WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
R E G IO N A L C O M M IT T E E FOR E U R O P E C O M IT E R E G IO N A L DE L’ E U R O P E ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОМ ИТЕТ
Dix-huitième session EUR/ftCl8/Tech.Disc./5
Varna, 2^-28 septembre
1968
12 juillet1968
ORIGINAL : ANGLAIS
DECES PAR ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES ET UTILISATION DES CONTRACEPTIFS ORAUX Document présenté par le Royaume-Uni
Introduction
Le présent document récapitule les principaux résultats d'une étude de la mor
talité parmi les femmes en âge de procréer, effectuée par le Comité pour la sécurité d'emploi des médicaments (Inman & Vessey,
1968
). Les investigations sur les décès ont commencé le 1er janvier1966
. Plus tard dans l'année, des études de la morbidité parmi les malades hospitalisées dans le ressort du North-West Metropolitan Regional Board et parmi la clientèle des omnipraticiens ont été entreprises respectivement par le Medical Research Council (Vessey & Doll,1968
) et par le Royal College of General Practitioners (1967
). En mai1967
» ces trois études en étaient au point de ne plus laisser aucun doute quant à la responsabilité des contraceptifs oraux dans certains accidents thrombo-emboliques. Les résultats préliminaires des trois études ont été publiés dans un rapport adressé au Medical Research Council (1967
).Sélection des cas
Les Conservateurs des Actes de 1 'Etat-civil d'Angleterre et du Pays de Galles et d ’Irlande du Nord ont fourni des copies de certificats de décès relatifs à des femmes dont la mort avait été imputée aux causes N
0
352, 420 et Ь63-Ь66 de la CIM.Ces décès ont fait l'objet d'investigations confiées à 35 médecins du Comité et des données-témoins ont été recueillies chez des femmes vivantes (au maximum six par cas) qui appartenaient aux groupes d'âges appropriés et faisaient partie des mêmes clien
tèles médicales que celles où un décès s ’était produit en
1966
. L ’étude n'a portéEUR/ftClS/Tech. D i s c .
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que sur des femmes âgées de 20 à 44 ans. Les investigations ont été menées à bonne fin pour 385 décès, mais 51 cas ont été ultérieurement exclus de l'étude, générale
ment parce que la décédée était une veuve ou parce que la cause du décès n'était pas celle indiquée par le certificat. Neuf cent quatre vingt dix huit sujets témoins, dont les pratiques contraceptives ont été déterminéés, ont servi d'élé
ments de comparaison avec les cas mortels.
Résultatд
Les femmes ont été réparties en deux catégories (A et B respectivement) selon que leur état ne les prédisposait pas ou les prédisposait aux accidents thrombo- emboliques. Bien que les certificats de décès n'en eussent pas fait mention, on a pu établir que 25 décès s'étaient produits pendant la grossesse ou la période puer
pérale (catégorie C). Il n'est pas tenu compte de ces cas dans le présent document.
Tableau 1 . REPARTITION DES DECES SELON LE DIAGNOSTIC ET L ’ABSENCE (CATEGORIE A) OU LA PRESENCE (CATEGORIE B) D'AFFECTIONS PREDISPOSANTES
Diagnostic Catégorie A Catégorie B Total
Embolie pulmonaire 26 51 77
Thrombose des coronaires 89 H o 205
Thrombose cérébrale 10 17 27
Total 125 184 ЗО9
Résultats
La répartition des cas mortels est indiquée au tableau 1. La cause de la mort ayant été confirmée par autopsie chez 106 des 125 femmes de la catégorie A, on peut dire que le degré d'exactitude des diagnostics était élevé. Cinq femmes de la catégorie A utilisaient des hormones sexuelles à des fins autres que la contracep
tion; comme on n'a pas déterminé si, parmi les femmes-témoins, il y en avait qui faisaient de même, on a considéré, pour l'analyse, que ces cinq femmes n'utilisaient pas de contraceptifs oraux.
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T ableau 2. U T I L I S A T I O N DES CONTRACEPTIFS ORAUX CHEZ LES SUJETS DECEDES QUI NE PRESENTAIENJ? PAS D'AFFECTIONS PREDISPOSANTES (CATEGORIE A.).
LES NOMBRES ATTENDUS D'APRES LES CONSTATATIONS FAITES CHEZ LES TEMOINS FIGURENT E N T R E PARENTHESES.
Diagnostic
Femmes utilisant des contraceptifs
oraux
Femmes n'utilisant pas de contraceptifs
oraux
Signification de la différence
E mbolie pulmonaire 16 ( 4,2) 10 (2 1,8) 0 ,0 0 1 Thrombose des
coronaires* 18 (11,4) 66 (7 2,6) N.S.
Thrombose cérébrale 5 ( 1,5) 5 ( 8,5) P - < 0,01
A l'exclusion de 5 femmes dont les pratiques contraceptives n'étaient pas connues avec certitude.
La r é p a r tition des décès de la catégorie A selon que les sujets faisaient ou n o n usage de contraceptifs oraux est indiquée au tableau 2. Il en ressort qu'il y a un excès significatif d'utilisatrices de contraceptifs parmi les femmes décédées p a r embolie pulmonaire et thrombose cérébrale. Chez les femmes décédées par t h r o m b ose des coronaires, la différence n'est pas tout à fait significative ( P < 0 , 0 6 ) . Si l'on exclut 15 sujets qui étaient atteints d'obésité, l'excès d'utilisatrices de
contraceptifs oraux devient significatif ( P < 0 , 0 1 ) . Toutefois, comme les auteurs ne connaissaient pas le poids corporel des témoins, ils se sont refusés à considérer l'obésité comme un état prédisposant. U n excès significatif d'utilisatrices de contraceptifs oraux a été également observé dans u n petit sous-groupe de femmes âgées de 20 à J>k ans ayant eu trois enfants ou moins et décédées par thrombose des coronaires. On peut donc considérer que l'association entre l'usage des contraceptifs o r a u x et la mort par embolie pulmonaire ou thrombose cérébrale est désormais prouvée.
U n e association avec la thrombose des coronaires semble probable, mais la preuve en reste à fournir.
Il n'a pas été découvert de relation entre le risque d'accident thrombo-embolique et l'usage d'une association particulière d'oestrogène et de progestagène ou l'ab s o r p t i o n d'une dose particulière de ces substances.
E s t i m a t i o n du risque
Parmi les diverses sources d'erreur systématique, la plus importante était que l'information relative aux témoins a été recueillie, dans bien des cas, jusqu'à neuf mois après le décès de la malade correspondante. En fait, la majorité des témoins ont été interrogés en 1967 et comme l'usage des contraceptifs oraux s'était répandu, on a été conduit à surestimer leur utilisation pour l'année 1966. Ce biais est favo
rable aux contraceptifs oraux puisqu'il entraîne une sous-estimation du risque.
La proport ion des témoins qui pratiquaient la contraception orale était de 17,1$, ce qui correspond à l'équivalent de 975 000 femme-années environ. Cependant, des estimations indépendantes de la production des fabricants donnent à penser que l 'utilisation réelle des contraceptifs oraux en i960 n'a pas pu dépasser 700 000 femme-années, chiffre qui est inférieur de k0% environ à celui obtenu par l'étude des témoins. D'ailleurs, il resterait à tenir compte des quantités utilisées à des fins autres que la contraception, üe celles utilisées par les célibataires ou les femmes n'appartenant pas aux groupes J'âges étudiés, ainsi que des stocks inutilisés.
D'après les résultats de l'étude, on peut estimer que la mortalité par embolie p ulmonaire ou thrombose cérébrale imputable à l'usage des contraceptifs oraux est de 1,3 pour 100 000 utilisatrices en bonne santé âgées de 20 à 34 ans. Chez les femmes âgées de 35 à 44 ans, le taux correspondant est de 3>4 pour 100 000. Si l'on tient compte des décès par thrombose des coronaires, ces estimations deviennent respe c t i vement 2,2 et 4,5 décès pour 100 000 utilisatrices et par an. Il existe toutefois de bonnes raisons de penser que la mortalité totale imputable à l'usage des contra
ceptifs oraux est beaucoup plus élevée et qu'elle se situe entre 5 et 10 décès par an pour 100 000 utilisatrices.
La mortalité annuelle par accident thrombo-embolique chez les femmes mariées en bonne santé qui utilisent des contraceptifs oraux est comparable au risque de décès par accident de la route ou au risque de décès par accident thrombo-embolique pendant la grossesse et la période puerpérale.
Résumé
On a étudié 309 décès par accident thrombo-embolique survenu chez des femmes mariées de 20 à 44 ans qui n'étaient ni enceintes ni dans la période puerpérale.
S u r l'ensemble de ces femmes, 125 ne présentaient aucun trouble prédisposant aux accidents thrombo-emboliques.
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On a pu prouver l'existence d'une association significative entre l'usage des contraceptifs oraux et la mortalité par embolie pulmonaire ou par thrombose cérébrale.
La preuve d ’une association avec la thrombose des coronaires reste à établir mais une telle association semble probable, étant donné l'excès significatif d'utilisatrices parmi les décès enregistrés pour certains sous-groupes.
Les estimations de mortalité basées sur la présente étude sont très inférieures à celles qu'on peut calculer à partir des statistiques de production des fabricants de contraceptifs oraux. La mortalité globale imputée à ces produits se situe proba
blement entre cinq et dix décès pour 100 000 utilisatrices et par an. Le risque est donc du même ordre de grandeur que celui de décès par accident de la route ou par accident thrombo-embolique pendant la grossesse.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Inman, W.H.W. & Vessey, M.P. (1968) Brit, med. J ., 2, 193 Medical Research Council (1967) Brit, med. J ., 2, 355
Royal College of General Practitioners (1967) J. roy. Coll. gen. Practit. , 13, 267 Vessey, M.P. & Doll, R. (1968) 3rit. med. J., 2, 199
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