Page 1 sur 10 FGSM3 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 Med0502 – Appareil neurosensoriel et psychiatrie
Pr. Labrousse Lisa Lusardi – Adélie Thouard
S5 – 30/10/2020
Sémiologie ORL : otologie et surdité
La sémiologie ORL est riche et nécessite avant tout un bon examen clinique, c’est essentiel. Nous allons commencer par revoir l’anatomie de l’oreille.
I – Anatomie de l’oreille
1 : Pavillon de l’oreille 5 : Trompe auditive d’Eustache 2 : Conduit auditif externe 6 : Labyrinthe antérieur (Cochlée)
3 : Membrane tympanique 7 : Cavité vestibulaire et ses canaux semi-circulaires
4 : Caisse du tympan 8 : Nerf vestibulo-cochléaire
L’oreille est composée de 3 parties :
- L’oreille externe est composée du pavillon (1) et du conduit auditif externe (2). La membrane tympanique (3) ferme le conduit auditif externe et le sépare de la caisse du tympan.
- L’oreille moyenne est composée de 3 cavités aériques disposées grossièrement d’avant en arrière : la trompe auditive d’Eustache (5), la caisse du tympan (4) et en arrière, la mastoïde non représentée sur le schéma, qui est une vaste cavité aérique.
- L’oreille interne est située profondément dans l’épaisseur du rocher. Elle est composée du labyrinthe antérieur (Cochlée) (6) et de la cavité vestibulaire et ses canaux semi-circulaires (7). Le nerf vestibulo-cochléaire (8) accompagné du nerf facial est situé dans le conduit auditif interne et se dirige vers le tronc cérébral.
Ces 3 oreilles vont présenter chacune des pathologies différentes. Il faut avoir l’anatomie en tête pour comprendre les signes cliniques.
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II – Otologie
1 – Otalgie
Il s’agit d’une douleur de la région auriculaire. L’otalgie est un motif fréquent de consultation. Elle peut avoir pour origine :
- L’oreille (otogène) : la douleur peut être causée par une otite externe (surinfection de la peau du conduit auditif externe), une otite moyenne aiguë (surinfection virale ou bactérienne de la caisse du tympan), ou encore une mastoïdite aiguë (otite moyenne aiguë qui s’est étendue à la mastoïde)
- A côté de ces causes purement otiques, l’otalgie peut être dite réflexe. Il s’agit d’une douleur projetée au niveau de la région auriculaire mais la pathologie lésionnelle se situe hors de l’oreille (cancer ORL, cancer de l’amygdale révélé par une otalgie lancinante chronique, pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire située juste devant la caisse du tympan, en avant du tympanal).
Une otoscopie est indispensable pour distinguer une otalgie d’origine otogène d’une otalgie réflexe.
2 – Otorrhée :
Une otorrhée est un écoulement par l’orifice du méat auditif externe. Elle peut être muqueuse (claire), légèrement visqueuse, purulente (otite externe, otite moyenne aiguë rompue, mastoïdite). On parle d’otorragie lorsque l’otorrhée est sanglante (plaie du conduit auditif externe, fracture du tympanal).
Une otorrhée claire (eau de roche) doit faire évoquer le diagnostic d’otoliquorrhée (fuite du LCR par la caisse du tympan puis par le conduit auditif externe).
3 – Acouphène
L’acouphène est un bruit parasite perçu par le patient. Le plus souvent, il s’agit d’acouphène subjectif c'est-à-dire qu’une personne à côté du patient ne le perçoit pas. Très rarement, il peut être objectif. Il s’agit souvent d’acouphène pulsatile témoin d’une tumeur vasculaire rare de l’oreille moyenne : le paraganglion tympanique, mais il peut s’agir aussi d’anomalie artério-veineuse.
La majorité est donc subjective à type de sifflements / bourdonnements le plus souvent chroniques, parfois toute la journée, parfois par périodes. La première cause est la presbyacousie c'est-à-dire le vieillissement des oreilles.
L’acouphène est alors bilatéral.
Un acouphène unilatéral doit faire rechercher une lésion notamment une tumeur développée au dépens du nerf VIII (vestibulo-cochléaire), aussi appelée neurinome de l’acoustique. Il s’agit en fait de Schwannome vestibulaire.
L’audiogramme est indispensable lors du bilan d’un acouphène.
4 – Vertige
Le vertige est une sensation erronée de déplacement des objets et de l’espace par rapport au corps. Il est le plus souvent rotatoire. L’interrogatoire est primordial pour préciser les causes d’apparition du vertige et ses constituants. L’examen clinique est indispensable. On cherchera lors d’une crise vertigineuse, un nystagmus horizonto-rotatoire. Il s’agit d’un mouvement particulier du globe oculaire constitué d’une phase de déviation lente du côté du labyrinthe (appareil vestibulaire) lésé et d’une phase de rappel rapide bien visible, le globe occulaire se recentrant en position neutre. Cette phase de rappel donne le sens du nystagmus. Ce nystagmus horizonto-rotatoire signe une atteinte vestibulaire donc périphérique et ORL. Des nystagmus verticaux signent des atteintes centrales.
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Pour mieux visualiser le nystagmus (car la fixation du regard inhibe en partie les nystagmus) on réalise des épreuves particulières comme la vidéonystagmoscopie ou la vidéonystagmographie. Ces deux examens utilisent des lunettes posées sur le patient qui le mettent dans l’obscurité. Grâce à des caméras infrarouges, on repère et on révèle le nystagmus.
Le nystagmus est un symptôme et non une maladie ! Il est le symptome de nombreuses maladies telles que : le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Menière (vertiges chroniques), la névrite vestibulaire (donne de violents vertiges pendant quelques jours jusqu’à une compensation du patient), la labyrinthite (qui peut accompagner une otite moyenne aiguë qui s’étend à l’oreille interne).
Il existe des vertiges d’origine centrale qui peuvent être révélateurs de maladies comme la sclérose en plaques, une tumeur de la fosse postérieure, un infarctus au niveau du tronc cérébral ou du cervelet.
5 – Paralysie faciale périphérique
La paralysie faciale périphérique touche les deux territoires du nerf facial (c'est-à-dire supérieur et inferieur) tandis qu’une paralysie faciale centrale ne touchera que le territoire inférieur du nerf facial.
La paralysie faciale périphérique se traduit par une paralysie de l’hémiface homolatérale à l’atteinte. Dans les stades avancés, l’asymétrie du visage est évidente avec :
- Traits déviés du côté sain - Rides du front effacées - Fente palpébrale élargie - Signe de Charles Bell - Sillon nasogénien atténué - Joue hypotonique
- Bouche abaissée
Sur la photo, le patient présente une paralysie faciale gauche. Le signe de Charles Bell est mis en évidence lorsque le patient veut fermer les yeux, les paupières ne se ferment pas du côté atteint par paralysie du muscle orbiculaire de l’œil, et on voit le globe oculaire se diriger en haut et en dehors.
Les paralysies faciales sont soit :
- Primitives dites « a frigore » quand on ne retrouve pas de causes lors du bilan
- Ou secondaires comme après un traumatisme crânien, une affection otologique ou une tumeur de la glande parotide.
L’association d’une paralysie faciale périphérique et d’une tumeur de la glande parotide signe un cancer de la glande parotide jusqu’à preuve du contraire.
L’urgence dans une paralysie faciale périphérique est la prévention des lésions de la cornée appelées kératites.
Elles imposent des soins oculaires immédiats et constants jusqu’à disparition de cette paralysie.
Une paralysie faciale périphérique est dite globale car elle touche l’ensemble du territoire de la face. A l’inverse, une paralysie faciale partielle touche soit le territoire facial supérieur soit l’inférieur. Lorsqu’une paralysie faciale est dite complète, cela se réfère au déficit moteur qui est très important. Au contraire, lorsqu’elle est incomplète, il persiste du côté de l’hémiface atteinte un certain tonus musculaire.
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L’échelle d’évaluation de House-Brackmann classe les paralysies faciales en fonction de leur caractère plus ou moins complet :
Grade I : 100% de mobilité faciale. Mobilité faciale et tonus sont normaux.
Grade II : Légère dysfonction (80% de mobilité faciale estimée). Au repos, symétrie et tonus sont normaux. Au mouvement, apparition d’une légère asymétrie sans contracture avec absence ou présence de discrètes syncinésies.
Grade III : Dysfonction modérée (60% de mobilité faciale estimée). Au repos, symétrie et tonus sont normaux.
Diminution globale de la mobilité. La fermeture oculaire est obtenue même si l’effort nécessaire est important.
Spasmes et syncinésies sont présents mais ne défigurent pas.
Grade IV : Dysfonction modérément sévère (40% de mobilité faciale estimée). Au repos, le tonus est normal, la symétrie globalement conservée. Au mouvement, il n’y a pas ou très peu de mobilité frontale. La fermeture oculaire complète ne peut être obtenue malgré un effort maximal. L’existence de syncinésies sévères ou d’un spasme entravant la mobilité faciale doivent amener à classer dans ce grade.
Grade V : Dysfonction sévère (20% de mobilité faciale estimée). Au repos, l’asymétrie est évidente et le tonus déficient. Seuls quelques mouvements sont perceptibles au niveau de l’œil et de la bouche. A ce stade il ne peut y avoir ni spasme ni syncinésie.
Grade VI : Paralysie faciale complète (0% de mobilité faciale estimée).
Ce qu’il faut retenir :
- Dans les grades I à III, la fermeture oculaire est obtenue, alors qu’elle ne peut être réalisée par le patient dans les stades IV à VI.
- Plus le grade augmente et plus le déficit musculaire est conséquent.
- Aux grades V et VI, au repos, l’asymétrie est évidente.
- Aux stades I à IV, la symétrie est globalement conservée au repos mais on remarque de mieux en mieux la paralysie lors des mouvements.
6 – Oreille externe
Sur la photo de gauche, on peut voir une chondrite, c'est-à-dire une infection du cartilage auriculaire. Sur la photo de droite, il s’agit de l’aspect otoscopique d’une otite externe avec un conduit totalement sténosé en raison de l’infection de la peau du conduit.
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7 – Oreille moyenne : tympan
La membrane tympanique est composée de 3 couches :
- Externe épidermique en continuité avec la peau du conduit auditif externe - Intermédiaire fibreuse
- Muqueuse interne en continuité avec la muqueuse de la caisse du tympan
Sur la photo de droite, on voit un tympan gauche. On distingue la pars tensa qui constitue 90% de la membrane tympanique, et la petite pars flacida située au-dessus du processus latéral du marteau appelé anciennement courte apophyse.
La photo ci-dessus nous montre l’aspect d’une otite moyenne aiguë d’un tympan droit. On ne voit aucun relief ossiculaire. Le tympan est bombé en raison de la collection purulente située dans l’oreille moyenne. Il est aussi hyper vascularisé compte tenu de l’infection.
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III - Surdité
On parlera de surdité quand les seuils auditifs perçus par le patient seront inférieurs à 30 décibels (dB) sur l'audiogramme.
On décrit 2 types de surdités :
- Les surdités de transmission, qui toucheront l'oreille externe et l'oreille moyenne - Les surdités de perception, qui toucheront l'oreille interne
1- Les surdités de transmission
a) À tympan anormal à l'otoscopie :
- Le bouchon de cérumen obstruant la totalité du conduit auditif
- L'otite moyenne (aiguë ou chronique) avec des anomalies tympaniques à type de rétraction ou de perforation
- Le corps étrangers dans le conduit auditif externe
- Les traumatismes du rocher entrainant une perforation tympanique, un hémotympan, une fracture ou une luxation ossiculaire
- Les barotraumatismes avec épanchement séreux rétro-tympanique
- Tumeur bénigne ou maligne du conduit auditif externe ou de l'oreille moyenne (très rare)
- L'aplasie majeure de l'oreille, constituée d'une malformation très importante du conduit auditif avec une quasi sténose, voir une sténose totale et une absence plus ou moins importante du pavillon de l'oreille b) A tympan normal à l'otoscopie :
- Le premier diagnostic à évoquer et à retenir est l'otospongiose. Il s'agit d'une atteinte de la platine de l'étrier qui s'ankylose progressivement donnant donc une surdité de transmission à tympan normal - La maladie de Lobstein (ostéogénèse imparfaite touchant les étriers)
- L'agénésie des étriers
- L'aplasie mineure des osselets
- La tête du marteau qui est fusionnée avec l'une des parois de l'oreille moyenne
- L'oreille geyser et le syndrome de Minor, qui est la déhiscence du canal semi-circulaire supérieur (deux pathologies très rares, elles comptent pour moins de 1% des surdités de transmission à tympan normal)
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2- Les surdités de perception
a) Unilatérales
- Une surdité brusque (perte partielle ou totale, brutale de l'audition par souffrance de l'oreille interne d'une oreille)
- La labyrinthite infectieuse, elle se produit dans un contexte d'otite moyenne aigue s'étendant à l'oreille interne
- La fistule labyrinthique, qui est une entité rare constituée par une fuite minime de périlymphe par la platine de l'étrier soit spontanée, soit post-chirurgicale, soit post-traumatique
- Un traumatisme du rocher peut aussi donner une surdité de perception par atteinte de la cochlée, voire une perte totale de l'audition (une cophose par fracture trans-cochléaire)
- La maladie de Ménière et une maladie constituant une triade associant une surdité de perception, des acouphènes et des vertiges. Elle est souvent d'évolution chronique
- Les tumeurs développées au dépens d'une aire vestibulaire se nomment les Schwannomes vestibulaires et sont souvent diagnostiquées devant une surdité de perception unilatérale, donc asymétrique
b) Bilatérales
- Les surdités d'origine génétiques, elles sont présentes dès la naissance ou parfois apparaissent durant l'enfance ou l'adolescence
- La presbyacousie est la cause la plus fréquente de surdité de perception bilatérale, elle apparait progressivement vers la soixantaine
- Un traumatisme sonore aigu ou chronique comme lors d'une exposition professionnelle au bruit - Il existe des médicaments ototoxiques donnant des surdités de perception bilatérales
- Il existe aussi des surdités auto-immunes qui sont diagnostiquées devant des contextes cliniques très particuliers
Pour distinguer ces deux types de surdité, nous pouvons réaliser différents tests, le premier est l'acoumétrie.
3- Acoumétrie
L'acoumétrie utilise un diapason. Ce diapason est positionné au niveau du vertex du patient, on demande alors au patient de quel côté il entend le mieux la vibration du diapason.
L'acoumétrie comprend 2 tests : - Le test de Weber - Le test de Rinne
Diapasons
Page 8 sur 10 a) Test de Weber
Il explore la conduction osseuse.
En cas de surdité de transmission, le patient entend mieux la vibration du côté pathologique. On dit que le Weber et latéralisé du coté pathologique.
Lors d'une surdité de perception, c'est l'inverse, le Weber est alors latéralisé du côté sain.
b) Test de Rinne
Il permet la comparaison d'un son perçu par voie aérienne avec un son perçu par voie osseuse.
En voie aérienne le diapason est positionné devant le pavillon de l'oreille examinée. En voie osseuse, il est positionné sur la mastoïde de la même oreille.
Lors d'une surdité de transmission, le Rinne est dit négatif et la conduction aérienne est inférieure à la conduction osseuse.
Lors d'une surdité de perception, le Rinne est dit positif et la conduction aérienne est supérieure à la conduction osseuse.
Ces tests font appel à la coopération du sujet, ils sont dits subjectifs.
Tableau récapitulatif :
Page 9 sur 10 4- Audiométrie tonale
L'audiométrie tonale compare les seuils de différentes fréquences en conduction aérienne et en conduction osseuse.
La conduction aérienne est testée à l'aide d'un casque et la conduction osseuse est testée à l'aide d'un vibrateur, positionné au niveau de la mastoïde, derrière l'oreille testée.
Les différents seuils sont reportés sur deux grilles, une pour chaque oreille, ainsi nous obtenons deux courbes, une courbe de conduction osseuse et une courbe de conduction aérienne.
-En cas d'audition normale, les deux courbes sont situées entre 0 et -20 dB, collées l'une à l'autre.
-Lors d'une surdité de transmission, la conduction osseuse sera comme dans l'audition normale, comprise entre 0 et - 20 dB, et la conduction aérienne sera plus basse. L'écart entre les deux courbes est appelé le Rinne audiométrique. En fonction de l'étiologie le Rinne sera plus ou moins important.
-Lors d'une surdité de perception, les deux courbes sont accolées mais elles sont plus basses que la normale située entre -20 dB et les fréquences les plus basses.
-Dans le cadre d'une surdité dite mixte, les deux courbes sont basses mais il existe un Rinne audiométrique
5- Audiométrie vocale
L'audiométrie vocale est un test subjectif. Elle mesure non si l'oreille entend, mais ce qu'elle entend.
Elle fait doc intervenir non seulement les 3 parties de l'oreille mais aussi les centres nerveux jusqu'au niveau de l'aire auditive primaire.
On fait répéter au patient une liste de 10 mots de deux syllabes (mots dit dissyllabiques) présentés par voie aérienne (on dit les mots, plus ou moins fort, qu'il doit ensuite répéter)
On calcule le pourcentage de mots correctement répétés en fonction des différentes intensités avec lesquelles ils sont été présentés.
On obtient ainsi un type de courbe, le plus souvent en S mais parfois aussi en dôme.
- Une oreille normale : La courbe est en S et comprise entre 0 et -10 dB.
- Lors d'une surdité de transmission, la courbe est de la même forme mais est déviée vers des intensités plus importantes. Il n'y a pas de déformation de la courbe seulement un décalage vers la droite.
- Dans le cas d'une surdité de perception, il y a une courbe d'allure anormale avec une déformation et un infléchissement dans les intensités élevées ce qui traduit
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des distorsions dans la compréhension des mots dissyllabiques par le patient, on parle de phénomène de recrutement.
- Une fois l'audiométrie vocale réalisée, on peut calculer le seuil d'intelligibilité qui est l'intensité à partir de laquelle le patient répète correctement 50% des mots.
6- Tympanométrie
La tympanométrie est l'inverse de l'audiométrie tonale et vocale qui sont des tests subjectifs, qui font intervenir le patient.
La tympanométrie est un test objectif, il permet de mesurer la mobilité du tympan en fonction de la pression qui s'exerce au niveau de l'oreille externe.
- Une tympanométrie normale donne une courbe d'aspect pyramidal centrée sur le 0.
- Un tympanogramme décalé vers les pressions négatives est en faveur d'un dysfonctionnement de la trompe auditive.
- Un tympanogramme plat se voit dans les épanchements rétro-tympaniques comme dans l'otite séro-muqueuse du jeune enfant.
- Lorsque le tympanomètre ne peut mesurer la mobilité du tympan, il s'agit très probablement d'une perforation tympanique. Le tympanogramme n'est pas mesurable dans ce cas.
