tumeurs localisées de la vessie inﬁltrant le muscle ?

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ARTICLE ORIGINAL

La sarcopénie est-elle un facteur de morbi-mortalité dans le traitement des

tumeurs localisées de la vessie inﬁltrant le muscle ?

Is sarcopenia a morbi-mortality factor in the treatment of localized muscle-invasive bladder cancer?

G. Fraisse

^a^,∗

, Y. Renard

^b

, C. Lebacle

^a

, A. Masson-Lecomte

^c

, F. Desgrandchamps

^c

, C. Hennequin

^d

, T. Bessede

^a

, J. Irani

^a

aServiced’urologie,CHUBicêtre,94270LeKremlin-Bicêtre,France

bServicedechirurgiedigestive,CHUdeReims,51100Reims,France

cServiced’urologie,CHUSaintLouis,75010Paris,France

dServicederadiothérapie,CHUSaintLouis,75010Paris,France

Rec¸ule22juillet2019 ;acceptéle7novembre2019 DisponiblesurInternetle06décembre2019

MOTSCLÉS Cancerdelavessie; Tumeurdelavessie inﬁltrantlemuscle; Sarcopénie; Cystectomie; Traitementtri-modal

Résumé

Introduction.—Lasarcopénieévaluéeàpartirdelamesuredel’indicedemassemusculaire striée(SMI)aétéproposéecommefacteurprédictifdemorbi-mortalitéenchirurgie.L’objectif de cetteétude était d’évaluersi la sarcopénie étaitprédictive dela morbi-mortalité chez lespatientsprisenchargepourunetumeurdelavessieinﬁltrantlemuscle,parcystectomie oupartraitementtri-modal(TTM),associantradiothérapieetchimiothérapieaprèsrésection endoscopique.

Matérielsetméthodes.—Ontétéinclus146patientsconsécutifstraitésparcystectomieentre janvier2012etavril2017ouparTTMentreoctobre2008etoctobre2014.LeSMIétaitcalculéà partirdecoupesaxialesenL3surlesscannerspré-thérapeutiques.Lasarcopénieaétédéﬁnie selonlescritèresdeMartin(SMIajustéausexeetàl’IMC).Lecritèredejugementprincipal étaitlasurvieglobaleenfonctiondelasarcopénie.Lescritèressecondairesétaientlasurvie sansprogressionetla surviesansré-hospitalisation.Les analysesdesurvieontétéréalisées selonlemodèledeCox.L’associationentresarcopénieetcomplicationsaétéévaluéeparle testduChi².

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:fraisseguillaume@hotmail.com(G.Fraisse).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.11.002

(2)

Conclusion.—ContrairementauSMInonajusté,lasarcopénien’étaitassociéeniàlasurvieni auxcomplications.

Niveaudepreuve.— 3.

KEYWORDS Localized muscle-invasive bladdercancer;

Sarcopenia;

Cystectomy;

Tri-modalitytherapy

Summary

Introduction.—Sarcopeniaevaluatedfromthemeasurementofskeletalmuscleindex(SMI)has beenevaluatedasapredictivefactorofmorbidityandmortalityaftersurgery.Theobjectiveof thisstudywastoevaluatewhetheritwaspredictiveofmorbidityandmortalityinpatientsmana- gedbycystectomyortri-modalitytherapy(TMT),combiningradiotherapyandchemotherapy afterendoscopicresectionofthetumour,forlocalizedmuscle-invasivebladdercancer.

Materialsandmethods.—In all,146consecutivepatientsfrom2universityhospital centres treatedbycystectomybetweenJanuary2012andApril2017orTMTbetweenOctober2008and October2014wereincluded.TheSMIwasmeasuredonaxialcomputed-tomographyatthelevel ofthetransverseprocessofL3,beforetreatment.Sarcopeniawasassessedintwoways:either bySMIwithoutmusclemassadjustmentoraccordingtothedeﬁnitionbyMartinandal.basedon genderandpatientBMI,thencalled‘‘adjustedsarcopenia’’.Theprimaryendpointwasoverall survival(OS)forsarcopenia.ThesecondaryendpointswereOS,progression-freesurvival(PFS) andsurvivalwithoutre-admission(SRH)forthetotalpopulationandforeachtreatmentgroup.

Survivalanalyses wereperformedusingtheCoxmodel.The associationbetween sarcopenia andcomplicationshasbeeninvestigatedbytheChi²test.

Results.—Thecharacteristicsofsarcopenic(n=67)andnon-sarcopenic(n=79)patientswere comparableexceptfor2criteria:olderpatientsinthesarcopenicgroupandahigherproportion ofneo-adjuvantchemotherapy in non-sarcopenicpatients. Sarcopenia was not signiﬁcantly associated withanytype ofsurvival. Sarcopeniawas not associatedwith theproportion or severityofcomplications.

Conclusion.—Unlike unadjusted SMI, sarcopenia was not associated with survival or complications.

Levelofevidence.— 3.

Introduction

Le traitement de référence des tumeurs localisées de la vessie inﬁltrant le muscle (TVIM) est la cystectomie [1].

Cependant, la morbi-mortalité liée à cette intervention resteélevée,avecuntaux decomplication entre40% et 60 % et un taux de mortalité de 9 % dans les trois pre- miersmoispostopératoires[2,3].Deplus,lespatientsayant euune cystectomie souffrent d’une altération de laqua- lité de vie quel que soit le mode de dérivation urinaire, tantsurleplanurinairequesurlesplansdigestifousexuel [4].L’optionalternativeestletraitementtri-modal(TTM), incluant une chimiothérapie radio-sensibilisante concomi- tanteàuneradiothérapieaprèsunerésectioncomplètepar voietrans-urétraledevessie(RTUV).Aucuneétuderando- miséen’acomparéleTTMetlacystectomieradicale[1].

La sarcopénie est un marqueur reconnu de la fragilité des patients [5,6]. C’est un syndrome gériatrique déﬁni

par une diminution de la masse musculaire striée asso- ciée à une diminution de la force musculaire et de la performance physique, en rapport avec l’avancée en âge [7]. Dans les études publiées, la mesure tomodensito- métrique de l’aire musculaire striée est souvent utilisée pour calculer un indice de masse musculaire striée (SMI).

Afin de simplifier son utilisation, plusieurs seuils ont été proposés pour définir une variable binaire souvent appe- lée « sarcopénie » dans la littérature, lorsque la valeur est inférieure au seuil fixé. La prévalence de la sarco- pénie chez les sujets âgés de 60 à 70 ans est déclarée comme étant de 5 % à 13 % alors qu’elle varie de 11 % à 50 % chez les personnes de plus de 80 ans [8].

Plusieurs auteurs ont montré que la sarcopénie était associée à une augmentation de la morbi-mortalité post- opératoire aprèschirurgieoncologique [9—11].Le rôlede la sarcopénie comme facteur prédictif indépendant de

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Figure1. Mesuredel’airemusculairestriéeàpartird’unecoupeaxialedescannerpassantparla3^evertèbrelombaire.Àgauche,coupe tomodensitométriqueissueduscannerpré-thérapeutiquepassantparL3,enformatDICOM.Àdroite,envert:contouragedesmusclesstriés surlamêmecoupetomodensitométrique.

mortalitéainsiquesonassociationàuntauxdecomplica- tionplusélevéaprèscystectomieradicaleontétéobservés [12—17].

Les études analysant la sarcopénie comme facteur de mauvaispronosticaprèscystectomieonttoutesétémenées rétrospectivementetsurdepetitseffectifs.Deplus,lerôle delasarcopénieaprèsTTMn’a,ànotreconnaissance,jamais étéétudié.L’objectifdecetravailétaitd’évaluersilasar- copénieétaitprédictivedelamorbi-mortalitéaucoursdela priseenchargethérapeutiquedespatientsayantuneTVIM localisée.

Matériels et méthodes Population

Nousavonsinclusrétrospectivementlespatients consécu- tifstraitésparcystectomieradicaleentrejanvier2012 et avril2017àl’hôpitaldeBicêtre ouparTTMentreoctobre 2008 etoctobre 2014à l’hôpital Saint-Louis,pourle trai- tementd’une tumeur urothélialedela vessie inﬁltrantle muscledont lediagnostic étaitconﬁrméparexamenana- tomopathologiqueaprèsRTUV.Lespatientsdont l’examen tomodensitométriquen’étaitpasdisponibleontétéexclus.

Mesure du SMI et déﬁnition de la sarcopénie

LeSMIaétéévaluépardesmesuresmorphométriquesàpar- tirdecoupesaxialesissuesdescannerspré-thérapeutiques, réalisés dans les 90jours précédant la cystectomie ou à partir du scanner de repérage réalisé la veille ou le jour mêmedelaradio-chimiothérapie.Unecoupetomodensito- métrique passant par le bord supérieur dela 3^e vertèbre lombaire a étésélectionnée pour chaque patient,enfor- matnatif:DICOM.Lescannerétaitinjectéounonleformat DICOMnetenantpascomptedel’injectionpourlesmesures dedensité tissulaireetlecalculdes surfaces. L’ensemble desmusclesstriés(incluantlesmusclespsoas,lesmuscles grandsdroits,lesmusclesabdominauxtransverses,obliques internesetobliquesexternes,lesmusclescarrésdeslombes et les muscles érecteurs de la colonne vertébrale) a été délimité par unradiologue quine connaissaitpas le trai- tementréalisé.L’airemusculairestriéetotaleaensuiteété calculéeparlelogicielDicomAreacalculator(DicomAC^®).

Le brevet de ce logiciela été déposé et est encours de validation à l’aide d’une étude bicentrique. La méthode estsemi-manuelle :un contourage desmuscles était réa- liséetlespixels retenusétaientceuxquiétaientinclusà l’intérieurde l’intervalle de densité du tissus musculaire (entre−30et110UH),aﬁnd’excluredesmesureslesélé- mentsvasculaires,osseuxetgraisseux.LeSMIaétéobtenu en normalisant l’aire musculaire striée totale (cm²) à la taille (m) élevée au carré, et s’exprime en cm²/m². Un exemple demesure de l’aire musculaire striée totale est présentéFig.1.

LadéfinitiondeMartin[18]prenantencompteleSMImais égalementlesexeetl’indicedemassecorporelle(IMC)aété utiliséepourdéfinirlasarcopénie.Lesseuilsdéfinissantla sarcopénieétaientlessuivants:

• SMI<43cm²/m²chezleshommesavecunIMC<25kg/m²;

• SMI<53cm²/m²chezleshommes≥25kg/m²;

• SMI<41cm²/m²chezlesfemmesquelquesoitl’IMC.

Cystectomie et traitement tri-modal

Toutes les cystectomies ont été réalisées dans le service d’Urologie de l’Hôpital de Bicêtre. Les décisions de chi- miothérapie néo-adjuvante étaient prises en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une cysto-prostatectomie étaitréaliséechezl’hommeouunepelvectomieantérieure chezlafemme.Uncuragepelvienbilatéralétaitsystémati- quementassocié.Unedérivationparurétérostomiecutanée transiléale(Bricker)ouunedérivationcontinenteparenté- rocystoplastieétaientensuiteréaliséesselonlesouhaitdu patientetlespossibilitéschirurgicalesetoncologiques.Tous lesTTMontétéréalisésàl’hôpitalSaint-Louis.Leprotocole deradiothérapiecomprenait2séquencesd’irradiationsquo- tidiennesenhypofractionné pourune dose totalede 20à 80Gy.Ladoseparfractionallaitde2Gyà20Gy.Unboost tumoralde12Gyà70Gyetboostganglionnairede44Gya étéréaliséchez4et2patientsrespectivement.Lachimio- thérapieétaitréaliséeenhôpitaldejouretcomprenaitdu cisplatine.Laréponse autraitementétaitévaluéeà45Gy parunscanner.

Recueil des données

Lescaractéristiquesclinicopathologiques des patients,les caractéristiquesanatomopathologiques dela tumeur ainsi

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Critères de jugement

Lecritèredejugementprincipalétaitlasurvieglobaleen fonctiondelasarcopéniepourl’ensembledelapopulation.

Lescritèresdejugementsecondairesétaientlasurviesans ré-hospitalisation à 90jours en fonction de la sarcopénie pourl’ensembledelapopulationetpourchaquegroupede traitementetl’association entresarcopénieetproportion etsévéritédescomplications.Nousavonségalementévalué l’associationentresurviesansprogressionetsarcopénie.

Analyses statistiques

Lesanalyses statistiquesont étéréalisées avecle logiciel StatView5.0^®.Lesvariablesquantitativesétaientexprimées enmoyenne(DS)oumédiane(IQ)enfonctiondeladistribu- tiondesdonnées.UntestduChi²aétéutilisépourcomparer lesvariablesqualitatives.Lessurviesglobales,sansprogres- sionetsansré-hospitalisationontétéévaluéesetcomparées àl’aidedescourbesdeKaplan-MeieretdumodèledeCox.

Unp<0,05étaitconsidérécommesigniﬁcatif.

137 parcystectomie(81,5 %),31 parTTM (18,5%).Après exclusionde22patients(20danslegroupecystectomieet 2danslegrouperadio-chimiothérapie)pourlesquelslescan- nerpréopératoiren’étaitpasdisponible,nousavonsanalysé les donnéesrecueillies pour 146 patients dont 117 (80 %) danslegroupecystectomieet29(20%)danslegroupeTTM.

Les caractéristiquesclinicopathologiques de la population de l’étude sont présentées dans les Tableaux 1A—1C. La prévalence dela sarcopénieétaitde45,9 %danslapopulationtotaledel’étude,46,2%danslegroupecystectomie et 44,8% dans le groupe radio-chimiothérapiesans diffé- rence signiﬁcativedans lesproportions(p>0,9). Ladurée moyennedesuivi(±écart-type)étaitde20,4(±18,5)mois pourlegroupecystectomieetde39,2(±25,9)moispourle groupe radio-chimiothérapie,ladifférenceétantsigniﬁca- tive(p<0,001).

Association entre SMI et survies globale ou sans ré-hospitalisation

Danslapopulationtotaledel’étudeleSMInonajustéétait signiﬁcativement associé à la survie globale (HR=0,94 ;

Tableau1A Populationtotale.Caractéristiquesdespatientsenfonctiondelasarcopéniepourlapopulationtotale,le groupecystectomieetlegrouperadio-chimiothérapie.Lenombredepatientspourlequell’informationétaitdisponible estrapportépourchaquevariable.

Populationtotale (n=146)

Patientsnon sarcopéniques (n=79)(54%)

Patients sarcopéniques (n=67)(46%)

Total(n=146) p

Âge(moyenneen années)

66,3 73,3 — 0,0003

Sexe 0,63

Masculin 67(85%) 59(88%) 126(86%)

Féminin 12(15%) 8(12%) 20(14%)

Ethnie n=78 n=67 n=145 0,32

Caucasienne 60(77%) 57(85%) 117(81%)

Africaine 1(1%) 1(1,5%) 2(1%)

Maghrébine 17(22%) 8(12%) 25(17%)

Asiatique 0(0%) 1(1,5%) 1(1%)

OMS n=74 n=65 n=139 0,30

0—1 63(85%) 50(77%) 113(81%)

2—3 11(15%) 15(23%) 26(19%)

ScoredeCharlson n=78 n=67 n=145 0,70

<3 25(32%) 18(27%) 43(30%)

3—6 50(64%) 45(67%) 95(65%)

>6 3(4%) 4(6%) 7(5%)

ScoreASA n=64 n=57 n=121 0,56

1—2 50(78%) 41(72%) 91(75%)

3—4 14(22%) 16(28%) 30(25%)

Dilatationdes cavités

pyélocalicielles

n=77 n=65 n=142 0,32

Oui 18(23%) 21(32%) 39(27%)

Non 59(77%) 44(68%) 103(73%)

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Tableau1B Groupecystectomie.Caractéristiquesdespatientsenfonctiondelasarcopéniepourlapopulationtotale, legroupecystectomieetlegrouperadio-chimiothérapie.Lenombredepatientspourlequell’informationétaitdisponible estrapportépourchaquevariable.

Groupecystectomie(n=117) Patientsnon sarcopéniques (n=63)(54%)

Patients sarcopéniques (n=54)(46%)

Total(n=117) p

Âge(moyenneenannées) 64,7 71,7 — 0,0009

Sexe n=63 n=54 n=117 0,43

Masculin 53(84%) 49(91%) 102(87%)

Féminin 10(16%) 5(9%) 15(13%)

OMS n=62 n=54 n=116 0,08

0—1 54(87%) 39(72%) 93(80%)

2—3 8(13%) 15(28%) 23(20%)

ScoredeCharlson n=62 n=54 n=116 0,48

<3 20(32%) 12(22%) 32(28%)

3—6 39(63%) 39(72%) 78(67%)

>6 3(5%) 3(6%) 6(5%)

ScoreASA n=62 n=53 n=115 0,64

1—2 49(79%) 39(74%) 88(77%)

3—4 13(21%) 14(26%) 27(23%)

Dilatationdescavitéspyélocalicielles n=61 n=52 n=113 0,24

Oui 15(25%) 19(37%) 34(30%)

Non 46(75%) 33(63%) 79(70%)

RTUVcomplèteavantcystectomie n=55 n=44 n=99 0,10

Oui 42(76%) 26(59%) 68(69%)

Non 13(24%) 18(41%) 31(31%)

Instillationendovésicale n=61 n=51 n=112 0,99

Oui 19(31%) 15(29%) 34(30%)

Non 42(69%) 36(71%) 78(70%)

Chimiothérapienéo-adjuvante n=61 n=53 n=114 0,04

Oui 14(23%) 4(8%) 18(16%)

Non 47(77%) 49(92%) 96(84%)

pTtotal n=61 n=53 n=114 0,20

T0 9(15%) 3(6%) 12(11%)

Ta—T4 52(85%) 50(94%) 102(89%)

pTtotal n=61 n=53 n=114 0,52

T0—T1 23(38%) 16(30%) 39(34%)

T2—T4 38(62%) 37(70%) 75(66%)

Stadeganglionnaire n=62 n=54 n=116 0,69

N0 50(81%) 46(85%) 96(83%)

N+ 12(19%) 8(15%) 20(17%)

CISassociésurlaRTUV n=56 n=51 n=107 0,92

Oui 18(32%) 15(29%) 33(31%)

Non 38(68%) 36(71%) 74(69%)

Typededérivation n=61 n=53 n=114 0,85

Bricker 42(69%) 35(66%) 77(68%)

Entérocystoplastie 17(28%) 13(25%) 30(26%)

Urétérostomiebilatérale 2(3%) 5(9%) 7(6%)

Margeschirurgicales n=61 n=53 n=114 0,40

R0 52(85%) 41(77%) 93(82%)

R1 9(15%) 12(23%) 21(18%)

IC95 %=0,89—0,99 ; p=0,01) et à la survie sans ré- hospitalisation(HR=0,96;IC95%=0,92—0,99;p=0,02).Il n’yavaitpasd’associationentreSMIetsurviesansprogres- sion.Enanalysemultivariée,leSMIn’étaitplussigniﬁcatif aprèsajustementsurl’âgepourlasurvieglobale(HR=0,95; IC95%=0,90—1,00;p=0,07).L’explicationlaplusprobable estl’existenced’unecorrélationentreâgeetSMI.

Association entre sarcopénie et survies globale ou sans ré-hospitalisation

Lesrésultatssontprésentésdansle Tableau2etlaFig.2.

La sarcopénie n’était associée à aucun type de survie dans la population générale de l’étude ou dans les sous -groupes.

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sarcopéniques (n=16)(55%)

sarcopéniques (n=13)(45%)

(n=29)

Âge(moyenneenannées) 72,7 79,9 — 0,06

Sexe n=16 n=13 n=29 NS

Masculin 14(88%) 10(77%) 24(83%)

Féminin 2(12%) 3(23%) 5(17%)

OMS n=12 n=11 n=23 NS

0—1 9(75%) 11(100%) 20(87%)

2—3 3(25%) 0(0%) 3(13%)

ScoredeCharlson n=16 n=13 n=29 NS

<3 5(31%) 6(46%) 11(38%)

3—6 11(69%) 6(46%) 17(59%)

>6 0(0%) 1(8%) 1(3%)

Dilatationdescavitéspyélocalicielles n=16 n=13 n=29 NS

Oui 3(19%) 2(15%) 5(17%)

Non 13(81%) 11(85%) 24(83%)

Instillationendovésicale n=16 n=13 n=29 NS

Oui 5(31%) 2(15%) 7(24%)

Non 11(69%) 11(85%) 22(76%)

Stadetumoral n=16 n=13 n=29 NS

T1 0(0%) 0(0%) 0(0%)

T2 16(100%) 13(100%) 29

(100%)

Stadeganglionnaire n=16 n=13 n=29 NS

N0 15(94%) 12(92%) 27(94%)

N+ 1(6%) 1(8%) 2(6%)

CISassociésurlaRTUV n=16 n=13 n=29 NS

Oui 2(13%) 2(15%) 4(14%)

Non 14(87%) 11(85%) 25(86%)

Boosttumoral n=16 n=13 n=29 NS

Oui 2(12%) 2(5%) 4(14%)

Non 14(88%) 11(85%) 25(86%)

Boostganglionnaire n=16 n=13 n=29 NS

Oui 1(6%) 1(8%) 2(7%)

Non 15(94%) 12(92%) 27(93%)

NS:nonsigniﬁcatif.

Complications

Dans la population générale, 85/146 patients (58 %) ont présentéunecomplication.Nousn’avonspasobservédedif- férencesigniﬁcativeentrelespatientssarcopéniquesetles patientsnonsarcopéniquespourlenombredecomplications survenues après cystectomie ouTTM, ainsi que pour leur sévérité. L’ensemble des résultats est présenté dans les Tableaux3et4.

Association entre le SMI ou la sarcopénie et la survie sans progression

Iln’yavaitpasd’associationentreleSMIoulasarcopénie etlasurviesansprogressiondanslapopulationgénéralede l’étudeoudanslessous-groupes.

Discussion

La sarcopénie ajustée au sexe et à l’âge selon Mar- tin [18] n’était pas associée à la survie dans notre cohorte.Sid’autresétudesaboutissentàlamêmeconclu- sion, plusieurs ont conclu que la masse musculaire striée était corrélée à la survie globale après cystectomie [13—17].LeTableau5recensel’ensembledesétudeséva- luant la sarcopénie comme facteur de morbi-mortalité après cystectomie. Le caractère rétrospectif de toutes les études, le choix du procédé de mesure de la masse musculaire et des seuils expliquent probablement cette discordance.

Notreduréedesuivimoyenneétaitde20,4mois,recul relativementfaibleliéàunnombredeperdusdevueimpor- tant après chirurgie. Elle est responsable, avec le faible effectifdenotregroupeTTM,d’unmanquedepuissancequi

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Tableau2 Analyse de l’association entre sarcopénie et survie globale, survie sans progression et survie sans ré- hospitalisationdanslapopulationglobaleetparsous-groupeselonlapriseenchargethérapeutique.

Populationtotale Patientsnon

sarcopéniques (n=79)

Patients sarcopéniques (n=67)

Total(n=146) RR IC95% p

Survieglobale n=77 n=67 n=144 0,80 0,38—1,67 0,55

Patientsdécédés 13(17%) 15(22%) 28(19%)

Patientsvivants 64(83%) 52(78%) 116(81%)

Surviesansprogression n=64 n=61 n=125 0,92 0,47—1,78 0,80

Patientsenprogression 17(27%) 18(30%) 35(28%)

Patientsenrémission 47(73%) 43(70%) 90(72%)

Surviesansré-hospitalisation n=72 n=63 n=135 0,92 0,52—1,60 0,76

Patientsré-hospitalisés 24(33%) 26(41%) 50(37%) Patientsnonré-hospitalisés 48(67%) 37(59%) 85(63%)

Groupecystectomie Patientsnon

Patientsré-hospitalisés 20(36%) 20(40%) 40(38%) Patientsnonré-hospitalisés 36(64%) 30(60%) 66(62%) Grouperadio-chimiothérapie Patientsnon

Patientsré-hospitalisés 4(25%) 6(46%) 10(34%) Patientsnonré-hospitalisés 12(75%) 7(54%) 19(66%)

pourraitexpliquerl’absenced’associationentresarcopénie et survie.Smith aussi n’avait pas pu mettre en évidence d’associationentresarcopénieetsurvieglobaleavecunsuivi moyenquin’étaitquede16mois[12].

Nous avions choisi la déﬁnition de la sarcopénie selon Martinpoursespointsforts:

• elletientcomptedusexeetdel’IMCdespatients;

• ce seuil a été déterminé à partir des données de 1473patientsatteintsdecancer,cequiestlaplusgrande cohortedisponible[18];

• l’applicabilité de ce seuil à une cohorte de patients atteints de cancer de la vessie a été montrée par Mayr et al. [15]. Dans leur étude comprenant 500 patients atteints de TVIM, les auteurs ont cal- culé leur propre seuil de déﬁnition de la sarcopénie et ont trouvé un seuil très proche de celui de Martin etal.[15];

• elleadéjàétéutilisée pardeuxéquipesquiévaluaient la sarcopénie comme facteur de morbi-mortalité après cystectomie[14,15].

Maiscettedéﬁnitionprésenteaussiseslimites.Premiè- rement,l’étude de Martin était une étude rétrospective.

Deuxièmement,lagénéralisationdesesconclusionsestdis- cutable, les deux populations n’étant pas comparables : l’étude de Martin était constituée de patients canadiens atteints de cancer gastro-intestinaux ou pulmonaires. De plus,lechoixd’unseuilpourunevariableappauvritlapor- tée decelle-ci, même si ellepermet une utilisation plus simpleenpratiquecliniquecourante.Lechoixduseuildu SMIpourrépartirlespatientscommesarcopéniquesounon sarcopéniques explique probablement la discordance des résultats dans la littérature. Lorsquenous avons effectué nosanalysesenutilisantleSMInonajustécommevariable

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Figure2. Courbede survieglobaleselonKaplan-Meierdansla populationtotaleenfonctiondelasarcopénie(ennoir:patients nonsarcopéniques;enrouge:patientssarcopéniques;log-rank p=0,55).

continue,nousavions observéuneassociationsigniﬁcative entre SMI et survie globale dans les groupes population totaleetlesous-groupetraitéparcystectomie.

clinique. Les patients sarcopéniques étant plus âgéssont considéréscommeplusfragilesetdoncmoins«ﬁt»pourla chimiothérapienéo-adjuvante.

Les protocoles de réhabilitation anticipée avant chirurgie (RAAC) commencent à se développer en pratique cliniquequotidienne[19].L’hypothèseestquedesmesures correctrices de la sarcopénie comme la prescription de compléments alimentaires etl’exercicephysique avant la chirurgie,peuventavoirunbénéficesurlamorbi-mortalité après chirurgie. Cependant, dans une étude prospec- tive comparantl’effetd’une supplémentationoraleavant cystectomiesur lasarcopénie etsonimpactsur lamorbi- mortalité après chirurgie, Ritch et al. n’ont pas mis en évidencededifférencesignificativeentrelesdeuxgroupes pourlasurvenuedecomplicationsetderé-hospitalisations, bienque lasupplémentationorale permettaitune correc- tionsignificativedelasarcopéniecomparéeaugroupenon renutri [20]. Nous n’avons pas pu évaluer l’efficacité de telles mesures dans notre étude dufait de son caractère rétrospectifetdel’absencededonnéessurcepoint.

Tableau3 Complicationsaprèscystectomie.

Patientsnon sarcopéniques (n=63)

Total(n=117) p

Complications(nombre) n=61 n=54 n=115 0,27

Oui 32(52%) 34(63%) 66(57%)

Non 29(48%) 20(37%) 49(43%)

Complications(sévérité) n=32 n=34 n=66 0,28

Clavien-Dindo≤2 9(28%) 13(38%) 22(33%)

Clavien-Dindo≥3 23(72%) 21(62%) 44(67%)

Transfusion n=58 n=52 n=110 0,89

Oui 43(74%) 37(71%) 80(73%)

Non 15(26%) 15(29%) 30(27%)

Tableau4 Complicationsaprèsradio-chimiothérapie.

Patientsnonsarcopéniques(n=16) Patientssarcopéniques(n=13) Total(n=29)

Complications(nombre) n=16 n=11 n=27

Oui 9(56%) 10(91%) 19(70%)

Non 7(44%) 1(9%) 8(30%)

Complications(sévérité) n=9 n=10 n=19

Clavien-Dindo≤2 8(89%) 5(50%) 13(68%)

Clavien-Dindo≥3 1(11%) 5(50%) 6(32%)

(9)

Tableau5 Résumédesétudesantérieuresévaluantl’associationentresarcopénieetmorbi-motalitédelacystectomie.

Auteurs Année Nombrede patients

Typed’étude Duréedesuivi

Déﬁnitiondelasarcopénie Résultats Smithetal.

[12]

2014 200 Rétrospectif

16mois

Calculdel’airemusculaire despsoassurcoupeTDM enL3

Déterminationduseuilpar courbeROC(Seuil

TPA=523cm²/m²; AUC=0,70)

Sarcopénienoncorréléeà lasurvieglobale(p=0,36) Sarcopénienoncorrélée auxcomplicationsdansla populationtotale

(p=0,36) Wanetal.

[21]

NA

Calculdelamasse musculairestriéetotale surcoupeTDMenL4ouL5 SMIcommevariable continue

SMIcorréléàlasévérité descomplications (p=0,017)

Psutka etal.[13]

6,7ans

Calculdelamasse musculairestriéetotale surcoupeTDMenL3 CritèresdeFearon: SMI<55chezl’homme et>39chezlafemme

Sarcopéniecorréléeàla survieglobale(p=0,003) Sarcopéniecorréléeàla surviespéciﬁque(0,003)

Hirasawa etal.[14]

46,7mois

Calculdelamasse musculairestriéetotale surcoupeTDMenL3 CritèredeMartin: SMI<43siIMC<25ou SMI<53siIMC>25chez l’hommeet>41chezla femme

Sarcopéniecorréléeàla surviespéciﬁque (p=0,0045)

Saitoh- Maeda etal.[17]

24,6mois (femmes) 30,9mois (hommes)

Calculdel’airemusculaire despsoassurcoupeTDM enL3

SeuilPMI>ou<400

Sarcopéniecorréléeàla survieglobalechez l’homme(p=0,023) Sarcopéniecorréléeaux complicationschez l’homme(p<0,001) Mayretal.

[15]

22mois

Calculdelamasse musculairestriéetotale surcoupeTDMenL3 CritèredeMartin: SMI<43siIMC<25ou SMI<53siIMC>25chez l’hommeet>41chezla femme

Sarcopéniecorréléeàla survieglobale(p=0,002) Sarcopéniecorréléeàla surviespéciﬁque(0,016)

Conclusion

LasarcopénietellequedéﬁnieparMartin(SMIajustéavec critères de seuil) n’était pas associée à la survie ni aux complications quelleque soitla populationétudiée etles modalitésthérapeutiques. Sonutilisationdans la pratique couranterestecontroverséeetnotre étuden’apporte pas d’argument en faveur de son utilisation comme facteur décisionnel dans la stratégiede la prise en charge avant traitementdesTVIM.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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