Tumeurs de vessie intradiverticulaires : revue du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

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ARTICLE DE REVUE

Tumeurs de vessie intradiverticulaires : revue du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

Intradiverticular bladder tumours: Review of the Cancer Committee of the French Association of Urology

Y. Neuzillet

^a^,∗

, E. Comperat

^b

, M. Rouprêt

^c

, S. Larre

^d

, C. Roy

^e

, H. Quintens

^f

, N. Houede

^g

, G. Pignot

^h

,

H. Wallerand

ⁱ

, M. Soulie

^j

, C. Pﬁster

^k

, les membres du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

aServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles,40,rueWorth, Saint-Quentin-en-Yvelines,92150Suresnes,France

bServiced’anatomopathologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,université Paris-Descartes,75013Paris,France

cServiced’urologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,universitéPierre-et-Marie-Curie, Paris6,75013Paris,France

dServiced’urologie,centrehospitalieruniversitaired’Angers,49000Angers,France

eServicederadiologieetéchographie,Nouvelhôpitalcivil,universitédeStrasbourg, 67000Strasbourg,France

fDépartementd’urologie,institutArnaultTzanck,06700Saint-Laurent-du-Var,France

gServiced’oncologie,institutBergonié,33000Bordeaux,France

hServiced’urologie,hôpitalBicêtre,universitéParis-Sud,94270Le-Kremlin-Bicêtre,France

iServiced’urologie,hôpitalPellegrin,universitéBordeaux2,33000Bordeaux,France

jServiced’urologie,hôpitalRangueil,universitéPaul-Sabatier,31000Toulouse,France

kServiced’urologie,hôpitalCharles-Nicolle,universitédeRouen,76000Rouen,France

Rec¸ule12janvier2012;acceptéle26mars2012

MOTSCLÉS Vessie; Diverticule; Cancer;

Résumé

Introduction.—LeComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CCAFU)aréa- liséunerevuedelalittératuresurl’épidémiologie,lediagnosticetlestraitementsdestumeurs devessieintradiverticulaires(TVID)etaproposédespropositionsthérapeutiques.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:y.neuzillet@hopital-foch.org,yann.neuzillet@numericable.fr(Y.Neuzillet).

doi:10.1016/j.purol.2012.03.008

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Diverticulectomie; Cystectomie; Carcinome urothelial; Récidive; Survie

Matérieletméthode.—Une recherche bibliographique en langue franc¸aise et anglaise par Medline^®enutilisantlesmotsclés«tumeurs»,«vessie»et«diverticule»aétéeffectuée.

Résultats.—LesTVIDétaientplusfréquemmentdestadeT≥3aetdetypeshistologiquesnon urothéliauxquelestumeursdevessieclassiques.Lorsdeleurdiagnostic,unrisquedesous- évaluationdel’extensionetdelamultifocalitétumoraleaétéconstaté.Leurpronosticaété pluspéjoratifqueceluidestumeursclassiquesquiinciteàunelimitationdel’indicationdes traitementsconservateurs.Lesniveauxdepreuvesdepublicationsanalyséesétaientfaibles, avecunniveauCselonlescoredeSackett.

Conclusion.—Les spéciﬁcités des TVID a conduitle CCAFUà proposerdes prise en charge thérapeutiquesspéciﬁques,sebasantsurdefaibleniveauxdepreuves.LesTVIDTa-T1etdebas gradepeuventêtretraitéesparunerésectionendoscopiqueseuleousuivid’uneBCGthérapie encasdecarcinomeinsituassocié.LesTVIDdehautgrade,uniqueetsanscarcinomeinsitu associé,peuventêtretraitéespardiverticulectomieassociéeàuncurageganglionnairepelvien.

LesTVIDdehautgrade,multiplesouassociéesàducarcinomeinsitu,justiﬁentunecystectomie totale.

KEYWORDS Bladder;

Diverticula;

Cancer;

Diverticulectomy;

Cystectomy;

Urothelialcarcinoma;

Prognosis;

Survival

Summary

Introduction.—CancerCommitteeoftheFrenchAssociationofUrology(CCAFU)conducteda reviewoftheepidemiology,diagnosisandtreatmentofintradiverticularbladdertumours(TVID) andproposedtherapeuticmanagement.

Materialandmethods.—AbibliographicresearchinFrenchandEnglishusingMedline^® with thekeywords‘‘tumor’’,‘‘bladder’’and‘‘diverticulum’’wasperformed.

Results.—TVID aremore frequently ofstage T≥3a andwith non urothelial histologythan classicalbladdertumors.Atdiagnosis,theriskofunderestimationoftheextentandmultifoca- lityofthetumorwasdescribed.Theirprognosis,thatwasmorepejorativethanconventional tumors,shouldimpelledtolimittheindicationsofconservativetreatment.Theevidencelevels ofanalyzedpublicationswerelow,withClevelaccordingtoSackettscore.

Conclusion.—thespeciﬁcitiesoftheTVIDhaveleadtheCCAFUtoproposespeciﬁctherapeutic guidelines,basedonpoorevidencelevel.Ta-T1lowgradeTVIDcanbetreatedby transure- thral resectionalone orfollowed by BCG therapyin casesof associated carcinomainsitu.

High-gradeTVID,unifocalandwithoutassociatedcarcinomainsitu,canbetreatedbydiver- ticulectomyassociatedwithpelviclymphadenectomy.HighgradeTVID,multipleorassociated withcarcinomainsitu,warrantedtotalcystectomy.

Introduction

Lesdiverticules vésicauxsont des herniesdel’urothélium autraversdumusclevésical.L’urothéliumdiverticulaireest aucontactdirectdelagraissepérivésicale.Decefait,les tumeursquipeuventsedévelopperàpartirdel’urothélium diverticulaireontétédécritescommeayant unprofilévo- lutif différent de celui des tumeurs de vessie classique [1].Cependant, lestumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID)ontétéuneentitérarementsynthétiséedanslalit- térature.Plusdelamoitiédespublicationsconcernantles TVID ont été publiées il y a plus de 15ans. La mise au point francophone la plus récente a été publiée dans le cadredurapportdu96ê congrèsdel’Associationfrançaise d’urologieen2002[2].Ànotreconnaissance,aucunepubli- cation francophone n’a rapporté progrès diagnostiques et thérapeutiquesconcernantlesTVIDquiontété accomplis lors de la dernière décennie. Par ailleurs, les TVID n’ont pas fait l’objet de recommandation spécifique de la part dessociétéssavantesfrançaise, européenneounordamé- ricaine. Aussi, le sous-comité vessie du CCAFU a réalisé unerevuedelalittérature intéressantl’épidémiologie,le

diagnostic etles traitementsdes TVID complétéepar des recommandationsthérapeutiques.

Matériels et méthodes

Les données sur les TVID ont été explorées dans Med- line (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) en utilisant les mots clés MeSH suivants ouunecombinaisonde ces motsclés: bladder; diverticula; cancer; diverticulectomy; cystec- tomy;urothelialcarcinoma;prognosis;survival.Iln’yavait aucuneétudedisponibledeniveaudepreuveéquivalentà 1.Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnéssurleur méthodologie,leurlanguedepublication(anglais/franc¸ais), leurpertinenceparrapportausujettraitéetleurdatede publicationparlesauteursexperts.Seulesdesétudespros- pectivesetrétrospectivesenanglaisetenfranc¸aisoudes articles de revue ont été sélectionnées permettant ainsi d’exclurelescascliniquesoulesexpériencesanecdotiques.

Desétudesontétéretenuesenfonctiondeleurpertinence cliniqueoudeleurconceptnovateur.L’objectifn’étaitpas de recenser tous les articles sur le sujet mais plutôt de

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donnerunaperc¸usystématisé desparticularités desTVID.

Ainsi,251articlesontétérevuset40ontétésélectionnés.

Selon le score de Sackett[3] gradant le niveau depreuve scientiﬁquede Aà C,tous lesarticles retenus étaientde gradeC,18articlesétaientdeniveauIV-1et22étaientde niveauIV-2.

Épidémiologie

Laprévalencedesdiverticulesdevessieaétéestiméeentre 1et10%danslapopulationgénéraleavecunemoyennede 4%[4—6].Ilsontétédiagnostiquésprincipalementchezles hommesdeplusde60ans[7—9].Lesex-ratioaétéévaluéà neufhommespourunefemme[10—12].Cetteprévalence, notamment féminine, a été probablement sous-estimée dans les études cliniques. L’étude autopsique récemment rapportéeparPrakashetal.ontévaluéà31,6% lapréva- lencedesdiverticulesvésicauxchezleshommesetà9,1% chezlesfemmes [13].L’épidémiologie desdiverticules de vessie était liée à leur étiologie. Les diverticules étaient majoritairementsecondairesauxmictionsenhyperpression causéesparunobstacleurétralchronique,leplussouvent prostatique[8,9,11]. Beaucoupplus rarement,lesdiverti- culesontétéd’originecongénitale.

D’aprèslessérieshistoriquesdelalittératuremédicale, datantdeplusde35ans,lesTVIDreprésenteraient1,5%des tumeursdevessie.Laprobabilitédedévelopperunetumeur dansundiverticulevésicalaétéestiméeentre1et10%.Il aétérapportéunrisqueplusimportantdedévelopperune tumeurdansundiverticulevésicalparrapportaurestede lavessie[11,14—16].

Lamétaplasiesquameusedel’urothéliumdiverticulaire aétédécritecommeétantleprincipalfacteurliéàlasur- indicencedestumeursdanslesdiverticulesdevessie[17].

La métaplasie squameuse était secondaire à une inﬂam- mation chronique de l’urothélium diverticulaire [18—20].

Histologiquement,la métaplasie squameusene présentait pas d’atypiescytonucléaires et necorresponddonc pas à unedysplasie.Ilnes’agissaitpasensoitd’unétatprécancé- reux,maissaprésenceaétéépidémiologiquementassociée aurisquedecancer[21].

Anatomopathologie

Pardéﬁnition,lamuqueusediverticulairenereposepassur le muscle vésical,maiselle esten rapport directavec la graissepérivésicale.Decefait,lesTVIDnepeuventpasêtre classéesT2(tumeurenvahissantlemuscle),maisprogres- serontdirectement du stadeTa-T1au stadeT≥3 (tumeur envahissantlagraissepérivésicaleoùlesorganesadjacents parcontiguïté).Cette caractéristiquedes TVIDaexpliqué lafréquenceestiméeà55à60%detumeursdiagnostiquées d’embléeaustadeT3[7,11].Denombreuxauteursontpro- posé de considérer toutes les TVID comme des tumeurs d’embléeinvasives[1,2,10,22—24].Cependant,desétudes plus récentes ont évoqué la possibilité que le phénotype moléculairedesTVIDsoitdistinctdestumeursT3classiques, notammentdufaitdel’absencedubesoinpour latumeur d’acquérirl’arsenalmoléculaire permettantdeprogresser danslemusclevésical[4,25].

Figure1. Based’implantationd’unetumeursdevessieintradi- verticulaires(TVID).Inﬁltrationdelaﬁbrosepéridiverticulairepar latumeur,sansfranchissementvisiblesurceprélèvement.

LediagnostichistologiquedesTVIDaété,parfois,rendu difﬁcilepardeuxphénomènes:

• une fibrose péridiverticulaire (Fig. 1), se caractérisant parunépaississementetunedensificationfibreusedela laminapropria,pouvantdonneràlatumeurunemargede progressionavantd’atteindrelagraissepérivésicale[4];

• lamusculairemuqueusepouvantêtrehypertrophiqueet êtreconfondueaveclemusclevésical[26].

Ces difﬁcultés diagnostiques font qu’il n’y a pas de consensusquant à la classiﬁcation pathologique des TVID selon le modèle TNM 2009. La qualité de la description anatomo-pathologiqueest doncessentielle pour guider le clinicien.

LesTVIDsesontdistinguéesdestumeursdevessieclas- siques par la fréquence plus élevée de carcinomes non urothéliaux.Lafréquence descarcinomesnonurothéliaux aétéévaluéeà30%[7,27].Parmiceux-là,lescarcinomesà petitescellules,lescarcinomessquameuxetlesadénocarci- nomesontétélestypeslesplusreprésentés[10,11,27,28].

Lescarcinomesurothéliauxintradiverticulairesontprésenté desinﬂexions squameuses ou épidermoïdesplus fréquem- mentquedanslestumeursdevessieclassiques[10,27,29].

Clinique

LasymptomatologiecliniquedesTVIDn’apasétéspéciﬁque [5,7,19]. L’hématurie a été la circonstance diagnostique laplus fréquemment rapportée(49à 87% des cas), suivie par les rétentions aiguë d’urine (22à 77% des cas — le plussouventenrapport avecl’étiologiedes diverticules), lesinfectionsurinaires(13à 75% descas). Plusrarement, le diagnostic a été fait devant une incontinence urinaire (11%descas)oudesdouleursmictionnellesisolées(4%des cas).Dans30%descas,lediagnosticdeTVIDaétéfaitde manièrefortuite,parl’imagerie,chezdespatientsasymp- tomatiques.

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Figure2. Tomodensitométries.Àgauche:tempsportal.Planfrontal.Laparoid’undesdiverticulesserehaussedefaçonminimeet régulière(flècheblanche)lecontenudel’autrediverticuleserehaussedefaçonintensetraduisantlaprésenced’unprocessustumoral (flèchenoire).Aumilieu:tempsartériel.Planaxial.lecontenududiverticuleserehaussedefaçonintense(flèchenoire).Àdroite:temps excréteur.Planaxial.Lediverticuleantérieurseremplitdefaçonnormaledeproduitdecontrastetandisquelediverticulepostérieur contenantdutissutumoralestobstruéetcontientuneformationpeudenseaustadetardif(flèchenoire).

Imagerie

L’urographieintraveineuse (UIV) aétéfréquemment citée pourlediagnosticdesTVID.Defait,lamajoritédespubli- cations qui traitent des TVID sont antérieures à 1990.

L’UIV avait, alors, une place majeure dans le diagnostic, permettant de visualiser des lacunes intradiverticulaires évocatrices.Lasensibilitédel’UIVétaitestiméeà50%[30].

Elleesttombéeendésuétudeavecl’avènementdelatomo- densitométrie.

Lesperformancesdel’échographievésicaleconvention- nelle ont été décrites comme faibles dans le cadre du diagnosticdesTVID[31,32].Uneimagedebourgeonsfaisant saillie dans la lumière diverticulaire a été unsigne diagnostique évocateur mais peu sensible. Le développement de l’échographie avec injection de produit de contraste oudesreconstructionstridimensionnellesouvrentdespers- pectives, mais n’ont fait l’objet d’aucune étude dans le domainedesTVID.

Latomodensitométriepelvienneavecinjectiondepro- duitdecontrasteetacquisitiondeclichétardifontpermis desperformancesdiagnostiquesvariables[33].Lediagnostic d’uneTVIDvolumineusedansundiverticuleisoléaétérap- portécommeétantfacile(Fig.2).Enrevanche,lediagnostic d’une TVID infracentimétrique dans une vessie multidi- verticulaireétait plusdifﬁcile. Dans ces circonstances, le développement de l’endoscopie virtuelle, c’est-à-dire la visualisationdelasurfaced’unecavitégrâceàdeslogiciels spécialisésdereconstructiond’images,pourraitpermettre uneaméliorationdesperformancesdiagnostiques[34,35].

Enﬁn, la tomodensitométrie a permis la réalisationdu bilan d’extension ganglionnaire et métastatique qui était d’unintérêtsupplémentairedanslecontextedeTVIDfré- quemmentinﬁltrante.

Endoscopie

LediagnosticendoscopiquedesTVIDanécessitéunevisua- lisation de l’intérieur des diverticules dont l’accès était parfoisrendudifﬁcileparleurangulationparrapportaucol vésical oudu fait de l’étroitesse du collet diverticulaire.

Pources raisons,la ﬁbroscopie,employant un endoscope souple,adémontrésasupérioritéparrapportaucystoscope

rigidepourlediagnosticdesTVID[6,24,36].Laﬁbroscopie apermislediagnosticde60%desTVID.

DanslecasdesTVID,lerisquedemultifocalitétumorale a étéestimé à20% etceluidel’association d’une TVIDà unetumeurvésicaleclassiqueà10%[37].

La résection endoscopique des TVID avait les mêmes objectifsquecelledetoutetumeurdelavessie:larésec- tioncomplète delatumeur sansperforation vésicale.Les particularités de la résection dans un diverticule étaient liées à l’angle devision limité par la rigiditédu matériel et àl’étroitesse ducollet diverticulaire.Certains auteurs ontproposéderéaliseruneincisionpréalableducolletpour faciliterlarésection[18,38].LorsdelarésectiondesTVID, lerisquedeperforationvésicaleétaitaugmentédufaitde l’absencedumusclevésical.D’autresontproposéderéa- liserunebiopsieà lapincefroidepour diminuerlerisque deperforation,notammentlorsdel’exérèsedelabasede laTVID[11,24].Aucuneétudecomparativen’aétéréalisée pourdémontrerl’intérêtdecettetechnique.

L’intérêtdudiagnosticparfluorescencedel’hexylami- nolevulinate dans le contexte particulier des TVID n’a fait l’objet d’une étude spécifique. Cependant, les per- formancesdiagnostiquesdel’endoscopiepourladétection du carcinomein situ etdes tumeurs multifocales ont été amélioréesparcettetechnique[39].Parconséquent,lapré- sencedecarcinomeinsituetdetumeurmultifocaleétant àprendreencomptepourlapriseenchargethérapeutique des TVID,le diagnosticpar fluorescencepourrait avoirun intérêtdanslecontextedesTVID.

Traitements des tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID)

Lestraitementsontpuêtredistinguésselonqu’ilsautorisent ounonlaconservationdelavessiedupatient.Lessériesde plus de troiscas detraitement de TVIDpubliées dans les 50dernièresannéessontdécritedansleTableau1.

Traitements conservateurs

Résectionvésicale

La résectionendoscopique a puthéoriquementêtre sufﬁ- santepourtraiteruneTVIDàconditionqu’ellesoitcomplète et que la TVID ne franchisse pas la membrane basale

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Tableau1 Caractéristiquesdespublicationsdeplusdetroiscasdetumeursdevessieintradiverticulairesrapportées danslalittératuredepuis1962.

Auteurs Annéede

publication

Nombredecas rapportés

Traitementsdécrits

Kelalisetal.[8] 1967 19 3résectionendoscopiquepuisradiothérapie, 3cystectomiespartielles,

6cystectomiespartiellesavecradiothérapieadjuvante, 3cystectomiestotalesavecradiothérapieadjuvante, 4traitementspalliatifs.

Ostroffetal.[38] 1973 4 3cystectomiespartielles, 1radiothérapiepalliative.

Montagueetal.[11] 1976 10 1résectionendoscopiqueseule, 4cystectomiespartielles,

1cystectomiepartielleavecradiothérapieadjuvante, 1cystectomiepartielleavecchimiothérapieadjuvante, 1cystectomietotale,

1radiothérapiepalliative.

Faysaletal.[10] 1981 12 2résectionsendoscopiquesseules, 4cystectomiespartielles,

2cystectomiepartielleavecradiothérapieadjuvante.

AubertJetal.[36] 1982 3 3radiothérapiespuiscystectomiespartielles

Micicetal.[19] 1983 13 11cystectomiespartielles,

2cystectomiestotales.

MelekosMDetal.[5] 1987 8 3résections+instillations, 4cystectomiespartielles, 1radiothérapieseule.

Yuetal.[37] 1993 14 3cystectomiespartiellesseules,

8cystectomiespartielles+instillations, 3cystectomiestotales.

Garzottoetal.[40] 1996 9 3cystectomiespartiellesavecradiothérapienéoadjuvante, 3cystectomiespartiellesavecchimiothérapieadjuvante, 2cystectomiespartiellesavecradiothérapienéoadjuvante etchimiothérapieadjuvante,

1chimiothérapieetradiothérapie.

Rozetetal.[24] 1997 5 1résectionendoscopique+instillationpuiscystectomie totaleavecradiothérapienéoadjuvante,

1cystectomiepartielle, 1chimiothérapieseule,

Banieletal.[39] 1997 8 3résectionsendoscopiques+BCG, 1cystectomiepartielleseule, 2cystectomiespartielles+BCG,

1cystectomiepartielleavecchimiothérapieadjuvante, 1cystectomiepartielleavecradiothérapieadjuvante.

Fekaketal.[31] 2002 3 1résectionendoscopieseule,

1cystoprostatectomie,

Golijaninetal.[4] 2003 39 17résectionsendoscopiquesseules, 13cystectomiespartielles,

9cystectomiestotales.

Tamasetal.[7] 2009 36 22résectionsendoscopiques,

6cystectomiespartielles, 8cystectomiestotales.

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Figure3. Propositiondepriseenchargethérapeutiquepourlestumeursdevessieintradiverticulaires(TVID).

urothéliale. Certains auteurs ont proposé de réaliser des instillationsvésicalesencomplémentdelarésectionendo- scopique. Baniel et al. ont rapporté le devenir de cinq patients traités par BCG avec un contrôle carcinologique avecunsuivimédiandedeuxans(0,6à5,5ans)[40].Mele- kosetal.ontrapportéledevenirdetroispatientstraitéspar desinstillationsdedoxorubicineoudethiotepaavecégale- mentuneabsencederécidivetumoraledansdeuxcassur troisetunerécidiveayantentraînéledécèsdupatientdeux ansaprèslarésection[5].Cesétudesconcernantlesinstil- lationsdevessiesétaientdefaibleniveaudepreuveetne répondaientpasàlaquestiondurisquetoxiquedecesinstil- lations,facilitéparlerésidupostmictionnelfréquentdans lesdiverticules[18,20].Enoutre,aucuneétudeconcernant lesinstillationspost-opératoiresprécocesdemitomycineC n’aétérapportée.

Diverticulectomie/cystectomiepartielle

L’exérèsechirurgicalelimitéeau diverticuleatteintparla TVIDaétécorréléeàdemauvaisrésultatscarcinologiques enrapport avecune fréquencedetumeurpT≥3ade60% etuntauxdemargespositivesde33%.Lasurviesansréci- diveaétéde50%[4,7,11,24,30,36,41].Lesétudespubliées n’ontpaseudepratiqueuniformeentermesdecuragegan- glionnaireet detraitement adjuvant.Garzotto et al.ont rapportéunesériedeneufpatientstraitésdefaçonhété- rogène parchimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante et/ouradiothérapie.Lesauteursontqualifiéleursrésultats de«bons»,avecunemortalitéspécifiquedanstroissurneuf cas(soit33%).Leniveaudepreuvedesétudesconcernant les traitements néoadjuvant et/ou adjuvant à la diverticulectomie ou à la cystectomie partielle n’autorisait pas d’en déduire une recommandation en pratique courante.

Néanmoins,danslecadreplusgénéraldestumeursdeves- sieinﬁltrantlemuscle,laréalisationd’unechimiothérapie néoadjuvanteàbase decisplatinea permisuneaméliora- tiondelasurvieglobaleavecuneproportiondepT0surla piècedecystectomieplusimportantedanslegroupe avec traitementnéoadjuvant[42].

Les études publiées n’ont pas permis de déﬁnir la conduiteàtenirvis-à-visdesdiverticulesmultiples(exérèse préventiveounon),etd’évaluerlesrésultatsdelachirurgie derattrapageencasd’échecdutraitement.

Lafaisabilité dela diverticulectomie par voie d’abord laparoscopique a été rapportée [43]. Trois cas de TVID opérée par cette voie ont été rapportés. Le suivi post- opératoire était inférieur à six mois [44]. Le risque de disséminationtumoralassociéàlalaparoscopien’apasété sufﬁsamment documenté entermes de nombrede cas et deduréedesuivipourquecettevoied’abordsoitconsidé- réecommeunstandarddesoinpourletraitementdesTVID [45].

Traitements non conservateurs

La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs de la vessie infiltrant le muscle vésical. En revanche,lesindicationsdecystectomieencasdetumeurs n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) ont été limitées au traitement des échecs de la BCG thérapie et, exception- nellement, aux patients jeunes ayant une TVNIM à très haut risque [45,46]. Pour les TVID, les résultats de la cystectomie totale étaient, comme pour les autres traitements, majoritairement anciens (plus de 20ans) et de faible niveau de preuve [6,10,18,19]. Les résultats car- cinologiques étaient médiocres avec des taux de survie de 45%, 20% et 15% à unan, troisans etquatreans, res- pectivement. Les études plus récentes ont montré une amélioration deces résultats: alors que Micic etal. rap- portaient une survie spécifique de50% à 2,2ans en 1983 [19],Golinajinetal.etTamasetal.ontrapportérespecti- vement,en2003et2009,untauxde66%à4,2anset75à 2,7% [4,7]. Dansla série del’hôpital Foch, lasurvie spé- cifique a été de 89% à 2,8ans chez neuf patients ayant tous une tumeurpT≥3a (résultats nonpubliés). L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante n’a pas été spécifique- mentétudiédanslecontextedelacystectomietotalepour TVID.

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Propositions de traitement des tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID)

Au regard des résultats rapportés dans la littérature, le Comité de cancérologie de l’Association franc¸aise d’urologie,faitlespropositionssuivantes(Fig.3):

PourlesTVIDTa-T1,debasgrade,unifocaleetsanscar- cinomeinsituassocié,larésectiontransurétraleseule est le traitement standard à la condition qu’elle puisse être complèteetsansperforationvésicale.PourlestumeursT1, uneBCGthérapiepeutêtreproposée.

PourlesTVIDT1,debasgrade,unifocale,etsanscarci- nomeinsituassocié,ladiverticulectomieoulacystectomie partielleestuneoptionthérapeutiqueàlaconditionqu’elle assure desmarges d’exérèsessaines. Uncurage ganglion- naireavecexamenextemporanédoitêtrepratiqué.

EncasdeTVIDT>1oudehautgradeoumultifocaleou associéaducarcinomeinsitu,lacystectomietotaleavec curageganglionnairepelvienestletraitementstandard.

Conclusions

LesTVIDsesontdistinguéesdestumeursdevessieclassiques parunetriplespécificité:spécificitépathologiqueavecune fréquence élevéede tumeurT≥3aet decarcinomes non urothéliaux;spécificitédiagnostiqueavecunrisquedesous- évaluationdel’extensionetdelamultifocalitétumorale; spécificitéthérapeutiqueliéeàunpronosticpluspéjoratif queceluidestumeursclassiquesquiinciteàunelimitation strictedel’indicationdestraitementsconservateurs.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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