Imagerie par résonance magnétique : IRM :

L’intérêt théorique de l’IRM est de mette en évidence une atteinte du cartilage épiphysaire permettant ainsi de classer une fracture en Salter-Harris IV, alors qu’elle n’apparaît qu’un Salter-Harris II sur les radiographies simples. L’IRM du coude peut être également utile pour l’étude des complications (recherche de corps étranger intra-articulaire, lésions ligamentaires et tendineuses) [49 ; 50].

Il apparaît donc qu’en urgence le diagnostic de traumatisme du coude repose sur l’interprétation des clichés simples [51] confrontée à une analyse clinique attentive et en ayant la connaissance des pièges spécifiques à l’enfant.

Dans notre série également, nous avons eu recours à la radiographie standard

seule (un cliché de face et de profil du coude) pour poser le diagnostic. En plus, la radiographie permet de guider la décision thérapeutique et donne une idée sur le pronostic. Cependant, il faut être averti des pièges radiologiques : l’aspect

bipartie du noyau céphalique, l’inclinaison physiologique du col tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal.

Nous avons opté pour la classification de Judet qui subdivise ce type de fracture en cinq stades : I, II, III, IV et V :

Les fractures de stade I et II sont considérées comme étant peu déplacées. Elles sont légèrement plus fréquentes dans notre série avec un pourcentage de 55%.

Les fractures de stade III et IV sont considérées comme étant des fractures à grand déplacement. Dans notre série, elles sont rencontrées dans 45% des cas.

Aucun cas de fractures de stade V n’est rencontré dans notre série.

Parmi nos patients, les fractures à grand déplacement sont rencontrées dans la tranche d’âge de 8 à 12 ans. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que les enfants à cet âge sont souvent livrés à eux-mêmes et n’ont pas conscience du caractère dangereux des jeux auxquels ils se livrent.

Même si nous avons retrouvé 50% de fractures à grand déplacement à l’âge de 7ans, ceci n’est pas significatif car il n’y a dans notre série que deux cas de fractures à cet âge.

A partir de l’âge de 12 ans, les enfants rentrent en période pré pubertaire, ils s’assagissent, font plus attention et s’adonnent à des activités moins dangereuses. Ceci explique la fréquence moins importante des fractures à grand déplacement à cet âge.

Les fractures de stade I et II sont généralement de bon pronostic. Dans notre série, on retrouve un pourcentage de bons et très bons résultats de :

78% dans le stade II.

Par contre, les fractures de stade III et IV sont de moins bon pronostic, avec un pourcentage de bons et très bons résultats de :

36% dans le stade III (7% de très bons résultats) ; 30% dans le stade IV (0% de très bons résultats). Dans la série de B. Henrikson [1]:

Les fractures peu ou pas déplacées représentaient 58% des cas. Dans cette catégorie, on a retrouvé 97% de bons et très bons résultats.

Les fractures à grand déplacement représentaient 42% des cas et seulement 48% de cette catégorie avaient de bons et très bons résultats.

 Les associations lésionnelles :

Elles ne sont pas rares dans ce type de fractures [7 ; 15 ; 16]. Dans notre

série, elles sont présentes dans 30,35% des cas.

Elles ont été rapportées dans plusieurs autres séries :

Tableau. 12 : Répartition des lésions associées dans différentes séries.

Les séries ^{Lésions associées} (en %)

V. Vahvanen et al. (28) 34%

J.A. Steele et al. (30) 50%

S. D'Souza et al. (29) 18%

M. Yaakoubi et al. (20) 30%

Dans un grand nombre de publications parues par le passé [26 ; 28 ; 29 ; 30 ; 52 ; 59], la présence de lésions concomitantes aux fractures de la tête radiale donnait de mauvais résultats. Certains auteurs ont suggéré que leur présence chez les adolescents pourrait être responsable d’une limitation du remodelage osseux [27].

Néanmoins, dans notre série la présence de lésions associées ne semble pas aggraver le pronostic puisqu’on retrouve 64% de bons et très bons résultats en leur présence. Cette discordance est peut-être due au fait que dans notre série, les fractures de la tête radiale qui s’accompagnent de lésions associées font suite à des traumatismes à basse énergie et sont majoritairement de type II (peu déplacées) et donc de bon pronostic alors que dans les autres séries publiées, les associations lésionnelles se voyaient surtout en cas de fractures à grand déplacement.

IX) Le traitement :

Les fractures de la tête radiale sont très difficiles à traiter surtout lorsque le déplacement est important, exposant ainsi à un grand nombre de complications retentissant toujours de façon non négligeable sur la fonction articulaire.

Leur traitement n’est pas toujours bien codifié, et un débat s’est longtemps poursuivi opposant les partisans d’un traitement orthopédique et ceux du traitement chirurgical.

Plusieurs auteurs se sont penchés sur la question du traitement de ce type de fractures. Certains ont évalué les différentes méthodes thérapeutiques de

manière concomitante, d’autres se sont focalisés sur une méthode ou une autre pour en dégager l’intérêt.

Tableau.13 : Répartition des cas dans différentes séries selon la thérapeutique

adoptée.

La série ^Traitement

orthopédique

Traitement chirurgical

J. A. Reidy et al. (53) 8 cas 22 cas

V. Vahvanen et al.

(28) 23 cas 14 cas

E. R. L. Jones et al.

(31) 18 cas 16 cas

J. H. Newman (24) 15 cas 33 cas

B. Kaufman et al. (32) 10 cas ―

S. D'Souza et al. (29) 71 cas 29 cas

M. Yaakoubi et al.

(20) ― 10 cas

J. A. Steele et al. (30) 33 cas ―

J. E. Tibone (52) 22 cas 7 cas

A. Les méthodes thérapeutiques : 1. Le traitement orthopédique :

En matière de fractures de la tête radiale, le traitement conservateur fait l’unanimité. Les tentatives orthopédiques sont généralement suffisantes et efficaces lorsque le déplacement initial n’est pas important.

Sur nos 56 patients, nous avons opté pour le traitement orthopédique chez 36, soit 64% de la population étudiée.

a. L’immobilisation plâtrée seule : (par mise en place d’un plâtre circulaire

ou d’une attelle plâtrée brachio-anté-brachio-palmaire, le coude étant en flexion à 90°) pendant une durée moyenne de 30 jours a été employée 17 fois (soit 30% des cas).

b. La réduction orthopédique manuelle suivie d’immobilisation plâtrée :

La réduction orthopédique doit toujours être tentée sauf pour les lésions de type D de Wilkins. Elle est réalisée sous anesthésie générale afin d’obtenir un relâchement musculaire complet.

La méthode la plus utilisée est celle décrite par Patterson (Figure. 14). Le coude du patient est mis en extension. L’aide maintient le bras d’une main et de l’autre, placée sur la face postéro-médiale du coude, il met en traction et en varus l’interligne articulaire (Figure. 15). L’opérateur place son pouce sur la face latérale du coude, la pulpe en regard du col radial et repousse vers le haut la tête radiale. Patterson préconise de mettre l’avant-bras en supination pour relâcher les muscles biceps brachial et supinateur.

Figure. 14 - Méthode de réduction orthopédique selon Patterson.

Figure. 16: Projection de l’extrémité supérieure du radius suivant différentes positions de prono-supination.

Figure. 15 – Différentes manœuvres de réduction orthopédiques.

A : 1) Manœuvre pour réduire une fracture du col du radius en valgus selon Patterson et Jeffery ; 2) Décoaptation de la tête radiale par mise en varus et en traction du coude par l’aide. L’opérateur règle la prono-supination pour placer le

radius en PDM ; 3) L’aide maintient la varus pendant que l’opérateur relève la tête radiale en faisant glisser son pouce de bas en haut sur le relief du radius. B :

1) Variante de la méthode de Patterson (J.P.Damsin) ; 2) L’aide maintient le coude en valgus afin de placer la tête radiale contre le capitulum et en PDM. L’opérateur fixe la tête radiale au contact du capitulum avec son pouce ; 3) L’aide porte le coude en varus, la tête fixée par le pouce reste immobile pendant

Afin de faciliter le relèvement de la tête radiale, Jeffery propose de placer l’avant-bras dans la position où le foyer de fracture se présente dans le plan du plus grand déplacement. Il faut pour cela repérer ce plan sous scopie ou en réalisant une cartographie avec des clichés du coude de face en variant la prono-supination de 30° en 30°, de 0° à 180°. L’aspect de la projection de l’extrémité supérieure du radius varie en fonction de la pronosupination. Une projection sous forme d’un rectangle parfait avec une physe visible sur toute la largeur signifie que la tête radiale est dans le plan de déformation maximale (PDM) (Figure. 16). Ce repérage permet de juger de l’angle exact du déplacement du foyer de fracture. C’est dans ce plan que l’opérateur se place pour avoir le maximum de possibilité de relever et réduire la tête radiale. Le plus souvent ce plan se situe entre 20° et 40° de supination.

Kaufman [32] propose une technique un peu différente (Figure. 17), le

coude étant placé en flexion à 90° et non en extension complète. L’opérateur empoigne d’une main l’avant-bras du patient qui est placé dans la position de supination maximale possible (aucune traction en varus n’est appliquée au niveau de l’interligne articulaire). De l’autre main, il exerce une pression de son pouce au niveau de la face antérolatérale de la tête radiale. Un mouvement de rotation est alors imprimé à l’avant bras le portant graduellement de la position de supination à celle de pronation complète. Une radiographie de contrôle permet de vérifier la stabilité du résultat obtenu.

Figure. 17 - Réduction orthopédique selon Kaufman.

Rang [18] préconise une technique de réduction par application d’une bande

d’Esmarch.

Le traitement est complété dans tous les cas par la confection d’un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire pour une durée de quatre semaines.

La réduction orthopédique manuelle a été employée 19 fois dans notre série (34% des cas).

2. Le traitement chirurgical :

En cas de bascule importante, les tentatives orthopédiques sont le plus souvent insuffisantes ou infructueuses [29]. Les méthodes efficaces de fixation de la tête radiale [54], classiquement proposées dans ces cas (broche transcondylo-radiale selon Judet, réduction et fixation à foyer ouvert), permettent certes une reconstruction anatomique, mais sans améliorer le pronostic fonctionnel. Elles majorent le risque déjà élevé de lésions des pédicules vasculaires de l’épiphyse [29].

Les techniques de chirurgie à foyer fermé sont assez faciles entre des mains expertes et permettent une réduction et contention parfaites du déplacement de la tête radiale sans abord direct de l’os ou de l’articulation.

Dans notre série, 20 patients (36%) ont été traités chirurgicalement, dont 11 à foyer fermé et 9 à foyer ouvert.

a. Chirurgie à foyer fermé :

 La réduction par poinçonnage percutané :

Cette technique proposée par Rocher en 1935, est à nouveau utilisée depuis la publication de R. Kohler [8].

Le poinçonnage percutané permet de limiter le taux des complications les plus graves (qui sont le plus souvent consécutives à la chirurgie sanglante) et donne des résultats comparables à ceux obtenus par les techniques orthopédiques.

Dans notre série, le poinçonnage percutané a été employé chez 8 patients

soit 14% du total de nos patients.

* Technique : (Figure. 18) : [30]

Le poinçon est introduit par voie percutanée dans le foyer de fracture sous le contrôle de la scopie. Le coude doit être maintenu, légèrement fléchi et

l’avant-bras en pronation pour éloigner le nerf radial. Cette position n’est pas forcément la meilleure dans la mesure où le maximum d’efficacité est obtenu lorsque la tête radiale est dans le plan de déplacement maximum, à savoir, le plus souvent entre 30° et 45° de supination. La branche étant introduite dans le plan frontal, elle reste à distance du nerf radial et le risque de le léser est faible. Une manœuvre de levier permet de relever la tête radiale sur le col. Cette manœuvre doit être réalisée avec douceur, si possible en une fois pour ne pas risquer de détériorer le périoste latéral, le seul encore en continuité avec l’épiphyse et véritable lame porte-vaisseaux pour la vascularisation de la tête radiale.

La réduction terminée, la contention est réalisée par un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire, le coude en flexion et en pronation si le foyer paraît stable ou par un embrochage centromédullaire ascendant si le foyer paraît instable.

Figure. 18-a

Figure. 18-b

Figure. 18- Réduction par poinçonnage : Introduction du poinçon dans le

 L’embrochage centromédullaire :

Toutes les publications parues ces dernières années concernant la thérapeutique en matière de fractures de la tête radiale chez l’enfant sont axées sur l’embrochage centromédullaire stable décrit à l’origine par Métaizeau et al. [20 ; 26 ; 27 ; 55 ; 56 ; 57 ; 58 ; 68]

Dans notre série, l’embrochage centromédullaire stable a été employé chez

trois patients soit 5% de nos patients.

Lorsque le déplacement est important, l’ECMS offre une réduction et une stabilisation satisfaisantes de la tête radiale. La technique est simple et peu invasive. Elle diminue les risques en rapport avec l’abord direct du foyer de fracture et prévient le déplacement secondaire et les manipulations répétitives de la tête radiale. De plus, cette technique permet une mobilisation précoce de l’articulation du coude, broche en place et raccourcit la période de réhabilitation.

* Technique : [26 ; 27 ; 20 ; 60]

Le membre supérieur, préparé stérilement, repose sur une table à bras radio-transparente. Le point d'entrée de la broche se situe légèrement en arrière du bord externe du radius, 1 à 2 cm en amont du cartilage conjugal distal. La peau est incisée sur 2 cm, le nerf sensitif est protégé, puis la corticale est forée à la pointe carrée. Une broche de 1,5 à 2,2 mm de diamètre, cintrée, pointe béquillée de 30 à 40° sur 3 à 4 mm est introduite dans le canal médullaire (fig. 19 A1) et montée jusqu'au ras du foyer de fracture. En modifiant la prono-supination de l'avant-bras, l'on recherche l'incidence sur laquelle la bascule paraît maximale. Cette position est maintenue, et par rotation de la broche, on dirige sa pointe vers l'épiphyse basculée (fig. 19 B2). Par petits coups de marteau, la broche est poussée jusqu'à ce que sa pointe accroche la tête et la relève dans sa progression

position horizontale. Parfois la correction est obtenue en plusieurs fois ; la tête est relevée partiellement, ce qui permet après avoir légèrement retiré la broche de la saisir plus en dehors, et de parfaire la réduction (fig. 19 D3-4 et E4-5) (Figure. 20 D à G). Lorsque la surface articulaire est horizontale, la translation externe résiduelle est corrigée par une rotation axiale de 180° de la broche. Dans ce mouvement, sa pointe, qui regardait en dehors, se dirige en dedans et attire l'épiphyse dans cette direction. C'est la mise en tension du périoste latéral qui empêche une hypercorrection en dedans. Un contrôle de face est de profil est réalisé, puis la broche est recoupée après avoir coudé sa base.

En cas de bascule très importante, la broche ne peut atteindre la tête radiale. Métaizeau propose de relever la tête radiale par une première broche, ce qui permettra à une seconde broche de prendre un appui plus externe et de terminer la réduction.

Un poinçonnage percutané selon Lenggenhager (Figure. 21) [61] permet aussi de faciliter l’ECMS dans ces fractures à grand déplacement.

L’immobilisation plâtrée est de quinze jours à trois semaines suivie d’une auto-rééducation. Les broches centromédullaires sont retirées à la fin du deuxième mois

L'hypercorrection vers le haut est le principal risque, elle menace de léser le périoste demeuré intact et de compromettre la vascularisation de l'épiphyse. En principe, le condyle externe joue un rôle de butoir.

Figure. 19 : Réduction d’une fracture du col radial, à foyer fermé par

Figure. 20 : Technique de l’embrochage centromédullaire stable.

A à C : Montée de la broche et pénétration de la pointe dans l'épiphyse radiale.

D à E : La broche a été retournée puis retirée de quelques millimètres pour pouvoir saisir la tête radiale plus en dehors.

F à G : La broche est repoussée.

Figure. 21 : Association du

poinçonnage à l’embrochage centromédullaire dans les fractures à grand déplacement.

Fig. 22-a Fig. 22-b

Figure. 22 : Radiographies de face et de profil du coude d’une fillette de 9,5 ans. Fig. 22-a : radiographies

préopératoires montrant une fracture de stade IV avec angulation de 60°. Fig. 22-b : radiographies peropératoires après embrochage centromédullaire stable.

Une hypoesthésie radiale transitoire est possible [61] et serait en rapport avec une contusion de la branche sensitive du nerf radial lors de l’abord de la métaphyse inférieure du radius.

b. Chirurgie à foyer ouvert :

Autrefois très utilisée, cette méthode est maintenant réservée aux échecs des traitements précédemment décrits.

 Les voies d’abord :

- La voie externe suit le bord latéral du bras, passe en arrière du sommet de l’épicondyle latéral, puis se prolonge sur la face latérale de l’avant-bras. Au niveau du segment brachial, le dégagement se fait entre brachio-radialis en avant et vaste latéral en arrière en suivant la cloison intermusculaire. A l’avant-bras, il faut repérer l’espace entre les radiaux et les extenseurs. Les radiaux sont désinsérés puis refoulés en avant. Les extenseurs et l’anconé sont écartés vers l’arrière. L’ouverture capsulaire verticale donne accès à l’articulation huméro-radiale. Le dégagement de l’extrémité supérieure du radius nécessite de ruginer le muscle supinateur, ce qu’il faut faire avec beaucoup de douceur pour ne pas léser le nerf radial.

- La voie postéro-latérale permet une exposition plus large de l’articulation du coude. La voie d’Ollier en baïonnette suit le bord latéral de l’humérus entre triceps et brachio-radialis jusqu’à l’épicondyle latéral, puis oblique en arrière jusqu’à l’olécrâne pour ensuite suivre la crête ulnaire. Dans sa portion proximale, cette voie passe entre triceps et anconé avec pour conséquence une section du nerf de l’anconé. Cadenat a proposé de modifier le trajet en passant au bord inférieur de l’anconé, ce qui préserve le nerf. L’anconé peut être désinséré de l’épicondyle latéral, ce qui améliore l’exposition sur l’articulation.

Selon Ogden, il est recommandé d’éviter si possible l’arthrotomie afin de préserver la vascularisation de l’épiphyse radiale. La tête est manipulée en extra-capsulaire. Ce n’est qu’en cas d’échec qu’une arthrotomie, la plus économique possible, est proposée. Toute section du ligament annulaire doit impérativement être réparée. L’épiphyse est réduite au moyen d’une spatule mousse en ménageant le lambeau périosté. Le plus souvent, la réduction est instable, un embrochage est donc nécessaire. Il faut proscrire toute fixation par broche condylo-radiale car les complications sont nombreuses : migration, rupture de matériel, arthrite et raideur articulaire. Il faut stabiliser le foyer, soit au moyen d’une broche épiphyso-métaphysaire, soit d’une broche centromédullaire montée à partir de la métaphyse inférieure du radius.

Il faut citer pour mémoire la résection de la tête radiale, méthode thérapeutique préconisée par les auteurs du début du siècle devant toute fracture déplacée de l’extrémité supérieure du radius. Cette méthode est condamnée depuis longtemps du fait des mauvais résultats fonctionnels qu’elle entraîne chez l’enfant en cours de croissance [1 ; 31]. Elle peut être utilisée en fin de croissance lorsque la tête radiale est trop grosse ou lorsqu’il existe un cal vicieux gênant la pronosupination.

Dans notre série, la réduction sanglante a été employée chez 9 patients soit

16% de l’ensemble de nos patients et 45% des patients traités chirurgicalement.

Par ailleurs, la résection de la tête radiale n’a été envisagée chez aucun de nos patients.

c. Nouvelles techniques de chirurgie :

 Arthrographie et réduction des fractures de l’extrémité supérieure du radius chez les enfants avec épiphyse radiale non ossifiée : [55]

La gestion des fractures de l’extrémité supérieure du radius chez les enfants de moins de cinq ans est bien documentée. Dans cette tranche d'âge, la visualisation de l'anatomie de la fracture est difficile en raison de l'absence du centre d’ossification de la tête radiale (Figure. 23). Les fractures avec un léger déplacement peuvent être mal diagnostiquées ou même négligées. Dans ce cas précis, il est utile de combiner la technique d’embrochage centromédullaire selon Métaizeau et al. à l’arthrographie afin de déterminer la position de la tête radiale.

Au moment de l’embrochage, et quand la pointe de la broche est montée