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ARTICLE DE REVUE
Lymphadénéctomies rétropéritonéales
postchimiothérapie des tumeurs germinales
testiculaires. Revue de la littérature par le Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie, groupe organes génitaux externes (CCAFU-OGE)
Postchemotherapy retroperitoneal lymphadenectomy for testicular cancer.
Literature review by the Oncology Committee of the French Association of Urology, external genitalia group
X. Durand
a,∗, S. Culine
b, P. Camparo
c, C. Avancès
d, P. Sèbe
e, M. Soulié
f, J. Rigaud
g, et le sous-comité organes génitaux externes du CCAFU
aServiced’urologie,HIAduVal-de-Grâce,74,boulevarddePort-Royal,75005Paris,France
bServiced’oncologie,CHUSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellafaux,75010Paris,France
cServiced’anatomopathologie,centrehospitalierFoch,40,rueWorth,92150Suresne,France
dServiced’urologie,cliniqueKennedy,avenueKennedy,30900Nîmes,France
eServiced’urologie,CHUTenon,4,ruedeChine,75020Paris,France
fServiced’urologie,CHURangueil,1,avenueProf-Jean-Poulhès,31059Toulouse,France
gServiced’urologie,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44093Nantescedex1,France
Rec¸ule25septembre2011;acceptéle27octobre2011
MOTSCLÉS Tumeurgerminale nonséminomateuse; ChimiothérapieBEP; Chirurgie
rétropéritonéale
Résumé
Introduction.—Lalymphadénéctomierétropéritonéalepostchimiothérapie(LDNRPPC)conduit àuntauxdesurvieglobaledestumeursgerminalestesticulairesdépassant75%.Plusieursques- tionspersistentnéanmoinsconcernant:l’évaluationpréopératoiredesmassesrésiduelles(MR), laréductiondesterritoiresdecurage,lesvoiesd’abordchirurgicalesoulaplacedecescurages ensituationsderattrapage.
Méthode.—Lesprincipalessériesdelalittératuredeces20dernièresannéesontétéanalysées et sélectionnées afin derépondre àces questions etdégager une attitude diagnostique et thérapeutiqueconsensuelle.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:xavier.durand.urovdg@orange.fr(X.Durand).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.10.004
246 X.Durandetal.
Résultats.—Quarante-huitarticlesoriginaux(1992à2011)ontétésélectionnés.Ilsconfirment qu’aucunoutilpréopératoirenepeutprédiredelanaturehistologiquedesMR.Leterritoire unilatéralmodifiéestvalidesurleplanoncologiquepourcertainspatientssélectionnésmaisle curagebilatéralcompletrestelestandard,quoiqueplusmorbide.Lavoied’abordlaparosco- piqueestencoursd’évaluation.LaLDNRPPCestindiquéedanslessituations«àhautrisque», notammentaprèschimiothérapiedesauvetage.
Conclusion.—Lecuragebilatéralparvoiedelaparotomiepourtoutemasserésiduellesupracen- timétrique,sixsemainesaprèschimiothérapie,destumeursgerminalesnonséminomateuses dutesticuleestunstandarddepriseencharge.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS NonseminomaGerm celltumor;
PEBchemotherapy;
Retroperitoneal surgery
Summary
Introduction.—Postchemotherapyretroperitoneallymphadenectomy(PCRPLDN) leadstoan overallsurvivalratefortesticularcancerexceeding75%.Severalquestionsstillpersistconcer- ning:preoperativeassessmentofresidualmasses,reducingtemplatesofdissection,choosing surgicalapproachesorincludingRPLNDinhigh-riskpatients’management.
Method.—Themainseriesintheliteratureofthepast20yearswereanalyzedandselectedto addresstheseissuesandreachaconsensualdiagnosticandtherapeuticapproach.
Results.—Forty-eightoriginalarticles(1992to2011)wereselected.Theyconfirmthatnopreo- perativetoolcanpredictthehistologicalnatureofresidualmasses.Theunilateralmodified templateisavalidoption forselectedpatients butthefullbilateraldissectionremainsthe standardbut moremorbid.The laparoscopicapproach isbeingevaluated.The LDNRPPCis indicatedin‘‘highrisk’’situationsespeciallyaftersalvagechemotherapy.
Conclusion.—Thebilaterallymphadenectomybylaparotomyofanysupracentimeterresidual mass,6weeksafterchemotherapy,forgermcelltumorsofthetesticleisastandardofcare.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Abréviations
LDNRP lymphadénectomierétropéritonéale TGNS tumeurgerminalenonséminomateuse TGS tumeurgerminaleséminomateuse PC postchimiothérapie
MR massesrésiduelles AFP alpha-fœtoprotéine
HCG humanchorionicgonadotrophin TDM tomodensitométrie
TEP tomographieparémissiondepositons LDH lactatedéshydrogénase
TBC territoirebilatéralcomplet TUM territoireunilatéralmodifié
Introduction
À la faveur des progrès de l’imagerie, d’une meilleure compréhensiondelabiologietumoraleetdurôledesmar- queursetdela LDNRPPC,le tauxdeguérisondesformes métastatiquesdestumeursgerminalestesticulairesdépasse aujourd’hui75%[1].
L’efficacitédecetteapprochepermetderechercherune réduction de morbidité des LDNRP PC. La sélection des patients parl’évaluation préopératoire des MR, la réduc- tiondesterritoires decurage,le choixdes voiesd’abord, l’attitude adjuvante après ces curages sont lesquestions
clésdubénéficepatientrapportéauxrisquesoncologiques encourus.
Seuls25%despatientsquirécidiventaprèsLDNRPpour- rontêtreguéris[2].Laplusgranderigueurdansl’indication etlatechniquederéalisationdesLDNRP-PCestdoncrequise chezcesjeunespatients.
Enfin, la LDNRP dite «de rattrapage», contemporaine d’uneprogressioncliniqueoubiologiquedelamaladieaprès chimiothérapie(leplussouventdeuxlignes),estunesitua- tionraregrevéed’unforttauxdemortalitéspécifique.
Laprésenterevueviseà répondreà l’ensembledeces questionsd’actualité permettant dedégagerune attitude diagnostiqueetthérapeutique,synthétiséedanslesrecom- mandations du Comité de cancérologie de l’Association franc¸aised’urologie(CCAFU)2010[3].
Méthodes
La recherche bibliographique a été réalisée sur le moteur de recherche Pubmed, utilisant les mots clés suivants: postchemotherapy retroperitoneal lymphade- nectomy, retroperitoneal surgery, BEP chemotherapy, testicularnonseminomatousgermcelltumor.Larecherche aétéeffectuéesurles20dernièresannées.Seulslesarticles originauxdelangueanglaiseetfranc¸aiseontétéanalysés.
Quarante-huitarticles originaux furent sélectionnés entre novembre1992etseptembre2010,d’aprèsleurpertinence par rapportsauxquestions soulevéespar cetterevue. Six
Figure1. AspectsTDM,vueperopératoireetmacroscopiepathologiqued’unemasserésiduelletératomateuse.
articles supplémentaires, de recommandations ou séries
«historiques»complètentcetterevue.
La sélection des patients par l’évaluation préopératoire des masses résiduelles
Les MR peuvent enfermer un tissu fibreux ou nécrotique, correspondantàunesituationdefaiblerisque.
Elles peuvent contenir du tératome, tumeur maligne d’évolutionimprévisible.Sacroissanceetl’envahissement des structures adjacentes (growing teratoma syndrome) posent des problèmes de résécabilité [4] (Fig. 1), alors quesatransformationsomatiquemaligneenrhabdomyosar- come, angiosarcome ou adénocarcinome chimiorésistants survientdans6à8%descas[5].
Enfin,lesMR peuventcontenir delatumeur germinale active,situationassociéeàuntauxdesurvieàcinqansde 64%[6].
Ces contingents histologiques se distribuent dans les sériesrécentesen:35—50%defibrose,35—60%detératome et 2—15% tumeur active après une ligne chimiothérapie [7,8].Letauxdetumeuractivecroîtlorsdescuragesaprès plusieurslignesdechimiothérapie,entre28et50%[9].
Unpatientsurdeux,dontlaLDNRPcontientdelafibrose, pourraitdoncthéoriquementéviterunechirurgielourdeet l’impactpsychologiquedévastateurd’uneannoncederéci- dive.
La tomodensitomlétrie (TDM)
Oldenburgetal.,en2003,ontrapportéuntauxdetumeur résiduellede33%(7%detumeuractiveet26%detératome) auseindecuragesinférieur à20mm [10].Enabaissant la
limiteinférieureà 15mm, ilpersiste21%detumeurrési- duelle(tératomeoutumeuractive)auseindecurages[11].
En cas de TDM «normalisés» (masse résiduelle<10mm), Fossaetal.,en1989,àproposde37patients,ontrapporté 32%detératome et2,7%detumeuractive[12]etRichie 10,5%detumeuractive[13].
La taille des MR n’est pas discriminante pour infirmer l’existencedetumeuractiveoudetératome,àlaréserve près que les critères internationaux RECIST institués en 2000n’étaientpasutilisésdanscesétudespourl’évaluation desMR.
À propos de 40patients, Husband et al. ont rapporté une différence significative entre la densité des MR et l’existencedetératomeoudetumeurviable(37,7±4,8UH versus18,7±7,8UH)[14].Cettedonnéeaétéinfirméepar plusieursséries[15,16].
L’échecdiagnostique de la TDMpose la question dela définitionmêmed’unemasserésiduelle:structuretissulaire supra centimétrique? Toute structure visible? Comment mesurerlamasse(grandaxefrontal,longitudinal)?Laciné- tiquederégressionvolumiqueseracertainementàl’avenir unélémentfondamentaldudiagnostic.
La tomographie par émission de positons (TEP)
L’étude deSantis, àpropos de 51cas, a clairement mon- tré le bénéfice clinique apporté par la TEP 18FDG dans l’évaluationdesMRaprèschimiothérapiedesTGSmétasta- tiques.Centpour100des 19MRsupérieuresà3cmet95% desMRinférieuresà 3cmontétécorrectementcaractéri- séesparlaTEPdanscettesérie[17].Cetexamenestdevenu unstandardd’évaluationdecessituations.
LaquestiondesTGNSmétastatiquesestpluscomplexe.
Legrouped’étudeallemandapubliélaseuleétudeportant
248 X.Durandetal.
surl’évaluationenTEP18FDG,PC, desTGNS.Ilaconclu, surunesériede121patients,àl’impossibilitépourlaTEPde prédirel’existencedetumeurviabledemanièreplusprécise quel’associationdelaTDMetdesmarqueursbiologiques.La prédictiondetumeurviabledanscettesérieétaitcorrecte dansseulement56%descas[18].
De Wit et al. ont évalué la valeur de la TEP dans l’évaluationprimaire des métastases rétropéritonéalesde TGNSdestadeI/II.Malgréunemeilleurespécificité,sensi- bilitéetvaleurprédictivepositivedelaTEPparrapportàla TDM,cetexamenn’apasapportédegaindevaleurprédic- tivenégative,critèreprincipald’évaluationdecetteétude (78%versus71%)[19].
L’histologie initiale de la pièce d’orchidectomie
La mise en évidence de tératome au sein de la pièce d’orchidectomie sembleprédictive de la nature tumorale (tératomeoutumeur viable)des MR commel’ont montré Carveretal.àpropos de532patientsenanalysemultiva- riée[20].Becketal.ontrapportéuneincidencedetumeur résiduellede85,6%versus48%,selonqu’ilyaitoupasde tératomeinitial[21].Williamsapubliéplusrécemmentune sériede44curagespostchimiothérapiedansunepopulation detératomes(pursoumixés)testiculaires:77%detumeur résiduelleàétémisenévidenceauseindesMRdont72%de tératome[22].
Àl’inverse,sonabsencenepréditpasuncurageindemne detératome.Toneretal.ontmontréque33%despatients desasériesanstératomeinitialavaientdutératomesurla pièceducurage [11].Parmi 51piècesdeLDNRP-PCconte- nantdutératome,Loehreretal.ontmisenévidence28% d’absencedetératomesurlapièceinitialed’orchidectomie [23]. Pour Beck et al., près de la moitié des patients indemnesdetératometesticulaireontdutératomeausein delapiècedeLDNRP.
Les modèles statistiques prédictifs
Toneretal.furentlespremiersàpromouvoirunoutilsta- tistique utilisant: la taille des MR inférieureà 15mm, la décroissance supérieure à 90% de cette taille après chi- miothérapie etles taux d’AFP etde LDH. Si 83% des MR fibreusessontcorrectementpréditesparcemodèle,letaux de faux négatifs atteint 20% [11]. Plus récemment, Ver- gouweetal.ontpubliéuneanalysemulticentriqueportant surplusde1000LDNRPutilisantlessixvariablessuivantes: absence de tératome initial, AFP et HCG normales, LDH élevées,tailles faibles des MR,réduction detaille impor- tante postchimiothérapie. L’aire sous la courbe ROC dans le modèle de prédictionde la nécrose a été de 0,84. La pertinence de ce modèle a été diminuée dans le sous- groupe des LDNRP-PC [24]. Le groupe d’étude allemand a tenté d’affiner le modèle précédemment cité en inté- grantdeuxparamètres:letauxd’AFPinférieurà20ng/ml etla décroissance supérieureà 90% des MR. La précision du test a atteint seulement 75%, la sensibilité à pré- dire la nécrose a été de 52% et la spécificité de 87% [25].Ces résultats ne sont pas adaptés à une application clinique.
La réduction des territoires de curage Rationnel anatomique
Lesétudeslymphoscintigraphiquesmenéesdanslesannées 1960ont d’emblée montré la possibilité de crossover métastatique et d’extension lymphonodale suprahilaire conduisantàdescuragesextensifsdemorbiditépeuaccep- table(néphrectomies,asciteschyleuses,plaiesdigestives).
En 1983, à propos de 104patients ayant une TGNS de stadeII, Donohue etal.ontpublié une étudelimitantles voies del’extensionlymphonodaleducancerdutesticule.
Lestumeursdroitesdonnaientdesmétastasesinteraortico- cavesdans93%descas.Lestumeursgauchesdesmétastases para-aortiques etpréaortiques dans 86et88% descas. Le territoire iliaque commun homolatéral était atteint dans plus de 14% des cas, maisles territoires iliaque commun controlatéraletsuprahilairehomolatéralétaientexception- nellement concernés pour les tumeurs de stade IIA [1].
Demême,Rayetal.ontmontréqu’encas demétastases uniques, les tumeurs gauches ne s’étendaient que dans le territoire de drainage homolatéral, contrairement aux tumeurstesticulaires droites[26].Cesétudesontinitié la réflexionsurlaréductiondesterritoiresdeLDNRP.
Par ailleurs, les supports neuro-anatomiques de l’éjaculation comprennent les chaînes sympathiques paravertébrales dont les ganglions sympathiques, les rameaux efférents postsynaptiques de T11à L3,ainsi que le plexus hypogastrique inférieur (Fig. 2). Ces structures sontbilatéralesetsymétriques.Laconservationunilatérale des structures nerveuses conduit à une conservation de l’éjaculation antérograde dans 85% des cas environ [27].
Certainsauteursontégalementproposé unetechniquede préservation nerveuseassociée àuneLDNRP-PC bilatérale avecuntauxd’éjaculationvariantde79à88%[28].
La réalisation dans les années 1980de LDNRP en TUM a eupourobjectifderéduire leseffetssecondaires eten particulier l’anéjaculation, tout en préservant l’efficacité carcinologiquedelaLDNRPenTBC,standarddeslimitesde curageducancerdutesticule(Fig.3).
Validité carcinologique des curages modifiés
En1989,Fossaet al.ontrapporté dans leursérie5,7%de tératomeendehorsduterritoiremodifié[12].En1998,Rab- banietal.ontmisenévidence2,6%detératomeendehors duTUM[29].Lesrésultats deWoodetal.ontconfirméla distributiondesmétastaseslymphonodalescontrolatérales avec8%delocalisationstumoralesendehorsduTUM[30].
Cessérieshistoriques concernentdes LDNRP deMR de volumes variables. Les données plus récentes ont permis de mieux préciser le risque théorique de crossover de l’extension lymphonodale, connu en particulier pour les tumeurstesticulairesdroites.
L’examen extemporané des pièces de lymphadénecto- mie a été évalué parAprikian sur unesérie de40LDNRP, dont 21réalisées enTUM,à partird’un examenextempo- ranéconfirmantlanécroseoulafibrosedesMR. Quatorze pour cent de récidive ont été rapportées dans le groupe TUM contre 26% dans le groupe du TBC. Aucune de ces récidives n’a concerné le rétropéritoine [31]. De même, Herrapubliéuneétudesimilaireoù37curages(sur62)ont
Figure2. Supportsneuroanatomiquesdel’éjaculation:chaînesympathiqueparavertébrale(A),fibressympathiquespostganglionnaires (B),plexushypogastriquesupérieur(C).
concernéleTUMàpartirdedonnéesextemporanéesnéga- tives:14récidives(23%)ontétérapportéesdontuneseule danslerétropéritoine,issuedugroupeTUM,avecunrecul moyendesixans.L’auteuranotéuntauxdecomplication significativementmoindredanslegroupe TUMparrapport auTBC [32].Lataille desMRetlanégativitédel’examen extemporanéontété,pour ces auteurs,desoutils valides desélectiondespatientspouvantbénéficierdelaréduction duterritoiredeLDNRP.
Plusrécemment,troiséquipesontrapportél’expérience de centres tertiaires en matière de TM. L’université d’Indiana a sélectionné 100patients ayant des MR de faible volume, macroscopiquement visibles dans le terri- toirehomolatéralàlatumeurtesticulaireinitiale.Avecun reculmoyende31,9mois,seulementquatrerécidivesont étérapportées,toutesendehorsdurétropéritoine.Lasur- viesansrécidiveàcinqansatteignait95%danscettesérie dontlesanalysespathologiquesrapportaientpourtant62%
Figure3. Limitesdecurage,bilatéralcomplet(A),unilatéralmodifiédroit(B)etgauche(C).
250 X.Durandetal.
de tératome et 2% de tumeur germinale active [33]. Un grouped’étudeallemandaconfirmécesrésultatsàpropos de85patients,répartisdansungroupeTUMouTBCselonla tailledesMR(>5cm),lalatéralitédelatumeurinitialeetle siègedesMR(endehorsduterritoireinteraortico-cave).Là encore,quatrerécidivesontétépubliées:trois endehors duTBCetuneseule,(para-aortique)danslegroupeTM.Le tauxdecomplicationsaététrèsenfaveurduTUM.Letaux d’éjaculationantégradeaétéde85%dans legroupeTUM contre25%danslegroupeTBC[34].
Enfin, Witthuhn etal. ont publié 38LDNRP-PC enTUM et36enTBC:troisdécèsontétérapportésdanslegroupe TBC(deuxparévolutiondelamaladieetunefistuleaorto- duodénale). Deuxrécidivessesont produitesdans chacun des groupes avecun recul moyende 28mois.Ces études témoignent de la validité du TUM tant en réduction de lamorbidité qu’en contrôle carcinologique,au prix d’une sélectiondes patients:MR inférieureà 5cm,tumeursini- tialementgauches et/ou extension dumême côté que la tumeur testiculaire, absence d’extension macroscopique interaortico-cave[35].
Ehrlichapubliéunevalidationrétrospectivedecescri- tères à propos d’une série de 50LDNRP-PC consécutives, toutes réalisées en TBC. Aucun crossover n’a été mis en évidence pour les stades initiaux IS, IIA, IIB gauches. Les tumeursdroitesétaientassociéesàuncrossovermétasta- tiquedans20%descas,demêmequelestumeursdestade IICetIII,quijustifientpourlesauteursd’uncurageenTBC [36].
Enfin,Heidenreicha publiélasériela plusimportante, rétrospective, issue dedeuxcentresde référence, à pro- pos de 54LDNRP en TBC et 98en TUM, sélectionnés sur lataille (<5cm) des MR et sur l’homolatéralité des MR à la tumeur testiculaire. Avec un recul moyen de 39mois, lestauxdesurviesansrécidive ontétérespectivementde 92,8et78,6%pourlegroupeTUMetTBC.Uneseulerécidive aétépubliéedanslegroupeTUM.Cetteétudeneprouvepas d’avantagesignificatifduTUM,entermesdecomplications oud’interventions chirurgicales complémentaires (19,1%) [8].
Au total, eu égard à son taux de conservation d’éjaculationantérograde,àsonefficacitécarcinologique, àsontaux decomplications postopératoires,la LDNRP-PC enTUMpeutêtreconsidéréecommeuneoptionvalidepour despatientssélectionnés:petitemasserésiduellelocalisée dansleterritoirehomolatéraldutesticuletumoralgauche.
LaLDNRP-PCenTBCestindiquédemanièresystématiqueen cas:adénopathieendehorsduterritoireducuragemodifié surlaTDMinitial;découverted’uneadénopathiepalpable enperopératoire endehors du territoiredu curage modi- fié. La LDNRP-PC en TBC avec technique de conservation nerveuselorsqu’elleestpossiblerestelestandarddetrai- tement.
Aspects techniques chirurgicaux Les voies d’abord des curages
Lavoiemédianexypho-pubienneestl’aborddeprédilection decetteintervention.Lavoied’abordenchevronbi-sous- costale peut s’avérer utile pour la dissection de masses
suprahilaires.L’exérèse deMR rétrocruralespeut nécessi- terunabord thoraco-abdominaldontlamorbiditéestplus importante[37].
La voie d’abord laparoscopique concerne de petites sériesàfaiblerecul.Rassweileretal.ontpubliélaconver- siondecinqinterventionssurneuf(7stadesIICet2stades IIB). Les résultats oncologiques n’ont pu être évalués comptetenuducaractèrenécrotiquedesneufprélèvements [38].PaleseetPermponkosolontrapportél’expériencede l’universitéduMarylandàproposde16LDNRPPC.Les42,8% de complications, dont les trois-quarts majeures et vas- culaires et les 25% de conversions rendent compte de la difficulté technique de ce type d’abord. Aucune récidive rétropéritonéaleàtroisansn’aétérapportée[39,40].Mal- donadoetal.ontpubliéunesériede17patientsayantdes MRsupérieuresà1cm,traitésparLDNRPTMU[41].Outrela faisabilitédel’intervention,lesauteursontrapportédeux récidivesavecunreculmoyende26mois.Albqamiapublié une plus large expérience à propos de59patients (43IIB, 16IIC).Laduréeopératoirede281minutes,lespertessan- guinesévaluées à165ml,l’hospitalisationde3,8joursont confortélesargumentsdefaisabilitédel’intervention.Les résultatsoncologiques:1,2%derécidiverétropéritonéale avec53moisdesuivi[42].
Autotal,cettevoie d’abordn’apas prouvédans cette indicationunquelconquebénéfice cliniquepourlepatient et sa validité oncologique reste à évaluer. Elle doit être réservéeenphasedévaluationàdeséquipesentraînéeset pourdespatientssélectionnés,avecdesMRfaiblevolume.
Les complications postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie
Les complications postopératoires de cette chirurgie ont fortement décrues depuis une quinzaine d’années, esti- mées autour de 10% [43]. La majorité concerne les iléus postopératoires,lesinfectionsdeparoi,leshyperamylasé- miestransitoires.Deuxpourcentconcernentlessyndromes occlusifs, les ascites chyleuses, les insuffisances rénales aiguës[44].
Les interventions chirurgicales
complémentaires des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie
Lesinterventionschirurgicalescomplémentairesconcernent 20à30%descas.Ils’agitdenéphrectomies(5%),derésec- tion±prothèse (1,5%) ou de remplacement (2,5%) de la veine caveinférieure, de remplacement aortique (1,3%), derésectionsdigestives(3,8%)ouhépatiques(5%)quisur- viennent danslessituationslesplusavancées,lescurages desecondeintentionoulesRPLNDderattrapage[45—47].
Lesrésectionsvasculairespeuventêtreanticipéesàpar- tird’argumentscliniquesetradiologiquestelsquelestade, lesrapportsmorphologiquesenimageriemagnétiqueentre lesMRetlesgrosvaisseaux(Fig.4).
Latechniquedusplitandrollapourbutd’éviterladis- section sous-adventitielleaortiquequiengendreunrisque derupturesecondaire.L’invasiondirectedumuraortiqueou
Figure4. Apportde l’imageriepréopératoire (reconstruction TDM3D) dansl’exérèse d’une masse résiduellerétrocave.Vues TDM, peropératoiresetpathologique.
delaparoiveineusecaveinférieurenécessitelarésection enblocduvaisseauetl’interpositiond’ungreffonprothé- tique. Larésectiondelaveine caveinférieuren’implique pasungestedereconstructionconstant[45].
Les LDNRP PC des séminomes semblent grever d’une morbiditéplus importante. Lesinterventionschirurgicales complémentaires y sont plus fréquentes que pour les TGNS (38,1% versus 26,8% p=0,02), de même que les complicationsperopératoires[48].
Imagerie préopératoire
LaTDMthoracoabdopelvienestl’examenderéférencequi permet de diagnostiquerles MR, d’évaluer leurévolution volumiqueselondescritères aujourd’huiprécisetcodifiés (mesureduplusgranddiamètreaxial)aboutissantàlaclas- sificationRECISTderéponsetumoraleàlachimiothérapie.
L’imagerie par résonnance magnétique s’avère utile dans laplanificationpréopératoireenprécisantlesrapportsdes
MR avec lesorganes devoisinage, en particulier les axes vasculaires.
Résultats oncologiques globaux - attitudes adjuvantes
Iln’existe pasde critèreanatomopathologiquede qualité d’exérèse (nombre de ganglion) en dehors du caractère completdelarésection,fondamentaldupointdevuepro- nostique.
Encas de fibrose sur la piècede LDNRP, Carver etal.
[49]ontrapportéuntauxdesurvieglobalede95%,lasur- veillanceestrequise.
Le pronostic global de l’évolution tératomateuse est sombreendehorsdelarésectionchirurgicalecomplète et précoce.Lasurviesansrécidiveàdixansaétéévaluéeà76% [50]. Larésectionmanifestementincomplètedetératome doitfairediscuterunereprisechirurgicale.
252 X.Durandetal.
La découverte de tumeur dans le spécimen du curage indique une chimiothérapie, mais cette attitude n’a pas prouvédebénéficeensurvieglobale,enparticulierpourdes tumeurscontenantmoinsde10%detumeuretréséquéesde manièrecomplèteenzonesaine.Cependantletauxdesur- viesansrécidiveestlorspéjoré(64%à5ans),enparticulier encasdechirurgieincomplète,dehautrisqueIGCCCGou decellulesviablessupérieuresà10%[6].
Indications des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie- Recommandations du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie 2010
La LDNRP-PC pour les TGNS est indiquée pour toute MR supracentimétrique.Larésectiondoitêtreeffectuéedans lestrois moissuivant l’achèvement de lachimiothérapie, idéalement le plus tôtpossible. Parmi le peu de données disponibles sur le timing, Hendry et al. ont montré une diminution de survie globale à cinq ans si l’on attend la progressionde89à56%[51].
LaLDNRP-PCpourlesTGSpursconcernentdescastrès sélectionnés:97%desMRdeséminomesmétastatiquescor- rectement traités ne contiennent que de la nécrose. Les raresindicationsdoiventégalementtenircomptedelaciné- tiquederégressionvolumiquedesMRaprèschimiothérapie etune périodedesixmoisestadmise avantd’évaluer les MR.La résectionestindiquée pourtouteMR supérieureà 3cm,hypermétaboliqueenTEP.
L’exérèsedesMRdoitêtrecomplètequellesquesoient lesrésectionsviscéraleset/ouvasculairesassociéesnéces- saires. Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalitéjusqu’àl’orificeinguinalinterne.
Cas particulier des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie « à haut risque »
Endehors des MR «à marqueursnégativés» évoquées ci- dessus, la LDNRP trouve une place dans des situations dites«derattrapage».Cettedénominationregroupequatre situationstrèsdifférentesquipartagentunpronosticsombre etunrisquederécidivedelamaladieglobalementmultiplié parquatre(45%versus12%)[52].
LaLDNRPaprèschimiothérapiedesauvetagesecaracté- riseparuntauxderésectionincomplèteplusimportantet l’existencedetumeurviableauseindesMRdansplusde50% descas,quisetraduitparuntauxdesurviesansrécidiveà longtermede44%.Cetauxs’élèveà77%encasdetératome [53].Le caractèrecompletdelarésectionestunélément fondamentaldupronosticdelamaladiemétastatique.
La LDNRPdans un contexte demarqueurs élevés(des- peration surgery), historiquement grevée d’un pronostic trèssombre, semble,dansdes sériesrécentes,permettre l’obtention de taux de guérison de 20à 50%, chez des patientssélectionnés.L’existencedemétastasesganglion- nairesplutôtqueviscérales,l’élévationdel’AFPplutôtque
des HCGsont des critèresdepronostic moinsdéfavorable [30].
LespatientsayantdesMRréputéesnonrésécablesontun pronosticcatastrophique:90%derécidiveset21%desurvie globale[6].
Les secondes LDNRP composent le dernier groupe à risque. Cette chirurgie de reprise est techniquement dif- ficile, avec un taux de complications important. Le taux desurviechutede84,1à55%dans legroupedes patients subissantunesecondechirurgierétropéritonéale[6].
Conclusion
La LDNRP est une séquence thérapeutique indispensable en cas de MR après chimiothérapie et normalisation des marqueurs.Letaux deguérisondes formesmétastatiques parcetteattitude,approche78%.Denombreusesquestions restentnéanmoinsposéesen2011:définitiontomodensito- métriqued’unemasserésiduelle,prédictionpréopératoire de sa nature histologique, validité carcinologique de la réductiondesterritoiresdecurage..
Quellequesoitl’optionenvisagée,lecaractèrecomplet delarésectionsembleêtrele critèrepronostique majeur.
Les situations de rattrapage sont grevées d’un pronostic sombre.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
POINTSESSENTIELS
• Absenced’outilpréopératoirepermettantdeprédire la nature tumorale active ou tératomateuse ou fibreusedesMR.
• Les indications de la LDNRP PC selon les recommandationsduCCAFUsont:
◦ pourlesTGS:masserésiduellesupérieureà3cm avecuneactivitéhypermétaboliqueàlaTEP.Un recul de sixmois PC est admis pour juger de l’évolutiondesMR,
◦ pour les TGNS: masse résiduelle supracentimétrique, dans les troismois suivant l’achèvementdelachimiothérapie.
• LaLDNRPcomprendl’exérèsedetouteslesMRavec:
◦ cordon spermatique en totalité jusqu’à l’orifice inguinalinterne,
◦ ensemble desganglionsrétropéritonéauxdans le territoirededrainage.
• LaLDNRPenTUMinfrahilaireestlestandardetdoit êtresystématiqueencas:
◦ adénopathie en dehors du territoire du curage modifiésurlaTDMinitiale,
◦ découverte d’une adénopathie palpable en peropératoire en dehors du territoire ducurage modifié.
• La LDNRP en TUM, moins morbide, est sans doute une option carcinologiquevalide chezdes patients sélectionnés.
• Lavoied’abordderéférenceestlavoiechirurgicale ouverte, un abord laparoscopique peut être réalisé à condition de respecter toutes les règles oncologiques.
• La LDNRP a une place dans les situations de rattrapage, en particulier lors de l’ascension des marqueursaprèschimiothérapiedesauvetage.
• Lacompétenceetlamultidisciplinariténécessairesà cettechirurgielourdeserontplusvolontiersréunies auseindecentresexperts.
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