THÈSE LE DOCTORAT EN MÉDECINE FACULTE DE MEDECINE DE PARIS. PARIS POUR PLAIES PÉNÉTRANTES DE L ARDOMEN. Par Gustave GOYARD, N 285.

FACULTE DE MEDECINE DE PARIS.

N° 285.

THÈSE

POUR

LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue le 20 décembre 1870,

Par

Gustave

GOYARD,

Né à La Clayette (Saône-et-Loire), AncienInterne desHôpitanx deLyon

,

Ancien Externe des Hôpitaux de Paris.

PLAIES PÉNÉTRANTES DE L’ARDOMEN

ET PROCÉDÉ DE SUTURE NOUVELLE

POUR LA GUÉRISON DES ANUS CONTRE-NATURE

Le Candidat répondraauxquestions qui lui serontfaitessurlesdiverses parties de l'enseignement médical.

PARIS

A.

PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

31, RUE MONSIEUR—LE-PRINCE, 3î

1870

FACULTE DE MÉDECINE ^{DE PAtUS}

Doyen, M. WURTZ.

E^rot’espeurs. MM.

Anatomie ^{• *} SAPPEV.

Physiologie ^ ^* ®^NGhT.

Physique médicale. ...a.., ^GAVAnnhl.

Chimie organiqueetchimie minérale WURTZ.

Histoire naturelle médicale RAILLON.

PathologieetIhérapeutiouegénérales CHAUrrAKi>»

,AXENFELb.

Pathologiemédicale .

jHARDY.

Pathologie chirurgicale _f

veRNKuÎl.

Anatomie pathologique VULFlAîft.

Histologie *» •. ROBIN.

Opérations ^el appareils. DENONVILLIKIU

Pharmacologie. REGNAULD.

Thérapeutique eL matière médicale GUBLER.

Hygiène. BOUCHABDAT.

Médecine légale TARDIEU.

Accouchements, maladies^desfemmesencouche

etdes enfantsnouveau-nés.

Histoirede laMédecine etde laChirurgie Pathologie comparée etexpérimentale. .

Clinique médicale.

PAJOT.

DAREMBERG.

BROWN-SÉQUARD.

Chargéde cours.

,BOUILLAUb.

SÉE(G.).

LASÈGUR.

I BEH1EB.

, LAUGIER.

Clinique cliiruig,cale GOSSELIN.

BAILLY. MM. DE SEYNES. MM. ISAMBERT.

BALL. DESPLATS. JACCOUD.

BLACHEZ. DUPLAY. JOULIN.

BUCOUÜY. FOURNIER. LABBÉ (Léon).

C0RN1L. GRIMA.UX.. LEFURT.

CRUVEiLHlER. GUYON. LUTZ,

. PANAS.

MM.

'iBROGA.

'RICHET.

Clinique d’aecouchemenls DEPAUL.

Doyen honoraire, M.le Baron Faul DUBOIS.

Professeurs honoraires ^•

MM. ANDRAL, le baron Jules (ÎLUQUET, CRUVEILH1ER, DUMAS et NÉLATON.

Agrésés en exercice.

PAUL.

PÉR1ER PETER POLAILLON PROUST.

RAYNAUD.

TILLAUX.

Agrégés libres charges de cours complémentaires.

clinique des maladies de^la peau MM.N

des maladies des enfants ROGER.

—

des maladies mentaleselnerveuses N.

de rophlhalmologie TRÉLAT.

chef des travauxanatomiques Marc SÉE.

(Examinateurs de la thèse.

MM. SAPPEY, ^Président

:

GOSSELIN, PÉRIER, BALL.

M.LE FILLEUL, Secrétaire.

Pardélibérationdu7décembreI79SJ’hculca arrêtéquele«opinion*émîtes dansles ditsertationt quilui seront présentées doireut être considérées,Domine propresⁱlourt au'eurt,et qu’ellen’entend leur donner aucuneapprobation ni improbation

A LA

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

de

1870.

331

^rïvi

K [ÜÇKI

^'

à

.0f8i h

.

INTRODUCTION

Je ne chercherai pasàfaire

une

histoirecomplète des plaies pénétrantes de l'abdomen

; je ne

veux

pas

non

plus les passer toutesen revue au pointde vue de ^la diversité des causes qui les produisent.

Je

me

bornerai simplement à présenter quelques considérationset à rapporter quelques observations sur celles qui sont produites par les projectiles de guerre, et, plus particulièrement,surcelles qui in- téressent le canal intestinal.

A

^cette époque, où de

nombreux

blessés sont déjà plus ou moins

gravement

frappés, où l’on peut croire que ^la lutte engagée avec

acharnement

entre deux nations puissantes et résolues se prolongera longtempsencore, le chapitre de ce g*enre de bles- sures est

un

de ceux certainement qui méritent le plus vif intérêt. Outre que la science pure peut s’enrichir, par l’observation des faits, de données nouvelles, c’est,

un

^sujetd’unepalpitante sollicitude

de chercher à conjurer des accidents mortels ou à hâter

une

guérison tardive chezceuxquiont long- temps désespéré de lavie ou de la santé.

1870

—

Goyard ^A

t ⁱ j ,i i * U n ï\

*

J ^- 'V >ti'\ I

.•Mm >h i»o ^; U iii ^{•••?«• •} »»«#••)

PLAIES PÉNÉTRANTES

DE _L’ABDOMEN

ET PROCÉDÉ DE SDTÜRE NOUVELLE

POUR LA GUÉRISON

DES ANUS CONTRE-NATURE

DIVISION.

Quelques vues d’ensemble sur la question

me

permettront d’abord d’envisag*er quelle opinion générale on esten droit de se faireaujourd’hui sur

les plaies pénétrantesdel’abdomen.

J’examinerai ensuite successivement les

deux

catégories dans lesquelles on peut ranger ces plaies :

1° Les unes simples ou réputées telles, qui peu- vent se guérir sans intervention chirurgicale;

2° Les autres compliquées, c’est-à-dire qui s’ac-

compagnent

d’accidentsimmédiats. Celles-ci néces- sitent diverses opérations,et le choix delaconduite à tenir est lepoint important de leur étude. Faut-il tenter le

moyen

^{le plus} simple et leplus rapide de guérison et se confier presque aveuglément

aux

forces réparatrices de l’organisme?

Ou

^bien faut-il

—

8

—

s’avancerindirectement, mais peut-être plus sûre- ment, vers le succès? Mettre à contribution ^la pa- tience

du

malade, les soins de ceuxquil’entourent et lesressources toujours croissantes de la science?

C’est à résoudre ce problème difficile que peuvent

mener

l’étude des faits et les considérations de phy- siologie pathologique.

PLAIES PÉNÉTRANTES EN GÉNÉRAL.

On

s’est fait de tout temps

une

idée terrible des blessures qui ouvrent plus ou moins largement la cavitéabdominale. Les gens

du monde

ont sur elles

un jugement

arrêté, c’est qu’elles sont inévitable-

ment

mortelles. Bien longtemps les chirurgiens ont pensé là-dessus

comme

^les personnes étran- gères à la science. Jusqu’à notre siècle, la plupart de ceux qui ont écrit sur les plaies d’intestins se sont accordés à les regarder

comme

au-dessus des ressources de l’art, bien que bon

nombre

de cas, suivis de ^{g’uérison,} se trouvent disséminés dans leurs observations. Des malades dont l’abdomen avait été

gravement

lésé, traversé de part en part, guérissaient néanmoins.

On

considérait ces faits

comme

^{des coups heureux; rien de plus} ; on n’al- lait pas plus loin.

Depuis ^{lors, les} travaux de nos grands chirur- giens français ^et de

nombreux

observateurs, de Dupuytren, de Sabatier, de Larrey, de Boyer, de

—

9

—

Jobert, de Baudens, sont venus éclairer la physio- logie pathologique de ces sortesde plaies.

On

a

pu

ainsi entrevoir assez nettement les

phénomènes

réparateurs qui se succèdent pour

amener

la gué- rison, et il aétépermis,

un

cas étantdonné, defon^- der des espérances raisonnées sur la terminaison heureuse de lamaladie.

Toutefois, malgréceprogrès considérable réalisé

dans la science, il est aujourd’hui encore bien des médecinsqui, dominés par une idée

vague

degra- vité exceptionnelle, ou influencés par le préjug’é

commun,

sont disposés à regarder

comme

perdu le blessé qu’on rapporte dans ces fâcheuses condi-

tions. Il n’en est rien, pourtant; car il n’est pas rare devoir tantôtles

moyens

chirurgicaux réparer avec succèsles désordres lesplus inquiétants, tan- tôt la guérison s’opérer d’elle-même avec la sim-

plicité et l’innocuité des plaies

communes;

il n’a fallu, dans ces cas, que des précautions plus sou- tenues et des soins plus délicats.

J’ai parlédes cas de plaies pénétrantes graves de l’abdomen, et pourtant suivies de guérison, que

l’on trouve consignées dans les auteurs.

En

voici quelques-uns^:

On

^{lit, dansles}MémoiresdelaSociétéd’Edimbourg,

fobservation d’un jeune

homme

auquel

un

forge- ron enfonçadans lapartie postérieure et inférieure

du

bassin,

un morceau

de ferlong et rouge. _Cet instrument sortit au-dessous

du

pubis. Les urines

—

10

—

coulaientpar les

deux

plaies; néanmoins ce jeune

homme

guérit à l’aide de

moyens

convenables.

Un

soldatde l’infanterie de ^ligne, reçut

un

coup de fusil, dont la balle frappa le pubis, et sortit à lapartie postérieure droite

du

bassin, vers l’articu- lation

du sacrum

avec le coccyx. Desesquilles sor- tirent par la plaie postérieure, qui

donna même

issue à des matières stercorales. L’ouverture anté- rieure laissa écouler de l’urine; il y ^{avaitparalysie} incomplète des

membres

inférieurs, surtout

du

côté droit. Le malade eut danscette situation à suppor- ter

un

transport long et pénible, qui duraplusieurs jours et pendant lequel, il fut presque entièrement privé de secours chirurgicaux. Quatre mois après

il jouissait d’une très-belle santé; la plaie posté- risure était entièrement cicatrisée; l’antérieure laissait encore écouler quelques gouttes d’urine,

quand

lavessie était fortement distendue.

La

chirurgie militaire de Percycontient

nombre

d’exemples semblables de guérison.

?

Il n’est pas sans intérêt de considérer quelle est

sur

un champ

de bataille, la fréquence relativedes blessures de l’abdomen.

Une

statistique prise sur 662 blessés des combats de ces derniers jours, ceux des 29 ^et 30

novembre

et 2 décembre donne ^{les ré-}

sultats suivants ₍₁₎ :

(1) Statistiquedue àAJ. le D^r Amédée LeFaure.

—

11

Blessures àlajambe 221

Id. aubras 83

Id. àla main 71

Id. à la tête 53

Id. aupied 47

Id. à l’cpaule .. 46

Id. au côté, à l’aine 45

Id. àla poitrine 25

Id. au ventre 16

Id. aux fesses 15

Id. au dos 13

Id. àl’œil 10

Id. aux cuisses 9

Id. aux reins 7

Id. à l’estomac 1

Total 662

Ces chiffres nous présentent plus d’un enseigne- ment. Ils nous montrent d’abord que les blessures dans les

membres,

soit les inférieurs, soitles supé-

rieurs, sont beaucoup plus fréquentes que celles

du

troncoude latête. Elles forment

un

total de422, ce qui faitque, sur 10Ublessures, ily en ^{a 60 de celles-}

là. Toutes ces blessures sont justiciables de nos

moyens

thérapeutiques.

Même

^{aveclesplus graves,}

si le blessé reçoit les soins suffisants_, on peut tou- jours_, sauf de rares exceptions

, compter sur la gmérison. Toutefois lemalade ^doitquelquefois ache- ter cette guérison au prix de longues souffrances, ou

même du

sacrifice

du membre

blessé.

A

^{la tête, les blessures} sont représentés par

un

nombre

assez considérable ^: 53.

Parmi

elles, beau-

-

12

—

coup ne sont

que

superficielles, ont labouré Je cuir chevelu par exemple, ou

entamé

le menton, ou ef- fleuré la joue.

Un

bien petit

nombre

conduisent fatalement et rapidement à la mort, car lorsque ce sont les org'anes importants de cette région qui ont été lésés, les accidents sont tels que le blessé suc-

combe

sur le lieu

même du

combat. Quelques-unes enfin laissentaprèselles desinfirmitésplusoumoins pénibles.

Les blessures de l’abdomen ne figurent que pour

le chiffre 16, ce qui fait2 à 3 pour 100. Si l’on éva- luait le

nombre

de blessuresdes différentesrégions

du

corps, relativement à l’étendue en surface qu’of- frent ces régions, on serait doncbien loin delavé-

rité.

La

raison de cette

immunité

dontjouirait en quelque sorte la région abdominale, est facile à donner. C’estque cette partie

du

corps est celle qui trouve le plus facilement des abris contre les vio- lences extérieures. Ces abris sont detoutes sortes :

d’abord les

membres

supérieurs qui vont et vien- nent au devant

du

tronc, et lui servent (souvent à leur détriment), de protection efficace. Ensuite les

armes, lespièces d’équipement,

même

^{lescuirasses,}

qui, si on ne les trouvepas encore souvent sous les

vêtements des blessés, abondent

du

moins chez les

marchands. Il n’est pas rare que le ceinturon fasse dévier

une

balle.Mais lefusil surtout, rendsouvent, à ce point de vue, d’excellents services à celui qui

le porte.

On

voit en effet, après

un

combat, soit entre les mains des soldats, soit sur le

champ

^de

—

13

—

bataille, bon

nombre

de fusils dont lescrosses sont plus ou moins complètement brisées parles balles.

Or, précisément la crosse est presque toujours au devant de l’abdom en_,^etenabriteunenotable portion

.

Enfin,lorsquelessoldatssontblessés, ilsnesont pas toujours debout, s’offrant

comme une

cible posée de

champ

sous lapluiedes projectiles. Ils sontpar-

fois accroupis derrière

un

^{talus, ne laissant dé-} passer que la tête de temps en temps, ou ^{bien ils} sont à demi couchés dans

un

sillon ou

un

^fossé, ou plus ou moins bien dissimulés derrière

un

arbre.

Dans

toutes ces postures, c’est toujours la rég-ion

abdominale qui est la

mieux

garantie, soit par ^les abris extérieurs, soit par ^les autres parties

du

corps.

Il faut ajouter enfin que, de

même

^{que pour la}

régâon céphalique, il y ^a dans l’abdomen des or- g’anes, les gros vaisseaux, par exemple, dont la lésion entraîne une mort rapide. Certaines plaies

abdominales échappent donc

aux

statistiques faites

sur les blessés, parce qu’elles comptent dans Je re- levédes morts.

Voici une autre petite statistique que ^j’ai recueil- lie sur les blessés qui

me

^{sont passés} sous les

yeux

depuisle

commencement

de cette g'uerre, soitdans

les ambulances provisoires établies à la hâte dans

les villages après les batailles livrées dans les Vos- ges, soit dans les ambulances plus confortables

aménagées

dans Paris depuis son investissement.

Elleporte exclusivement surles lésionsde larégâon

1870.

—

Goyard ^{. °}

—

14

-

abdominale. Elle

donne un

aperçu grossier, mais exact de la mortalité qui résulte de ces sortes de blessures.

Sur 24 cas,

Plais pénétrantes 18

Plaies nonpénétrantes 6

Parmi

les blessés atteints de plaiespénétrantes;

Sont morts danslajournée 2

Sont morts dansles trois premiersjours 7 Sont morts dansles dix premiersjours 2 Sont dans une situation qui permet d’espérer la

guérison 1

Sont en voiede guérison 3

Parmi

les blessés atteints de plaies

non

péné- trantes;

Un

^présente

une

blessure en séton qui alabouré

les muscles et

donné

lieu à

une

péritonite.

Chez deux, la balle a creusé

un

sillon assez pro- fond pour faire craindre des complications inflam- matoires desorg'anesvoisins.

Les trois autres présentent des blessures sans gravité.

Ces recherches sont certainement incomplètes, en ce sens que^les malades qui n’ont pas

succombé

n’ontpasété suivisjusqu’àleur complèteg'uérison;

cependant elles montrent que le blessé n’est pas toujours mortellementfrappé. Et

comme

les casqui guérissentnesont pas toujoursceuxqui se présen-

— la-

tent avec les apparences les plus bénignes, ^{le chi-} rurgien doit toujours,

quand

le malade n’est pas rapidement emporté, agir

comme

en vue d’une guérison certaine.

PLAIES PÉNÉTRANTES SIMPLES.

Les chirurgiens ne sont pas tous parfaitement d’accord sur ce que l’on doit entendre par ^plaies pénétrantes simples de l’abdomen. Les discussions se sont engagées à ce sujet,

comme

_àpropos des plaies analogues de poitrine. Les uns,

comme

Mal- gaigne _(1), considérant qu’entre le péritoine viscé- ral et le pariétal il n’existe qu’une cavité virtuelle, et que tout instrument vulnérant qui blesse l’un doit nécessairement intéreser l’autre, que ^{dès lors}

il y ^{a lésion d’un viscère de} l’abdomen^ n’admet- tent pas que ces plaies puissent exister : « ou

du

moins, dit Malgaigne dans sa Médecine opératoire

,

elles doivent être

extrêmement

rares. » D’autres chirurgiens,

non

moinsautorisés,Boyer_(2), Dupuy- tren _(3), Nélaton (4), trouvent cette division des plaies del’abdomen judicieuse et utile.

De

fait, l'es- prit ne se refusepas absolumentaies comprendre;

par exemple, ^laponction de l’abdomen dansl’ascite est

une

plaiepénétrante simple. Toutefois, je crois

(1) Anatomiechirurgicale, t. II.

(2) Traité desmaladieschirurgicales, t. Yîl.

(3) Leçonsorales, t. VI.

(4) Élémentsdepathologie chirurgicale, t. IV.

—

¹⁶

—

qu’il ne serait pas exact de partir de cette donnée pour ^dire que les plaies pénétrantes qui ont guéri plus ou moins facilement n’avaientétécompliquées d’aucune lésion des viscères. Les observations de coups de feu, de coupsd’épée ou decoups de pointe de sabre, réputéessimples, étayanttraversél’abdo-

men

^{sans léser}

aucun

viscère, ne prouvent qu’une chose, c’est que ces blessures ne sont pas toujours

très-graves.

En

résumé, il est peut-être difficile d’établir que dans les plaies pénétrantes de l’abdomen, les vis- cères contenus dans la cavité peuvent ne subir aucune lésion immédiate.

Au

surplus, cette distinctionqui peutavoir quel- qu'avantage au point de vue nosologique, importe fort peu cliniquement. Ce qu’il est important de considérer, c’est l’innocuité ou la gravité dans

l’évolution ultérieure de la blessure.

Une

anse in- testinale ouquelqu’autreviscère peutêtrecontus ou

même

légèrement entamé, sans que la

marche

bé- nigue de la plaie soit arrêtée; au contraire, les or-

ganes

abdominaux

peuvent avoir été absolument respectés, et cependant

une

péritonite survenir et emporter le malade.

On

peut donc dire avec plus de raison que la plaie est simple,

quand

aucun accident sérieux nevient entraver la guéri- son.

C’est à ce titre queje place ici l’observation sui- vanterecueilliesur

un

desblessésdu

commencement

du ^siège.

La

plaiedontil s’agitn’est pasrigoureuse-

—

17

—

ment

simple, maiselle a été bénigne, par ses suites et son appareil symptomatique.

Observation.

Pierre Es., sous-lieutenant au 59^e de ligne, âg'é

de 27 ans, robuste et bien constitué.

Le 29 septembre, il conduisait ses

hommes

à la prise

du

villag-ede l’Hay, sous les

murs

deParis.

Ils se trouvèrent assaillis par

une

grêle de balles, et

quant à lui, il en reçut d’abord plusieurs dans ses vêtements.

Une

premièrefrappa surlaplaque de son ceinturon

, qu’elle brisa et détacha, mais ne lui fît

aucun

mal.

Une

autre,dirigée verslarégrondu cœur,

futdéviée de lafaçon suivante : elleperçason caban auniveau de ^la pochedecôté; là elle rencontra

une

petite liassede papiers de 2 à3 millimètres d’épais- seur, ladéchira irrégnlièrement et latraversa

; puis

elle se perdit totalement aprèsavoir percé encore la doublure

du

caban, mais sans laisser de traces sur

la tunique.

Peu

après, le sous-lieutenant ressentit

une commotion

profondedansl’abdomen, en

même

temps qu'une douleur assez vive. Il comprit qu’il était grièvementblessé,et nepourrait plus se soute- nirlong-temps.Cependant songeantqu’ilfallaitàtout prix se mettre à l’abride nouveaux projectiles, il se mit à courir, en

comprimant

d’une

main

sa bles- sure, vers

une

petite maison ^{qui se} trouvait éloi-

gnée

de quatre-ving'ts ou cent pas.

A

son approche, sept ou huit soldats ennemis, qui occupaient la

maison, alarmés d’une allure si décidée, et le

—

18

—

'

croyant ^suivi de quelques-uns de ses

hommes

T

prennent vivement la fuite. Le blessé, à bout de forces, aussitôt qu’il eut franchi la porte,

tomba

épuisé, mais sans perdre connaissance. Il put res- ter là en repos, jusqu’à ce qu’on vînt le prendre quelques heures après

, pour le transporter dans

une ambulance

établie près de ^làdans le villagede Cachan.

Examiné

sur-le-champ parle chirurgien, il pré- senta les

symptômes

suivants : la paroi abdomi- nale était traversée

un

peuau-dessous etàdroite de l’ombilic. L’orifice, à peu près circulaire, était

un

peu moins large qu’une piècede

un

franc. Les pa- rois de la plaie étaient écartées par

une

portion de l’épiploon. Celui-ci faisait hernie, et, proéminant au devant de la paroi abdominale, constituait une

tumeur

irrégulièrement arrondie, de ^la grosseur d’un

œuf

depigeonenviron. Le ventre étaittendu, ballonné, dur ^et douloureuxàla pression. Le pouls était petit, filiforme et assez fréquent. Le malade

était accablé d’une faiblesse extrême. Il avait l’in- telligence très-lucide, mais le visage était pâle et

mouillé de sueurs. ^Il était tourmenté parune dou- leurabdominalepénible sans être excessive.

On

essaya la réduction de la petite

tumeur

épi- ploïque, mais cefuten vain. Le pédicule épais était étroitement serré dans le trajet de la plaie. Les pressions

ménagées

et soutenues, n’obtenaient pas

le

moindre

résultat, etaugmentaientles souffrances

du

malade. Les choses furent laissées en place.

On

—

19

-

prescrivit

un

lavement au gros sel etàla glycérine, on appliqua

un

cataplasme surle ventre _; on admi- nistra

un

peu d’opium et

une

diète sévère fut re-

commandée.

Lelendemain, le malade étaità peu ^près dans la

même

situation. Il avait eu quelques nausées et

un

vomissement dont ^les matièresn’étaient pas sterco- rales. Il avaitpeu dormi; laface étaittoujours pâle, le pouls filiforme,

modérément

fréquent.

Le

ventre

était plusdouloureux encoreque^{la veille.}

On

fitde nouveauquelquestentativespourréduirel’épiploon,

mais sans plus de succès que la veille _, de ^sorte qu’on l’abandonna définitivement au dehors.

Le

même

traitement que la veille fut prescrit, et la diète fut maintenue jusqu’à concurrence de quel- ques cuillerées debouillon. Le malade, pendant la

journée, souffrit beaucoup de son ventre; il eut quelques vomissementsbilieux, et goûta cependant de temps en temps quelques courts instants de somnolence.

Le jour suivant, le ventre était tout autant bal- lonné, mais la douleur ^n’avait pas augmenté. Le pouls, toujours filiforme, n’était pas plus fréquent.

Les vomissements ne reparurent pas dans le cou- rant de lajournée. Le

mêmé

traitement fut con- tinué.

Lequatrièmejour, l’étatgénérai

du

malade

com-

mença

à s’améliorer; ^ildésirait

manger. Le

ventre, toujours très-tendu, était

moins

douloureux.

On

augmenta un

peu la quantité de son bouillon.

—

“20

Les jours suivants jusqu’au dixième_, le progrès de sa santégénéralefut marqué. Le pouls reprit sa fréquence normale dès le cinquièmejour, l’appétit revint.

On

aug*menta

un

peu l’alimentation.

La

lang'ue était bonne, le visag’e coloré. L’état local présentait peu d’amélioration, saufla douleur, qui avaitdiminué et ne devenaitvive qu’à la pression.

A

^{cette époque, on fut oblig’é d’évacuer les}

ma-

lades de l’ambulance, et l’on transporta le sous- lieutenant sur

un

brancard, avec toutes lesprécau- tions possibles, jusqu’à

une

autre

ambulance

très- voisine, à Arcueil.

Cependant les secousses inévitables du transport amenèrent le retourde quelques-uns des accidents du premier^jour. Le lendemain, le malade avait de la fièvre, pas d’appétit; le ventre était devenu très-

douloureux_, la tympanite avait auganenté. Toute-

fois il n’y eut pas de vomissements.

Avec

un

repos absolu et le traitement approprié, ces

symptômes

disparurent au bout de deuxjours, et l’amélioration graduelle reprit son cours.

Le

ventre resta longtemps ballonné et tendu.

Quand

^il devint un peu plus souple, on chercha à sentir la balle dans le ventre au

moyen

de la pal- pation _, mais on ne réussit nullement.

Au

bout d’un mois environ, la

tumeur

épiploïque se détacha. Depuis quelques jours on avait entouré son pédicule d’un fil pour hâter sa chute.

Douze ou quinze jours après, le malade fut éva- cué sur Paris. Il présentait encore de temps en

—

21

—

temps quelquescoliques; leventre ^était légèrement tendu. Il se soumettait toujours àladiète dans

une

certaine

mesure

, et prenait encore quelques lave- ments. La plaie extérieure était presque entière-

ment

cicatrisée. Le malade pouvait être regardé

comme

guéri.

Appréciation. Cette relation mérite d’être consi- dérée à ^plus d’un titre et sous plus d’un point de vue.

D’abord elle nous montre qu’une balle a

pu

se déviercomplètement en ^traversant unepetite épais- seur de feuillesde papier. C’est là

un

faitbien

connu

de ceuxdont le métier est d’être soldatset qui sont allés quelquefois au feu.'

La

plupart négligent de de le mettre à^profit; maisquelques-uns cependant, moins insouciants ou plus attachés àlavie, étalent au devant de lapoitrineet de l’estomac

une

simple demi-main de papier.

On

fabrique des cuirasses, également en papier, taillées pourse mouler surla partie antérieure

du

tronc; d autres sont faites en

feuilles et paillettes de mica.

Tous ces appareils protecteurs tendent à dévier

le projectile, ou à éteindre sa force d’impulsion en la disséminant. Ils peuvent y ^réussir.

Le

blessé dont il est question n’avait pas

même une main

de papierpour legarantir; ily ^avait simplement dans sa poche quelques feuilles de comptabilité et d’ad- ministration que ^{le sergent lui avait} remises le

matin

même.

1870.

—

Goyard. 3

—

22

—

Si nous examinons maintenant la blessure elle-

même,

nous voyons

une

plaie pénétrante qui n’est pas complètement simple, puisqu’elle s’est

com-

pliquée de la sortie de l’épiploon

; peut-être aussi quelques points de l’intestin ont-ils été contusion- nés _; mais

aucun

accident grave ne se déclare, et c’estlà ce qui constituevéritablementl’état de sim-

plicité de la plaie. Les

symptômes

d’une péritonite

modérée

semontrent dansles premiersjours; il est possiblequ’ils révèlent aussi

un

certain degré d’é- trang-lementde l’épiploon_, étroitement serré dans

le trajetdelablessure. Quoiqu’il en soit, ils sontde courte durée, et les

phénomènes

de réparation lo- cale restent bientôt seuls àoccuperlascène. Cepen- dant_, quelle susceptibilité extrême des org’anes malades! quelle

menace

incessante de complica- tions graves^! Le maladeest oblig-édesubir

un

dé- placement, de s’exposer

aux

secousses d’un trans- port,

même

^{très-court et exécuté dans de bonnes}

conditions. Aussitôt, des accidents inflammatoires réapparaissent, et la g’uérison est compromise.

De

là,cetteconséquencetrès-nette et très-évidente,que, pour ce g-enre de blessures gravesau moins, il faut que lesblessés soient, autant que possible, soig-nés sur place,et qu’on nepeut, dansaucun cas, song*er àleur faire supporter

un

transport qui durerait de trop long-ues heures, encore bien moins des jours.

Quant

à la balle perdue dans l’abdomen, il n’y a pas lieu de s’en inquiéter outre mesure.

On

a bon

nombre

^d’exemples où ^des accidents semblables

—

23

—

n’ont nullement

incommodé

^le blessé pendant tout le reste de ses jours. Je termine ces considérations en citant

deux

^faits de cegenre :

I.

Un

soldat fut blessé d’un coup de feu dans le ventre, la balle resta perdue dans la cavitéabdomi-

nale, après avoir traversé ses paroisdans larégion ombilicale. Il futpansé sur le

champ

de bataillepar

le chirurgien qui rapporte l’observation_, et qui ne

le revit que six semaines après. Il le retrouva se

promenant

dans la rue etjouissant detout l’embon- point qu’il avait au

moment

de sa blessure. Il ap- prit alors qu’il avait rendu beaucoup desanget de pus par l’anus_, et qu’il en rendait

même

encore quelque peu, toutes les fois qu’il allait à la garde- robe,

malgré

la cicatrisation de la plaie extérieure opérée depuis plusieurs jours. Le médecin qui l’a- vait soigné le regardait

comme

g-uéri _, malgré la présence de la balle dans la cavité abdominale_, de laquelle le blessé n’était nullement

incommodé,

et

dont on ignorait

même

^le siège.

En

effet, par la suite, elle ne

donna

lieu à

aucun

accident_(1).

II.

Un

capitained’un régiment de lignefutblessé par

une

balle, quiavaitpénétréparlemilieu

du

flanc droit, et paraissaits’être perdue

du

côtéopposé, car

le malade _y ressentait de très-vives douleurs. Les accidents lesplusgravesaccompagnèrentcette bles- sure, telsque hoquets, nausées, vomissements, tu-

(1) Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie

militaires,t.VII.

—

24

—

méfaction_, douleurs abdominales très-violentes

,

évacuation de matières stercorales et bilieuses par

la plaie, impossibilitéde rien prendre sans le reje- terpar levomissement. Les

moyens

thérapeutiques, soitinternessoitexternes,queréclamait

un

étataussi grave, n’ayant produitaucun heureux changement,

et leblessé sevoyantréduit à

un

étatdésespéré, crut devoir se livrer à ses goûts et prendre tout ce qui pouvaitlui paraître agréable. Ilaimaitlebonvin,et peut-être dut-il son salut à l’usage

modéré

qu’il en

fît. Tous les accidents cessèrent bientôt; la plaie

commença

à se cicatriser; elle finit enfin par ne plus donner issue

aux

^matières stercorales et par se consolider complètement.

La

balle n'était passor- tie par les selles _;

néanmoins

elle ne

donna

lieu à aucun accident, et le malade continua dès lors de jouir d’une santé parfaite_(1).

Traitement.

— En

l’absencede toute complication et de toute

menace

pourl’avenir, convient-il d’in- tervenir activement pour hâter la cicatrisation ? Est-il opportun de fermer au

moyen

d’une suture

la plaie de la paroi abdominale?

Pour

les plaies par instruments tranchants qui présentent

une

certaine étendue et

une

direction plus ou

moins

irrégulière, la suture est

évidemment

indiquée; et l’on donne

le plus souvent la préférence à la suture enchevil- lée qui a l’avantage d’affronter plus exactement les lèvres dela plaie, etdans toute leur épaisseur.

(1) Mémoires deméd., etc., loc.cit.

-

25

—

Mais

quand

la blessureest faite par

une

balle, et c’est de celles-làqueje m’occupe plus particulière-

ment, la suture ne présente-t-elle pas fort peu d'a- vantages_, et

même

ne peut-elle pas entraîner des inconvénients?

D’abord l’ouverture est assez étroite

; et de plus, les parois

du

trajet de la balle nesontjamais dans des conditions assez satisfaisantes pour permettre d’espérer

une

réunion par première intention. Les

tissus sont en effet plus ou

moins

contus _; ils sont noircis et

comme

brûlés par le projectile. Il sepro- duit localement

une

réaction inflammatoire qui

amène

toujours

un

peu de suppuration_; des bour- geons charnus se forment, et c’est àeux qu’ilcon- vient de laisser oblitérer l’orifice et opérer la réu- nion.

On

devra doncse contenterde mettre la plaie à l’abri

du

contact de l’air et appliquer

un

simple pansement, par exempleavec delacharpieimbibée d’eau phéniquée.

En

établissant une suture au con-

traire, on risquede produire

une

constriction inop- portune, et s’il survient plus tard

du

gonflement, de

la météorisation,

un

peu de péritonite, il importe que les lèvres de la plaie soient laissés libres de se distendre.

Il faut en outre prendre des précautions indis- pensables pour soulager le maladeet prévenir les

complications possibles. L’immobilité et le séjour aulit dans le décubitus dorsal sont de toutenéces-

sité.

La

position des cuisses légèrement fléchies,

—

26

—

relâche les parois abdominales et peut être facile-

ment

gardée par le malade.

Une

diète plus ou

moins

sévère,

une

^nourriture toujours légère, des laxatifs pour entretenir la li-

berté

du

ventre, devront être prescrits pendant longtemps.

De

l’opium _àplus ou moins haute dose, est utile chez tous les blessés; làil peut avoir

une

indication spéciale si l’on craint

une

^lésion de l’in- testin et l’épanchement dans ^le péritoine des

ma-

tières stercorales.

La

médication alcoolique, vantée contre toutes les blessures par armes à feu, peut avoir parfoisde bons effets,

comme

le prouve une des observations

précédemment

citées.

Localement

, si le ventre est tendu, des cata- plasmes minces, ou des fomentations émollientes, soulagent le plus souvent le malade. S’il y a des douleurs aiguës, des vomissements, quelques

me-

naces depéritonite,des sangsues appliquéesàtemps peuventarrêter les

symptômes

alarmants.

L’inflammation de la plaie elle-même, indispen- sable pour la guérison, doitêtre surveillée,

modé-

rée, etautant que ^possible limitéeau degré qui pré- vientlasuppuration, ou au moins la rendpeuabon- dante et abrège sa durée.

Là

encore les saignées capillaires locales et les émollients, plutôt que ^les

résolutifs, produiront des ^effets salutaires.

Dans

ce genre deblessures, les soinsdoiventsu- rabonder; la guérison dépend, pour la meilleure part, des conditions plus ou moins parfaites dans

—

27

—

lesquelles se trouve le blessé; et l’on peut croire qu’à

mesure du

perfectionnement de l'organisation hospitalièrepourlesblessés militaires, on verra di-

minuer

les complications et les dangers de ces plaiesinquiélantes.

PLAIES PÉNÉTRANTES COMPLIQUEES.

Les plaies compliquées sont celles qui s’accom- pagnent de ^{la lésion} d’un viscère quelconque de la cavité abdominale. Toutefois, suivant la conclusion quej’ai posée plus haut, cette division anatomique

est loin de présenter les avantages de la division faite au point de vue clinique. Aussi _je considére- rai

comme

^plaies compliquées celles qui s’accom- pagnentd’accidents graves, soit que ces accidents se produisent

immédiatement

et réclamentl’inter- vention active

du

chirurgien, soit qu’ils viennent àdifférentesphases de lamaladie mettre en danger

la vie

du

blessé.

Avant d’étudier en particulier les différentes lé- sions auxquelles cesblessures doiventleur gravité, je veux dire quelques mots des

phénomènes

qui se succèdent dans la cavité abdominale, lorsque le

malade survit à sa blessure. Les connaissances que

l’on possède aujourd’hui surcesujet, depuisles tra-

vaux

de Boyer, de Dupuytren, de Jobert, etc., per- mettent d’expliquer, dans le plus

grand nombre

des cas, le

mécanisme

de la guérison des plaies

abandonnées à elles-mêmes.

—

28

—

Lorsqu’une balle ou

une arme

tranchante a pé- nétré profondément dans l’abdomen, ou

même

l’a

traversé totalement, il peut se faire que ^{le travail} de réparation s’opère d’une manière obscure, sans réaction inflammatoire violente, etpasseen quelque sorteinaperçu. Ce sont ces cas qui constituaientau- trefois les coups réputés heureux qui, ayant tra- versé l’abdomen de part en part, n’avaient cepen- dantblessé aucun viscère.

On

peut croire, au con- traire, que, dansces conditions, lalésion intestinale existe. Tantôt c’est une solution de continuité plus ou moins étendue, tantôt c’est

une

contusion assez violente

même

^pour

amener

la mortification. Seu- lement, avant qu’aucun désordre irréparable se soitproduit, diversescirconstances sont intervenues:

Si la plaie est petite, la

muqueuse

s’v est insinuée et ^suffitpour la boucher. Si elle est plus étendue,

la rétraction en divers sens de ^la tunique

muscu-

leuse la rétrécit, et, aidée de la hernie de la

mu-

queuse, s’oppose provisoirementà l’issue des

ma-

tières intestinales.Bientôtl’irritation locale a

amené

l’exsudationd’un liquideinflammatoire,

lymphe

ou blastème, qui ne tardepas à oblitérer la plaie ou à l’entourer d’adhérences solides. Hunter rapporte l’observation d’un jeune

homme

qui, ayant eu en duel le bas ventre traversé par une balle, périt au bout de trente-six heures.

A

l’autopsie, on recon- nut que, dans ce court espace de temps, il s’était déjà ^établi, autour de la plaie intestinale, des adhé- rences telles que ^les matières de l’intestin n’avaient

—

29

—

pu

s’épancher dans le péritoine. Les travaux de Legendre ont montré qu’il fallait beaucoup moins de temps encore.

Lorsque l’intestin a été contus, et que le tissu doit se mortifier, pendant le temps que l'eschare

met

à seformer, le travail d’organisation s’accom-

plitautour de la partie lésée; l’escharejoue le rôle d’un bouchon d’attente, et,

quand

au bout de cinq ou six jours, elle se détache, elle

tombe

dans le ca- nal intestinal, tandisque lacicatrisation s’opère par

le

moyen

de l’épiploon ou de portions intestinales voisines. Jobert, dans son Traité des maladies intes- tinales

, rapporte

un

^fait concluant, qui donne

une

idée bien nette

du mode

d’oblitération de ^la perte de substance.

Un

jeune

homme

de22 ans est renversé par une

voilure, dont

une

roue lui passe surle ventre, sans léser en aucune manière la paroi antérieure de l’abdomen. Transporté aussitôt à l’hôpital Saint- Louis, il présenta les

symptômes

suivants : douleur presque nulle,ventre ballonné, tendu et résonnant

comme un

tambour. Cette tympanite excessive, signe caractéristique pourJobert,lui permitd’affir-

mer

^lalésion intestinale.

Le malade futsaigné plusieurs fois; on appliqua sur le ventre

un grand nombre

de sangsues et de cataplasmesémollients. La tympanite disparut et le

malade soumis à une diète sévère et à des boissons adoucissantes, marcha, sous le rapport de cettelé- sion du ventre, vers une rapide convalescence.

oSTO.

—

Goyard. 4