Les indications thérapeutiques :

Elles sont fonction de l’âge de l’enfant, de l’importance du déplacement, des lésions associées et de l’angle résiduel après réduction orthopédique [7 ; 62].

1. Le traitement orthopédique :

Les indications proposées selon la classification de Métaizeau :

Les fractures non déplacées (stade 1) sont immobilisées par une attelle plâtrée postérieure ou par plâtre brachio-palmaire pour une durée de 21 jours. Les fractures déplacées de stade 2 sont réduites manuellement et plâtrées.

a. L’immobilisation plâtrée seule :

La plupart des auteurs s’accordent à réserver le traitement par immobilisation plâtrée seule aux fractures peu déplacées, mais les avis s’opposent sur la notion de déplacement acceptable :

Salter et Harris [63] et Jones et Esah [31] recommandent la réduction de toute angulation de plus de 15°.

Tachdjian [64] et Jeffery [14] considèrent une angulation de 30° comme étant acceptable.

Henrikson [1] et Mc-Bride et Monet [65] ont démontré que chez les jeunes enfants, le coude se développe normalement malgré une angulation résiduelle de 35°.

Dans notre série, l’immobilisation plâtrée seule a été indiquée chez des

b. La réduction orthopédique suivie d’immobilisation plâtrée :

Selon V. Vahvanen et al. [28], il est recommandé de procéder à la réduction orthopédique dans les meilleurs délais chaque fois qu’il y a une angulation.

Selon B. Kaufman et al. [32], la réduction orthopédique manuelle doit être tentée chaque fois que le déplacement est inférieur à 60°.

Dans notre série, la réduction orthopédique manuelle chez 19 patients

présentant des fractures de stades II, III et IV (1 cas).

2. Le traitement chirurgical :

Les indications proposées selon la classification de Métaizeau :

Les fractures déplacées de stade III sont réduites par embrochage centromédullaire ou par poinçonnage. Les fractures instables après réduction par poinçonnage sont stabilisées au moyen d’une broche centromédullaire montée à partir du poignet. L’immobilisation est assurée par un plâtre brachio-palmaire pour une durée de quatre semaines.

Pour les fractures très déplacées de stade IV, il faut associer le poinçonnage percutané à l’embrochage de Métaizeau. En cas d’échec de cette méthode, une réduction chirurgicale est suivie d’une stabilisation au moyen d’une broche centromédullaire. Le coude est immobilisé pour une durée de un mois.

a. A foyer fermé :

Le poinçonnage percutané et l’ECMS partagent les mêmes indications. Ils sont employés isolément ou de manière associée dans les fractures à grand déplacement (Stade III et IV). En effet, en cas de fractures très déplacées, les tentatives orthopédiques échouent avec redéplacement après le traitement obligeant le clinicien à reprendre les manœuvres de réduction, ce qui accroît le

 Poinçonnage percutané :

J. A. Steele et al. [30] ont publié une série de 33 cas de fractures de la tête

radiale traitées par poinçonnage percutané : 19 cas étaient de stade II, 14 de stade III et 3 de stade IV.

DANS NOTRE SERIE, le poinçonnage percutané a été indiqué chez des

patients présentant des fractures de stades II (3 cas), III (1 cas) et IV (4 cas).

 Embrochage centromédullaire :

Dans de nombreuses publications, les auteurs se sont strictement intéressés à cette thérapeutique. En effet :

J. P. Métaizeau a rapporté une série de 12 cas de fractures de la tête radiale survenues chez des enfants âgés de 8 à 13 ans, traités par embrochage centromédullaire. Le déplacement initial était compris entre 30° et 75°.

D. Stiefel et al. [27] ont publié une série de six cas de fractures de la tête radiale de stade IV traités par embrochage centromédullaire.

M. Yaakoubi et al. [20] ont publié une série de 10 cas traités par embrochage centromédullaire.

Dans notre série, l’embrochage centromédullaire a été indiqué chez 3

patients présentant des fractures de la tête radiale de stade II (1 cas) et III (2 cas). Il a été employé seul deux fois. Chez le troisième patient nous y avons associé un poinçonnage.

b. A foyer ouvert :

Selon la littérature [19], les techniques de réduction à foyer ouvert sont recommandées en cas de déplacement initial important (stades III et IV) ou en cas d’échec de la réduction orthopédique et/ou des techniques chirurgicales à foyer fermé.

La réduction chirurgicale est la seule méthode à utiliser sans tentative orthopédique préalable dans les rares cas de tête radiale luxée en arrière du capitulum, lésion de type D de la classification de wilkins. Les manœuvres orthopédiques ou instrumentales percutanées sont à proscrire car elles aboutissent obligatoirement à la réduction avec une épiphyse retournée de 180° dont la conséquence est une rupture du lambeau périosté et une nécrose de la tête radiale.

Il est préférable de ne pas associer une fixation interne en cas de réduction chirurgicale car elle en majore les complications.

Chez l’enfant, l’indication à l’abord chirurgical en cas de fractures de l’extrémité supérieure du radius doit rester exceptionnelle en raison du risque vasculaire important qu’il comporte.

Les indications au traitement chirurgical à foyer ouvert dans les différentes séries publiées par le passé sont résumées dans le tableau suivant :

Nombre de

cas ^{% Nombre de cas} %

II 0 0% III 5 31% IV 11 69% II 0 0% III 4 57% IV 3 43% II 0 0% III 2 9% IV 20 91% II 1 10% III 3 30% IV 6 60% II 2 22,00% III 2 22,00% IV 5 56% E. R. L. Jones et al. (34 cas) [31] 16 cas 47%

Cas traités par chirurgie sanglante selon le stade

radiologique Cas traités par chirurgie à

foyer ouvert Stades radiologiques Série 7 cas 21% J. E. Tibone (33cas) [52] 22 cas 73% J. A. Reidy et al. (30 cas) [53] J. V. Pesudo et al. (22 cas) [66] 10 cas 45% Notre série (56 cas) 9 cas 16%

Tableau. 14 : Indications au traitement chirurgical à foyer ouvert dans

différentes séries dont la notre.

Dans toutes les séries présentées dans le tableau, on remarque que la chirurgie à foyer ouvert trouve des indications préférentielles en cas de fractures de stade IV.

Dans notre série, les 9 fractures traitées par chirurgie sanglante étaient de

C. Résultats et complications : 1. Les résultats :

Il existe une corrélation entre l’importance du déplacement initial, la méthode thérapeutique utilisée et la qualité du résultat fonctionnel final [26 ; 67 ; 62].

Dans notre série, les résultats sont globalement satisfaisants avec 59% de

bons et très bons résultats, 29% de résultats moyens et seulement 12% de mauvais résultats.

Selon les cahiers d’enseignement de la SOFCOT [19], les meilleurs résultats sont obtenus avec les méthodes orthopédiques. Ceci s’applique à notre série où le traitement orthopédique donne de meilleurs résultats que le traitement chirurgical, avec 73% de bons et très bons résultats pour le premier contre 40% pour le second.

D’après les mêmes sources, les plus mauvais résultats sont le fait de fractures très déplacées traitées par réduction sanglante. Nos patients traités par cette méthode ont présenté 67% de mauvais résultats contre 3% pour les patients traités orthopédiquement.

1.1) Le traitement orthopédique :

a. L’immobilisation plâtrée :

Dans notre série, les résultats de cette méthode sont excellents (100% de

bons et très bons résultats). Ceci est dû au fait qu’on n’y a eu recours qu’en cas

d’absence de déplacement ou d’un déplacement mineur pouvant être corrigé spontanément chez l’enfant dont l’os est en pleine croissance.

b. La réduction orthopédique suivie d’immobilisation plâtrée :

patients (53%) et de mauvais résultats chez uniquement un patient (6%). Ce mauvais résultat est le fait d’une consultation tardive (10 jours après l’incident initial).