ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОМ ИТЕТ LA SPECIALISATION ET LA FORMATION POST-UNIVERSITAIRES DES MEDECINS

WORLD HEALTH ORGANIZATION

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

REGIONAL, C O M M IT T E E FOR E U R O P E C O M IT E R E G IO N A L DE L 'E U R O P E

ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОМ ИТЕТ

LA SPECIALISATION ET LA FORMATION POST-UNIVERSITAIRES DES MEDECINS

par le

Dr Bohdan Bednarski Sous-Secrétaire d'Etat

Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale, Varsovie

Quelques années seulement après que le jeune médecin a obtenu son diplôme, le bagage de connaissances qu'il a emporté avec lui au terme de ses études se trouve largement dépassé.

Il y a déjà longtemps que les médecins, se rendant compte de ce fait, ont entre­

pris de parfaire leur formation, aidés en cela par les cours, réunions et conférences organisés à leur intention par des universités, des associations scientifiques, et, parfois, par les pouvoirs publics.

Cependant, l'insuffisance de cette solution, qui ne s'adressait qu'à une faible proportion du corps médical, a déterminé vers la fin du XIXe siècle (dans les

dernières années en Russie et au début du XXe siècle au Royaume-Uni), la création d'institutions spécialement conçues pour le perfectionnement des membres de la profession médicale.

De son côté, le développement rapide des sciences médicales au cours des dernières décennies ne pouvait manquer de mettre en lumière le besoin d'une formation post­

universitaire, et ce besoin est aujourd'hui généralement compris.

L'accroissement considérable du volume des connaissances que l'étudiant en

médeoln© doit maintenant assimiler, alors que la durée des études est restée la même, a obligé à restreindre la place occupée dans le programme par des spécialités

enfermées dans des limites étroites, et à mettre l'accent principal sur les disciplines fondamentales.

Douzième session

Varsovie, ll-l4 septembre 1962

EUR/ftC12/Tech.Disc./l

8 ^{août I} 962

ORIGINAL s ANGLAIS

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Ce fait, qui e s t de plus en plus en é v i d e n c e d ans les p r o g r a m m e s d ' a u j o u r d ' h u i , e x p l i q u e p o urquoi il e s t n é c e s s a i r e d ' a i d e r les m é d e c i n s à p a rfaire les c o n n a i s s a n c e s que c o n s a c r e l e u r diplôme. S a n s une f o r m a t i o n c o m p l é m e n t a i r e d i s p e n s é e r é g u l i è r e m e n t et s y s t é m a t i q u e m e n t , e n effet, ils ne pourraient, ni a p p r o f o n d i r les c o n n a i s s a n c e s

a c q u i s e s par l ' e x e r c i c e de. l e u r art, ni les é l a r g i r sur les plans théorique et pratique, ni y a j o u t e r au fur et à m e s u r e des p r ogrès de la science.

Ces o b s e r v a t i o n s valent, en particulier, p our c eux qui s o n t e m p l o y é s dans les s e r v i c e s de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s des c e ntres u r b a i n s et ruraux.

L a q u e s t i o n du r a p p o r t e n t r e les é t udes m é dicales, d ' u n e part, et, d ' a u t r e part, la f o r m a t i o n et la s p é c i a l i s a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e s a insi que la c o o r d i n a t i o n de l e u r s p r o g r a m m e s r e p r é s e n t e un p r o b l è m e important, mais d ' u n e a m p l e u r qui ne p e r m e t pas de le t r a i t e r en d é t a i l dans le p r é s e n t exposé.

D u f a i t de la r a p i d i t é des pr o g r è s de la s c i e n c e moderne, il d e v i e n t de plus en plus d i fficile, p our le m é d e c i n qui n ' y e s t pas aidé, d ' a c c r o î t r e s o n f o n d s de

c o n n a i s s a n c e s , d ' é l a r g i r c elles-ci et d ' a m é l i o r e r ses c a p a c i t é s p r o f e s s i o n n e l l e s . P o u r cela, il lui f a u t à t out le m o i n s ê tre guidé, s u r t o u t s ' i l travaille d a n s des c o n d i t i o n s diffi c i l e s .

Si l 'on a d o p t e le pr i n c i p e s e l o n l e q u e l il i n c o m b e a ux a u t o r i t é s s a n i t a i r e s de m e t t r e les m é d e c i n s en m e s u r e d ' a t t e i n d r e un n i v e a u p r o f e s s i o n n e l é levé et de s ' y main t e n i r , la n é c e s s i t é s ' i m p o s e d ' é l a b o r e r un s y s t è m e de f o r m a t i o n c o m p l é m e n t a i r e , l e q u e l d o i t comprendre, notamment, des i n d i c a t i o n s q u a n t au co n t e n u et à l ' o r g a n i s a t i o n du p r o g r a m m e d 'études, et, en outre, p r é v o i r les m o y e n s m a t é r i e l s n é c e s s a i r e s à sa m i s e en oeuvre.

L a f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e c o m p r e n d un s tage pratique, qui d ans n o m b r e de pays v i e n t s ' a j o u t e r aux é tudes m é d i c a l e s et les compléter, et u n e n s e i g n e m e n t p o s t - u n i v e r s i t a i r e p r o p r e m e n t dit, d o n t u ne des formes p a r t i c u l i è r e s e s t la s p é c i a l i s a t i o n .

LE S T A G E P R A T I Q U E E N F I N D ' E T U D E S M E D I C A L E S

Le s tage p r a t i q u e p o s t é r i e u r à l ' o b t e n t i o n d u d i p l ô m e a une d u r é e très v a r i a b l e (6 à 18 mois). B e a u c o u p de pays o nt r endu o b l i g a t o i r e u n s tage p r a t i q u e

E U R /R C 1 2 /T e c h .D i s c ,/l page J>

au c o u r s de la d e r n i è r e a nnée des études. V u les d i f f i c u l t é s de n o m e n c l a t u r e il s e m b l e p r é f é r a b l e d ' i n d i q u e r la d u r é e t o t a l e (en a n n é e s ) des é t udes et du stage p r a t i q u e p o s t é r i e u r à l ' o b t e n t i o n du d i p l ô m e d ans d i v e r s pays et, e ntre parent h è s e s , le n o m b r e de m o i s c o n s a c r é s a u s tage p r a t i q u e e f f e c t u é en fin d ' é t u d e s .

B e l g i q u e 7 (12) B u l g a r i e 6 (12) F i n l a n d e 6 1/2 (3)

F r a n c e 6 (6) H o n g r i e 6 (12) I s l a n d e 8 (13)

I t a l i e 6 1/2 (6) N o r v è g e

7

P o l o g n e 7 (24) R o u m a n i e 6 (12) S u è d e 7 ( H )

S u i s s e 6 1/2 (6) T c h é c o s l o v a q u i e 6 (12) U n i o n s o v i é t i q u e 6 (12) Y o u g o s l a v i e 6 (12)

D a n s la p l u p a r t des pays, le s tage p r a t i q u e o b l i g a t o i r e c o m p r e n d la m é d e c i n e interne, la chir u r g i e , la g y n é c o l o g i e , l ' o b s t é t r i q u e , et, d ams q u e l q u e s pays, la p é d i a t r i e .

E n Y o u g o s l a v i e , u ne f o r m a t i o n p r a t i q u e de c o u r t e d u r é e est é g a l e m e n t p révue d ans les c l i n i q u e s de n e u r o l o g i e et de pédia t r i e .

E n N o r v è g e , les l8 m ois de f o r m a t i o n p r a t i q u e sont d i v i s é s e n t r e la m é d e c i n e interne, la c h i r u r g i e et la m é d e c i n e sociale.

De m a n i è r e gén é r a l e , les s t a g e s ne p e u v e n t a v o i r l ieu que d a n s ce r t a i n s h ô p i t a u x ( h ô p i t a u x u n i v e r s i t a i r e s ou de g r a n d e .5 villes).

Le s tage p r é c é d a n t ou s u i v a n t l ' o b t e n t i o n d u d i p l ô m e est g é n é r a l e m e n t e f f e c t u é sous la d i r e c t i o n d ' u n c h e f de service; il ne suit a u c u n p r o g r a m m e p a r t i c u l i e r et n e c o m p o r t e pas d ' é p r e u v e s o r a l e s ou d ' e x a m e n f i n a l o b l i g a t o i r e s .

E n F r a n c e et en B e l g i q u e , l ' o r g a n i s a t i o n de la f o r m a t i o n p r a t i q u e p r é s e n t e c e r t a i n e s p a r t i c u l a r i t é s . E l l e c o n s i s t e en g é n é r a l en un stage q u e fait l'étu d i a n t , au c ours de ses études, en q u a l i t é d ' i n t e r n e . S e u l s les m e i l l e u r s étu d i a n t s

r é u s s i s s e n t le c o n c o u r s de l ' i n t e r n a t , et la q u a l i t é d 1" i nterne", qui l e u r est a i n s i conférée, leur d o n n e p a r la s u i t e a c c è s à d e s p o s t e s d a n s les h ô p i t a u x ou à une

c a r r i è r e u n i v e r s i t a i r e . L ' i n t e r n a t a une d u r é e de t r o i s ou q u a t r e a ns en F r ance, et d ' u n a n en B e l g i q u e . L es é t u d i a n t s qui ne p a r v i e n n e n t pas à y ê t r e a dmis

d o i v e n t n é a n m o i n s , comme d ans les a u t r e s pays, e f f e c t u e r u n stage pra t i q u e .

D ans q u e l q u e s p ays ( R é p u b l i q u e p o p u l a i r e de B u l g a r i e , R é p u b l i q u e s o c i a l i s t e de T c h é c o s l o v a q u i e , R é p u b l i q u e p o p u l a i r e de Pologne, R é p u b l i q u e p o p u l a i r e roumaine, U n i o n s o v i é t i q u e ) , les é t u d i a n t s en m é d e c i n e se s p é c i a l i s e n t d é j à d ans une c e r t a i n e m e s u r e p e n d a n t l eurs é tudes u n i v e r s i t a i r e s . A c ôté de leurs f a c u l t é s de m é d e c i n e

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l'd/Те

h . Di s

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g é nérale, ces pays ont créé des s e r v i c e s de p é diatrie, d 1h y g i e n e et d

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L es é t u d i a n t s qui y sont miser 1 ts, ';out en a c q u é r a n t un f o n d s de c o n n a i s s a n c e s m é d i ­ c a l e s g é n é r a l e s qui l eur sont enseigne-;s d ' u n e m a n i è r e l é g è r e m e n t d i f f é r e n t e de celle o ù e l l e s le sont d a n s les f a c u l t é s de m é d e c i n e g é n é r a l e , r e ç o i v e n t un e n s e i g n e m e n t b e a u c o u p plus p o u s s é en pédiatrie, ou en h y glèn: et en é p j d é m i o i o g i e . Les p r i n c i p e s qui ont p r é s i d é i la c r é a t i o n de ces service;', on. fai о m e t t r e l'accent su; la p r o p h y ­ laxie et i ' h y g i e n e d u m i l ..зи, ainsi que sur les cacnes p a r c i c u l i '-res qui incombent aux s e r v i c e s de s anté îodernes en m a t i è r e de soins aux enfants.

Les r é s u l t a t s o b t e n u s en ce qui c o n c e r n e l ’a c c r o i s s e m e n t de l ' e f f e c t i f de m é d e c i n s d i s p o n i b l e s p o u r ces i m p o r t a n t e s b r a n c h e s des s e r v i c e s s a n i t a i r e s c o n f i r m e n t le c a r a c t è r e j u d i c i e u x de ce système.

La m e s u r e dans laq u e l l e v a r i e n t en d urée les é t udes m é d i c a l e s et - d a n s une m e s u r e plus g r a n d e encore - les s t a g e s p r a t i q u e s i n t e r v e n a n t en f in d'ét u d e s , d o n n e à p e n s e r q u ' i l e xiste de g r a n d e s d i f f é r e n c e s dans le d e g r é de p r é p a r a t i o n p r o f e s s i o n n e l l e d-s j e u n e s m é decins.

Les c o n d i t i o n s r e l a t i v e s

h

s t a g i a i r e s sont a s s u r é s du v ivre et d u c o u v e r t .. c ils r e ç o i v e n t en outre une r é m u n é r a t i o n modeste.

Do cette g r a n d e d i v e r s i t é d ans lus m o d a l i t é s d 'o r g a n i s a t i o n des é tudes q ui est p i t s s ouvent le r eflet de la t r a d i t i o n que celui des n é c e s s i t é s du moment, s emble r é s u l t e r le b e c o ^ u d ' é t u u _ e r ce p r o b l è m e et de f o r m u l e r des p r i n c i p e s g é n é r a u x q u a n t ' la f o r m a t i o n des médecins.

LA F O R M A T I O N 1 0 S T - U N I V E R S I T A I E E DES i E D E C I N S R U R A U X E T D ES i-EDECINS D ES S E R V I C E S U R B A I N S DE C O N S U L T A T I O N S E X T E R N E S

C 'est une r e s p o n s a b i l i t é p a r t i c u l i è r e m e n t i m p o r t a n t e que celle q ui i ncombe a u x a u t o r i t é s s a n i t a i r e s d ' a i d e r le m é d e c i n r ural l e q u e l se trouve é l o i g n e des

je n t r e s de r e c h e r c h e s s c i e n t i f i q u e s et des c e n t r e s de t r a v a i l c o l l e c t i f que sont les é t a b l i s s e m e n t s h o s p i „ a l l e r s .

Si les m o y e n s de t r a n s p o r t mod e r n e s , le téléphone- et

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f a c i l e m e n t a c c è s q u ' a u t r e f o i s a u x s e r v i c e s m é d i c a u x , m ê m e à c e u x d es s p é c i a l i s t e s ét a b l i s en ville, ils n ' o n t en a u c u n e m a n i è r e r é d u i t l es t â c h e s et le r ô l e du m é d e c i n r ural, qui, en p l u s d e s soins q u'il d o n n e d i r e c t e m e n t à ses malades, d oit s ' a c q u i t t e r de f o n c t i o n s i m p o r t a n t e s en m a t i è r e de p r o p h y l a x i e ( p r o t e c t i o n

m a t e r n e l l e et infantile, s o i n s a u x e n f a n t s d ' â g e scolaire, c o n t r ô l e sanitaire, etc.).

L ' i n s t i t u t i o n à l a q u e l l e il i ncombe a u p r e m i e r c hef de c o o p é r e r de f a ç o n c o n t i n u e a v e c le m é d e c i n r u r a l est l ' h ô p i t a l le p l u s proche.

P o u r l a m a j o r i t é d ' e n t r e eux, l e s h ô p i t a u x , d a n s n o m b r e de pays, ne f ont q u ' u n du p o i n t de vue de l ' o r g a n i s a t i o n a vec l e s s e r v i c e s de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s de l e u r ressort.

A i l l e u r s , b i e n q u ' i l s n ' a i e n t a u c u n l i e n o r g a n i q u e a v e c ces c o n s u l t a t i o n s , ils l e u r p r ê t e n t é g a l e m e n t a s s i s t a n c e . Il en r é s u l t e q u ' e n prat i q u e , l e s c h e f s des d i v e r s s e r v i c e s h o s p i t a l i e r s et l e u r s c o l l a b o r a t e u r s les p l u s q u a l i f i é s a i d e n t n o n s e u l e m e n t les m é d e c i n s d e s d i t s s e r v i c e s m a i s e ncore c e u x d e s c o n s u l t a t i o n s externes.

G r â c e à c ette o r g a n i s a t i o n , le m é d e c i n r u r a l a la p o s s i b i l i t é de p e r f e c t i o n n e r en p e r m a n e n c e sa formation. L e s c o n s u l t a t i o n s q u ' i l a avec les c h e f s des s e r v i c e s h o s p i t a l i e r s q u a n d c e u x - c i se r e n d e n t d ans le s e c t e u r o ù il exerce, l e s v i s i t e s q u ' i l f ait l u i - m ê m e à l ' h ô p i t a l , r é g u l i è r e m e n t ou de t e m p s à a u t r e en vue de c e r t a i n s t r avaux, sa p a r t i c i p a t i o n à l a v i s i t e des m a l a d e s et à des c o n f é r e n c e s s c i e n t i f i q u e s , l ' a c c è s q u ' i l a à l a b i b l i o t h è q u e de l ' h ô p i t a l : a u t a n t d ' é l é m e n t s de la c o o p é r a t i o n et de l ' a s s i s t a n c e q u ' i l r e ç o i t de- celui-ci. T o u t e f o i s , c ette c o o p é r a t i o n a v e c l ' h ô p i t a l n ' e s t p a s e n t i è r e m e n t l a i s s é e à s o n initi a t i v e . L e

m é d e c i n e m p l o y é d a n s un se r v i c e de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s r e l è v e p r o f e s s i o n n e l l e m e n t du d i r e c t e u r et d e s chefs de s e r v i c e de l ' h ô p i t a l , q ui d é c i d e n t de l a n a t u r e de l ' a i d e d o n t il a b e s o i n et v e i l l e n t à ce q u ' e l l e l ui soit assurée.

D a n s l e s p a y s dont il s'agit, le m é d e c i n r u r a l b é n é f i c i e , en vue de suivre d e s c o u r s p r a t i q u e s d ' e n t r e t i e n , de c o n g é s p é r i o d i q u e s d ont la d u r é e p e u t s ' é t e n d r e de q u e l q u e s s e m a i n e s à t r o i s ou q u a t r e mois. Il suit ces cours, soit à l ' h ô p i t a l de l a c i r c o n s c r i p t i o n où il.exerce, soit d a n s u n é t a b l i s s e m e n t d ' o r g a n i s a t i o n s upér i e u r e , soit e n c o r e à l ' i n s t i t u t de f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e d e s m é decins.

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Ce stage p r a t i q u e p eut c o n s i s t e r en t r a v a u x e f f e c t u é s à l ' h ô p i t a l sous la d i r e c t i o n d ' u n s p é c i a l i s t e expér i m e n t é , ou en u n e n s e i g n e m e n t d i s p e n s é par l 1institut. U n c o n g é de ce g e n r e est a c c o r d é a u x M é d e c i n s r u r a u x t o u s les t r o i s ans.

L a f o r m a t i o n d e s m é d e c i n s d e s s e r v i c e s u r b a i n s de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s est a n alogue, d ans ses g r a n d e s l ignes, à celle des m é d e c i n s ruraux, à c e l a près q ue l ' o n p o u r r a i t u t i l i s e r encore m i e u x les p o s s i b i l i t é s o f f e r t e s p a r les l i e n s o r g a n i q u e s qui e x i s t e n t entre les h ô p i t a u x et les c o n s u l t a t i o n s externes. D a n s les v i l l e s de m o i n d r e importance, t o u s les m é d e c i n s - q u ' i l s t r a v a i l l e n t d a n s l es hôpitaujt ou d a n s l e s ser v i c e s de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s - c o n s t i t u e n t u n e seule é q u i p e d o n t l e s m e m b r e s t r a v a i l l e n t à la f o i s d a n s c e u x - c i et d a n s cell e s - l à , ou p a s s e n t tour à t o u r des u n s aux autres.

D'ans ce d e r n i e r cas, tous l e s j e u n e s m é d e c i n s t r a v a i l l e n t à p l e i n t e m p s p e n d a n t u n e c e r t a i n e pér i o d e , p a r r o u l e m e n t , d a n s un se r v i c e de c o n s u l t a t i o n s externes.

D u r a n t ce' l a p s de temps, qui n ' e x c è d e p as q u e l q u e s m o i s en g é néral, ils c o o p è r e n t é t r o i t e m e n t a v e c l ' h ô p i t a l et. b é n é f i c i e n t de son a s s i s t a n c e . De m ême q ue les

m é d e c i n s ruraux, ils consu l t e n t , sur les cas les p l u s d i f f i c i l e s q u ' i l s r e n c o n t r e n t , l e s c hefs de se r v i c e ou a u t r e s p r a t i c i e n s e x p é r i m e n t é s , a vec l e s q u e l s ils se

c o n c e r t e n t à l ' h ô p i t a l , au se r v i c e de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s ou au d o m i c i l e du malade. Ils p a r t i c i p e n t , d ans la m e s u r e du pos s i b l e , à l a v i s i t e d a n s l e s s a l l e s de l ' h ô p i t a l , et il est de r è g l e q u ' i l s a s s i s t e n t a u x c o n f é r e n c e s s c i e n t i f i q u e s o r g a n i s é e s d a n s les s e r v i c e s ou à l ' i n t e n t i o n du p e r s o n n e l h o s p i t a l i e r . D es c o n t a c t s a u s s i c o n s t a n t s entre l e s m é d e c i n s et 1 ' h ô p i t a l sont p o s s i b l e s d a n s les p e t i t e s villes; ils ne sont pas a u s s i f a c i l e s d a n s l es gra n d e s , vu la d i s p r o p o r t i o n q u i e x i s t e -entre la f orte d e m a n d e d es c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s en s e r v i c e s de

m é d e c i n s et l es p o s s i b i l i t é s d ' e m p l o y e r c e u x - c i d a n s l e s h ô pitaux. C ' e s t

p o u r q u o i , d a n s ces villes, un c e r t a i n n o m b r e de m é d e c i n s e x e r c e n t u n i q u e m e n t dans l e s c o n s u l t a t i o n s externes.

LA P R E P A R A T I O N D E S O M N I P R A T I C I E N S

L a d e m a n d e de s e r v i c e s m é d i c a u x s p é c i a l i s é s p r e n d de nos j o u r s une a m p l e u r q u i va croissant. C e p e n d a n t , on a pu v oir se m a n i f e s t e r r é c e m m e n t u n vif intérêt

p o u r le r ô l e du m é d e c i n de f a m i l l e (m é d e c i n "de d i s t r i c t " ou " o m n i p r a t i c i e n " , car il r é p o n d à d i v e r s e s a p p e l l a t i o n s ) .

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D a n s de n o m b r e u x p a y s euro p é e n s , on a défini, au c ours des d i x ou q u i n z e d e r n i è r e s années, ce q ue l ' o n e n t e n d par "sp é c i a l i s t e " , a i n s i que les c o n d i t i o n s que d o i v e n t r e m p l i r c eux q u i d é s i r e n t o b t e n i r ce titre. Ce n ' e s t c e p e n d a n t pas a u s p é c i a l i s t e q u ' u n m a l a d e s ' a d r e s s e en p r e m i e r lieu. O r d i n a i r e m e n t , il a p p e l l e u n o m n i p r a t i c i e n , et c 'est de l ' h a b i l e t é p r o f e s s i o n n e l l e de c e l u i - c i que d é p e n d s o u v e n t son sort.

L a d i s p r o p o r t i o n m a n i f e s t e q u i e x i s t e e n t r e le n i v e a u des s o i n s m é d i c a u x s p é c i a l i s é s et c e l u i des s o i n s g é n é r a u x (encore que l e s n o r m e s de c e u x - c i soient t r è s é l e v é e s d a n s c e r t a i n s pays) a a t t i r é l ' a t t e n t i o n sur cet a s p e c t p a r t i c u l i è r e m e n t i m p o r t a n t du s e r v i c e de santé. E n r è g l e g é n é r a l e , les soins g é n é r a u x sont du

r e s s o r t d e s m é d e c i n s q u i n ' o n t p a s eu l ' o c c a s i o n de se s p é c i a l i s e r . A la d i f f é r e n c e de c e u x q u i e n t r e p r e n n e n t d es é t u d e s s p é c i a l i s é e s , ces o m n i p r a t i c i e n s ne b é n é f i c i e n t d ' a u c u n e aide, car on ne s a u r a i t c o n s i d é r e r l e s c o u r s q ue c e r t a i n s d ' e n t r e eux s uivent o c c a s i o n n e l l e m e n t , de l e u r p r o p r e i n i tiative, comme u ne s o l u t i o n à ce prob l è m e . C e t t e s i t u a t i o n p e u s a t i s f a i s a n t e e n m a t i è r e de s oins g é n é r a u x c o n d u i t

à r e c h e r c h e r d e s m é t h o d e s p r o p r e s à p e r m e t t r e le mai n t i e n , à u n n i v e a u appr o p r i é , d es q u a l i f i c a t i o n s d e s o m n i p r a t i c i e n s . L a p r e m i è r e q u e s t i o n est d onc de savoir q u e l l e s sont l e s q u a l i f i c a t i o n s q u ' i l s d e v r a i e n t posséder.

U n e a n a l y s e de l ' a c t i v i t é d e s m é d e c i n s r u raux, l es p l u s t y p i q u e s p a r m i les o m n i p r a t i c i e n s , a m o n t r é q u ' i l s c o n s a c r e n t la m a j e u r e p a r t i e de l e u r t emps (60-70$) a u t r a i t e m e n t d es m a l a d i e s internes. V i e n n e n t e n s u i t e l a p r o t e c t i o n m a t e r n e l l e et i n f a n t i l e et l e s c o n s u l t a t i o n s e x ternes, s u rtout en m a t i è r e c hirur g i c a l e .

T e l l e est la r a i s o n p o u r l a q u e l l e , d a n s t o u s l es p a y s q u i a p p o r t e n t a u x m é d e c i n s l ' a i d e e x p o s é e ci-dessus, on t r o u v e cette o p i n i o n u n a n i m e q ue le m é d e c i n q u i e x e r c e d a n s les z o n e s r u r a l e s et l e s p e t i t e s v i l l e s d o i t ê t r e su r t o u t u n p r a t i c i e n de la m é d e c i n e interne, a y a n t l ' e x p é r i e n c e de l a p é d i a t r i e et de l ' o b s t é t r i q u e , a i n s i

q u ' u n e c o n n a i s s a n c e s u f f i s a n t e d ' a u t r e s s p é c i a l i t é s p o u r p o u v o i r p o s e r u n d i a g n o s t i c précis. S e s capa c i t é s , p o u r ce q ui est d es s p é c i a l i t é s a u x l i m i t e s p l u s étroites, p e u v e n t se b o r n e r a u x a f f e c t i o n s l e s p l u s f r é q u e n t e s q u i p e u v e n t ê t r e t r a i t é e s d a n s le cadre d ' u n se r v i c e de c o n s u l t a t i o n s externes. U n e e x p é r i e n c e d u d o m a i n e de la m é d e c i n e p r é v e n t i v e , t a n t e n ce q u i c o n c e r n e l ' i n d i v i d u q u e le m i lieu, c o n s t i t u e

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a u s s i u n él é m e n t i m p o r t a n t de la f o r m a t i o n du m é d e c i n rural.

L e s c o n n a i s s a n c e s a c q u i s e s au c ours d es études u n i v e r s i t a i r e s de m é d e c i n e s o n t - e l l e s s u f f i s a n t e s p o u r l ' a c c o m p l i s s e m e n t des t â c h e s m e n t i o n n é e s p l u s h a u t ? Il faut b i e n d ire q u e non.

E n a d m e t t a n t m ême q u ' e l l e s le s oient p o u r u n c e r t a i n t e m p s en ce q u i c o n c e r n e la théorie, il n ' e n sera p as de même, d ans la p l u p a r t d es саз, p our ce q ui est de la pratique. De l à d é c o u l e le d e v o i r de f aire b é n é f i c i e r cette c a t é g o r i e de m é d e c i n s d ' u n e a i d e de c a r a c t è r e constant.

D e s c ours d ' e n t r e t i e n de q u e l q u e s jours, ou s ' é t e n d a n t m ême a u - d e l à d'une d i z a i n e de jours, p e u v e n t - i l s p e r m e t t r e de s ' a c q u i t t e r de ce d e v o i r ?

C e t t e forme de p e r f e c t i o n n e m e n t c o n s i s t e p r i n c i p a l e m e n t en c o n f é r e n c e s , les a c t i v i t é s p r a t i q u e s s'y l i mitant, au mieux, à d e s d é m o n s t r a t i o n s a u p r è s des malades; son a v a n t a g e est q u ' e l l e c o m p l è t e les c o n n a i s s a n c e s t h é o r i q u e s ; son d é f a u t est de ne c o m p o r t e r le p l u s so u v e n t a u c u n e a c t i v i t é p r a t i q u e et de ne pas t e n i r c ompte d es b e s o i n s i n d i v i d u e l s de p e r f e c t i o n n e m e n t de chaque m é decin.

Il semble d onc que, selon l e s p r i n c i p e s m e n t i o n n é s p l u s haut, s eule l ' a i d e r é g u l i è r e d ' i n s t i t u t i o n s ae n i v e a u supérieur, c omme par e x e m p l e un h ô p i t a l ou un c e n t r e san i t a i r e et é p i d é m i o l o g i q u e , p u i s s e a s s u r e r le p e r f e c t i o n n e m e n t d es m é d e c i n de cette catégorie. A l ' h e u r e act u e l l e , c'est à la l u m i è r e de la p u b l i c i t é

i n t e n s i v e - et p a s t o u j o u r s s o u h a i t a b l e - des f a b r i c a n t s de p r o d u i t s p h a r m a c e u t i q u e q u ' i l s se r e n s e i g n e n t , p l u t ô t q u ' à c e l l e d 'une a c t i o n o r g a n i s é e du s e r v i c e de santé

L ' a i d e de l ' h ô p i t a l , p a r t i c u l i è r e m e n t dans les d o m a i n e s de la m é d e c i n e interne de la p é d i a t r i e et de l ' o b s t é t r i q u e , f o u r n i t au m é d e c i n le .moyen de p r o g r e s s e r r é g u l i è r e m e n t , et à la d i r e c t i o n de l ' h ô p i t a l c elui de se r e n d r e c ompte de la q u a l i t é du t r a v a i l et, é v e n t u e l l e m e n t , d e s i n s u f f i s a n c e s du p r a t i c i e n e m p l o y é d a n s u n s e r v i c e de c o n s u l t a t i o n s e xternes. Il est a i n s i p o s s i b l e d'y r e m é d i e r p a r une f o r m a t i o n i n d i v i d u e l l e q u i p o u r r a être d o n n é e d a n s le m ême é t a b l i s s e m e n t , ou d a n s u n e i n s t i t u t i o n d ' u n é c h e l o n p l u s élevé, ou e n c o r e au m o y e n de c ours s p é c i a u x dont le p r o g r a m m e a u r a été j u d i c i e u s e m e n t établi.

De p l u s en p l u s s' i m p o s e l ' o p i n i o n que la s o l u t i o n a p p r o p r i é e c o n s i s t e r a i t à r a t t a c h e r les s e r v i c e s de c o n s u l t a t i o n s e x t e r n e s a ux h ô p i t a u x , de m a n i è r e que l es

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m é d e c i n s q u i y sont e m p l o y é s se t r o u v e n t sous l a d i r e c t i o n d e s c hefs de se r v i c e de ces é t a b l i s s e m e n t s , au m ê m e t i t r e que les a s s i s t a n t s de ces c h e f s de service.

E nfin, l a q u e s t i o n se p o s e de s a v o i r à q u e l s i n t e r v a l l e s ces m é d e c i n s d e v r a i e n t être d é t a c h é s de leur se r v i c e p o u r r e c e v o i r une f o r m a t i o n c o m p l é m e n t a i r e en

su i v a n t d e s c o u r s s p é c i a u x ou e n e x e r ç a n t d ' a u t r e s f o n c t i o n s et c o m b i e n de t e m p s d e v r a i t d u r e r c ette f o rmation.

E n r a i s o n des p r o g r è s r a p i d e s de .la sc i e n c e médicale, u n e p é r i o d e de f o r m a t i o n de p l u s i e u r s s e m a i n e s d oit ê t r e c o n s i d é r é e c omme n é c e s s a i r e tous l e s cinq ans.

On a pu c o n s t a t e r en e f f e t q u ' a p r è s dix ans, il d e v i e n t d i f f i c i l e de c o m b l e r les la cunes, et q u ' a p r è s q u i n z e a n s c 'est t out à f ait impossible.

. Le p r i n c i p e d ' u n e f o r m a t i o n m é d i c a l e p o s t - u n i v e r s i t a i r e p é r i o d i q u e et s ' é t e n d a n t s u f f i s a m m e n t d a n s le t e m p s s o u l è v e l a q u e s t i o n d e s c o n d i t i o n s d a n s l e s q u e l l e s elle d e v r a i t s ' e f f e c t u e r p o u r ê t r e pos s i b l e , t a n t d u p o i n t de v ue du m é d e c i n que de c elui de l a p o p u l a t i o n c o n f i é e à ses soins.

L e m é d e c i n i n t é r e s s é p e u t ê tre d ans l ' o b l i g a t i o n de se rendre, en v ue de cette form a t i o n , d ans u ne l o c a l i t é a u t r e q ue celle o ù il exerce; il faut donc l u i f o u r n i r l e s m o y e n s de s u b v e n i r a ux b e s o i n s de sa famille, et l u i a s s u r e r g r a t u i t e m e n t l e s c ours q u ' i l d e v r a suivre a i n s i q ue le v ivre et le couvert. Il faut é g a l e m e n t l u i t r o u v e r u n r e m p l a ç a n t q u i s ' a c q u i t t e r a de ses f o n c t i o n s en s on a b sence. A c ette fin, on p e u t d é t a c h e r u n m é d e c i n d ' u n h ô p i t a l , ou e n e n g a g e r u n sur u n e b a s e c o n t r a c t u e l l e , ou e n c o r e c h a r g e r d es m é d e c i n s du v o i s i n a g e i m médiat de s ' o c c u p e r de la p o p u l a t i o n dess e r v i e ; c ette d e r n i è r e s o l u t i o n ne p e u t être

e n v i s a g é e q ue l o r s q u e le r é s e a u d es é t a b l i s s e m e n t s s a n i t a i r e s e st s u f f i s a m m e n t dense.

Si le m é d e c i n r u r a l est e s s e n t i e l l e m e n t u n inter n i s t e , 1 ' o m n i p r a t i c i e n de la v i l l e l ' e s t p r e s q u e e x c l u s i v e m e n t de n os jours.

O n ne saurait., d e v a n t le d é v e l o p p e m e n t de l a m é d e c i n e s p é c i a l i s é e , a t t e n d r e de 1 ' o m n i p r a t i c i e n q u ' i l a s s u r e d e s s o i n s s p é c i a u x e x i g e a n t u ne f o r m a t i o n

p a r t i c u l i è r e . Sa c o n n a i s s a n c e de la m é d e c i n e i n t e r n e d e v r a i t ê t r e t e l l e q u ' e l l e l ui p e r m e t t e de se c h a r g e r de p r e s q u e t o u s l es cas, en ne f a i s a n t a p p e l à u ne c o n s u l t a t i o n q ue p o u r les p l u s d i f f i c i l e s , et il d e v r a i t en s a v o i r a s s e z sur l e s a u t r e s s p é c i a l i t é s p o u r p o s e r u n d i a g n o s t i c e x a c t et f o u r n i r u ne a i d e d a n s l e s cas

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simples. N a t u r e l l e m e n t p u i s q u

1

,

LA S P E C I A L I S A T I O N

L ' e x p a n s i o n r a o i d e de la s cience m é d i c a l e c o n t e m p o r a i n e a n é c e s s a i r e m e n t

co n d u i t à la s p é c i a l i s a t i o n , c ' e s t - à - d i r e à la m a î t r i s e a u s s i c o m p l è t e que p o s s i b l e de c e r t a i n e s b r a n c h e s de la médecine.

L a s p é c i a l i s a t i o n s'est d é v e l o p p é e spontan é m e n t , et la l é g i s l a t i o n s'est bornée, d ans ce do m a i n e , à c o n s a c r e r en d roit une s i t u a t i o n q u i e x i s t a i t en fait.

C h a c u n de n o u s p eut c o n s t a t e r ce d é v e l o p p e m e n t s p o n t a n é : il n'est, p our cela, que de c o n s i d é r e r le n o m b r e sans c esse c r o i s s a n t d es s p é c i a l i t é s d a n s les

d i f f é r e n t s p ays et la d i v i s i o n c o n s é c u t i v e de la s c i e n c e m é d i c a l e en c o m p a r t i m e n t s de p l u s en p l u s limités.

C e t t e t e n d a n c e c o n s t a n t e à u ne s p é c i a l i s a t i o n de p l u s en plus é t r o i t e a s uscité de g r a v e s p r é o c c u p a t i o n s , et c ' e s t m a i n t e n a n t s o uvent que l ' o n e n t e n d aire que si la p r o p e n s i o n des s a v a n t s à l i m i t e r l e u r d o m a i n e d 'in t é r ê t s e comprend, elle a c e p e n d a n t u n e ffet d é f a v o r a b l e s u r le s s e r v i c e s g é n é r a u x de santé. Un a u t r e

i n c o n v é n i e n t de c ette s p é c i a l i s a t i o n e x c e s s i v e e s t q u ' i l en r é s u l t e une i n a p t i t u d e à c o n s i d é r e r l ' o r g a n i s m e m alade c o m m e un tout. L a t e n d a n c e à r a t t a c h e r t o u t e s l es s p é c i a l i t é s a u x d i s c i p l i n e s f o n d a m e n t a l e s , t e l l e s que l a m é d e c i n e interne, l a p é diatrie, la c h i r u r g i e et l ' h y g i è n e , semble ê tre la bonne.

Vu le d é v e l o p p e m e n t spontané- de la s p é c i a l i s a t i o n et la t e n d a n c e c o n s t a n t e à c réer de n o u v e l l e s spécia l i t é s , n o u s s ommes e ncore l o i n de p o u v o i r e n v i s a g e r la m i s e sur p i e d d ' u n s y s t è m e de s p e c i a l i s a t i o n j u d i c i e u x et adéquat. La

d i f f i c u l t é des p r o b l è m e s suggère q u'il s erait p l u s f a c i l e d ' a r r i v e r à une

s o l u t i o n d ans les p a y s q ui p o s s è d e n t des se r v i c e s s a n i t a i r e s s o c i a l e m e n t organisés, o ù la s p é c i a l i s a t i o n est r e g a r d é e comme un m o y e n de r é s o u d r e d e s q u e s t i o n s

e s s e n t i e l l e s l i é e s à la p r o t e c t i o n s a n i t a i r e de la p o p u l a t i o n , p lutôt que dans ceux o ù elle sert les fins p r o f e s s i o n n e l l e s

Ф.

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L a d é f i n i t i o n du s p é c i a l i s t e d i f f è r e s e l o n la s p é c i a l i t é et s e l o n l es pays, et même, q u e l q u e f o i s , à l ’i n t é r i e u r d ' u n m ê m e pays. A ces d i f f é r e n c e s s ' a j o u t e n t c e l l e s que l ' o n c o n s t a t e q u a n t au n o m b r e d e s s p écialités, à la p r o c é d u r e de q u a l i f i c a t i o n et a ux p r o g r a m m e s d ' études, à la d u r t e de ceux-ci, a u x c o n d i t i o n s m i s e s à l ' o b t e n t i o n du t i t r e de spécia l i s t e , à l a p o s s i b i l i t é de c u m u l e r c e r t a i n e s s p é c i a l i t é s et a u x d r o i t s d e s s p é c i a l i s t e s . C e t état de c h o s e s a p p e l l e une

r e c o m m a n d a t i o n v i s a n t à l ' é t u d e de la q u e s t i o n et à l ' é n o n c é de p r i n c i p e s g é n é r a u x . A côté de ces d i f f é r e n c e s i m portantes, il e x i s t e c e r t a i n s t r a i t s c o m m u n s à t o u t e s l e s spécialités.

1. L e p r e m i e r est le c r i t è r e de l a d u r é e des études. L a p l u p a r t d es p a y s e x igent, p o u r r e c o n n a î t r e à u n m é d e c i n la q u a l i f i c a t i o n de spécia l i s t e , de t r o i s à s ix ans d ' é t u d e s s e l o n la s p é c i a l i t é (la d i f f é r e n c e maximur.', s ' é t a b l i s s a n t t o u t e f o i s entre u n et d i x ans).

E n T c h é c o s l o v a q u i e et en Pologne, l a s p é c i a l i s a t i o n r e q u i e r t de six à sept a n n é e s d ' é t u d e s et c o m p o r t e d e u x s tades (degrés).

L e p r o g r a m m e d u p r e m i e r d e g r é (de d e u x à t r o i s ans) p r é p a r e le m é d e c i n à u n e s p é c i a l i s a t i o n et l u i d o n n e en m ê m e t e m p s u ne f o r m a t i o n q u i l u i p e r m e t t r a d ' a s s u m e r d es f o n c t i o n s auto n o m e s , m a i s n o n d i r e c t r i c e s , d a n s u n se r v i c e de c o n s u l t a t i o n s externes.

C ' e s t le p r o g r a m m e du s e c o n d d e g r é q u i a s s u r e r a à l ' i n t é r e s s é t o u t e s les q u a l i f i c a t i o n s q u i lui d o n n e r o n t le d r o i t d ' o c c u p e r u n p o s t e auto n o m e .

U ne t e l l e d i v i s i o n p e r m e t de p r é p a r e r p l u s r a p i d e m e n t d e s s p é c i a l i s t e s n a n t i s d ' u n e f o r m a t i o n de b a s e à l ' e x e r c i c e d 'une s p é c i a l i t é d o n n é e d a n s les s e r v i c e s de

c o n s u l t a t i o n s externes, ce q u i est imp o r t a n t vu l a d e m a n d e sans c esse c r o i s s a n t e de s e r v i c e s s p écialisés.

U n s p é c i a l i s t e du p r e m i e r d e g r é en m é d e c i n e i nterne a r e ç u une f o r m a t i o n s u f f i s a n t e p o u r p o u v o i r s ' a c q u i t t e r de ses r e s p o n s a b i l i t é s de m é d e c i n de d i s t r i c t ou de m é d e c i n de famille; u n p é d i a t r e de ce d e g r é p e u t ê tre c h a r g é d e s soins p é d i a t r i q u e s d a n s u n district, et u n g y n é c o l o g u e d ' u n s ervice de c o n s u l t a t i o n s de g y n é c o l o g i e . Ce sont l à d e u x e x e m p l e s de l ' u t i l i t é et du b e s o i n de s p é c i a l i s t e s p o s s é d a n t u ne t elle f o r m a t i o n de base.

E U R /R C 1 2 /T e c h .D is c . / 1 page

12

C e t t e d i v i s i o n d es études en d eux d e g r é s p e r m e t :

1) d ' é v a l u e r l ' a p t i t u d e du m é d e c i n à p o u r s u i v r e sa s p é c i a l i s a t i o n ;

2

service de c o n s u l t a t i o n s externes;

3

2. L e d e u x i è m e c r i t è r e c o m m u n est le l i e u où le m é d e c i n fait ses é t u d e s s p é c i a l i s é e E n r è g l e géné r a l e , c e l l e s - c i s ' a c c o m p l i s s e n t s e u l e m e n t d ans d es é t a b l i s s e m e n t s

d é t e r m i n é s (hôpitaux, c l iniques). U n e t r o p g r a n d e r i g u e u r en la matière, cependant, r i s q u e r a i t de l i m i t e r f o r t e m e n t les p o s s i b i l i t é s de spéciali s a t i o n .

D a n s les p a y s m e n t i o n n é s p lus haut, il e x i s t e un l a r g e r é s e a u d ' h ô p i t a u x

h a b i l i t é s à f o r m e r des m é d e c i n s d é s i r e u x de se s p é c i a l i s e r , sous r é s e r v e que ce u x - c i a i l l e n t e n s u i t e c o m p l é t e r l e u r s é t u d e s s p é c i a l e s p ar u n stage de q u e l q u e s mois, soit d a n s l ' u n e des c l i n i q u e s de

1

3. L e t r o i s i è m e c r i t è r e c o m m u n est l ' e x i s t e n c e d ' u n p r o g r a m m e de s p é c i a l i s a t i o n r e v ê t a n t la f orme de p r i n c i p e s d i r e c t e u r s i n t é r e s s a n t t o u s l es p r o b l è m e s au co u r a n t d e s q u e l s d o i t ê t r e le f u t u r spécialiste.

D a n s les p a y s d ' E u r o p e o c c i d e n t a l e , il est d ' u s a g e que le m é d e c i n a c c o m p l i s s e sa s p é c i a l i s a t i o n d a n s le cadre de son a c t i v i t é p r o f e s s i o n n e l l e . Ce système, q u i ne p r é v o i t p as le d é t a c h e m e n t de l ' i n t é r e s s é d ans d ' a u t r e s é t a b l i s s e m e n t s m é d i c a u x en vue de c o m p l é t e r sa s p é c i a l i s a t i o n , r é d u i t p ar s uite à u n p e t i t n o m b r e d ' i n s t i ­ t u t i o n s l e s p o s s i b i l i t é s d ' é t u d e s s p écialisées.

D a n s l es p a y s q u i p o s s è d e n t d es s e r v i c e s de santé s o c i a l e m e n t o r ganisés, les m é d e c i n s p e u v e n t ê t r e e n v o y é s d a n s d ' a u t r e s i n s t i t u t i o n s ut y r e c e v o i r u ne f o r m a t i o n s p é c i a l i s é e p l u s complète. D a n s ces pays, p a r consé q u e n t , m ême le m é d e c i n q ui

E U R /R C I2/T e ch . D i s с ./1 page

13

t r a v a i l l e d a n s u n h ô p i t a l é l o i g n é p e u t a c q u é r i r des q u a l i f i c a t i o n s c o m p l è t e s en p a r a c h e v a n t sa f o r m a t i o n d a n s d es h ô p i t a u x d ' e n s e i g n e m e n t ou d a n s des é t a b l i s s e m e n t s h o s p i t a l i e r s de g r a n d e s villes.

L e n o m b r e de p o s t e s d o n t l e s h ô p i t a u x d i s p o s e n t ne s u ffit p a s t o u j o u r s à

a s s u r e r l a f o r m a t i o n du n o m b r e v o u l u de s p é c i a l i s t e s , d ' o ù la n é c e s s i t e de c réer des p o s t e s a d d i t i o n n e l s ; c 'est ce q u i a été f ait en Bul g a r i e , en P o l o g n e et en URSS.

C e s p o s t e s a d d i t i o n n e l s d a n s l es h ô p i t a u x ou l es p r i n c i p a u x d i s p e n s a i r e s a i d e n t à fo r m e r u n g r a n d n o m b r e de m é d e c i n s q u i v i e n n e n t a c c r o î t r e l ' e f f e c t i f des s p é c i a l i s t e s . E n P o l o g n e p a r exemple, on e n c o m p t e r é g u l i è r e m e n t 500 e n c o u r s de f o rmation.

E n

1957

d ' a u t r e s p l u s r é c e n t e s , q u ' u n e a c t i o n i n t e r n a t i o n a l e s ' i m p o s e en v ue de la d é f i n i t i o n de p r i n c i p e s et de m é t h o d e s c o m m u n s a p p l i c a b l e s à la f o r m a t i o n d e s m é d e c i n s

sp é cialistes.

Il i n c o m b e a u x a u t o r i t é s s a n i t a i r e s de c r é e r l es c o n d i t i o n s n é c e s s a i r e s au p e r f e c t i o n n e m e n t c o ntinu de t o u s les médecins.

A c ette fin, il c o n v i e n t de p r é v o i r u n sy s t è m e p r o p r e à la d i r e c t i o n de la f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e et de l a s p é c i a l i s a t i o n d e s m é decins. A u c o u r s d es q u i n z e d e r n i è r e s a nnées, il en a été ins t i t u é un, q u i t ire ses p r i n c i p e s e s s e n t i e l s d ' u n e l o n g u e e x p é r i e n c e a c q u i s e p a r l ' U n i o n sovié t i q u e , d ans c e r t a i n s p ays de n o t r e R é g i o n , à s a v o i r l a Bul g a r i e , la Hon g r i e , la P ologne, la R o u m a n i e et la T c h é c o s l o ­

va q u i e .

L a p i e r r e a n g u l a i r e de ce s y s t è m e est c o n s t i t u é e p a r les i n s t i t u t s de p e r f e c t i o n ­ n e m e n t et de s p é c i a l i s a t i o n d e s m é d e c i n s q u i e x i s t e n t d a n s ces pays.

L E S I N S T I T U T S D E P E R F E C T IONNET-SENT E T D E S P E C I A L I S A T I O N D E S M E D E C I N S

Il e x i s t e 11 i n s t i t u t s de ce g e n r e en U n i o n s o v i é t i q u e ( i n d é p e n d a m m e n t de

12

f a c u l t é s de f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e ) , d e u x en T c h é c o s l o v a q u i e , et u n dans c h a c u n d es p ays s u i v a n t s : B u l g a r i e , Hongrie P o l o g n e et R o u m a n i e . Il s 'agit d ' é t a ­ b l i s s e m e n t s d ’e n s e i g n e m e n t s u p é r i e u r d ' u n type p a r t i c u l i e r , qui p o s s è d e n t leurs pr o p r e s

1 R e c . int. Légis. s a n i t . 1957,

8

568-603

EUR/ftCl

2

d é p a r t e m e n t s et c l i n i q u e s et q u i c o l l a b o r e n t avec d ' a u t r e s é t a b l i s s e m e n t s d ' e n s e i ­ g n e m e n t supérieur. L e s i n s t i t u t s s o v i é t i q u e s ont été c r é é s au c ours de la p é r i o d e a l l a n t de

1919

c l i n i q u e s u n i v e r s i t a i r e s . U n e n s e i g n e m e n t qui s ' a d r e s s e à d es m é d e c i n s q u a l i f i é s , q u i ont s ouvent une t r è s g r a n d e e x p é r i e n c e p r o f e s s i o n n e l l e , e xige que c eux q u i le d i s p e n s e n t soient n o n s e u l e m e n t h a u t e m e n t q u alifiés, m a i s encore d o u é s du tact q u i l e u r p e r m e t t r a de t r o u v e r la j u s t e m e s u r e entre l ' a u t o r i t é n é c e s s a i r e à l e u r s f o n c t i o n s et l ' a t t i t u d e qui c o n v i e n t à l ' é g a r d de confrères.

C ' e s t p our c ette r a i s o n que d es s a v a n t s é m i n e n t s sont so u v e n t c h a r g é s de c ours d a n s l es i n s t i t u t s de p e r f e c t i o n n e m e n t d es médecins, d ont l e s d é p a r t e m e n t s sont les f o y e r s d 'une a c t i v i t é s c i e n t i f i q u e i ntense et importante.

L e s t r a v a u x de ces i n s t i t u t s p e u v e n t ê tre r a n g é s d a n s l es g r a n d e s c a t é g o r i e s s u i v a n t e s :

l) recherche,

C) t r a v a u x se r a p p o r t a n t à l ' o r g a n i s a t i o n de l ' e n s e i g n e m e n t et a u x m é t h o d e s p é d a g o g i q u e s ,

3

4) s e r v i c e s médicaux.

L e s t r a v a u x r e l a t i f s à l ' o r g a n i s a t i o n de l ' e n s e i g n e m e n t et a u x m é t h o d e s p é d a g o ­ g i q u e s c o m p r e n n e n t 1 ' é l a b o r a t i o n des p r o g r a m m e s et d es m é t h o d e s p r o p r e s à la

f o r m a t i o n et à la s p é c i a l i s a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e s d es médecins, l ' é t u d e des p r o g r a m m e s et d es c o u r s d ' a u t r e s i n stituts, la c o o p é r a t i o n a vec le M i n i s t è r e de la S a n t é d a n s l ' é t a b l i s s e m e n t d es p r o g r a m m e s de form a t i o n , a i n s i q ue la d e s c r i p t i o n d es t â c h e s i n c o m b a n t a ux s p é c i a l i s t e s ch a r g é s de la s u p e r v i s i o n de l ' a c t i v i t é p é d a g o g i q u e et des t r a v a u x des i n s t i t u t i o n s d ' e n s e i g n e m e n t .

L e s c l i n i q u e s et l es d é p a r t e m e n t s d es ins t i t u t s ont u ne a c t i v i t é p é d a g o g i q u e , tant en ce q u i c o n c e r n e la s p é c i a l i s a t i o n des m é d e c i n s que l e u r f o r m a t i o n p o s t ­ u n i v e r s i t a i r e .

EUR/RC

12

15

L e s é t u d e s e x i g é e s p o u r l a s p é c i a l i s a t i o n , e n ce q u i c o n c e r n e l e s m é d e c i n s q u i c o m p t e n t de t r o i s à cinq a n s d ' a c t i v i t é p r o f e s s i o n n e l l e , vont de t r o i s mois

(pour l a d i é t é t i q u e ) à six m o i s (médecine interne, c h i r u r g i e ) , et p e u v e n t même, p o u r c e r t a i n e s s p é c i a l i t é s t e l l e s que l ' a n a t o m i e p a t h o l o g i q u e et 1 'anes t h é s i o l o g i e , s' é t e n d r e sur u n e p é r i o d e de d i x mois. Ces é t udes v i s e n t à f o r m e r les m é d e c i n s a p p e l é s à a s s u m e r p a r la sxaite d e s f o n c t i o n s a u t o n o m e s d a n s les s e r v i c e s de s anté locaux.

L ' e n s e i g n e m e n t t h é o r i q u e (cours) est o r g a n i s é p a r g r o u p e s de 20 à 25 p e r s o n n e s ; p o u r l e s t r a v a u x p r a t i q u e s , l e s g r o u p e s sont p l u s r e s t r e i n t s et ne

comptent

E n v u e de p a r f a i r e l a s p é c i a l i s a t i o n d e s m é d e c i n s e m p l o y é s d a n s l e s h ô p i t a u x r u r a u x ou de dist r i c t , une f o r m a t i o n spéciale, q u i suit u n p r o g r a m m e d é t e r m i n é et d o n t la d u r é e est de t r o i s à q u a t r e mois, e s t d o n n é e d a n s c e r t a i n s h ô p i t a u x d a n s l e s s e r v i c e s d e s q u e l s les i n t é r e s s é s t r a v a i l l e n t p e n d a n t c ette période.

P o u r l e s m é d e c i n s e m p l o y é s d a n s l e s h ô p i t a u x , il e x i s t e d e s c o u r s de d e u x mois, d o n t le p r o g r a m m e ne p o r t e p a s u n i q u e m e n t sur d es q u e s t i o n s p r o f e s s i o n n e l l e s , m a i s é g a l e m e n t sur l e s m é t h o d e s d ' e n s e i g n e m e n t . A i n s i , l es i n s t i t u t s i n t e r v i e n n e n t d a n s le p r o c e s s u s de s p é c i a l i s a t i o n à la f ois d i r e c t e m e n t (en f o r m a n t d e s . s p é c i a l i s t e s ) , et i n d i r e c t e m e n t (en f o r m a n t le p e r s o n n e l de d i r e c t i o n des h ô p i t a u x en q u estion).

L e s i n s t i t u t s j o u e n t é g a l e m e n t u n r ô l e i m p o r t a n t d a n s le p r o c e s s u s du p e r f e c t i o n n e m e n t , en a s s u r a n t d e u x c a t é g o r i e s de c ours :

1) d e s c ours de p e r f e c t i o n n e m e n t d ' u n e d u r é e de t rois à c inq mois, d e s t i n é s a u x m é d e c i n s q u i ont p r é c é d e m m e n t fait des é t u d e s s p é c i a l e s et q u i ont au m o i n s t r o i s a n s d ' e x p é r i e n c e p r a t i q u e en q u a l i t é de sp é c i a l i s t e s ;

2) d es c o u r s t h é o r i q u e s d ' u n e d u r é e de d e u x m o i s à d e u x m o i s et demi, d e s t i n é s a u x s p é c i a l i s t e s a y a n t u n e e x p é r i e n c e p r a t i q u e p l u s l o n g u e et q u i d é s i r e n t

é l a r g i r l e u r f o n d s de c o n n a i s s a n c e s a i n s i q ue l e u r s c o m p é t e n c e s d a n s u n s e c t e u r p a r t i c u l i e r de l e u r spécialité.

COURS DE SPECIALISATION

E U R /R C 1 2 /T e c h .D is c . / 1 page l

6

I n d é p e n d a m m e n t de ces d i v e r s t ypes de f o r m a t i o n d o n n é e dans les instituts, la f o r m a t i o n au m o y e n de c ours par c o r r e s p o n d a n c e est p r a t i q u é e à une large é c helle et f o u r n i t a ux m é d e c i n s la p o s s i b i l i t é d ' é l a r g i r leur q u a l i f i c a t i o n sans a v o i r à q u i t t e r leur p oste pour, u ne p é r i o d e p r o l o n g é e . Ces c o u r s par c o r r e s p o n d a n c e sont d e s t i n é s a ux s p é c i a l i s t e s de la m é d e c i n e s ociale ( a d m i n i s t r a t i o n de la s a n t é pub l i q u e ) a ux h y g i é n i s t e s et a u x é p i d é m i o l o g i s t e s .

La f o r m a t i o n a u m o y e n de c ours p a r c o r r e s p o n d a n c e c o n s i s t e en :

1) des é t u d e s a u t o d i d a c t i q u e s f o n d é e s sur la d o c u m e n t a t i o n e n v o y é e p ar les i n s t i t u t s de p e r f e c t i o n n e m e n t et l e c t u r e d ' o u v r a g e s r e c o m m a n d é s ;

2) des t r a v a u x sur des s u j e t s c h o i s i s de m a n i è r e à é l a r g i r les c o n n a i s s a n c e s d u p r a t i c i e n d ans son p ropre s e c t e u r d ' a c t i v i t é et à lui p e r m e t t r e d ' é l a b o r e r u n p r o g r a m m e p o u r ces t r a v a u x futurs;

5) la f r é q u e n t a t i o n d ' u n c o u r s p o s t - u n i v e r s i t a i r e d ' u n e d urée de 15 à

yO

Des cours p a r c o r r e s p o n d a n c e de ce g enre sont é g a l e m e n t o r g a n i s é s p o u r les

s p é c i a l i t é s c l i n i q u e s . La f o r m a t i o n d ure de six à h u i t m ois et c o m p r e n d d es t r a v a u x p o r t a n t sur des s u j e t s d é t e r m i n é s a i n s i que l ' é t u d e de c e r t a i n e s q u e s t i o n s .

Ces t r a v a u x p r é l i m i n a i r e s p e r m e t t e n t au m é d e c i n de se p r é p a r e r en v ue des c o u r s u l t é r i e u r s , t a n d i s q u ' i l s d o n n e n t au p e r s o n n e l e n s e i g n a n t de l ' i n s t i t u t la p o s s i b i l i t é de j u g e r de ses c a p a c i t é s et d ' é v a l u e r son n i v e a u p r o f e s s i o n n e l ; ainsi, il est e n s u i t e p o s s i b l e d ’i n d i v i d u a l i s e r le p r o g r a m m e d ' é t u d e s c o m p t e t e n u de ce n i v e a u .

Il e xiste a u s s i des cours par c o r r e s p o n d a n c e d ' u n e d u r é e de d e u x ans, b asés sur des p r i n c i p e s a n a l o g u e s , et qui c o m p o r t e n t un s é m i n a i r e m e n s u e l de d e u x jours d a n s u n h ô p i t a l d é s i g n é à cet effet. C e t t e f o r m a t i o n est a s s u r é e par d es s p é c i a l i s t e s r é g i o n a u x .

C o m m e d a n s les h ô p i t a u x g é néraux, le p e r f e c t i o n n e m e n t i n d i v i d u e l d es s p é c i a l i s t e s

est

des instituts,

d ’e n s e i g n e m e n t m é d i c a l et les h ô p i t a u x p r i n c i p a u x . L es c ours o r g a n i s é s à cet effet d u r e n t

de

EUR/RC12/Те сh .D i s с ./1 page 17

E n f i n , l e s i n s t i t u t s p e u v e n t d i s p o s e r d ' u n c e r t a i n n o m b r e de p o s t e s q u ' o c c u p e n t p e n d a n t d e u x a n s d es m é d e c i n s d es s e r v i c e s de s anté r u raux, q u i sont a i n s i p r é p a r é s à l ' e x e r c i c e u l t ë r i e u r de f o n c t i o n s a u tonomes.

T o u t a u l o n g d e s . é t u d e s p o s t - u n i v e r s i t a i r e s , u ne a t t e n t i o n s p é c i a l e est

d o n n é e à l a f o r m a t i o n d es c h e f s de se r v i c e et d e s m é d e c i n s en c h e f d es é t a b l i s s e m e n t s s a nitaires, eu é g a r d à l ' i n f l u e n c e q u ' i l s e x e r c e n t sur la q u a l i t é du t r a v a i l et

l a f o r m a t i o n de l e u r s a s s i s t a n t s .

L e s a d m i n i s t r a t i o n s s a n i t a i r e s l o c a l e s é l a b o r e n t c h a q u e a n n é e u n p r o g r a m m e de formation post-universitaire, qui est soumis à l'approbation du Ministère de la Santé.

Les spécialistes nationaux et régionaux constituent un lien entre les instituts et l e s é t a b l i s s e m e n t s s a n i t a i r e s locaux. Il s ' a g i t g é n é r a l e m e n t de p r o f e s s e u r s et de c hefs de se r v i c e de spécia l i t é s . Ils sont c h a r g é s de p r e n d r e l ' i n i t i a t i v e de

c o n s u l t a t i o n s p é r i o d i q u e s a v e c l e s i n s t i t u t i o n s i n téressées, et de s ' a s s u r e r q ue la f o r m a t i o n est d o n n é e c o n f o r m é m e n t aux p r e s c r i p t i o n s établies.

L e s y s t è m e q u i v i e n t d ' ê t r e d é c r i t est p l e i n e m e n t en v i g u e u r en U n i o n sovié t i q u e . D a n s d ' a u t r e s pays, les instituts do p e r f e c t i o n n e m e n t d es médecins, dont la c r é a t i o n est p l u s réc e n t e , a s s u m e n t des a c t i v i t é s a n a l o g u e s m a i s n ' o n t p a s en c o r e pu l e u r d o n n e r t o u t e l e u r ampleur.

Il e x i s t e u n c e ntre a n a l o g u e de f o r m a t i o n au R o y a u m e - U n i ; ses a c t i v i t é s c o m p r e n n e n t l a f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e des médecins, q u i est h a b i t u e l l e m e n t d o n n é e à t i t r e onéreux. L e s a c t i v i t é s de ce genre, e n t r e p r i s e s a u R o y a u m e - U n i et d a n s d ' a u t r e s p a y s de n o t r e R é g i o n , m é r i t e n t de g r a n d s éloges. Cepe n d a n t , l ' é c h e l l e l i m i t é e à l a q u e l l e e l l e s sont c o n d u i t e s ne p e r m e t p a s de d o n n e r au

p r o b l è m e de l a f o r m a t i o n u ne s o l u t i o n de l ' e n v e r g u r e voulue. D a n s c e r t a i n s a u t r e s p a y s e u r o p é e n s , la f o r m a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e est a s s u r é e p a r l e s s o c i é t é s

m é d i c a l e s , l e s é t a b l i s s e m e n t s d ' e n s e i g n e m e n t m é d i c a l supérieur, l es h ô p i t a u x ou l e s a u t o r i t é s s a n i t a i r e s , et d o n n é e sous f orme de cours, de v i s i t e s de s a l l e s d ' h ô p i t a l et de c o n f é r e n c e s .

L e s c a r a c t é r i s t i q u e s du s y s t è m e d é c r i t d a n s le p r é s e n t e x p o s é p e u v e n t se r é s u m e r comme suit :

1) les m é d e c i n s l o c a u x sont r a t t a c h é s à l 'hôpital le p l u s proche;

2

3) u ne f o r m a t i o n a d d i t i o n n e l l e v ient p a r f a i r e l a s p é c i a l i s a t i o n a c q u i s e dans

des

4

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7

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9

D ' u n e m a n i è r e g é n é r a l e , il n ' e s t fait a ppel en Eu r o p e , à des f ins de f o rmation, ni à la radio, n i à la télév i s i o n .

L e s p r i n c i p a l e s t â c h e s i n c o m b a n t d a n s ce d o m a i n e à l ' O r g a n i s a t i o n m o n d i a l e de la S a n t é p o u r r a i e n t ê tre r é s u m é e s c omme suit :

1) P r o m o u v o i r et i n t e n s i f i e r l es t r a v a u x de r e c h e r c h e sur la f o r m a t i o n p r a t i q u e des é t u d i a n t s en m é d e c i n e et l e u r p r é p a r a t i o n à l ' e x e r c i c e de l ' a r t médical, et c o o r d o n n e r l e s p r o g r a m m e s d es é tudes u n i v e r s i t a i r e s a v e c les p r o g r a m m e s de p e r f e c t i o n n e m e n t et de s p é c i a l i s a t i o n p o s t - u n i v e r s i t a i r e s des médecins;

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