Enquête observationnelle du Comité de cancérologie de l’association franc ¸aise d’urologie (CCAFU) sur la pratique des instillations postopératoires précoces

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Enquête observationnelle du Comité de cancérologie de l’association franc ¸aise d’urologie (CCAFU) sur la pratique des instillations postopératoires précoces

(IPOP) de mitomycine C pour le traitement des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

Observational survey of the French Urological Association Oncology Committee (CCAFU) evaluating the practice of immediate postoperative instillation (IPOP) using mitomycin C for non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) treatment

Y. Neuzillet

, P. Colin

, E. Comperat

, F. Dubosq

, N. Houede

, S. Larre

, A. Masson-Lecomte

,

G. Pignot

, P. Puech

, M. Roumiguie

, E. Xylinas

, A. Mejean

, M. Roupret

aServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles—Saint-Quentin-en-Yvelines,40, rueWorth,92150Suresnes,France

bServiced’urologie,hôpitalprivédelaLouvière—généraledesanté,59000Lille,France

cServiced’anatomopathologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,université Pierre-et-Marie-Curie,75013Paris,France

dCliniquedel’Alma,75007Paris,France

eServiced’oncologiemédicale,CHUdeNîmes,30000Nîmes,France

fServiced’urologie,CHUdeReims,51000Reims,France

gServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,universitéParis-Est,94010Créteil,France

hServiced’urologie,hôpitalBicêtre,universitéParis-Sud,94270LeKremlin-Bicêtre,France

iServicederadiologie,CHRUdeLille,59037Lille,France

jServiced’urologie,CHURangueil,31400Toulouse,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:y.neuzillet@hopital-foch.org(Y.Neuzillet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.12.002

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

kServiced’urologie,hôpitalCochin,universitéParis-Descartes,75679Paris,France

lServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,universitéParis-Descartes, 75015Paris,France

mServiced’urologie,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,universitéPierre-et-Marie-Curie, 75013Paris,France

Rec¸ule15aoˆut2015;acceptéle11d´ecembre2015 DisponiblesurInternetle8janvier2016

MOTSCLÉS Tumeurdevessie n’infiltrantpasle muscle;

Instillation postopératoire précoce;

Enquêtedepratique; Secteurd’activité professionnel

Résumé

Objectif.—Évaluerlapratiquedesinstillationspostopératoiresprécoces(IPOP)demitomycine Cpourletraitementdestumeursdevessien’infiltrantpaslemuscle(TVNIM)parlesurologues membresdel’AssociationFranc¸aised’urologie(AFU).

Matérieletméthode.—Enquêtesobservationnellesportantsurlesindicationsetlesmodalités depratiquedesIPOPdansletraitementdesTVNIMréaliséechez915urologuesinterrogéspar questionnaireenmai2014.

Résultats.—Deux cent quatre-vingt-dix-huit urologues ont participé à l’enquête (taux de réponse:32,6%)et 57% prescrivaientl’IPOP. La fréquencemédianede prescription d’IPOP étaitde3,3%etétaitsupérieuredanslesecteurd’exercicepublicuniversitaire.Les recom- mandationsduCCAFUétaientauto-évaluéescommeconnuesoubienconnuesdans67%descas.

Lescritèresdesélectionsdel’IPOPétaientcorrectementidentifiéspar62%desurologues,sans différenceselonlesecteurd’activité.Lesmodalitésdeprescriptiondel’IPOPétaientdéclarées commeunobstacleàlaprescriptionpour41,9%desurologuesetceplusfréquemmentdansle secteurprivé.Lesdélaisderéalisationdel’IPOPétaientdéclarés<24hdans91%descas.On voitque28,5%desurologuesprescrivaientunealcalinisationurinaire.Lafréquencemoyenne descomplicationsdel’IPOPétait0,91parurologue.

Conclusions.—La fréquence de prescription de l’IPOP était supérieure chez les urologues exerc¸antdanslesecteurpublicuniversitaire.Nileniveaudesconnaissancesdesrecommanda- tionsnilafréquencedescomplicationsdel’IPOPn’expliquaientcettedifférence.Enrevanche, lesmodalitésdeprescriptionsétaientplusfréquemmentdéclaréescommeunobstacleàleur réalisationdanslesecteurprivé.

Niveaudepreuve.— 3.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Non-muscleinvasive bladdercancer;

Immediate postoperative instillation;

Practicesurvey;

Sectorofprofessional activity

Summary

Objective.—Toevaluatethepracticeofimmediatepostoperativeinstillation(IPOP)usingmito- mycinCfornon-muscleinvasivebladdercancer(NMIBC)treatmentbyurologistsmembersof theFrenchAssociationofUrology(AFU).

Materialandmethod.—Internet-basedobservationalsurveyevaluatingindicationsandpracti- calmodalitiesofIPOPinNMIBCtreatmentusingquestionnairesentinMay2014to915urologists.

Results.—Twohundredninety-eighturologistsparticipatedinthesurvey(responserate:32.6%) and57%prescribedtheIPOP.The medianfrequencyofIPOPprescriptionwas 3.3%,andwas higherintheacademicpublicsector.TheCASErecommendationswereself-assessedasknown orwell-knownin67%ofcases.TheselectionscriteriaforIPOPwereadequatelyidentifiedby 62%ofurologists,withoutdifferencesaccordingtosectorsofactivity.TheIPOPprescription modalitiesweredeclaredasanobstacletothecompletionfor41.9%ofurologists,andespecially intheprivatesector.CompletiontimesofIPOPweredeclared<24hin91%ofcases.Weseethat 28.5%ofurologistsprescribedanurinaryalkalization.Theaveragefrequencyofcomplications ofIPOPwas0.91perurologist.

Conclusions.—TheIPOPprescriptionfrequencywashigheramongurologistspracticinginthe academicsector.Neitherthelevelofknowledgeoftherecommendationsnorthefrequencyof complicationsofIPOPhadexplainedthisdifference.However,theprescriptionmodalitieswere morefrequentlyreportedasanobstacletotheircompletionintheprivatesector.

Levelofevidence.— 3.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Le Comité de cancérologie de l’association franc¸aise d’urologie(CCAFU)recommandelaréalisationd’uneinstil- lation postopératoireprécoce (IPOP) de mitomycineC en fonctiondugroupederisquederécidiveetdeprogression auquel appartient la tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle(TVNIM) selonlaclassificationdel’EORTC[1].Une IPOPestrecommandéedanslessituationsdeTVNIMdefaible risque(niveaudepreuves1,gradeA),estoptionnellepour les TVNIM de risque intermédiaire (niveau de preuves 2, gradeB)etnonindiquéepourlesTVNIMàhautrisque.Outre lastérilitédesurineségalementnécessairepourla résec- tiontransurétraledevessie(RTUV),labonnepratiqued’une IPOPrequiertquel’instillationsoitréaliséesipossibledans lessixpremièresheuresou,auplustard,dansles24heures quisuivent la RTUV.La mitomycineC étant inactivedans un milieu dont le pH est inférieur à 6, une alcalinisation urinaire doit être prescrite avant la réalisation de l’IPOP [2].Defait,lesuividecesrecommandationsnécessiteune organisationspécifiquedelapriseenchargedes patients.

Plusieursétudesdepratiquenord-américaineseteuropéen- nesontainsirapportéunefaibleadhérencedespraticiens auxrecommandationsconcernantl’IPOPaboutissantàune sous-utilisationdecetraitement[3—5].L’objectifdecette étude a été de déterminer la fréquence d’utilisation de IPOPetlesconditionsdesaréalisationchezlesurologues membresdel’Associationfranc¸aised’urologie.

Matériel et méthode

Unquestionnaireélectroniquecomportant16questionssous formedequestionsàréponseouvertecourteetdequestions à choix multiples a été adressé par courrier électro- nique à 915urologues membres del’Association franc¸aise d’urologie (Annexe 1). Les données démographiques de profil médecin, des modalités de prescription, des condi- tions de réalisation et des complications du traitement ontétérecueillies. Laconnaissancedes recommandations en onco-urologie émises par le CCAFU (2010 [6] et 2013 [1]),l’Associationeuropéenned’urologie(EAU2013[7])et l’Association américaine d’urologie (AUA 2007 [8]) a été évaluée: laquestion n^o14concernaitl’auto-évaluation de la connaissance de ces recommandations et la question n^o3évaluaitlaconséquencesurladécisiondeprescription d’une IPOP des différents critères définissant les groupes derisquesdeTVNIM.Lesréponsesàcettequestionontété jugéessemi-quantitativement enadéquationoueninadé- quation par rapport aux recommandations CCAFU 2013.

L’étude de l’adéquation a été faite selon la méthode des tests de concordance de script [9]. Les indications de l’IPOP retenues dans les recommandations émises en 2013par le CCAFU ont été considérées comme réponse exacte. Ainsi, le primodiagnostica été estimé commeun élément «fortement en faveur» de la prescription d’une IPOP. Lesréponses«fortement enfaveur»ontété notées +2etlesréponses«plutôtenfaveur»,«sansconséquence»,

«plutôtendéfaveur»et«fortementendéfaveur»ontété notéesrespectivement+1,0,—1et—2.Delamêmefac¸on, la récidive après pTa bas grade était jugée être un élé- ment «fortement en faveur», la récidive après pTa haut

gradeêtre«plutôtendéfaveur»,larécidiveaprèspT1haut grade«fortementendéfaveur»,laprécédenteRTUV<1an

«plutôt en défaveur», la tumeur unique «fortement en faveur»,latumeur<3cm«fortementenfaveur»,l’atypie cytologiquedehautgrade«plutôtendéfaveur»etl’aspect decarcinomeinsitu«fortementendéfaveur».L’enquêtea étéréaliséeentrelesmoisdemai2014etjuillet2014.

Lesvariables quantitatives ont été exprimées parleur moyenneetleurécart-type.Lesvariablesqualitativesont étédécritesparleureffectifetleurfréquenceenpourcen- tage.Lesvariablesquantitativesontétécomparéesparle test-tdeStudent.Lesvariablesqualitativesontétécompa- rées par le test du Chi². Tous les tests statistiques ont étébilatéraux,lesvariancesdesgroupescomparésontété considéréescommeégales, leseuil designificativitéétait fixéà5%.Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesàl’aide dulogicielMicrosoftExcel.

Résultats

Profil des urologues

Deux cent quatre-vingt-dix-huit réponses complètes ont été obtenues, soit un taux de réponse de 32,6%. La dis- tribution en fonction du secteur d’activité des urologues ayantréponduestrapportéesurlaFig.1.Centcinquante- quatre urologues exerc¸aient dans le secteur privé à but lucratif (PBL), 32dans le secteurprivé à but non lucratif (PBNL), 53dans le secteur public non universitaire (PNU) et42dans lesecteurpublicuniversitaire(PU). Lenombre moyen d’années d’exercice des urologues ayant répondu étaitde19,4±1,5ansetn’était pasdifférentenfonction deleursecteurd’activité.

Fréquence et indication de prescription de l’IPOP

Cent soixante-neuf urologues (57%) déclaraient pratiquer l’IPOP.L’analysedelafréquencedelaréalisationdel’IPOP par urologue est rapportée sur la Fig. 2A. Le nombre moyendeRTUVréaliséesannuellementétaitde68±40et n’étaitpasdifférentenfonctiondeleursecteurd’activité.

Lenombre moyend’IPOP réaliséesannuellement étaitde 8±14, soit une réalisation d’IPOP après RTUV dans 11% descasenmoyenne, avecuntauxmédiand’utilisationde 3,3%.Centvingt-neufurologues(43%)ontdéclarénejamais prescrired’IPOP.Àl’opposé,15urologues(5%)ontdéclaré prescrireune IPOPdans plus de 50% des cas aprèsRTUV.

Lafréquence de réalisationd’une IPOP différaiten fonc- tiondusecteurd’activitédesurologues(Fig.2B),avecune prescriptionmoinsfréquentedel’IPOPparmilesurologues dusecteurprivé(PBLouPBNL)comparativementausecteur public(PUetPNU)etuneutilisationplusfréquentedel’IPOP parmilesurologuesdusecteurPUcomparativementausec- teurPNU.Enrevanche,iln’yavaitpasdecorrélationentre lafréquencedeprescriptiondel’IPOPdéclaréeetnombre deRTUVréaliséesannuellement,niaveclenombred’années d’exercicedesurologues.

Les différentes situations clinico-pathologiques pré- sentées aux urologues ont influencé leur décision de prescription d’une IPOP (Fig. 3A). L’adéquation de la

Figure1. Répartitiondesurologuesayantréponduàl’enquêteenfonctiondeleursecteurd’activité.

décision de prescription d’IPOP vis-à-vis des recomman- dations CCAFU 2013a été rapportée sur la Fig. 3B. Les situations «primodiagnostic» ont été jugées dans 52% commeen défaveur dela pratique d’une IPOP, eninadé- quation par rapport aux recommandations. Inversement, lessituations«lacytologieurinaire montredesatypiesde hautgrade» et«la cystoscopiemontre unaspect decar- cinomein situ»ont étéjugées commeen défaveur dela pratiqued’une IPOPdans 63% et78% respectivement,en adéquationparrapportauxrecommandations.Ladécision deprescriptiond’uneIPOPaétéévaluéecommeétantglo- balementenadéquationaveclesrecommandationsCCAFU 2013,avecunemoyennede62%deprescriptionsadéquates (Fig.3C).L’adéquationdeladécisiondeprescriptiond’une IPOPaux recommandations CCAFU 2013a été ≥75% pour 90urologues(30%),≥50%pour244urologues(82%)et<25% pour17urologues(6%).L’adéquationdeladécisiondepres- criptiond’uneIPOPauxrecommandationsCCAFU2013était comparableenfonctiondusecteurd’activitédesurologues (Fig.3D).

L’auto-évaluation des connaissances des recommanda- tions CCAFU 2010, CCAFU 2013, EAU 2013et AUA 2007a été décrite surla Fig.4. Lesrecommandations duCCAFU 2010et 2013étaient plus fréquemment déclarées comme étantconnuesoubienconnuescomparativementauxrecom- mandations de l’EAU et l’AUA (p=0,003). Les urologues travaillantdanslesecteurPUdéclaraientplusfréquemment connaîtrelesrecommandationsquelesurologuesdusecteur PBL.

Modalités pratiques de prescription et de réalisation de l’IPOP

Pour 59,4% des urologues, la mitomycine C était obliga- toirement préparée au sein dela pharmacie centrale. Un logiciel spécifique pour la prescription des cytostatiques devaitêtreutilisépar34,2%desurologues.Cesmodalités depréparationetdeprescriptionconstituaientunobstacle àl’utilisationdel’IPOPpour41,9%desurologues.L’analyse

A : B :

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fréquencederéalisationd'IPOP(%)

Moyenne = 11 % Médiane = 3 %

Privé àbut lucratif

Privéàbut non-lucratif Publicnon

-universitaire Publicuniversitaire 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fréquencederéalisationd'IPOP(%) 7,8% 6,9% 14,2% 25,4%

p=0,007 p<0,0001

p=0,031 p<0,0001

p=0,009

Figure2. Fréquencesdelaréalisationd’IPOPrapportéesparl’ensembledesurologues(A)etenfonctiondeleursecteurd’activité(B).

A : B :

C : D :

0 20 40 60 80 100

Aspect de carcinome in situ Atypie cytologique haut grade Tumeur < 3 cm Tumeur unique Précédente RTUV < 1 an Récidive après pT1 haut grade Récidive après pTa haut grade Récidive après pTa bas grade Primodiagnostic

Répartition des réponses (%)

Fortement en défaveur Plutôt en défaveur Sans conséquence Plutôt en faveur Fortement en faveur Situations clinico-pathologiques

-2 -1 0 1 2

Aspect de carcinome in situ Atypie cytologique haut grade Tumeur < 3 cm Tumeur unique Précédente RTUV < 1 an Récidive après pT1 haut grade Récidive après pTa haut grade Récidive après pTa bas grade Primodiagnostic

Adéquation des réponses vis-à-vis des recommandations CCAFU 2013

Inadéquation Adéquation

Situations clinico-pathologiques

Ensemble des urologues

Adéquationmoyenne

-2 -1 0 1 Adéquation 2

Inadéquation

Adéquationmoyenne

Privéàbut lucratif

Privéàbut non lucratif

Publicnon-univers itaire

Publicuniversitaire -2

-1 0 1 Adéquation 2

Inadéquation

Figure3. InfluencessurladécisionderéaliseruneIPOPdedifférentessituationsclinico-pathologiquesenrapportaveclescritèresde sélectiondespatientsselonlesrecommandationsCCAFU2013(A)etadéquationdelaprescriptiond’IPOPparlesurologuesvis-à-visdes recommandationsCCAFU2013enfonctiondedifférentessituationsclinico-pathologiques(B).Adéquationmoyenneglobale(C)etenfonction dusecteurd’activité(D)delaprescriptiond’IPOPparlesurologuesvis-à-visdesrecommandationsCCAFU2013.

Figure4. Auto-évaluationdesconnaissancesdesrecommandationsCCAFU2010(enexergue),CCAFU2013,EAU2013etAUA2007.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Obstacle à la prescription

Logiciel spécifique Pharmacie centrale

Réponse positive (%) Public universitaire Public non-universitaire

Privé à but non lucratif Privé à but lucratif

p = 0,0006

p < 0,0001

p < 0,01

Figure5. Tauxderéponsespositivesauxquestions«L’amétycineestelleobligatoirementpréparéepourl’IPOPauseindelapharmacie centralede votreétablissement?»(pharmaciecentrale), «Dansvotreétablissement, devez-vousutiliserunlogicielspécifique pourla prescriptiondescytostatiquesafinquel’amétycinevoussoitdélivrée?»(logicielspécifique)et«Globalement,lemodedepréparationde l’amétycine(pharmaciecentralisée,modalitésdeprescriptionetdedélivranceduproduit)représente-t-ilpourvousunobstacleàvotre prescriptiond’IPOP»(obstacleàlaprescription)enfonctiondusecteurd’activitédesurologues.

parsecteurd’activité(Fig.5)amontréquecescontraintes étaientplusfréquentesdanslesecteurPUquedanslesec- teurprivé,maisétaientconsidéréescommeunobstacleà laprescriptiondefac¸onplusfréquentedanslesecteurPBL quedanslesecteurPU.

Lesitederéalisationdel’IPOPétaitmajoritairementla chambre du patient (Fig.6) etle délai de réalisationde l’IPOPrapportéparlesurologuesétaitinférieurà6heures, desixà12heures,de12à24heuresetdeplusde24heures dansrespectivement37,9%,13,0%,21,8%et8,7%descas.

Il n’a pas été observé de différence significative dans la répartitiondes délais deréalisationdel’IPOPenfonction dusecteurd’activité(Fig.7).

Dans61,1%descas,lesurologuesontdéclarénepasutili- serdeprotocolepourl’alcalinisationdesurinesdespatients.

Le protocole le plus fréquemment utilisé consistait en la

Figure6. Distributiondesréponsesdesurologuesquantaulieu oùl’IPOPestréalisée.Centcinquantesur155urologuesréalisant desIPOPontrépondu.

prescription de500mLd’eau deVichyàboire laveillede l’intervention suivid’une restrictionhydrique (Fig.8A).Il n’apasétéobservédedifférencesignificativedans lafré- quence de l’utilisation d’unprotocole d’alcalinisation des urinesenfonctiondusecteurd’activité.

Complications déclarées comme rapportées à la pratique de l’IPOP

Au total, 273complications liées à l’IPOP ontété rappor- tées,soit0,91parurologue(Tableau1).Lesplusfréquentes étaient les cystites chimiques (56% des complications rapportées).Lafréquencedescomplications,toutesconfon- dues,rapportéeaunombred’IPOPréaliséesétaitinférieure danslesecteurPUcomparativementauxautressecteurset étaitsupérieuredanslesecteurPBNLcomparativementaux autressecteurs.

Discussion

L’enquête dont nous rapportons les résultats est, à notre connaissance,celleréaliséesurlaplusimportantecohorte d’urologues en France. Selon ces résultats, la fréquence moyenne de réalisation d’une IPOP était de 11%, avec 43% des urologues qui déclaraient ne pas en prescrire.

Une étude comparable réalisée auprès de 259urologues aux États-Unis d’Amérique en 2012a rapporté une fré- quence moyenne deréalisation de l’IPOPde 16,9%, avec 66% des urologues interrogés qui déclaraient ne jamais prescrire d’IPOP [4]. Palou-Redorta et al. ont également rapporté une étudesimilaire réaliséeparmi 324urologues européens en2013, avecune fréquencede réalisationde l’IPOPde 43% et28% des urologuesinterrogés quidécla- raient ne jamais prescrire d’IPOP [5]. Il existe donc de fortes disparités dans la pratique de l’IPOP par les uro- logues.Troisprincipauxfacteurspeuventêtreproposéspour expliquer ces disparités: la connaissance hétérogène des indicationsd’IPOPrecommandéesparlessociétéssavantes, la complexité de la réalisation du traitement dans des conditions optimales et la crainte de survenue d’effets

Figure7. Délaideréalisationdel’IPOPenfonctiondusecteurd’activitédesurologues.

Figure8. Distributiondesréponsesdesurologuesquantauprotocoled’alcalinisationdesurinesprescritdanslecadredelaréalisation del’IPOP.

Tableau1 Nombre de complications déclarées comme rapportées à la pratique de l’IPOP en fonction du secteur d’activitéprivéàbutlucratif(PBL),privéàbutnonlucratif(PBNL),publicnonuniversitaire(PNU)etpublicuniversitaire (PU)desurologues.

Complications Secteursd’activité(nombred’urologues) Total

PBL(n=154) PBNL(n=32) PNU(n=53) PU(n=42)

Nombred’IPOPréalisées 833 141 391 758

Cystitechimique<48heures 43 12 18 15 88

Cystitechimique≥48heures 31 10 10 14 65

Rétractionvésicalesecondaire 9 6 4 9 28

Nécrosedelaparoivésicale traitéepardrainageurétral

10 2 5 6 23

Nécrosedelaparoivésicale traitéeparchirurgie

5 4 4 7 20

Toxicitéhématopoïétique 5 2 1 3 11

Toxicitécutanée 14 4 8 12 38

Total(tauxparrapportau nombred’IPOPréalisées)

117(14%)^†,* 40(28%)^†,§,@ 50(13%)^§,# 66(9%)^*,@,# 273(0,91)

†:p<0,0001;*:p=0,0009;^§:p<0,0001;^@:p<0,0001;^#:p=0,03.

indésirables sévères. L’originalité de notre étude a été d’étudiercestroisfacteursenfonctiondusecteurd’activité desurologues.

Les recommandationsdu CCAFU [1,6], de l’EAU [7] et del’AUA[8]concernantl’IPOPs’appuientsurlesrésultats d’étudesprospectivesrandomiséesetdeméta-analyses.Les résultatsdecesétudesnesontpasconcordantsetl’analyse chronologiquedespublications montreunaffinementpro- gressifdesindicationsdel’IPOP[10—14].Ainsi,ladernière actualisation delaméta-analysefaiteparSylvester etal.

amontré quele risque derécidive n’est pas diminuépar l’IPOPchez les patients ayant une fréquence de récidive dela TVNIM inférieureà un an ouayant uneTVNIM dont lescaractéristiquesaboutissentàunscoredel’EORTCsupé- rieurouégalà5[13].Laréalisationd’uneIPOP,n’estainsi recommandéeque pourlestumeursde faiblerisque(pre- mièretumeurunifocale,demoinsde3cm,destadeTa et defaiblegrade(grade1),sanscarcinomeinsituassocié),ou derisqueintermédiaireenraisond’unnombredetumeurs compris entre2et 7, ou d’une tumeur uniquesupérieure à3cm, oud’une tumeuruniquedemoins de3cmrécidi- vantàplusd’unandelaprécédenteRTUV.Lesprévalences respectives des TVNIMde risques faible,intermédiaire et élevénesont pasprécisémentdéterminées.Vedder etal.

ont rapporté la description d’une cohorte multicentrique cumulant 1892patients ayant eu une première résection endoscopiquepour uneTVNIM[15]. LesTVNIMontétéde risquesfaible,intermédiaireetélevédans respectivement 20,2%,58,1%et21,7%descas.Cependant,laproportionde RTUVfaitespourunprimodiagnosticoupourletraitement d’unerécidivedetumeurdevessien’étaitpasprécisée.Par conséquent,iln’estpas possiblededéterminersi lesfré- quencesdeprescriptiond’IPOPrapportéesdanslesétudes, correspondent à celles des cas de TVNIM où l’IPOP est recommandée.Enrevanche,notreétudeamontréqueles indicationsrecommandéesdel’IPOPsontconnuesdesuro- loguesquiontréponduauquestionnaire,etcequelquesoit lesecteurd’activitéoùilsexercent.Lebiaisdesélectiondes urologuesquiontacceptédeparticiperàcetteenquêtedoit êtreprisencomptedansl’interprétationdesrésultatscaril estprobablequeleurimplicationenonco-urologiesoitsupé- rieureàcelledel’ensembledesurologuesmembredel’AFU.

Souscetteréserve,l’adéquationdeladécisiondeprescrip- tiond’IPOPvis-à-visdesrecommandationsCCAFU2013était enmoyennede62%etl’auto-évaluationdelaconnaissance desrecommandationsparlesurologuesdenotreétudeaété concordante,avec 67% des urologues interrogésestimant connaître ou bien connaître les recommandations émises parleCCAFU.Uneffortdecommunicationdoitêtrepour- suivipourparfairecerésultat,notammentsurlescritères deprimodiagnostic,detumeurdebasgradeetdedélaide récidive>1an.

Le respect des conditions optimales de réalisation de l’IPOP comprend un délai de réalisation de l’instillation dansles24premièresheures suivantlaRTUVetune alca- linisation des urines au moment de l’IPOP. Le rationnel soutenantundélaicourtpourlaréalisationdel’IPOPserait une moindreefficacité de la chimiothérapie endovésicale après que les cellules cancéreuses mises en suspension lors de la RTUV aient eu le temps d’adhérer à la paroi vésicale [16]. Notreétude a montré que le délai de réa- lisation de l’IPOP est déclaré comme étant inférieure à

24heures dans 91% des cas. L’enquête depratique nord- américainearapportéunrésultatcomparable,avec90,4% des patients recevant l’instillation dans les 12premières heures suivantla RTUV[4]. Lapratique del’IPOP dans le délai recommandéa donc ététrès majoritairement réali- sée. En revanche, les résultats de notre étude montrent une sous-utilisation de l’optimisation de l’efficacité de l’IPOPparunealcalinisationpréalabledesurines.Lapres- cription d’un protocole d’alcalinisation n’a été déclarée que par 28,5% des urologues. L’induction de l’apoptose par l’accumulation d’altération génomique causée par la mitomycine Cnécessite une bonne intercalationde cette molécule au seindel’ADN.La configurationtridimension- nelledelamitomycineCestmodifiéeparlepH,avecune diminutiondel’efficacitédelasubstancelorsquelepHest inférieur à 6 [17]. Notre étude était la première à éva- luerla prescriptiond’une alcalinisationurinaire lorsdela pratique de l’IPOP. En l’absence de comparaison possible avecd’autrespublications,ilsemblequel’informationdes urologues sur l’intérêt de l’alcalinisation des urines pour optimiser l’effet de la mitomycine C [18] mérite d’être accentuée.

Lasurvenued’effetsindésirablessévèresdel’IPOPafait l’objetdecascliniquesrapportantprincipalementdescys- titeschimiquesetdesnécrosesdelaparoivésicale[19,20].

La fréquencede ces effets indésirables sévèrespeut-être évaluéeaumoyendesdéclarationsquiensontfaitesauprès del’agence nationaledesécurité dumédicament(ANSM).

En2013,34événementsindésirablessévèresontétédécla- résàl’ANSM,consistanten15casdecystitechimique,9cas denécrosedelaparoivésicale,6casdetoxicitécutanée, 3casdetoxicitéhématopoïétiqueet1casderétractionvési- calesecondaire(donnéesnonpubliées).Comparativement, lesurologuesayantréponduauquestionnairedenotreétude ontdéclaréavoirconnu273casd’effetsindésirablessévères dansleurpratiquepersonnelle.Laméthodologieemployée nepermettaitpasdes’assurerqu’uncasdecomplication, survenudansuncentre,n’aitpasétérapportéparplusieurs urologuesdececentre.L’hypothèsed’unesous-déclaration des événements indésirablessévères liésà l’IPOP est, de plus,limitéeparlecaractèredéclaratifetrétrospectifdes informationsrecueillies.

Enrésumé,cetteenquêteobservationnelleamontréune fréquencedeprescription del’IPOPdifférenteenfonction dusecteurd’activité,avecunefréquencesupérieurechez lesurologuesexerc¸antdansle secteurpublic,notamment PU,comparativementàceuxexerc¸antdanslesecteurprivé.

Les explications de cette différence que les résultats de l’enquêtepermettaientdeproposersont:

• un niveau d’auto-évaluation de la connaissance des recommandationssupérieurchezlesurologuesexerc¸ant dans le secteur PU comparativement à ceux exerc¸ant dans le secteur PBL. Cependant, l’évaluation de la connaissancedes recommandationsparl’adéquation de la prescription d’IPOP par les urologues vis-à-vis des recommandationsCCAFU2013enfonctiondedifférentes situationsclinico-pathologiquesn’étaitpasdifférenteen fonctiondusecteurd’activité;

• les contraintes liées aux modalités de prescriptions de l’IPOP,requérantlapréparationparlapharmaciecentrale etl’utilisationdelogicielspécifique.Cescontraintesont étérapportéescommeétantunobstacleàlaprescription

de l’IPOPplus fréquemment parlesurologues exerc¸ant dans le secteur PBL comparativement à ceux exerc¸ant dans le secteurPU.Cependant,ces contraintesont été plus fréquemment déclaréesparlesurologues exerc¸ant danslesecteurpubliccomparativementàceuxexerc¸ant danslesecteurprivé;

• la craintedesurvenued’effetsindésirablessévèresliés àl’IPOP.Cependantlafréquencedéclaréedeceseffets indésirablesétaitsupérieurechezlesurologuesexerc¸ant danslesecteurPUcomparativementàceuxexerc¸antdans lesecteurPBL.

Une hétérogénéitédespatientsprisenchargeenfonc- tion du secteur d’activité pourrait également expliquer cette différence mais n’a pas été étudiée par cette enquête. La limite de cette étude résidait également dans le caractère déclaratif et rétrospectif des données recueillies.

Conclusions

Lafréquencedeprescriptiondel’IPOPrapportéedanscette enquête de pratique avait une valeur médiane de 3,3% et était supérieure pour les urologues du secteur public, notammentPU,comparativement àceuxexerc¸antdansle secteur privé. La connaissance des recommandations du CCAFUconcernantl’IPOPétaitperfectible.Leseffetsindé- sirablessévères déclarésdans cetteenquête ont étéplus nombreuxqueceuxdéclarésauprèsdel’ANSM.Cependant, lesdifférencesdepratiquedel’IPOPn’ontpasétéassociées à unehétérogénéité des connaissances des indications de l’IPOPenfonctiondusecteurd’activiténiàlasurvenueplus fréquented’effetsindésirablessévères chezlesurologues exerc¸antdanslesecteurprivé.Enrevanche,lesmodalités deprescriptionsdel’IPOPétaientplusfréquemmentdécla- réescommeconstituantunobstacleàleurréalisationpour lesurologuesdusecteurprivé.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Annexe 1. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompa- gnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/

j.purol.2015.12.002.

Références

[1]PfisterC,RoupretM,NeuzilletY,LarréS,PignotG,Quintens H,etal.Recommandationsenonco-urologie2013duCCAFU: tumeursdelavessie.ProgUrol2013;23:S126—32.

[2]RouprêtM,NeuzilletY,LarréS,PignotG,ColobyP,Rébillard X, et al. Recommandation du Comité de cancérologie de l’associationfranc¸aised’urologie(CC-AFU)pourlabonnepra- tiquedesinstillationsendovésicalesdeBCGetdemitomycine

Cdansletraitementdestumeursdelavessien’envahissant paslemuscle(TVNIM).ProgUrol2012;22:920—31.

[3]Kowalik C, Gee JR, Sorcini A, Moinzadeh A, Canes D.

Underutilizationofimmediateintravesicalchemotherapyfol- lowing TURBT: results from NSQIP. Can J Urol 2014;21:

7266—70.

[4]CooksonMS,ChangSS,OefeleinMG,GallagherJR,SchwartzB, HeapK.Nationalpracticepatternsforimmediatepostopera- tiveinstillationofchemotherapyinnonmuscleinvasivebladder cancer.JUrol2012;187:1571—6.

[5]Palou-Redorta J, Rouprêt M, Gallagher JR, Heap K, Cor- bell C, Schwartz B. The use of immediate postoperative instillations of intravesical chemotherapy after TURBT of NMIBC among European countries. World J Urol 2014;32:

525—30.

[6]PfisterC,RoupretM,WallerandH,DavinJL,QuintensH,Guy L,etal.Recommandationsenonco-urologie2010:tumeursde lavessie.ProgUrol2010;20:S255—74.

[7]Babjuk M,Burger M, Zigeuner R, Shariat SF, vanRhijn BW, Compérat E, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma ofthe bladder: update 2013. EurUrol 2013;64:639—53.

[8]Smith JA Jr, Labasky RF, Montie JE, Rowland RG, Cockett ATK, Fracchia JA. Report on the management of non- muscle-invasive bladder cancer (stages Ta, T1and Tis).

http://www.auanet.org/guidelines/.

[9]Charlin B, van der Vleuten C. Standardized assessment of reasoningincontextsofuncertainty:thescriptconcordance approach.EvalHealthProf2004;27:304—19.

[10]SylvesterRJ,OosterlinckW,vanderMeijdenAP.Asingleimme- diatepostoperativeinstillationofchemotherapydecreasesthe riskofrecurrenceinpatientswithstageTaT1bladdercancer:a meta-analysisofpublishedresultsofrandomizedclinicaltrials.

JUrol2004;171:2186—90.

[11]Abern MR, Owusu RA, Anderson MR, Rampersaud EN, Inman BA. Perioperative intravesical chemotherapy in non- muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis.JNatlComprCancNetw2013;11:477—84.

[12]Perlis N, Zlotta AR, Beyene J, Finelli A, Fleshner NE, KulkarniGS.Immediatepost-transurethral resectionofblad- der tumor intravesical chemotherapy prevents non-muscle- invasivebladdercancerrecurrences:anupdatedmeta-analysis on 2548patients and quality-of-evidence review. Eur Urol 2013;64:421—30.

[13]Gudjónsson S, Adell L, Merdasa F, Olsson R, Larsson B, Davidsson T, et al. Should all patients with non- muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapyaftertransurethralresection?Theresultsofa prospectiverandomisedmulticentrestudy.EurUrol2009;55:

773—80.

[14]Sylvester RJ, Oosterlinck W, Holmang S, Sydes MR, Birtle A, Gudjonsson S, et al. Systematic review and individual patientdatameta-analysisofrandomizedtrialscomparinga singleimmediateinstillationofchemotherapyaftertransure- thralresectionwithtransurethralresectionaloneinpatients withstagepTa-pT1urothelialcarcinomaofthebladder:which patientsbenefitfromtheinstillation?EurUrol2015[pii:S0302- 2838(15)00456-X].

[15]VedderMM,MárquezM,deBekker-GrobEW,CalleML,Dyrskjøt L,KogevinasM,etal.Riskpredictionscoresforrecurrenceand progressionofnon-muscleinvasivebladdercancer:aninterna- tionalvalidationinprimarytumours.PLoSOne2014;9:e96849.

[16]BonnalJL.Impactpratiquedesdonnéespharmacologiqueset cliniquesdel’instillationpost-opératoireprécocedemitomy- cineC.ProgUrol2002;12:118—23.

[17]Kennedy KA, McGurl JD, Leondaridis L, Alabaster O. pH dependenceofmitomycinC-inducedcross-linking activityin EMT6tumorcells.CancerRes1985;45:3541—7.

[18]AuJL, Badalament RA,Wientjes MG,YoungDC, WarnerJA, VenemaPL,etal.Methodstoimproveefficacyofintravesical mitomycin C:resultsofa randomizedphaseIII trial.JNatl CancerInst2001;93:597—604.

[19]Branchereau J, Luyckx F, Hitier M, Karam G, Bouchot O, Rigaud J.Nécrose vésicaledans lessuites d’uneinstillation

postopératoire précoce (Ipop) de mitomycine C. Prog Urol 2011;21:151—3.

[20]FilsonCP, MontgomeryJS,Dailey SM,CrossleyHS, LentzH, TallmanCT,etal.Complicationsassociatedwithsingle-dose, perioperative mitomycin-C for patients undergoing bladder tumorresection.UrolOncol2014;32,40.e1—8.