sont pas des petits adultes en miniature. Ils présentent des lésions bien spécifiques, notamment sur le plan ostéo-articulaire. La souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses, l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la plupart des fractures chez l'enfant. Il en découle des difficultés diagnostiques, des indications thérapeutiques particulières et une évolution différente des fractures de l’adulte.

Notre travail portera sur les traumatismes de l’extrémité supérieure du radius chez l’enfant. Il s’agit d’une entité pathologique englobant les structures siégeant au dessus de la tubérosité bicipitale ou tout au moins de son ébauche. A savoir la tête radiale, le col radial et le cartilage de conjugaison de l’épiphyse radiale.

Les fractures de la tête radiale chez l’enfant ont de nombreuses particularités :

 L’extrémité supérieure du radius est réduite, chez l’enfant, à une ébauche ostéo-cartilagineuse en croissance séparée de la diaphyse radiale ossifiée par le cartilage de conjugaison. Bien que le trait de fracture intéresse le plus souvent le col radial, le cartilage de conjugaison subit un véritable traumatisme, grave par son retentissement aussi bien sur la fonction que sur la croissance ultérieure du coude.

 De plus, la vascularisation de l’épiphyse radiale est apportée uniquement par le périoste qui entoure le col radial. L’intégrité d’une partie du périoste en continuité avec l’épiphyse apparaît comme essentielle à la conservation d’une perfusion de la tête radiale, la rupture

(3)

Les fractures de la tête et du col du radius sont peu fréquentes ne représentant que 1% de l’ensemble des fractures de l’enfant et 8 % des fractures du coude.

Le diagnostic de ce type de fracture repose essentiellement sur la radiographie standard, la symptomatologie clinique étant le plus souvent modérée.

Ces fractures sont très difficiles à traiter, surtout lorsque le déplacement est important, exposant ainsi à un grand nombre de complications retentissant toujours de façon non négligeable sur la fonction articulaire.

En effet, leur traitement n’est pas toujours bien codifié, et un débat s’est longtemps poursuivi opposant les partisans d’un traitement orthopédique qui offre une réduction qui n’est pas toujours possible avec un risque de déplacement secondaire, et ceux du traitement chirurgical qui expose aux complications iatrogènes dont la nécrose de la tête radiale est le stade ultime.

C’est pour pallier les insuffisances de l’un et pour éviter les conséquences de l’autre que l’on a mis au point des techniques de réduction par poinçonnage et de stabilisation par enclouage centromédullaire, ce qui a nettement amélioré les résultats du traitement.

Actuellement, tous les auteurs s’accordent à dire que le traitement de ce type de traumatismes est avant tout orthopédique. Dans les cas à déplacement important, l’embrochage centromédullaire et le poinçonnage restent des méthodes séduisantes offrant des résultats comparables à ceux des méthodes orthopédiques. L’indication à l’abord direct du foyer de fracture devra rester exceptionnelle en raison des risques de dévascularisation de la tête radiale.

(4)

L’objectif de notre travail est de ressortir l’intérêt du traitement orthopédique dans les fractures de la tête radiale à travers une analyse rétrospective des résultats thérapeutiques chez 56 patients atteints de ce type de fractures, colligés aux services des urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) et de chirurgie B de l’Hôpital d’Enfants de Rabat (HER) sur la période s’étendant de Janvier 1998 à Décembre 2007.

(5)

M

A

_A

T

_T

E

_E

R

_R

I

_I

E

_E

L

_L

E

_E

T

_T

M

(6)

Ce travail rapporte et analyse 56 cas de fractures de la tête radiale survenues chez des enfants âgés de cinq à quinze ans, pris en charge dans les services des urgences chirurgicales pédiatriques (UCP) et de chirurgie B de l’Hôpital d’Enfants (HER) de Rabat sur une période de dix ans (Janvier 1998 - Décembre 2007).

Par le biais de fiches d’exploitation, nous avons recueilli les données cliniques et radiologiques initiales et avons évalué les méthodes thérapeutiques, leurs résultats immédiats et leur projection à long terme. Ces données sont reportées dans les tableaux qui suivent.

L’objectif de notre travail et de montrer l’intérêt du traitement orthopédique dans ce type précis de fractures de l’enfant.

(7)

Résultats A long terme

1 806/98 9 M Gauche Chute

d'escaliers Direct (PI: le coude)

* Douleur * Tuméfaction du coude * Impotence fonctionnelle Stade II 0 Orthopédique: immobilisation plâtrée pdt 04 sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 12 mois : bonne évolution 2 3187/98 10 M Droit Chute au moment du jeu

Direct (PI: le coude)

* Douleur

* Tuméfaction du coude *Impotence

fonctionnelle

Stade II 0 Orthopédique: attelle plâtrée pdt 04 sem

Très bons résultats radiologiques et

fonctionnels

Après 04 mois: bonne évolution

3 5172/98 11 M Droit Chute de

bicyclette Direct (PI: le coude)

*Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade III 0 *Réduction orthpédique manuelle s/ AG * Stabilisation par ECMS * Attelle plâtrée pdt 04 sem Persistance d'un décalage externe de 2mm à respecter : Résultats moyens

Après 8mois: Bonne évolution

4 5423/98 12 M Gauche

Chute d'une hauteur de 2

mètres

Indirect (PI: la main / coude en flexion) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II 0 *Réducion orthopédique manuelle * Attelle plâtrée après

fonte d'œdème pdt 04 sem

Résultats radiologiques et fonctionnels moyens

5 10894/98 10 M Gauche Chute d'escaliers

Indirect (PI: la main / coude en extension) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens Après 04 mois: Bonne évolution 6 6430/99 12 M Gauche Chute d'une hauteur de 3 mètres

Indirect (PI: la main / coude en extension) * Douleur * Tuméfaction du coude * Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Réduction par poinçonnage jusqu'à 30° * Surélévation par

attelle en légère flexion

Bons résultats radiologiques et

fonctionnels

Après 12 mois: bonne évolution AGE (ans) N° DE DOSSIER N° DE CAS TRAITEMENT EVOLUTION SEXE COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE STADE

RADIO

LESIONS ASSOCIEES

(8)

7 7789/99 11 F Droit

Chute au moment du

jeu

* Douleur * Tuméfaction du coude

* Impotence fonctionnelle

Stade I 0 Attelle plâtrée pdt 04

sem Perdue de vue —

8 9051/99 5 M Droit Accident de

sport Direct (PI: le coude)

* Douleur * Tuméfaction du coude

* Impotence fonctionnelle

Stade I 0 Attelle plâtrée pdt 04 sem

fonctionnels

9 631/00 8 M Gauche AVP Indirect (PI: la main / coude en flexion) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade I Fracture du condyle externe stade II Attelle plâtrée pdt 04 sem très bons résultats: Ablation des broches

après 04 sem

Après 08 mois: Bonne évolution

10 3715/00 11 M Gauche Chute sur une

pierre Direct (PI: le coude)

* Douleur

fonctionnelle

Stade I 0 Attelle plâtrée pdt 04

sem Perdu de vue —

11 10027/00 12 M Gauche

Chute au moment du

jeu

Indirect (PI: la main)

*Douleur * Tuméfaction du coude

* Limitation de la PS

Stade III 0

Réduction orthopédique manuelle sans succès ► Réduction chirurgicale sanglante *Bons résultats radiologiques * Résultats fonctionnels moyens ► service de rééducation Après 07 mois: pseudarthrose

12 10894/00 7 M Gauche Non précisée Indirect (PI: la main /

Consultation tardive

(10ème jour): Stade III Luxation du coude

*Réduction orthopédique manuelle

s/ AG *Radio de contrôle non

satisfaisante Après 07 mois: retard N° DE

CAS

N° DE

DOSSIER AGE (ans) SEXE COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE

STADE RADIO

LESIONS

ASSOCIEES TRAITEMENT

(9)

13 17467/00 12 M Gauche

mètres

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade III 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens

14 3715/01 11 F Gauche Chute sur une

pierre Direct (PI: le coude)

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Perdue de vue — 15 5785/01 14 F Droit Chute

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade I 0 Orthopédique: immobilisation plâtrée pdt 04 sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 08 mois: Bonne évolution

16 6999/01 12 F Gauche AVP Non précisé

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Réduction orthopédique s/ AG ► Echec * Réduction chirurgicale sanglante

Résultats jugés moyens après chirurgie

17 7207/01 6 M Droit

Chute au moment du

jeu

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II Fracture de l'olécrâne *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens

18 9720/01 14 M Gauche

Chute au moment du

jeu

* Douleur

fonctionnelle

Stade II Fracture de la base de l'olécrâne *Réduction orthopédique ► Echec * Poinçonnage percutané * Attelle plâtrée pdt 04sem Après le poinçonnage, les résultats sont jugés

bons Après 08 mois: Bonne évolution N° DE CAS N° DE

STADE RADIO

LESIONS

(10)

19 10547/01 13 M Droit Accident de sport

Indirect (chute sur le poignet en extension)

* Douleur

fonctionnelle

Stade I 0 Orthopédique: Attelle plâtrée pdt 04 sem

fonctionnels

d'escaliers Indirect (PI: la main)

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II Fracture non déplacée du cubitus *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Plâtre BABP pdt 45 jours Très bons résultats radiologiques et fonctionnels

21 1129/02 10 F Droit

mètres

Indirect (PI: la paume de la main) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade III 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels

22 2097/02 14 M Droit Accident de

*Douleur * Tuméfaction du coude * Impotence fonctionnelle ( PS impossible; flexion-extension limitée)

Stade III Luxation du coude

Réduction chirurgicale sanglante (alignement de la tête avec la métaphyse) Coude bloqué ► Service de rééducation (10 séances): Mauvais résultats Après 08 mois: synostose radio-cubitale 23 2552/02 9 M Gauche Chute d'une hauteur non précisée

Indirect (chute sur la main/ coude en flexion) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Perdu de vue —

24 14082/02 11 F Droit AVP Non précisé

* Douleur

* Tuméfaction du coude Stade IV 0

*Réduction chirurgicale

sanglante Mauvais résultats radiologiques et Après 16 mois: Nécrose aseptique de N° DE CAS N° DE

STADE RADIO

LESIONS

(11)

25 1916/03 5 M Gauche

Chute au moment du

jeu

direct (PI: le coude fléchi)

* Douleur

fonctionnelle

Stade III Fracture du cubitus

*Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels

26 3602/03 14 M Droit Chute d'escaliers

Indirect ( chute sur la paume de la main/ coude en extension) *Douleur * Tuméfaction du coude * Impotence fonctionnelle ( Déficit de la PS et de l'extension) Stade III 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG * Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens Après 08 mois: Bonne évolution 27 3879/03 6 F Gauche Chute au moment du jeu

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II 0 Orthopédique: immobilisation par attelle plâtrée pdt 04 sem Perdue de vue —

28 14508/03 13 F Gauche Chute d'une bicyclette

Direct (PI: l'avant-bras) *Douleur * Tuméfaction du coude * Déformation du coude * Impotence fonctionnelle Stade II Fracture de l'olécrâne / Fracture de l'épitrochlée *Réduction orthopédique sous contrôle scopique * Poinçonnage de la tête radiale * Attelle plâtrée pdt 04 sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels

29 22753/03 12 M Droit Chute de sa hauteur

Indirect (chute sur la paume de la main) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Réduction orthopédique manuelle s/ AG ► Echec * Réduction chirurgicale sanglante * Attelle plâtrée

Mauvais résultats après réduction sanglante

Après 08 mois: synostose

radio-cubitale

30 28963/03 8 F Gauche Chute

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 * Réduction sanglante * Attelle plâtrée pdt 04 sem Mauvais résultats radiologiques et fonctionnels

Après 06 mois: coude raide N° DE

CAS

N° DE

DOSSIER AGE (ans) SEXE TRAITEMENT

EVOLUTION COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE STADE

RADIO

LESIONS ASSOCIEES

(12)

31 191/04 12 M Droit Chute

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade II 0 *Réduction orthopédique s/s AG

sous contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 04

sem

fonctionnels

Après 1 mois : bonne évolution

32 229/04 10 M Gauche Chute de sa

hauteur Indirect (PI: la main)

*Douleur externe du coude * Tuméfaction du coude Stade I 0 Orthopédique: immobilisation plâtrée par plâtre BABP pdt 04

sem

fonctionnels

33 2775/04 5 M Gauche Chute de son

lit Non précisé

Douleur à la palpation du coude et à sa mobilisation Stade II Fracture du 1/3 supérieur du cubitus *Réduction orthopédique s/s AG

sous contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 04 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 02 mois : bonne évolution 34 6702/04 6 M Droit Chute au moment du jeu

* Douleur

fonctionnelle

Stade II 0 Orthopédique: attelle plâtrée pdt 04 sem

fonctionnels

35 6720/04 13 F Gauche Chute de sa

hauteur Direct (PI: le coude)

* Douleur

fonctionnelle

Stade I 0 Orthopédique: attelle plâtrée pdt 45jours

fonctionnels

Revue après 04 mois: bonne evolution

d'escaliers Indirect (PI: la main)

* Douleur

* Tuméfaction du coude *Impotence Stade III 0

*Réduction par poinçonnage * Plâte BABP pdt 04 Résultats radiologiques et fonctionnels moyens Après 02 mois: * Réduction imparfaite * déficit de la SEXE COTE N° DE CAS EVOLUTION LESIONS ASSOCIEES TRAITEMENT CAUSE MECANISME CLINIQUE STADE

RADIO N° DE

(13)

37 14620/04 5 F Gauche

Chute au moment du

jeu

Indirect (PI: la main) * Douleur * Tuméfaction du coude Stade III

Fracture de l'olécrâne

*Réduction orthopédique s/s AG

sous contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 03

sem

Résultats radiologiques et fonctionnels moyens

Après 04 mois: bonne amplitude de pronosupination 38 19556/04 10 M Droit Chute au moment du jeu

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle StadeIII 0 *Réduction orthopédique s/s AG

sous contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 03 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens Après 12 mois : bonne amplitude de pronosupination 39 21090/04 9 M Gauche Chute d'une hauteur d'un mètre

*Douleur * Impotence fonctionnelle * Douleur à la palpation de l'olécrâne StadeII Fracture de l'olécrâne *Tentative de réduction orthopédique ► Echec * Réduction sanglante * Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats radiologiques et fonctionnels moyens Après 08 mois : bonne évolution 40 3772/05 14 F Droit Chute

* Douleur

* Impotence fonctionnelle du

membre

Stade I 0 Orthopédique: attelle plâtrée pdt 04 sem

fonctionnels

41 6011/05 11 M Gauche Chute de sa

* Douleur

fonctionnelle

Stade III Luxation du coude

*Réduction orthopédique s/ AG sous contôle scopique * Plâtre BABP pdt 03 sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels

Après 06 mois: bonne évolution STADE RADIO LESIONS ASSOCIEES TRAITEMENT EVOLUTION COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE

N° DE CAS

N° DE

(14)

42 7625/05 14 M Gauche Accident de sport

indirect (PI: la main / coude en hyperextension) * Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV Fracture de l'olécrâne non déplcée *Réduction orthopédique avec poinçonnage s/ AG avec contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 04 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels

Après 04 mois: bonne évolution clinique avec contrôle radiologique satisfaisant 43 15619/05 7 F Gauche Chute au moment du jeu

*Douleur * Tuméfaction minime du coude * Impotence fonctionnelle Stade II 0 Orthopédique: immobilisation plâtrée par plâtre BABP pdt 04

sem

fonctionnels

44 18147/05 5 M Droit Chute de sa

*Tuméfaction du coude sans impotence fonctionnelle * Mobilisation douloureuse Stade III Fracture de l'olécrâne non déplcée *Réduction orthopédique s/ AG sous contôle scopique * Attelle plâtrée pdt 03 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels

45 3810/06 12 M Droit chute de sa

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Tentative de réduction orthopédique ►Echec * Poinçonnage de la tête ne la ramène pas à sa place ►traitement chirurgical Mauvais résultats radiologiques et fonctionnels Après 12 mois: Nécrose aseptique de la tête radiale 46 11410/06 8 M Gauche Chute d'une hauteur d'1m50

* Douleur

fonctionnelle

Stade II 0 Orthopédique: Attelle

plâtrée pdt 04 sem Perdu de vue — STADE

RADIO

LESIONS

EVOLUTION COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE

N° DE CAS

N° DE

(15)

47 13984/06 12 F Droit

Agression par coups de

bâton

*Douleur * Impotence fonctionnelle * Déformation du coude Stade II Fracture de l'épitrochlée stade III *Réduction chirurgicale sanglante avec stabilisation par 2 broches * Attelle plâtrée pdt 04 sem * Bons résultats radiologiques * Résultats fonctionnels moyens ► Service de kinésithérapie Après 08 mois : Pseudarthrose 48 2336/07 14 M Gauche Chute de sa

*Impotence fonctionnelle totale * Légère tuméfaction du coude Stade II 0 *Réduction orthopédique avec poinçonnage s/ AG avec contrôle scopique * Plâtre BABP pdt 04 sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 04 mois : bonne évolution 49 4325/07 9 F Gauche Chute

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence fonctionnelle Stade IV 0 *Tentative de réduction orthopédique ► Echec * Poinçonnage percutané *Attelle plâtrée pdt 04 sem Résultats fonctionnels et radiologiques moyens — 50 5135/07 11 M Droit Accident de

* Douleur

fonctionnelle

Stade III Fracture de l'olécrâne

*Réduction s/ AG par

poinçonnage * Stabilisation par

ECMS avec contrôle

scopique * Attelle plâtrée pdt 04sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 12 mois : bonne évolution 51 7328/07 5 M Gauche Chute de sa

*Impotence fonctionnelle * Douleur externe du coude Stade II 0 Orthopédique: Immobilisation par plâtre BABP pdt 04sem

Très bons résultats radiologiques et fonctionnels ―― STADE RADIO LESIONS ASSOCIEES TRAITEMENT EVOLUTION COTE CAUSE MECANISME CLINIQUE

N° DE CAS

N° DE

(16)

52 7989/07 11 M Gauche

Chute au moment du

jeu

*Douleur * Tuméfaction et ecchymose du coude * Impotence fonctionnelle Stade I 0 Orthopédique: Immobilisation par plâtre BABP pdt 04sem

Perdu de vue ―

53 8682/07 14 M Gauche Accident de

*Douleur * Impotence fonctionnelle Stade II 0 *Réduction orthopédique s/ AG sous contrôle scopique * Attelle plâtrée pdt 04sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels — 54 9978/07 8 M Gauche Accident de

sport Indirect (PI: la main)

*Avant-bras déformé * Douleur * Impotence fonctionnelle *Présence de 2 plaies punctiformes Stade II Fracture du 1/3 sup du cubitus *Réduction orthopédique s/ AG sous contrôle scopique * Stabilisation par ECMS * Embrochage ascendant du cubitus * Attelle plâtrée pdt 04sem Bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 08 mois : bonne évolution 55 10923/07 12 M Gauche Chute

*Douleur * Impotence fonctionnelle Stade II 0 *Réduction orthopédique s/ AG sous contrôle scopique * Attelle plâtrée pdt 04sem Très bons résultats radiologiques et fonctionnels Après 04 mois : bonne évolution 56 11847/07 12 M Gauche Accident de

sport Indirect (PI: la main)

* Douleur * Tuméfaction du coude *Impotence Stade IV 0 *Réduction orthopédique avec poinçonnage s/ AG avec contrôle scopique Bons résultats radiologiques et fonctionnels — N° DE CAS N° DE

STADE RADIO

LESIONS

(17)

I) Epidémiologie :

A. Fréquence des fractures de la tête radiale :

Sur la période étudiée, nous avons recensé 933 cas de fractures du coude traités dans les services des UCP et de chirurgie B de l’HER dont 56 sont des cas de fracture de la tête radiale (soit 6% du nombre total des fractures du coude).

B. Age des patients :

L’âge moyen des patients est de 10 ans et 4 mois avec des extrêmes de 5 et 15 ans. Le maximum de fréquence a été observé dans la tranche d’âge de 11 à 14 ans. 0 2 4 6 8 10 12 Nombre de cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Age (en années)

Répartition de notre série selon l'âge

(18)

C. Sexe des patients :

Les 56 patients se répartissent en :

*41 garçons → → 73%. *15 filles → → 27%.

Soit sexe ratio de : 2,7 garçons pour une fille.

Répartition de nos 56 cas selon le sexe

73% 27%

Masculin Féminin

D. Côté atteint :

Dans notre série, l’atteinte du coude gauche a été observée dans 36 cas (ce qui représente un pourcentage de 64%).Quant au coude droit, il n’a été atteint que dans 20 cas (soit un pourcentage de 36%).

(19)

Répartition de nos 56 cas selon le côté atteint

Gauche: 36 cas 64%

Droit: 20 cas 36%

E. Etiologies des traumatismes :

Différentes étiologies ont été rapportées par les enfants traumatisés et leurs proches qui ont assisté à l’accident.

Les chutes représentent l’étiologie la plus fréquente avec 43 cas (soit un pourcentage de 77%), réparties en :

Chute au moment du jeu : 12 cas. Chute dans les escaliers : 11 cas. Chute de toute sa hauteur : 8 cas.

Chute d’une hauteur (variant de 1 à 3 mètres) : 7 cas. Chute de bicyclette : 2 cas.

Chute sur une pierre : 2 cas. Chute du lit : 1 cas.

A coté des chutes, on retrouve d’autres étiologies plus rares : Les accidents de sport : 8 cas (14% des étiologies).

(20)

Les accidents sur la voie publique (AVP) : 3 cas (5% des étiologies).

On retrouve un cas d’agression par coups de bâton (2%). Dans un cas, l’étiologie n’a pas été précisée (2%).

Répartition de nos 56 cas selon l'étiologie

77% 5% 14% 2% 2% Chute AVP Accident de sport Agression Non précisée

II) Mécanisme de la fracture :

En se référant à la littérature, on s’aperçoit que le mécanisme prédominant dans ce type de factures est indirect c'est-à-dire que le choc initial porte sur la paume de la main, le coude étant en flexion ou en extension. Dans notre série, cette règle n’a pas été respectée et le mécanisme était indirect dans 20 cas soit

36% des cas.

Dans 33 cas, le mécanisme était direct, le choc portant sur le coude. Ceci correspond à un pourcentage de 59%.

(21)

Le mécanisme de torsion en supination sans chute n’a été répertorié dans aucun cas. 33 20 3 0 5 10 15 20 25 30 35 Nombre de cas

Direct Indirect Non précisé Mécanisme

Répartition de nos 56 cas selon le mécanisme de la fracture

Nombre de cas

III) La clinique :

Le plus souvent, les enfants sont amenés par leurs parents en consultation avec un certain retard (dans notre série la majeure partie des patients a consulté 24 heures après l’incident initial, un patient a été vu après 10 jours). Ceci s’explique par la pauvreté de la symptomatologie clinique dans ce type précis de fractures.

Le motif de consultation le plus fréquent est une douleur au coude suite à un traumatisme (chute, AVP…etc.).

L’examen à l’admission est le plus souvent pauvre et ne retrouve qu’une tuméfaction du coude qui est douloureux avec une impotence fonctionnelle rarement totale voire absente. Parfois une ecchymose de la face latérale du coude est observée.

(22)

A cette occasion, deux points importants sont à souligner :

 La douleur est élective en regard de l’extrémité supérieure du radius et doit être recherchée systématiquement en effectuant de la manière la plus douce possible des mouvements de pronosupination. C’est un signe qui a été retrouvé de manière constante dans notre série.

 L’amplitude de la pronosupination était souvent diminuée mais non chiffrée. Un déficit de flexion-extension y est parfois associé.

IV) L’imagerie médicale :

Dans notre série, le diagnostic a reposé exclusivement sur la radiographie standard avec les clichés classiques de face et de profil sans recours aux autres techniques d’imagerie telles que l’échographie ou encore le scanner.

Le trait de fracture siège :

 soit entièrement au niveau du col anatomique du radius, sous le cartilage de conjugaison,

 soit en partie sur le cartilage avec décollement de ce dernier.

Dans notre travail, nous nous sommes basés sur la classification de Judet qui classe ces fractures en cinq stades, prenant en compte à la fois la bascule et la translation de la tête radiale :

 Stade I : pas de déplacement : 10 cas ► 18%.  Stade II : déplacement de moins de 30° : 21 cas ► 37%.  Stade III : déplacement compris entre 30 et 60° : 14 cas ► 25%.  Stade IV : déplacement au-delà de 60° : 11 cas ► 20%.  Stade V : décollement épiphysaire : 0 cas ► 0%.

(23)

10 21 14 ₁₁ 0 0 5 10 15 20 25

Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V Stade radiologique selon la classification

de Judet

Répartition de nos 56 cas selon le stade radiologique

Nombre de cas

A travers le graphique qui suit, nous objectivons la répartition des différents stades radiologiques de Judet en fonction de l’âge de nos patients.

0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Age des patients (en années).

Répartition des stades radiologiques dans notre série en fonction de l'âge.

Stade IV Stade III Stade II Stade I

(24)

V) Les lésions associées :

Sur les 56 patients de notre série, 17 présentent d’autres lésions associées à la fracture de la tête radiale soit 30,35% de la population étudiée.

On peut répartir ces lésions en :  Lésions osseuses.

 Lésions des parties molles.

A. Les lésions osseuses :

Les fractures de l’olécrâne sont les plus fréquemment associées aux fractures de la tête radiale. Nous les retrouvons dans 8 cas soit 50% de lésions de cette catégorie. Age des patients Stade de la fracture de la tête radiale Nombre de cas 6 ans II 14 ans II 13 ans II 9 ans II 5 ans III 5 ans III 11 ans III 14 ans IV 1 cas 4 cas 3 cas

(25)

N.B : parmi ces cas de fracture de l’olécrâne, il existe un cas ou il y a

association à une fracture de l’épitrochlée chez un enfant victime d’un AVP. Les fractures du tiers supérieur du cubitus sont retrouvées chez deux enfants,

âgés de 5 et 8 ans et présentant des fractures de la tête radiale de stade II. Les fractures de la partie moyenne du cubitus sont retrouvées également dans

deux cas :

* Un enfant de 5 ans présentant une fracture de la tête radiale de stade III. * Un adolescent de 15 ans avec une fracture de la tête radiale de stade II. Nous avons relevé deux cas de fractures de l’épitrochlée chez deux enfants âgés de 12 et 13 ans (qui présente également une fracture de l’olécrâne) ayant des fractures de la tête radiale de stade II.

Un cas de fracture du condyle externe a été observé chez un enfant de 8 ans avec fracture de la tête radiale stade II.

Une luxation du coude est associée à trois cas de fracture de la tête radiale stade III chez deux enfants âgés de 7, 11 et 14 ans.

B. Les lésions des parties molles :

Dans notre série, nous avons relevé un cas avec deux plaies punctiformes sans vraie ouverture cutanée.

(26)

VI) Le traitement :

A. Les techniques thérapeutiques :

Selon la thérapeutique dont ils ont bénéficié, nous avons classé nos patients en deux groupes :

► Traitement orthopédique : 1. Immobilisation plâtrée sans réduction.

2. Réduction orthopédique seule suivie d’immobilisation plâtrée. ► Traitement chirurgical :

3. Réduction chirurgicale à foyer fermé englobant le poinçonnage et l’embrochage centromédullaire (pouvant être aidés par des manœuvres de réduction orthopédique).

4. Réduction chirurgicale à foyer ouvert ou méthodes sanglantes. Le recours à la réduction sanglante se fait soit d’emblée, soit après échec des autres thérapeutiques.

Tableau. 2 : Répartition de nos 56 patients selon les méthodes thérapeutiques

Immobilisation plâtrée Réduction orthopédique suivie d'immobilisation plâtrée A foyer fermé A foyer ouvert Orthopédiques Chirurgicales Méthodes thérapeutiques

17 cas 19 cas 11 cas 9 cas

Nombre de cas

(27)

En convertissant ces résultats en pourcentages, nous obtenons : 64% des cas traités orthopédiquement, avec :

L’immobilisation plâtrée dans 30% des cas.

La réduction orthopédique manuelle dans 34% des cas. 36% des cas traités chirurgicalement, avec :

La chirurgie à foyer fermé dans 20% des cas. La chirurgie à foyer ouvert dans 16% des cas.

Concernant le traitement chirurgical à foyer fermé, les cas de notre série sont répartis ainsi :

8 cas ont été traités par poinçonnage.

3 cas ont été traités par embrochage centromédullaire. Dans un cas on y a associé un poinçonnage.

B. Les indications :

1. Le traitement orthopédique :

On distingue dans les méthodes thérapeutiques orthopédiques : L’immobilisation plâtrée.

La réduction orthopédique manuelle suivie d’immobilisation plâtrée.

a. L’immobilisation plâtrée :

Nous avons eu recours à l’immobilisation plâtrée seule (pendant une durée allant de 21 à 45 jours) chez 17 patients présentant des fractures de la tête radiale stade I et II. Elle n’a été utilisée dans aucun cas de fracture de stade III ou IV en raison de l’importance du déplacement de la tête radiale.

(28)

10 7 0 0 0 2 4 6 8 10

stade I stade II stade III stade IV Stades radiologiques

Répartition des 17 cas traités par immobilisation plâtrée selon le stade radiologique de judet

nombre de cas

b. La réduction orthopédique suivie d’immobilisation plâtrée :

A l’exception du stade I où la fracture est peu ou pas déplacée, nous avons eu recours à la réduction orthopédique manuelle suivie d’immobilisation plâtrée dans 19 cas. 0 2 4 6 8 10

Stade I Stade II Stade III StadeIV Stades radiologiques

Répartition des 19 cas traités par réduction orthopédique selon le stade radiologique

(29)

Tableau récapitulatif (tableau. 3): Indications du traitement orthopédique dans

notre série en fonction des stades radiologiques de Judet.

2. Le traitement chirurgical :

Les méthodes chirurgicales comprennent : Les méthodes à foyer fermé englobant :

Le poinçonnage percutané.

L’embrochage centromédullaire ascendant. Les méthodes à foyer ouvert ou méthodes sanglantes.

0 1 2 3 4 5

Stade I Stade II Stade III Stade IV

Indications des méthodes chirurgicales en fonction des stades radiologiques.

Chirurgie à foyer fermé Chirurgie à foyer ouvert

Nombre de cas Pourcentage Nombre de cas Pourcentage

Stade I 10 cas 10 cas 100% 0 cas 0% 100%

Stade II 21 cas 7 cas 33% 8 cas 38% 71%

Stade III 14 cas 0 cas 0% 9 cas 65% 65%

Stade IV 11 cas 0 cas 0% 2 cas 18% 18%

Total (rappel) 56 cas 17 cas 30% 19 cas 34% 64%

Pourcentage total Nombre de cas

Méthodes orthopédiques

Immobilisation plâtrée Réduction orthopédique suivie d'immobilisation plâtrée Stade radiologique

(30)

a. A foyer fermé :

Le traitement chirurgical à foyer fermé a été entrepris dans 11 cas avec : 8 cas de poinçonnage percutané dont :

3 cas de fractures stade II. 1 cas de fracture stade III. 4 cas de fractures stade IV.

3 cas d’embrochage centromédullaire ascendant : 1 cas de fracture stade II.

2 cas de fracture stade III. Chez un des deux patients, un poinçonnage a été associé pour une meilleure réduction.

b. A foyer ouvert :

La réduction sanglante n’est envisagée qu’après échec des autres méthodes thérapeutiques en raison des complications qui en découlent.

0 1 2 3 4 Nombres de cas Poiçonnage percutané Embrechage cenromédullaire Poinçonnage + Embrochage Techniques de chirurgie à foyer fermé

Graphique montrant les indications des différentes techniques de chirurgie à foyer fermé selon le stade

radiologique de Judet.

(31)

Dans notre série, elle a été utilisée dans 9 cas :

Tableau récapitulatif (tableau. 4) : Indications au traitement chirurgical dans

notre série selon le stade radiologique de Judet. 0 2 2 5 0 1 2 3 4 5

Stade I Stade II Stade III StadeIV Stades radiologiques

Répartition des 9 cas traités par chirurgie à foyer ouvert selon le stade radiologique

Nombre de cas

Nombre de cas Pourcentage Nombre de cas Pourcentage

Stade I 10 cas 0 cas 0% 0 cas 0% 0%

Stade II 21 cas 4 cas 19% 2 cas 10% 29%

Stade III 14 cas 3 cas 21% 2 cas 14% 35%

Stade IV 11 cas 4 cas 36% 5 cas 46% 82%

Total (rappel) 56 cas 11 cas 20% 9 cas 16% 36%

Pourcentage total Nombre de cas

Méthodes chirurgicales

A foyer fermé A foyer ouvert Stade radiologique

(32)

3. Place de la rééducation :

Après ablation du plâtre, l’auto-rééducation a été entreprise chez tous nos patients.

Parmi les 56 cas de notre série, trois ont bénéficié de séances de rééducation au service de kinésithérapie de l’HER, soit 5,35% de l’ensemble des cas.

Les techniques de rééducation n’ont pas été précisées. Un enfant a bénéficié de 10 séances de kinésithérapie. Chez les deux autres, le nombre de séances n’a pas été précisé.

(33)

R

(34)

En étudiant les dossiers de près, nous nous sommes aperçu que plusieurs d’entre eux manquaient d’informations, notamment en matière de suivi.

Notre travail a porté sur 56 cas de fractures de la tête radiale traités orthopédiquement et/ou chirurgicalement.

Nous avons apprécié les résultats des thérapeutiques utilisées : Les résultats immédiats après la réduction appréciés sur :

Le contrôle scopique si nous y avons eu recours. La stabilité lors des mouvements de pronosupination. La radiographie de contrôle.

Les résultats tardifs :

Sur le plan anatomique : par appréciation du remodelage de la tête radiale.

Sur le plan fonctionnel : par appréciation des amplitudes des mouvements du coude.

Sur le plan des complications : en particulier celles qui sont les plus fréquentes à savoir :

- La nécrose aseptique de la tête radiale. - Les ossifications péri-articulaires.

La synthèse des résultats de notre travail repose sur les critères d’appréciation.

(35)

I) Les critères d’appréciation :

A. Sur le plan fonctionnel :

Pour juger les résultats fonctionnels de cette série, nous nous sommes basés sur les critères de Reidy et Van Gorder [53] et cela pour pouvoir les comparer avec les autres séries faisant l’objet du même type de lésions.

Ainsi, nous nous sommes basés sur l’étude de la mobilité comparée en flexion-extension et pronation-supination des deux coudes, atteint et controlatéral sain.

L’amplitude de mobilité d’un coude normal est de 335° et se partage ainsi : 175° pour la pronosupination.

160° pour la flexion.

Les résultats sont jugés sur la perte de mobilité totale au niveau du coude atteint et ils sont :

Très bons : pour une perte de mobilité inférieure à 10° ; Bons : pour une perte de mobilité entre 10° et 45° ; Moyens : pour une perte de mobilité entre 50° et 90° ;

Médiocres (mauvais) : pour une perte de mobilité supérieure à 90°.

B. Sur le plan radiologique :

Pour juger les résultats de cette série, nous nous sommes basés sur l’aspect radiologique immédiatement après et loin du traitement.

Les résultats sont jugés sur :

La morphologie de l’extrémité supérieure du radius ; La vitalité de la tête radiale ;

(36)

La présence d’ossifications anormales.

II) Résultats globaux :

A. Le recul de nos observations :

Sur les 56 patients traités pour fractures de la tête radiale dans les services des UCP et de chirurgie B de l’HER :

7 ont été perdus de vue après avoir bénéficié d’un traitement orthopédique.

Les 49 autres patients ont été revus dans nos services, le recul moyen étant de 6,7 mois avec des extrêmes de 1 et 16 mois.

B. Résultats :

Chez les 7 patients perdus de vue, les résultats du traitement n’ont pu être appréciés.

Les résultats chez les 49 patients ayant bénéficié d’un suivi sont les suivants : Très bons : dans 16 cas ► 32% des cas.

Bons : dans 13 cas ► 27% des cas.

 Soit 59% de bons et très bons résultats. Moyens : dans 14 cas ► 29% des cas.

(37)

III) Résultats du traitement en fonction des stades radiologiques des fractures de la tête radiale :

Tableau. 5 : Illustration des résultats du traitement chez les 49 patients ayant

bénéficié d’un suivi médical selon le stade radiologique de la fracture de la tête radiale.

Résultats globaux du traitement chez les 49 patients ayant bénéficié d'un suivi

16; 32% 13; 27% 14; 29% 6; 12% Très bons Bons Moyens Mauvais Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas %

Stade I 3 cas 7 cas 6 cas 86% 1 cas 14% 0 cas 0% 0 cas 0%

Stade II 3 cas 18 cas 9 cas 50% 5 cas 28% 4 cas 22% 0 cas 0%

Stade III 0 cas 14 cas 1 cas 7% 4 cas 29% 7 cas 50% 2 cas 14%

Stade IV 1 cas 10 cas 0 cas 0% 3 cas 30% 3 cas 30% 4 cas 40%

Total (rappel) 7 cas 49 cas 16 cas 32% 13 cas 27% 14 cas 29% 6 cas 12% RESULTATS DU TRAITEMENT Mauvais Stade radiologique Nombre de patients perdus de vue Très bons Bons Nombre de patients suivis après le traitement Moyens

(38)

IV) Résultats du traitement en fonction des lésions associées :

Chez les 17 patients avec lésions associées, les résultats thérapeutiques sont : Très bons : dans 4 cas ► 24%.

Bons : dans 7 cas ► 40%.

 Soit 64% de bons et très bons résultats. Moyens : dans 4 cas ► 24%.

Mauvais : dans 2 cas ► 12%.

0 2 4 6 8 10 Nombre de cas

Stades radiologiques

Répartition des résultats thérapeutiques selon les stades radiologiques.

Très bons résultats Bons résultats Résultats moyens Mauvais résultats

(39)

Tableau. 6 : Analyse des résultats compte tenu de la présence ou non de lésions

associées.

Le plus grand pourcentage de bons et très bons résultats constaté dans les cas de fractures avec lésions associées s’explique par le fait que celles-ci s’associent en grande partie à des fractures de la tête radiale de stade II dont les résultats sont bons et très bons dans 78% des cas.

V) Les résultats en fonctions des méthodes thérapeutiques :

Nous allons commencer par partager les méthodes thérapeutiques en méthodes orthopédiques et chirurgicales et en comparer les résultats de manière globale.

A. Les méthodes orthopédiques :

Rappelons que sur les 36 patients traités orthopédiquement, 7 ont été perdus de vue. Ainsi, nous n’allons pouvoir analyser les résultats que chez les 29 patients qui ont bénéficié d’un suivi médical après le traitement.

Bons et très bons Moyens Mauvais Résultats globaux (en %) 59% 29% 12% Résultats en présence de lésions associées (en %) 64% 24% 12%

(40)

Tableau. 7 : Résultats thérapeutiques chez les 29 patients traités

orthopédiquement et ayant bénéficié d’un suivi médical.

0 2 4 6 8 10 12 Nombres de cas

Im m obilisation plâtrée Réduction orthopédique m anuelle

Méthodes orthopédiques

Résultats du traitement par immobilisation plâtrée en comparaison avec ceux de la réduction orthopédique.

Très bons résultats Bons résultats Résultats moyens Mauvais résultats Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Immobilisation

plâtrée seule 11 cas 92% 1 cas 8% 0 cas 0% 0 cas 0%

Réduction orthopédique

suivie d'immobilisation

plâtrée

4 cas 24% 5 cas 29% 7 cas 41% 1 cas 6%

Total 15 cas 52% 6 cas 21% 7 cas 24% 1 cas 3%

RESULTATS DU TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Mauvais

(41)

1. Résultats de l’immobilisation plâtrée seule :

Sur les 12 patients traités par immobilisation plâtrée seule, 5 ont été perdus de vue. Les résultats chez les 7 patients ayant bénéficié d’un suivi ont été constamment bons et très bons.

2. Résultats de la réduction orthopédique selon les stades radiologiques :

Sur les 19 patients traités par réduction orthopédique manuelle suivie d’immobilisation plâtrée, deux ont été perdu de vue (1 cas de stade II et 1 cas de stade IV). Ainsi nous n’allons en évaluer les résultats selon les stades radiologiques que chez les 17 patients restants :

8 patients ayant des fractures stade II. 9 patients ayant des fractures stade III.

0 1 2 3 4 Nombre de cas

Stade II Stade III Stades radiologiques

Résultats de la réduction orthopédique manuelle selon les stades radiologiques

Très bons résultats Bons résultats Résultats moyens Mauvais résultats

Ainsi en cas de fractures de stade II, les résultats se répartissent comme suit : Bons et très bons résultats dans 5 cas (62%).

(42)

Les résultats ne sont mauvais dans aucun cas (0%).

En cas de fractures de stade III, les résultats se répartissent comme suit : Bons et très bons résultats dans 4 cas (44,5%).

Résultats moyens dans 4 cas (44,5%). Mauvais résultats dans un cas (11%).

B. Les méthodes chirurgicales : 1. La chirurgie à foyer fermé :

Dans notre série, nous avons eu recours à la chirurgie à foyer fermé chez 11 patients avec :

Le poinçonnage percutané dans 8 cas.

L’embrochage centromédullaire dans trois cas. Dans un cas, on y a associé un poinçonnage.

Tableau. 8 : Résultats des différentes méthodes de chirurgie à foyer fermé.

Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Poinçonnage

percutané 1 cas 13% 5 cas 62% 2 cas 25% 0 cas 0%

Embrochage

centromédullaire 0 cas 0% 2 cas 67% 1 cas 33% 0 cas 0%

TOTAL 1 cas 9% 7 cas 64% 3 cas 27% 0 cas 0% Résultats des différentes méthodes de traitement chirurgical à foyer fermé Très bons Bons Moyens Mauvais

(43)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Résultats (en %) Poinçonnage percutané embrochage centromédullaire Poinçonnage + Embrochage Méthodes thérapeutiques

Répartition des résultats selon les méthodes de chirurgie à foyer fermé Très bons résultats Bons résultats Résultats moyens Mauvais résultats

2. La chirurgie à foyer ouvert :

Nous avons eu recours aux méthodes de réduction sanglante dans 9 cas et les résultats se répartissent comme suit :

Très bons : dans 0 cas ► 0% des cas. Bons : dans 0 cas ► 0% des cas. Moyens : dans 3 cas ► 33% des cas. Mauvais : dans 6 cas ► 67% des cas.

(44)

Tableau récapitulatif (tableau. 9): Comparaison des résultats des traitements

chirurgicaux à foyer fermé et à foyer ouvert.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Résultats (en %) Chirurgie à foyer fermé Chirurgie à foyer ouvert Type de chirurgie

Résultats de la chirurgie à foyer fermé en comparaison avec ceux de la chirurgie à foyer ouvert

Très bons résultats Bons résultats Résultats moyens Mauvais résultats Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas % Nombre de cas %

A foyer fermé 1 cas 9% 7 cas 64% 3 cas 27% 0 cas 0%

A foyer ouvert 0 cas 0% 0 cas 0% 3 cas 33% 6 cas 67%

RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Mauvais

(45)

VI) Complications :

Sur les 49 patients ayant bénéficié d’un suivi médical après le traitement, 7 ont présenté des complications soit 14,3% de l’ensemble de cette population :

Deux cas de nécrose aseptique de la tête radiale chez deux enfants :

Une fillette âgée de 11 ans présentant une fracture de la tête radiale stade IV chez qui on a constaté la nécrose de la tête radiale 16 mois après la réduction chirurgicale sanglante.

Un garçon âgé de 12 ans présentant une fracture de la tête radiale stade IV chez qui on a constaté la nécrose de la tête radiale 12 mois après la réduction sanglante.

Deux cas de pseudarthrose chez deux enfants :

Une fillette âgée de 12 ans présentant une fracture de la tête radiale stade II associée à une fracture de l’épitrochlée stade III chez qui on a constaté une pseudarthrose 8 mois après la réduction chirurgicale sanglante.

Un garçon âgé de 12 ans présentant une fracture de la tête radiale stade III chez qui on a constaté une pseudarthrose 7 mois après la chirurgie à foyer ouvert.

Un cas de synostose radio-cubitale à 8 mois de recul chez un garçon âgé de 14 ans présentant une fracture de la tête radiale stade III associée à une luxation du coude réduite chirurgicalement.

Un cas de retard de consolidation à 7 mois de recul chez un garçon âgé de 7 ans ayant été amené tardivement en consultation (10 jours après

(46)

l’accident initial) et présentant une fracture de la tête radiale stade III associée à une luxation du coude réduite orthopédiquement.

Chez un garçon âgé de 12 ans, présentant une fracture de la tête radiale stade III, on a constaté à 2 mois de recul une réduction imparfaite avec une limitation de la pronosupination qui à bénéficié d’une réduction par poinçonnage.

Sur les 7 patients ayant présenté des complications :

5 patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical à foyer ouvert, soit 72% des cas compliqués.

1 patient a bénéficié d’une réduction par poinçonnage, soit 14% des cas compliqués.

1 patient a bénéficié d’une réduction orthopédique manuelle, soit 14% des cas compliqués.

(47)

D

(48)

La revue de la littérature montre que plusieurs auteurs se sont intéressés aux fractures de la tête radiale chez l’enfant.

Peu fréquentes, puisqu’elles représentent 5 à 10% des lésions traumatiques du coude de l’enfant, leur gravité ne doit cependant pas être méconnue compte tenu des séquelles définitives qu’elles peuvent entraîner sur une articulation particulièrement propice à l’enraidissement et en cours de croissance*. Dans le passé, de nombreuses séries ont été publiées concernant les fractures de la tête radiale chez l’enfant:

(49)

Tableau. 10 : Diverses séries de fractures de la tête radiale de l’enfant publiées

dans le passé (année de parution, auteurs et nombres de cas).

Année Auteurs Nombre de cas

1950 C. C. Jeffery [5] 24 cas

1963 J. A. Reidy et al. [53] 30 cas

1965 P. O'Brien [73] 125 cas

1969 B. Henrikson [1] 55 cas

1971 E. R. L. Jones et al. [32] 34 cas

1974 P. Stankovic et al. 111 cas

1977 J. H. Newman [24] 48 cas

1978 V. Vahvanen et al. [28] 43 cas

1981 J. E. Tibone [52] 33 cas

1989 B. Kaufman et al. [32] 10 cas

1992 J. A. Steele et al. [30] 36 cas

1993 S. D'Souza et al. [29] 100 cas

1995 P. Rigault et al. [68] 9 cas

1996 H. Gutbrodt [69] 96 cas

1999 M. Yaakoubi et al. [20] 10 cas

(50)

I) Historique : [1 ; 2]

Autrefois, les fractures de la tête radiale étaient considérées comme extrêmement rares et étaient le plus souvent méconnues :

En 1844, Sir Astley Cooper a déclaré, concernant les fractures de l’extrémité supérieure du radius : « c’est une variété de fractures dont j’ignore l’existence. Toutefois, si ce type de lésions existe, il doit être rarissime ».

De nombreux auteurs ont décrit ce genre de lésions comme étant très rares et ne pouvant se voir qu’en cas de traumatismes graves du coude. En 1878, Gant déclare : « on n’a jamais rencontré de fracture isolée de la tête radiale auparavant ».

En 1881, Holmes déclare qu’il n’y a jamais eu de preuves post-mortem de fractures de la tête ou du col du radius alors que, selon Ashurst (1893) l’existence de ce type de lésion, jamais encore prouvée chez l’Homme de son vivant, a été démontrée lors de séances de dissection pratiquée sur des cadavres. Premières descriptions des fractures de la tête et du col du radius : La première description des fractures de la tête radiale est due à Portal en 1803.

En 1834, Berard a fait une description complète de ce type de fractures grâce a l’examen post-mortem du cadavre d’un homme décédé suite à une chute.

Il faut attendre près d’un siècle pour que Poland publie une première série de 11 cas [3].

(51)

L’apparition de la radiologie au début du siècle a permis un diagnostic plus précis et de différencier les diverses fractures de l’extrémité supérieure du radius.

Classifications :

En 1950, Jeffery [5] propose une classification physiopathologique des fractures de la tête radiale basée sur le mécanisme lésionnel.

Judet [6], en 1952, donne une classification à visée pronostique et thérapeutique basée sur l’importance du déplacement.

La classification de Jeffery est complétée par Wilkins, en 1984, qui lui ajoute différents sous-types.

En 1990, Métaizeau [7] modifie la classification de Judet en tenant compte des nouvelles solutions thérapeutiques proposées.

Traitement :

La revue de la littérature montre que, jusqu’en 1940, le traitement des fractures de la tête radiale chez l’enfant a été confondu avec celui appliqué chez l’adulte.

En 1880, Brun signale la bonne évolution suite au traitement par simple immobilisation plâtrée.

En 1906, Mouchet préconise l’ostéotomie du col radial si la consolidation se fait en position vicieuse en soulignant la possibilité d’une séquelle en cubitus valgus.

En 1919 Jones affirme que le traitement le plus simple consiste à faire une résection de la tête et du col du radius. Cette notion fut confirmée en 1933 par GROSSMAN.

(52)

Cependant, Kellog et Speed, en 1924, sont les premiers à souligner l’importance du cartilage de conjugaison et l’effet néfaste de la résection du col et de la tête.

En 1925, Montgomery recommande la réduction des fractures déplacées. La technique de réduction orthopédique est décrite en détail par Patterson en 1934.

A partir de 1940, les auteurs ont définitivement écarté la résection de la tête et du col du radius en raison du risque de cubitus valgus et de synostose radio ulnaire et ont opté pour le traitement conservateur :

soit par méthodes orthopédiques : Von Oppoltzer (1940),

Jeffery (1950), Judet (1958), Svinukhov (1966),

soit par méthodes sanglantes :

Rocher [8], en 1935, propose de réduire les fractures à l’aide d’un poinçon placé en percutané.

En 1980 [9], Métaizeau met au point une nouvelle technique de réduction et de stabilisation par embrochage centromédullaire.

Actuellement, le traitement conservateur fait l’unanimité. Cependant, ses modalités d’application (méthodes orthopédiques ou méthodes chirurgicales à foyer ouvert ou fermé) font encore l’objet de nombreuses études.

(53)

II) Biomécanique du coude : [10] :

Le membre supérieur comprend trois complexes articulaires qui ont chacun un intérêt essentiel pour une pleine utilisation fonctionnelle de la main :

 L’épaule est l’élément de stabilisation et de positionnement du membre supérieur,

 Les articulations de la main et du poignet les organes effecteurs de la préhension.

 Le coude, articulation intermédiaire, a pour fonction de régler la position de la main par un mouvement d’approche ou de retrait, c’est le rôle de la flexion-extension, et d’orienter la main, c’est le rôle de la pronosupination [11].

Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction globale du coude.

A. La flexion extension du coude :

1. Amplitudes des mouvements de flexion-extension du coude : (Figures 1&2) :

La position de référence anatomique se définit par le prolongement de l’axe de l’avant-bras dans celui du bras avec une extension complète du coude. Dans cette position, les axes diaphysaires de l’humérus et des deux os de l’avant-bras forment un angle obtus d’environ 110° déterminant le cubitus valgus. Cet angle est plus marqué chez la femme et chez l’enfant. Il est en rapport avec l’orientation de l’axe de la trochlée qui est oblique en bas et en dedans.

(54)

L’extension est le mouvement qui permet de porter l’avant bras en arrière. Il n’existe pas de variations de l’amplitude de l’extension du coude à l’exception des enfants ou les personnes présentant une hyperlaxité ligamentaire avec 5 à 10° d’hyperlaxité accentuant le cubitus valgus physiologique, du fait de la confrontation en pas de vis de la trochlée.

A noter que l’extension relative est toujours possible à partir d’une position de flexion donnée du coude.

La flexion est le mouvement qui porte l’avant bras vers l’avant afin que la face antérieure de l’avant-bras vienne au contact de la face antérieure du bras. En flexion complète du coude, les axes diaphysaires de l’humérus et des deux os de l’avant-bras se superposent. Cette superposition est due à l’orientation spiralée de la gorge de la trochlée.

Le condyle huméral ou palette humérale est déjeté en avant de 45°. Il est constitué de deux colonnes, une latérale et une médiale sur lesquelles viennent s’appuyer les surfaces articulaires du capitellum et de la trochlée. Les fossettes olécranienne et coronoïdienne surplombent les surfaces articulaires. Les processus olécrânien et coronoïdien viennent s’emboîter dans les fossettes de la palette humérale permettant une amplitude de flexion-extension passive de 0 à 160° [11] et active de 0 à 145°.

2. Conditions anatomiques de flexion-extension :

Trois éléments anatomiques participent à ce mouvement :

 La palette humérale avec les fossettes olécranienne et coronoïdienne,  La grande cavité sigmoïde du cubitus et

 La tête radiale.

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Figure 1 : Passage de la position de référence anatomique à la position de flexion.

Extension complète : 0°. Flexion active complète : 140°.

Flexion à 90°. Flexion passive : 160°.

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3. Perturbations des mouvements de flexion-extension du coude lors des fractures de la tête radiale :

L’amplitude des mouvements de flexion-extension du coude n’est que rarement diminuée dans les suites de fractures graves.

La diminution de l’amplitude de ces mouvements s’explique par l’atteinte de l’articulation huméro-radiale, ceci peut se voir en cas de :

 Nécrose aseptique de la tête radiale qui devient difforme,

 Ossifications péri ou intra-articulaires limitant les mouvements de la tête radiale,

 Bascule persistante dans le foyer de fracture, la tête n’étant plus en position correcte par rapport au condyle huméral

B. La pronosupination : [10 ; 12]

1. Amplitudes des mouvements de pronosupination (Figure 3) :

Cette fonction ne peut être étudiée que coude au corps, fléchi à 90° car quand le coude est en extension, l’avant-bras se trouve dans le prolongement du bras et à la rotation longitudinale de l’avant-bras s’ajoute la rotation du bras sur son axe longitudinal grâce aux mouvements de rotation interne/externe de l’épaule.

Le coude en flexion à 90° :

 La position de supination est réalisée quand la paume de la main regarde vers le haut et que le pouce est en dehors.

 La position de pronation est réalisée quand la paume de la main regarde vers le bas et que le pouce se trouve en dedans.

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