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Revue Marocaine de Rhumatologie
Dans la spondylarthrite (SPA) l’enthèse est le site électif de l`inflammation. Son exploration para clinique cumule difficulté de réalisation et retard au diagnostic. En effet la radiographie conventionnelle montre des signes d’atteinte avancée de la SPA ; comme l’érosion de la corticale osseuse et l’ostéogénie en regard de l’insertion de l’enthèse. Peuvent être vues aussi des formations osseuses grossières et irrégulières. Compte tenu du délai entre les premiers symptômes cliniques et l’apparition de modifications structurales, cet examen a peu d’intérêt.
L’évolution progressive et capricieuse de certaines manifestations de la SPA, souvent isolées au début, ainsi que leurs caractères non spécifique, sont les principales raisons du retard diagnostique, qui a été estime, selon les études, entre 7 et 10 ans [1]. La réduction du délai diagnostique de cinq à dix ans entre le début des symptômes et le diagnostic de la SPA est un objectif qui revêt un intérêt particulier. Ainsi, l’intérêt d’un diagnostic précoce est justifié par la nécessité
d’améliorer la prise en charge et par la disponibilité de nouvelles méthodes d’imagerie comme l’échographie doppler est l’IRM. L’IRM est un outil diagnostique de choix pour le diagnostic précoce des spondylarthrites de part sa capacité à identifier l’inflammation au stade précoce et les changements structuraux dans le rachis et les sacro- iliaques. L’échographie représente un outil simple peu coûteux et plus sensible que l’examen clinique et que la radiographie standard pour le diagnostic des enthésites dans les spondylarthrites [1].
DONNEES ECHOGRAPHIQUES DE L’ATTEINTE DES
TENDONS AU COURS DE LA SPA
Au cours de la SPA l’échographie articulaire, visualise l’atteinte inflammatoire articulaire périphérique et péri articulaire au premier rang desquelles l’enthésite. Les études les plus récentes montrent que seules 50 % des enthèses ayant des anomalies à l’échographie sont cliniquement symptomatiques [2].
DOSSIER éCHOGRAPHIE
Apport de l’échographie dans le diagnostic des spondylarthopathies.
Contribution of ultrasonography in the diagnosis of spondyloarthritis.
Selma El Hassani
Cabinet de Rhumatologie, Avenue Moulay Abdellah, résidence Bab Doukala, Marrakech - Maroc.
Correspondance à adresser à : S. El Hassani Email : s.elhassani4@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Rev Mar Rhum 2013; 23: 16-8
Résumé
L’échographie représente un outil simple, peu coûteux et plus sensible que l’examen clinique et que la radiographie standard pour le diagnostic des enthésites dans les spondylarthrites.
Tous les tendons peuvent être étudiés mais les sites les plus souvent atteints sont le tendon d’Achille et l’aponévrose plantaire.
Le caractère distinctif d’une enthésite chez les patients atteints de spondylarthropathie serait la présence anormale d’une vascularisation au doppler puissance, au site d’insertion corticale de l’enthèse.
Mots clés :
échographie, spondylarthopathies.Abstract
Ultrasound is a simple, inexpensive and more sensitive than clinical examination and standard radiographs for the diagnosis of enthesitis in spondylarthritis.
All tendons can be studied, but the most commonly affected sites are the Achilles tendon and plantar fascia.
The distinctiveness of enthesitis in patients with spondyloarthropathy is the abnormal presence of power Doppler vascularity at the insertion site of the cortical enthesis.
Key words :
ultrasonography, spondyloarthritis.17
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Apport de l’échographie dans le diagnostic des spondylarthopathies
Tous les tendons peuvent être explorés. Les mieux étudiés sont : le tendon d’achille, le ligament rotulien, le tendon quadricipital, les moyens fessiers, les adducteurs, les épicondyliens, la coiffe des rotateurs et l’aponévrose plantaire (fig.1).
L’échographie en mode B permet de distinguer deux types d’atteinte des enthèses :
1- Les lésions aiguës, dites “inflammatoires”, caractérisées sur le plan anatomopathologique par la présence d’un œdème intra-tendineux et d’une néo-vascularisation et sur le plan échographique par une augmentation de l’épaisseur de l’insertion tendineuse, avec une écho-structure hypo, voire anéchogène [3]. Néanmoins, force est de constater que ce signe n’est pas spécifique de la SPA et peut se voir dans les tendinopathies dégénératives (fig. 2 et 3).
2- Les lésions chroniques comportent sur le plan anatomopathologique des cicatrices de l’insertion tendineuse, des érosions de la corticale osseuse et des néo-formations osseuses dites enthésophytes.
Les cicatrices se traduisent sur le plan échographique par un aspect hétérogène associant des zones hypo- échogènes et des zones hyper-échogènes (fig. 4 et 5). Des calcifications tendineuses au niveau du corps du tendon ou au voisinage de l’enthèse peuvent contribuer à cet aspect hétérogène. Ces calcifications sont un signe avancé de l’atteinte tendineuse, peu spécifiques et peuvent se voir dans les tendinopathies dégénératives.
L’érosion de la corticale osseuse se traduit par une interruption de la corticale osseuse, qui n’a de la valeur que lorsqu’elle est visible dans les 2 plans de coupe principaux (transversal et longitudinal) (Fig. 6,7 et 8) [4].
Figure 1 : Enthèses habituellement explorées au cours de la SPA.
Figure 2 : Tendon d’Achille en coupe longitudinale avec un épaississement et un aspect hypoéchogène au niveau de la zone épaissie.
Figure 3 : Tendon d’Achille en coupe transversale à gauche ; épaississement et perte de la forme ovalaire du tendon. A droite tendon d’Achille normal.
Figure 4 : Tendon en coupe transversale montrant un aspect hétérogène.
Figure 5 : Tendon d’Achille en coupe longitudinale montrant un aspect hétérogène.
Figure 6 : Coupe longitudinale du sus-épineux montrant une érosion corticale en regard de l`insertion du tendon.
Figure 7 : Coupe longitudinale du sous-scapulaire montrant des érosions corticales en regard de l`insertion du tendon.
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L’enthésophyte, se traduit par une ligne hyper échogène, avec ou sans cône d’ombre postérieur. Elle peut prendre la forme d’un pont osseux, prenant son origine sur la corticale osseuse [5].
L’échographie peut montrer aussi d’autres atteintes des organes de voisinage ; comme les atteintes synoviales à type de synovites, ténosynovites et des atteintes des bourses comme les bursites au voisinage du tendon [6].
Chez les sujets sains, la vascularisation tendineuse n’est pas visualisée. Mais chez le patient atteint de SPA l’étude au doppler puissance des structures tendineuses peut objectiver des éléments vasculaires. Cette néo-vascularisation se localise habituellement autour de la zone hypoéchogène para-tendineuse, péri-insertionelle et ou dans la bourse. Le signal doppler peut se voir aussi au niveau de la corticale osseuse. A ce niveau il oriente particulièrement vers une enthésite inflammatoire (fig. 9) [7].
L’échographie représente, de ce fait, un outil simple et sensible que l’examen clinique pour le diagnostic de l’enthèsite. La valeur diagnostique de l’échographie dans la SPA est étudiée par de nombreux auteurs.
Nous rapportons deux travaux fait par D’Agostino et al. Le premier consiste en une étude transversale chez 164 patients atteints de SPA et 64 témoins. L’enthésite périphérique a été note chez 98 % des malades [8].
Les sites les plus souvent atteints étaient le tendon d’Achille et l’aponévrose plantaire. Le caractère distinctif d’une
enthésite chez les patients atteints de spondylarthropathie était la présence anormale d’une vascularisation au doppler puissance, au site d’insertion corticale de l’enthèse (81 %). Dans un autre travail, la même équipe a étudié la sensibilité et la spécificité de l’échographie dans le diagnostic de la SPA. Il s’agit d’une cohorte prospective de 124 patients ayant une possible SPA selon cinq tableaux cliniques : rachialgies inflammatoires, arthrites, enthésites ou dactylite, uvéite HLA-B27+ et terrain familial de spondylarthropathie [9]. Le diagnostic de SPA a été porté chez 81 patients. La sensibilité et la spécificité de l’examen pour le diagnostic de spondylarthropathie étaient de 87 et 90 % respectivement.
L’examen échographique de l’enthèse est, comme bien connu, très appareil et opérateur-dépendant. Il nécessite une parfaite connaissance des lésions élémentaires ainsi qu’un apprentissage pratique indispensable. Sur le plan diagnostique, la place de l’échographie est encore en discussion. La validation de l’échographie demande du temps et il n’est pas facile de définir sa place par rapport aux autres examens.
DéCLARATION D’INTéRêT
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
RéféRENCES
1. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, et al.
Assessment of peripheral enthesitis in spondylarthropathy by ultrasonography combined with power. Doppler. A cross sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523–33.
2. Alcalde M, Acebes JC, Cruz M et al. A sonographic enthesitic index of lower limbs is a valuable tool in the assessment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2007;66:1015-9.
3. Lehtinen A, Taavitsainen M,Leirisalo-Repo M. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy.Clin Exp Rheumatol 1994;12(2):143-8.
4. Wendling D, Toussirot E, Streit G et al. Imaging study scores for ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine 2006;73:655-60.
5. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD.
Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905-10.
6. D’Agostino MA. Ultrasound imaging in spondyloarthropathies. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:693-700.
7. D’Agostino MA, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:473-86.
8. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, et al.
Assessment of peripheral enthesitis in spondylarthropathy by ultrasonography combined with power Doppler. A cross sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523–33.
9. D’Agostino MA, Bechara K, Salliot C, et al. Evaluation of power Doppler ultrasonography (pdus) in patients consulting for suggestive clinical symptoms. Arthritis Rheum 2005;52(Suppl.):S630.
Figure 9 : Tendon d’Achille : enthésopathie d`insertion avec activité doppler sur la corticale.
S. El Hassani
Figure 8 : Coupe transversale du tendon d`Achille montrant des érosions corticales en regard de l`insertion du tendon.
