du mécanisme des fonctions chez l’homme sain et surtout chez l’homme malade, pouvons-nous nous

rendre

un

compte assezexact de la sympathie pro-fonde qui relie tous les ressorts de l’organisme, et

qui devient plus délicate et plus obscure encore dans l’étatde maladie; possédons-nous, en

un

mot, tous les éléments nécessaires pour diriger métho-diquement nos efforts, et avoir seulement la certi-tude de ne pas nuire?

Dans ^les phlgmasies abdominales suites de bles-sures, aucontraire, le malade est atteint au milieu d’une santé parfaite, etle plus souvent

même

dans

les conditions d’une vigueur physique qui, loin d’êtreabattuepar^lafatigue,n’afaitque s’accroître_; de plus, lacauseest simple : c’est

un

traumatisme,

et, cequi n’estpas moinsprécieux, nous la connais-sons.

Nous

savons quelle conduite tenir à l’égard

—

40

—

de cette cause, et nous ne risquons pas de faire fausse route dans le traitement : il faut

du

repos, de bonnesconditions hygiéniques, et des antiphlo-gistiques.

Blessure de l'intestin.

—

^L’intestin peut avoir été contus, coupé ou déchiré, ou avoir subi une perte de substance. Si la contusion n’est que légère, on pourra la négliger _; si elle est assez profonde pour

faire craindre la mortification

du

tissu, il faudrase conduire

comme

^{si la} solution de continuité était déjà produite.

Quand

il y ^{a plaie} longitudinale ou transversale, ou qu’une partie de la paroi a été en-levée, on devra recourir àl’un des procédés opéra-toires queje discuterai plus loin.

Pour

appliquer les ressources de la science à la

guérison d’une lésion intestinale, il faut d’abord bien connaître cette lésion.

Il est facile de s’en rendre compte lorsque l’in-testin blessé afait hernie au devant de l’abdomen.

Mais s’il est resté dans la cavité, on est obligé de soumettre ^{la plaie} à une exploration qui n’est pas toujours sans danger. Quelques chirurgiens veu-lent qu’on s’abstienne,et que,

quand

la lésion n’est pas visible au dehors, on courre lachance des acci-dentsquipourrontse déclarer, plutôtqued’en pro-voquer soi-mêmepardes

manœuvres

imprudentes.

M. Maisonneuve (1), en particulier, qui repousse absolument toute exploration d’une blessure

quel-(1) Communicationorale.

-

41

—

conque, étendsa proscription avecla

même

rigueur

aux

plaiespénétrantes de l’abdomen. Tout le

monde

apprécie sans doute les raisons qui inspirent cette pratique; maislaquestion est desavoir sila

somme

des avantages ne dépasse pas celle des inconvé-nients; d’autant plus qu’un chirurgien prudent qui sait arrêter à temps ses recherches, mettra presque toujours les bonnes chances de son côté.

On

explore avec le doigt,

doucement

et

lente-ment.

La

lésiondel’intestin sereconnaîtà plusieurs signes : les matières intestinales salissent le doigt, qui rapporte au moins leurodeur. Des gaz peuvent s’échapper. Puis

un

signe

donné

par Baudens₍₁₎ :

« Ayant remarqué, dit-il, que les bouts de

l’intes-tin qui viennentd’être déchirés par une

arme

vul-nérante,secontractentd'unemanière spasmodique,

qu’ils deviennent très-durs et

comme

cartilagi-neux, de

mous

qu’ils étaient, j’ai maintes fois re-connu cet état en plongeant le doigt dans l’abdo-men. ^» Il

compare

^la rigidité

du

bout de l’intestin

dans ce cas, à la dureté qu’offrent les disques de la trachée-artère, et il considère ce signe

comme

ca-ractéristique de lalésion intestinale.

Lorsque l’existence de la lésion est bien consta-tée, il ne faut pas hésiter à agrandir la plaie exté-rieure avec le bistouri. L’intestin est ensuite attiré

au dehors, exploré avec plus de soins, et dans une plus grande étendue. Selon les indications, on

(1) Clinique des plaiesd’armes àfeu, p.326.

ferme alors le canal par

une

suture, ou bien on

établit

un

anus accidentel.

Cette pratique n’est pas acceptée par tous les chirurgiens. Autrefois, surtout, elle a trouvé des détracteurs déclarés. Les faits qui prouvent que des anses intestinales perforées ont

pu

séjourner dans la cavité abdominale, sans donner lieu à un épanchement de matières stercorales, ont semblé parfois donner raison à ceux qui repoussent

l’in-tervention chirurgicale.Dupuytren, danssesLeçons

orales, dit, enparlant desplaies d’armes à feu dans

larégion abdominale : « Il est digne de remarque, que les ruptures

du

canal intestinal ne sont pas toujours suivies d’épanchement de matières sterco-rales dans le ventre, et que souvent les malades

g*uérissent parle faitd’adhérences qui existent

en-tre les parties déchirées et les parties voisines. » Et en effet,

une

expérience prouve bien nettement la difficulté que les matières stercorales éprouvent àsortirdescanaux qui les contiennent : sidans

un

cas de plaie d’estomac, on fait ingérer dans cet

or-gane

déjà chargé d’aliments,

une

dosed’émétique, ceux-ci, au lieu de sortir par la plaie, sont rejetés par les vomissements.

Larreyqui aété à

même

sur, les

champs

de

ba-taille, d’observer de nombreuses plaiesde cette na-ture, a été vivement frappé de cet avantage. Aussi danssa Clinique chirurgicale, en pieux admirateur de la nature, avec la conviction que donne une

-

43

—

longue expérience, il

condamne

le chirurgien quj toucherait à

une

plaie intéressant l’intestin.

On

pourrait sans doute, avec

une

statistique, réfuter ces préceptes timides où la crainte

du

dan-ger de l’opération tient certainement plus de place que la confiance dans les ressources de la nature.

Il faudrait réunir des faits, les uns où l’expectative aurait été gardée, les autres

où

le chirurgien se-rait intervenu, et comparer les résultats. Mais

comme

ce travail n’a pas été fait, il faut chercher d’autres arguments. Aujourd’hui ^si l’on est plus hardi, ce n’est,pas que ^l’on soit moins sage, mais

c’est que l’on possède des

moyens

de guérison plus sûrs et plus complets.

En

^{effet, Boyer lui-même}

s’exprimeainsi:«Les.opérationspratiquéesàl’égard de ces blessures, ont moins pour objet de procurer

la réunion immédiate des lèvres de la plaie entre

elles, que de prévenir l'épanchement des matières contenues dans l’intestin. » Cette assertion

montre

le peu de confiance qu’on avait dans les procédés employés, puisqu’onneleurdemandait quede parer aux accidents les plus pressants. Dès lors, ne

valait-il pas

mieux

laisser toute libertéà lanature qui sou-vent sechargeait, àelleseule,

même

de^la guérison?

Depuis cette époque _, les ressources de la chi-rurgie se sont accrues; on est en droit d’espérer aujourd’hui, ou bien que l’on obtiendra la cicatri-sation de l’intestin

du

premiercoup, oubien qu’on établira l’intégrité

du

conduit après que la piaie aura subi diverses modifications.Si donc on peut

— U ^—

en quelque sorte imposer la guérison

aux

forees

organiques par la direction intelligente qu’on leur imprime, pourquoi placer en elles

, une espérance exclusive qui est déçue trop souvent, et qui doit être gardée

comme

la ressource dernière d’une im-puissance absolue?

Aussi m’associerai-je pleinement à l’opinion

qu’un auteur récent ₍₁₎exprime à ce sujet: «

A

l’é-gard del’intestin blessé, dit-il, qui est resté dansla cavité abdominale, la plupart deschirurgiens

mo-dernes

recommandent

d’abandonner la guérison à la nature; ils s’en tiennent à ce qued’on appelleles

moyens

généraux, leur faisant les honneurs du succès, si le blessé guérit, et s’il succombe, consi-dérant la blessure

comme

au-dessus des ressources de l’art. Quelques observations heureuses excu-sentcettemanièredevoirsansla justifier;

un grand nombre

de cas funestes lacondamnent.»

Traitement.

—

Laissantde côté les

moyens

pallia-tifsappliqués localement, l’hygiène

du

blessé et les préceptes de médication interne, je

me

contenterai de ^dire qu’il estbon d’administrer l’opium en vue de prévenir l’épanchement des matières intesti-nales, et je m’attacherai spécialement à l’examen des diverses opérations qui ont été proposées, etde leurs indications.

Les sutures pour fermer les plaies intestinales

(1) Legouest, Traité dechirurgied’armée, p. 529.

—

45

—

sont nombreuses ^et variées. Elles ont toutes plus

ou

moins pour objet cle maintenir la séreuse en contact avec elle-même, parce que l'expérience a prouvé que l’irritation locale provoque, entre les portions accolées de la

membrane,

des adhérences précieuses pour la guérison.

De

plus, les fils dont

on

s’est servi coupent peu à peu ^les tissus et tom-bent dans la cavité

du

canal intestinal plutôt que dans le péritoine.

Je nedécrirai pas en détail le

manuel

opératoire de chacunedecesopérations. Je renvoie, pour celte étude, aux livres classiques et spéciaux. Je

me

con-tenterai de passer rapidement en revue les princi-pales d’entre elles.

On

peut les ranger en

deux

catégories, suivant

le degré de la blessure qu’elles ont pour but de fermer. Les unes, en effet, s’adressent plus parti-culièrement

aux

sections partielles de l’intestin, les autres

aux

sections totales.

Sutures pour les sections partielles.

—

Si l’intestin

a subi

une

simple piqûre ou bien

une

section qui ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, ordinairement

la

muqueuse

fait hernie à travers le petit orificeet le bouche exactement.

Dans

ce cas, on peut donc, àla rigueur,

abandonner

l’anse intestinale dans ^la

cavité sansplus de précautions.

Sil’on n’apasassez deconfiance dans ce

bouchon muqueux,

ou quand, pour une raison ou pour une autre, on a lieu de craindre qu’il ne remplisse pas

1870,

—

Goyard. 6

—

46

—

suffisamment son office, on ferme ^laplaie avec

un

fil.

On

place

un

simple point de suture entrecoupée,

soit que ^l’on fasse traverser au fil toutes les tuni-ques de l’intestin, soit qu’on l’insinue en dehors de la

muqueuse,

de manière à refouler celle-ci

dans le canal et à affronter plus étroitement, par la constriction

du

fil, les lèvres de la plaie.

On

peut encore procéder autrement : lier le

pourtour de ^la petite plaie avec

un

^fil,

comme

^on

ferait pour le bout d’une artère coupée. Dans les

deux cas, l'anse intestinale ainsi formée peut être,

sansdang*er, abandonnée dans leventre.

Si la blessure faite à l’intestin dépasse l’étendue de3 ou 4 millimètres, ou s’il y^aune perte de sub-stance équivalente, il n’estjamais prudentde s’ab-stenir de fermer l’ouverture.

On

peut choisir, dans ce cas, entre les procédés suivants :

Suture du 'pelletier.

—

^{Cette suture s’exécute}

comme

pour

une

plaie cutanée. Préconisée des pre-mières, puis négligée, peut-être à cause desa

sim-plicitéetde sa vulgarité,ellaaétéremiseen

honneur

par Reybard,

comme

nous le verrons plus loin.

Sutureà anses de Ledran.

— ^On

^{passe des fils}

sé-parés d’une lèvre à l’autre de la plaie.

On

^a, de cette façon, deux faisceaux.

En

les tordant, on rap-proche et on affronte les bords de la solution de continuité.Lesfils, ainsi réunisen un seulfaisceau,

—

47

—

sont fixés audehors et maintiennentlalésion intes-tinaleen rapport avec l’ouverture de la paroi abdo-minale.

Cette suture est

une

des plus simples.

M.

Sédillot dit que c’est en

même

temps la plus employée.

J’avoue, quant à moi, que je ne m'étais pas fait,

jusqu’à ce jour, cette opinion sur elle. Mais, quoi

qu’il en soit, sielle n’est pas très-souvent utilisée, elle mérite peut-être de l’être plus que d’autres

que

Dans le document THÈSE LE DOCTORAT EN MÉDECINE FACULTE DE MEDECINE DE PARIS. PARIS POUR PLAIES PÉNÉTRANTES DE L ARDOMEN. Par Gustave GOYARD, N 285. (Page 39-47)