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MISE AU POINT
Tumeurs testiculaires non palpables chez l’adulte : vers une prise en charge guidée par l’imagerie ? Une mise au point du
Groupe organe génitaux externes du comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie 夽
Non-palpable testicular tumors in adults: A management based on imaging?
Issue from the French Urologic Association Genital Cancer committee’s edit
L. Rocher
a,∗,b,c, L. Feretti
d, P. Camparo
e, P.H. Savoie
f, N. Morel-Journel
g, T. Murez
h, P. Sebe
i, A. Flechon
j, A. Méjean
k, X. Durand
laServicederadiologiediagnostiqueetinterventionnelle,hôpitauxParis-Sud,siteBicêtre, AP—HP,78,avenueduGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France
bFacultéParis-Sud,avenueGabriel-Péri,94270LeKremlin-Bicêtre,France
cIR4M,imagerieparrésonancemagnétiquemédicaleetmulti-modalités,CNRS,université Paris-Sud,91405Orsaycedex,France
dServicedechirurgieviscéraleetcœlioscopique,hôpitald’InstructiondesArmées,351, routedeToulouse,33140Villenave-d’Ornon,France
eCentredepathologieAmiens-Picardie,51,rueJeanne-d’Arc,80000Amiens,France
fServiced’urologie,hôpitald’InstructiondesArméesSainte-Anne,BP600,83800Toulon cedex09,France
gUrologie,centrehospitalierLyon-Sud,cheminduGrand-Revoyet,69310Pierre-Bénite, France
hServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHRUdeMontpellier,371,avenuedu Doyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France
夽 ArticleproposéparleGroupeorganegénitauxexterneducomitedecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:laurence.rocher@aphp.fr(L.Rocher).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.03.007
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
iGroupehospitalierDiaconesses-Croix-Saint-Simon,75012Paris,France
jDépartementd’oncologiemédicale,centreLéon-Bérard,28,rueLaennec,69008Lyon, France
kServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris, France
lHôpitalIABegin/Val-de-Grâce,74,boulevarddePort-Royal,75230Paris,France Rec¸ule3avril2016 ;acceptéle17mars2018
DisponiblesurInternetle9avril2018
MOTSCLÉS Tumeurtesticulaire nonpalpable; Écho-Doppler couleur; Élastographie; Imageriepar résonance magnétique; Échographiede contraste; Chirurgie conservatrice
Résumé
Contexte.—Aideràlapriseenchargedeslésionstesticulairesnonpalpables.Miseaupoint du groupe organesgénitaux externes du comité de cancérologie de l’Association franc¸aise d’urologie.
Objectifs.—Fairelepoint surla caractérisationparl’imagerie deslésions testiculairesnon palpables.
Sourcesdocumentaires.—Analyse de la littérature (PubMed, Medline, langue anglaise et franc¸aise)desétudesurologiquesetradiologiquesportantsurlanatureetlacaractérisationdes tumeurstesticulairesnonpalpablesutilisantlesmotsclés:tumeurtesticulairenonpalpable; écho-Dopplercouleur;élastographie;imagerieparrésonnancemagnétique;échographiede contraste;chirurgieconservatrice.
Résultats.—L’écho-Dopplerrestelabasedelacaractérisation.Latailledelaoudeslésions, laprésencedemicrolithes/microlithiases/calcifications,l’architecturevasculaireenDoppler couleur sont des éléments sémiologiques important pour orienter vers la bénignité ou la malignité.D’autrestechniquescommel’IRMmultiparamétrique,l’échographiedecontraste, l’élastographieultrasonoresontenévaluation.Lafréquencedestumeursbénignescommeles tumeursàcellules deLeydigjustifieunedémarchedepréservationtesticulaire,passantpar l’améliorationdelacaractérisation.
Limitedutravail.—Pasdesériesrandomiséesincluses,peudesériesprospectives.
Conclusion.—L’èredel’orchidectomietotalepourtoutelésiontesticulaire«incertaine»est révolue.Nousdevonsreleverledéfidelacaractérisation,puisdéfinirdesalgorithmesdeprise enchargeenfonctiondelanaturesuspectéedelatumeur.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Non-
palpable/incidental testiculartumors;
ColorDoppler ultrasound;
USelastography;
Magneticresonance imaging;
Contrast-enhanced sonography;
Partialsurgery
Summary
Background.—Helpinmanagementofnon-palpabletesticulartumors.FrenchUrologicAsso- ciationGenitalcancercommittee’sEdit.
Objectives.—Toreview theircharacterization atimaging findingsofnon-palpabletesticular tumors.
Documentarysources.—Literaturereview(PubMed,Medline)ofurologicalandradiologicalstu- diesdealingwithtesticulartumorsusingkeywords:non-palpable/incidentaltesticulartumors;
colorDopplerultrasound; USelastography; magnetic resonanceimaging;contrastenhanced sonography;partialsurgery.
Results.—Color Doppler is the basic exam. The size, the presence of microli- thts/microlithiasis/macrocalcifications, the vascular architecture are major semiological findingstosuggestthebenignorthemalignantnatureofthelesion.Othertechniqueslikemulti- parametricMRI,contrast-enhancedsonography,sonographicelastographyarestillinevaluation.
ThefrequencyofbenigntumorssuchasLeydigcelltumorsleadtopreservationmanagement, throughimprovedcharacterization,monitoringortumorectomy.
Limits.—Non-randomizedstudy—averyfewprospectivestudies.
Conclusion.—Theeraoftotalorchiectomyforanyuncertaintesticularlesionisover.Wetry thechallengeofcharacterization,anddefinemanagement’salgorithmsbasedonthesuspected natureofthetumors.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lestumeurs testiculaires de l’adulte sont le plus souvent découvertes à la suite de la palpation d’une masse pier- reuseindolore dutesticule. Sous cetteprésentation, plus de95%deceslésionssontdestumeursgerminalessémino- mateuses (TGS)ounonséminomateuses(TGS), et5%des tumeurs stromales, plus fréquemment des tumeurs à cel- luledeLeydig(TCL)ouquedeSertoli(TCS).Letraitement deréférenced’unetumeurtesticulaireestl’orchidectomie élargieaucordon.
Toutefois, la généralisation de l’échographie Doppler testiculaire et son implication dans un bilan d’infertilité conduit à découvrir des tumeurs de fac¸on fortuite, et peuventêtrenonpalpablecliniquement[1—3].L’indication d’unechirurgieconservatriceconcernantlestumeursgermi- nalesseposepourdestumeursbilatéralesousurtesticule unique[4], maisplusieurs séries dechirurgie partielledu testiculeontconfirmélafaisabilitéetl’efficacitéd’unechi- rurgie conservatrice pour des tumeurs bénignes, telles la plupartdestumeursàcellulesdeLeydig.Existe-ildescri- tèresd’imageriequipermettraient d’évoquerune tumeur bénigne sur des critères objectifs ? L’écho-Doppler est-il leseulexamend’imagerieutile?L’attitudethérapeutique peut-elleêtreguidéeparlesdonnéesd’imagerie?C’estpour répondreàcesquestionsquelesous-comitédecancérologie OGEdel’AFUaréalisécettemiseaupoint.
Méthodes
Pour faire cette mise au point, nous avons réalisé une recherche en interrogeant lesbases de données informa- tiques Pubmed jusqu’en septembre 2017. Les termes de recherchesontissussoitduThesaurusMedline,soitdutitre oudurésumédesarticles.
L’algorithmeMESHutiliséaétélesuivant:«testicular neoplasms »et «ultrasonographyDoppler »; «testicular neoplasms » et « sonoelastography » ; « testicular neo- plasms»et«magnetic resonanceimaging»;«testicular neoplasms»et«contrast-enhancedsonography»;«Leydig celltumors».
Les mots clés non MESH ont été les suivants : « non palpable/incidentaltesticulartumors»,«testissparingsur- gery»,«partialorchidectomy»,«sexcordtumours».
Ont été retenus le méta-analyses, les essais contrô- lésrandomisésou non,études decohorte, les étudescas témoins,lesrevuessystématiquesdelalittérature.
Nousavonséliminélesétudesconcernantexclusivement lesenfants ouadolescents,les« case report», lesséries sanspreuvehistologique.
Résultats
Soixante référencesontpuêtre analysées.Trentearticles complets ont pu être obtenus en langue franc¸aise ou anglaise. Parmi ceux-ci, 20 articles comprenant les cases reports,lesarticlesmentionnantdestumeurspalpablesou sans preuve histologique ont été éliminés. Aucune méta- analysen’aétéretrouvée(Fig.1).
Figure 1. Diagramme PRISMA pour les tumeurs non pal- pables/incidentales.
Taille des lésions non palpables
Iln’existepasdedonnéespermettantdedéfinirunelimite detaille pour une lésion non palpable. Le caractère pal- pabledépenddelatailleetdelaconsistancedelaglande, duvolumeetdelalocalisationdelalésion.Delargesséries nord-américainesrapportentl’incidencedeslésionsnonpal- pablesentre0,8et7,4%deslésionstesticulairespourune taille allantde10mm à 15mm [5,6]. Les«très petites» lésionsdemoinsde5mmn’ontlaplupartdutempspasété prisesencompte.
Données histologiques des tumeurs non palpables
Lespublications concernantles incidentalomes solides ou d’allurenodulairesnonpalpablesontrapportéjusqu’à80% detumeurs bénignes[7].Unerevuede6sériesdechirur- giepartielledutesticulecomprenant105patientsavecdes lésions d’une moyenne de 1cm variant de 0,5 à 31mm, avec 45 % de tumeur à cellules de Leydig, 10,5 % de tumeurs germinales, et un éventail de 45,5 % de lésions variablescomprenantleskystesépidermiques,lestumeurs àcellulesdeSertoli etdeslymphomes[8].Ces«inciden- talomes» sont fréquemment diagnostiqués au cours d’un biland’infertilité.Dansunesérierécente,sur4088patients infertiles,l’échographiearévéléunelésionintratesticulaire infracentimétriquechez120patients(2,9%)Six s’avèrent être des tumeurs germinales séminomateuses [9]. Dans le cas du syndrome de Klinefelter, l’association avec des tumeursbénignes àcellules de Leydigouà des hyperpla- siesleydigiennesestfréquente[10].Lestumeursàcellules de Leydig sporadiques sont bénignes dans 90 % des cas, et les critères de Kim et al. définissent la malignité de
ceslésions[11].Une taillesupérieureà 5cm,laprésence d’atypiescytonucléaires,denécroseoud’unpotentielmito- tiqueimportantorienteverslamalignité.
Imagerie des lésions testiculaire : place de l’échographie-Doppler
L’échographie de première intention peut reconnaître un kyste simple d’une lésion solide, décrire son caractère iso-,hypo-ouhyperéchogène,laprésencedecalcifications (microlithiase/microlithes groupés/macrocalcifications), ainsiquesavascularisation.
Nature solide ou liquide
Les kystes simples anéchogènes sont toujours bénins et ne nécessite pas de surveillance particulière. Les kystes complexes peuvent comprendre des septas, et/ou une composante solide. Dans ce cas, le diagnostic de TGNS estsuspecté, et laprise encharge chirurgicale envisagée (Fig.2).Uneprésentationenpelured’oignonaveccercles concentriques, avasculaire et bien limité est suggestive de kyste épidermoïde, tumeur bénigne, classée dans les tumeursgerminalessansrelationavecdunéoplasieinsitu.
Formes et échogénicité
Lesnodulessontdéfinisparleurformesphériqueouovoïde, tandisquelesplagesn’ontpasdeformegéométriqueparti- culière.Laprésencedenodule(s)hypoéchogène(s)defac¸on exclusivesestsuggestive d’unetumeur germinalesémino- mateuse,d’autantplusquele(s)nodule(s)sontvascularisés, tandis d’une lésion hétérogène, avec des composantes hypo-, hyperechogènes ou anéchogènes est plus sugges- tived’unetumeursgerminalenonséminomateuse[12].Les tumeursàcellulesdeLeydigsporadiques(horssyndromede
Figure2. CoupetransversaledutesticuleenmodeDopplerpuis- sance.Tumeurgerminalenonséminomateuse(limitecernéeparles flèches).L’associationdeportionskystiquesetsolidesétaitévoca- tricedecediagnostic.Danscecas,lesmarqueurssanguinsétaient positifs.
Klinefelter) sont de plus petite taille, uniques etsouvent moins hypoéchogènes que les tumeurs germinales sémi- nomateuses, avec des contours bien limités (Fig. 3). Les tumeurs éteintesouburned-outtumeursont descontours moinsbienlimitéss’apparentantàdesplagesnodulaires.
Calcifications
Lasignificationdes microlithiases,termeréservé àlapré- senced’aumoins5microlithespartesticule,restedébattue.
Toutefois, une étude récente indiqueque la présence de microlithiases/microlithesenprésenced’unnoduletesticu- laire permet de d’aider à la différenciation bénin/malin, etqu’ilyamalgrétoutuneassociationsignificativeentre microlithiase et tumeur testiculaire que ce soit chez les adultes oules enfants[13,14]. Lesmacrocalcifications en amasassociéesavecdesnodulesouplageshypoéchogènes sontrencontrésenprésencedetumeursgerminales,souvent séminomateuses ou de carcinome embryonnaire (Fig. 4).
Une échostructure anormale de fac¸on diffuse peut repré- senter unetumeurmaligne, etla présencesimultanée de microlithiasesestalorsunmarqueurdemalignité.
Vascularisation
Ilétaitcommunémentadmisquel’absencedevascularisa- tionàl’écho-Dopplersignifiaitlabénignitédelalésion.Ce conceptestremisencause,d’abordpourdesraisonstech- niques:certainestumeurseffectivementvasculariséesont desfluxtrop faiblespourêtreidentifiés.Ladeuxièmerai- sonestquel’involutiontumoralequipeutconcernertoute ou partie de la tumeur entraîne une hypovascularisation.
La présence d’une vascularisation périphérique, circonfé- rentielle, a été décrite dans les tumeurs à cellules de Leydig,contrairementautumeursmalignes,quiprésentent plusvolontiersunevascularisationcentrale,transversaleou anarchique(Fig.5)[15].
L’échographie de contraste (EC)
L’EC utilise des microbulles par injection intraveineuse.
Elle améliore le rehaussement de lésions en apparence avasculaires au Doppler couleur (Fig. 6). Un logiciel de quantification est indispensable pour obtenir des para- mètresquantitatifs,àl’aidederégiond’intérêt.Lerapport wash-in(pénétrationdumarqueur)surwash-out(lavagedu marqueur) permettrait d’aider à différencier les tumeurs bénignesdestumeursmalignes.LesTCLprésenteraientun wash-out prolongédans une étude [9], etun remplissage (wash-in)plusrapidequelestumeursgerminales[16].Tou- tefois, le niveau de preuve reste faible, et l’exploration des incidentalomes parEC nepeut être recommandée en pratiquecliniquecourante.
L’élastographie
L’élastographiepar compression manuelleouparonde de cisaillement, qualitative ou quantitative, ont fait l’objet d’unnombrerelativementfaibled’études.Ellesdémontrent l’augmentation de dureté dans la plupart des tumeurs malignessolides(Fig.7),maisleurrôledans lacaractéri- sationrestedébattu[17].
Figure3. ModeB,échogénicitédeslésions;a:tumeurstromalebénigneàcelluledeLeydig:lésionsphérique,faiblementhypoéchogène etbien limitée.Leparenchyme adjacentestnormal ; b: tumeurgerminale séminomateuse:lésion trèshypoéchogène,mallimitée.
Microlithiasediffuse.
Figure4. ModeB,calcifications.Lesdeuxlésionsnodulaires(flècheslongues)seressemblenticienmodeB;a:tumeurstromalebénigneà celluledeLeydig.Aspectnormalduparenchymeadjacent,sansmicrolithesnimacrocalcification;b:tumeurgerminalenonséminomateuses (carcinomeembryonnairequasiexclusif)microlithiaseetmacrocalcification(flèchescourtes).
Figure5. Lacartographievasculaireenécho-Doppler;a:tumeurstromalebénigneàcelluledeLeydig:vascularisationcirconférentielle, encorbellante;b:tumeurgerminaleséminomateuse.Vascularisationtransnodulairecentrale.
Figure6. Intérêtdel’échographiedecontraste;a:lenodulehypoéchogènesemblenonvasculariséenDopplercouleur;b:l’échographie decontrastepermetderéfutercetteaffirmationenmontrantlerehaussementplusintensequeleparenchymeadjacent(flèche).
Figure7. Tumeur séminomateuse de petite taille, hypoéchogène (flèche), évaluée parShear Wave Elastography (SWE), montrant l’augmentationdeladureté.L’augmentationfocaledeladuretéestunargumentpourlanaturetumoraled’unelésionincertaine.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM scrotale est une technique en développement dans lacaractérisationdestumeurstesticulaires.Laplupartdes tumeurssontenhyposignalenpondérationT2,enhyposignal enpondérationT1etserehaussentaprèsinjectiondegado- linium.LesTGNSsonttypiquementhétérogènes,tandisque lestératomespeuventmontrerunecomposantekystiqueou graisseuse.
Danslebutdedistinguercesdifférenteslésionstesticu- laires,différentstypesdecourbestemps-intensitéontété définiesenIRMdynamiqueavecinjectiondePDC.Dansune étudeprospectivede 44lésionsincluant 21tumeurs stro- malesdescordonssexuels.Manganaroetal.ontconcluque desmargesbiendéfinies,unwash-inrapideetmarquéasso- cié à un wash-out lent oriente vers le diagnostic de TCL (Fig.8).Ilexiste toutefoisunchevauchement desvaleurs [18].
L’IRM de diffusion a été peu étudiée [19], enincluant très peude tumeurs bénignes.Le coefficient de diffusion apparent (Apparent Coefficient Diffusion [ADC]) du testi- culenormalvariede1,29à1,49×10−3mm2/s.Unevaleur basse<0,8mm2/sseraitenfaveurdelamalignité.
L’IRM scrotale est également utilisée pour évaluer les lésionshypoéchogènes enultrasons suggestivedetumeurs involuées(Fig.9).
Discussion
La fréquence des lésions bénignes dans les tumeurs non palpablesinciteàrediscuterl’orchidectomiesystématique
pour tout processus d’allure tumoral, et donc à déve- lopper la chirurgie partielle ou la surveillance. Les marqueurs tumoraux sanguins normaux et le scanner thoraco-abdominopelvien négatif sont bien sûr une base indispensable pour discutercetteprise encharge. Lachi- rurgie conservatrice du testiculea été décrite parAlbers etHeidenreichàl’instardeschirurgienspédiatresréalisant des tumorectomies testiculaires pour des kystes épider- miques. Les recommandations de l’European Association of Urologypermettent deréaliser uneorchidectomiepar- tielledenécessitéchezdespatientssélectionnés,pourdes tumeurs≤2cm,occupantmoinsde30%duparenchymetes- ticulaire. Encas de margepositive (seminome infiltrant), unetotalisationsecondairedoitêtreréalisée.Toutefois,il n’existe aucune recommandation concernant les tumeurs testiculaireavec testiculecontrolatéralsain.La tumorec- tomie,voirelasurveillanceéchographique,pourleslésions demoinsde5mmestcependantdeplusenpluspratiquée pourlestumeurssupposéesbénignes(kysteépidermoïdeou tumeuràcelluledeLeydigsuspectée,leplusfréquemment), etpeutmontrerdesavantagesfonctionnelscomparéàune orchidectomietotale.L’abordinguinalclassiquedoitrester larègle.Laprotectiondes bergesdel’incisionest unélé- mentessentielafindeprévenirladisséminationdecellules tumoralelors del’ouverturedel’albuginée. Le dogmedu clampage pédiculairedoitêtrediscuté. Eneffet, leclam- pagedupédicule peutêtreévité lorsd’une tumorectomie testiculairepourlimiterlerisqued’hypotrophietesticulaire.
Si le clampage vasculaire s’avère nécessaire, il est alors indispensable,sile patientsouhaitepréserverseschances d’obtenirunegrossessenaturellement,denepasclamper ledéférent.Letesticuledoitalorsêtrerefroidipourlimiter
Figure8. Intérêtdel’IRMdynamique;a,b,c:tumeurbénigneàcelluledeLeydig,enhyposignalT2(a),serehaussantsurlaséquence T1dynamiqueaumomentdupicdevascularisation(b),etl’analysedelacourbederehaussementdémontreuneimportantehypervascula- risation(wash-inetwash-out)dunodule(courbeverte),comparativementauparenchyme(courberouge);d,e,f:tumeurséminomateuse (hypoéchogèneà l’échographie)surtesticule droitunique.ATCDde seminome controlatéral,avecprothèse. Enhyposignal T2 (d),se rehaussantsurlaséquenceT1dynamiqueaumomentdupicdevascularisation(e),etl’analysedelacourbederehaussementmontreun rehaussementdunodule,maisdefac¸onmoindrequeleresteduparenchyme,cequivaàl’encontred’unetumeurstromaleàcellulede Leydigmaisplutôtd’unetumeurgerminaleséminomateuse.
Figure9. Tumeurspontanémentéteinte(«burned-outtumeur»)prouvéehistologiquement.Patienttraitépourunetumeurgerminalenon séminomateuseextragonadique.Danslasurveillance:apparitiond’unelésion;a:US,plagenodulaireavasculaireenDopplercouleur(flèche blanche);b:IRMpondéréeenT2,confirmationd’uneplagenodulaireenhyposignalT2(flèches);c:T1aprèsinjectiondegadolinium, plagefranchementhypovasculaire.
l’altérationirréversibledescellulesdeLeydigetdeSertoli, au-delà de 30minutes d’ischémie chaude. L’échographie peutêtreutiliséeenperopératoirepourrepérerlatumeur siellen’est paspalpable.L’examen anatomopathologique extemporanéest crucial,maisle patientsera prévenude lapossibilitéd’unenouvelleinterventionsicelui-ciestdou- teux.
Le dogmede l’orchidectomietotale entoutesituation doitdoncêtrerevu,mêmeencasdelésionunilatérale.Des critères préopératoiresbasés partiellementsur l’imagerie doiventpermettrederéaliser uneorchidectomiepartielle entoutesécurité(Fig.10)[20].L’analyseextemporanéede lalésionpeuts’avérercrucialeencasdedoutepréopéra- toire.
Figure10. Algorithmedepriseencharged’unnodulehypoéchogèneuniquevascularisébasésurl’écho-Doppler.
Conclusion
L’étude radiologique d’une tumeur testiculaire non pal- pablepeutaideretguiderl’attitudethérapeutique,parune analysebasée surl’échographie-Doppler. Lesautres tech- niques,commel’échographiedecontraste,l’élastographie ultrasonore,etsurtoutl’IRMmultiparamétriquesontenéva- luation,maisprendrontcertainementunpartdeplusenplus importantedanscettecaractérisation.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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