Évaluation de l’utilisation de la simulation dans la formation des jeunes urologues franc ¸ais : une enquête de l’association franc ¸aise des urologues en formation (AFUF)

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation de l’utilisation de la simulation dans la formation des jeunes urologues franc ¸ais : une enquête de l’association franc ¸aise des urologues en formation (AFUF)

The place of simulation in the curriculum of French

urologists-in-training: A study by the French Association of Urologists-in-training (AFUF)

G. Fiard

^a^,^b^,∗

, G. Capon

^a^,^c

, J. Rizk

^a^,^d

, C. Maurin

^a^,^e

, C. Dariane

^a^,^f

, F. Audenet

^a^,^f

, C. Tanchoux

^a^,^g

,

N. Brichart

^a^,^g

, S. Lebdai

^a^,^h

, S. Sanson

^a^,ⁱ

,

F.-X. Madec

^a^,^j

, F. Thibault

^a^,^k

, J.-B. Terrasa

^a^,^l

, T. Murez

^a^,^m

, J.-E. Terrier

^a^,ⁿ

aAssociationfranc¸aisedesurologuesenformation,11,rueViète,75017Paris,France

bServiced’urologieetdelatransplantationrénale,CHUdeGrenoble,BP217,38043 Grenoblecedex09,France

cServiced’urologie,CHUdeBordeaux,placeAmélie-Raba-Léon,33000Bordeaux,France

dServiced’urologie,hôpitalClaude-Huriez,CHUdeLille,2,rueMichel-Polonovski,59000 Lille,France

eServiced’urologie,CHUConception,147,boulevardBaille,13385Marseillecedex5,France

fServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris, France

gServiced’urologie,CHRUdeTours,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex9,France

hServiced’urologie,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France

iDépartementd’urologie,hôpitalRangueil,1,avenueduPr-Jean-Poulhès,31059Toulouse cedex,France

DOIdel’articleoriginal:http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.005.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](G.Fiard).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.10.013

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jServiced’urologie,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44093Nantescedex1,France

kServiced’urologie,CHUBrabois,alléeduMorvan,54511Vandœuvre-lès-Nancy,France

lServiced’urologie,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France

mServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHULapeyronie,371,avenuedudoyen Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France

nServiced’urologie,CHUSaint-Étienne,CHUhôpitalNord,avenueA.-Raimond,42270 Saint-Priest-en-Jarez,France

Rec¸ule17septembre2013 ;acceptéle26octobre2013 DisponiblesurInternetle2d´ecembre2013

MOTSCLÉS Simulation; Formation; Pédagogie; Robotique

Résumé

Objectifs.—Lesobjectifs decetteétudeétaientd’évaluerlaplacedelasimulationdansla formationinitialedesjeunesurologuesfranc¸ais.

Matérielsetméthodes.—Unquestionnaireélectroniqueaétédiffuséàl’ensembledesinternes etchefsdeclinique,membresdel’AFUFentrefévrieretmai2013.Lesrésultatssontprésentés sousformedemédiane(écartinterquartile).

Résultats.—Lesréponsesde125urologuesenformationontétéanalysées (tauxderéponse 38%).Ils’agissaitd’internesdans90cas(72%),etdechefsdecliniqueouassistantsdans35cas (28%).L’âgemédianétaitde29ans(27—30),la proportionmasculinede77%.TouslesCHU étaientreprésentés.Quatre-vingt-dix(72%)d’entreeuxavaientaccèsàunpelvi-traineret66 (53%) àdesmodèles animauxoucadavériques, maisnel’utilisaientjamais oumoins d’une foisparmoisdans83et97%descas,respectivement.Soixante-douze(58%)avaientutiliséau moinsunefois unsimulateur utilisantla réalitévirtuelleet38 (30%) yavaient accèsrégu- lièrement, mais sans encadrement dans 64%des cas. Les facteurs limitant l’entraînement sur simulateur étaient l’absence de simulateur à disposition (70%), le manque de temps (58%),d’incitation(34%)etd’encadrement(20%).Sicesconditionsétaientréunies,86%des jeunesurologuesseraientprêtsàconsacrerplusd’uneheureparsemaineàl’entraînementsur simulateur.

Conclusion.—Cetteétudearévéléparmil’échantilloninterrogéunesous-utilisationdelasimu- lation dansla formation pratique. Cela était expliquéparun manque d’accessibilité, mais surtoutd’utilisationdesmoyensàdisposition.

Niveaupreuve.—3

KEYWORDS Simulation;

Training;

Education;

Robotics

Summary

Objectives.—TostudytheplaceofsimulationinthetrainingcurriculumofFrenchurologists- in-training.

Materialsandmethods.—Anonlinequestionnairewassenttoallresidentsandfellowsmembers oftheAFUFbetweenFebruaryandMay,2013.Resultsarepresentedasthemedian(interquartile range).

Results.—Theanswersof125urologists-in-trainingwerecomputed(responserate38%).They wereresidentsin90cases(72%),andfellowsin35cases(28%).Medianagewas29(27—30),male proportion77%.AllFrenchacademicurologydepartmentswererepresented.Ninetyofthem (72%)hadaccesstoapelvi-trainerand66(53%)toanimalorcadavericmodels,althoughthey neverusedthemorlessthanonceamonthin83and97%ofcases,respectively.Seventy-two (58%)hadusedavirtual-realitybasedsimulatoratleastonceand38(30%)hadregularaccessto one,butwithoutsupervisionin64%ofcases.Factorslimitingsimulation-basedtrainingwerethe lackofavailablesimulators(70%),thelackoftime(58%),theabsenceofincitement(34%)and supervision(20%).Iftheseconditionsweremet,86%ofurologists-in-trainingwouldbereadyto spendmorethanonehoura-weektrainingonasimulator.

Conclusion.—Thisstudyrevealedamongthesampleofrespondentsalimiteduseofsimulation toolsforskillsaquisition.Thiswasexplainedbyalimitedavailabilityofthesetoolsbutalsoby aninsufﬁcientuseofthetoolswhenavailable.

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Introduction

La simulation en santé comme déﬁnie dans le rapport de l’HAS de janvier 2012correspond à l’utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standar- disé pour reproduire des situations de soin dans le but d’enseignerdesprocéduresdiagnostiquesetthérapeutiques [1].

Dansledomainedel’urologie,plusieursoutilsdeforma- tionsont concernéspar cette définition. Le pelvi-trainer, matériel simple reproduisant certaines conditions de la chirurgielaparoscopiquepermetl’apprentissagedelapro- fondeuretdesgestesdebase(dissection,nœuds,suture...) [2]. Lesmodèles animaux ou cadavériques permettent la reproductiondeprocéduresentièresdansunenvironnement anatomiqueet/ouphysiologique(saignement...)prochedes conditionsréelles[3].Enfindenombreuxsimulateursfondés surlaréalitévirtuelleontétédéveloppéspourlaformation initiale et le perfectionnement des urologues en formation. Il s’agit notamment de simulateurs de procédures endoscopiques: urétéroscopie ourésectionendo-urétrale, laparoscopieetchirurgierobotique[4—6].Plusieursdeces simulateursontétévalidésetcertainsontmontréunbéné- fice en diminuant la courbe d’apprentissage, même si à l’heureactuelleletransfertdecompétencessurlepatient n’apuêtreclairementdémontré[7].

Une revuesystématiquedela littératurea parailleurs permisdepréciserlecahier deschargesd’une bonnefor- mationparsimulation:nécessitéd’undebriefingetd’une intégrationdansunprocessusformation,encadrement,pratique répétée avec exercices de difficulté croissante et stratégiesd’apprentissagevariées,objectifs pédagogiques identifiés, utilisation d’outils validés [8]. Cependant, le rapportdel’HASfaitétatd’unesous-utilisationdelasimu- lation pour la formation initiale, le perfectionnement et l’évaluationdesprofessionnelsdesantéetnotamment en chirurgie[1].

Lesobjectifsdecetteétudeétaientd’évaluer laplace decesdifférentsoutilsdanslaformationinitialedesjeunes urologuesfranc¸ais.

Matériels et méthodes Méthodologie

Une étude transversale descriptive multicentrique a été menéesurl’ensembledesCHUduterritoirefranc¸aisentre févrieretmai2013.Unquestionnaireaétédiffuséparvoie électroniqueàl’ensembledesinternesetchefsdeclinique membresdel’AFUF(337adhérentsinternesouchefsdecli- nique/assistantsen2013).

Questionnaire

Lequestionnaireélectroniqueaétécrééàl’aidedeGoogle Documents(http://docs.google.com). Lescaractéristiques démographiquesdurépondant (âge, sexe,ville) ainsique sonniveaudeformation(interne/chefdeclinique,nombre de semestres d’urologie réalisés) étaient enregistrés de manièreanonyme.Lequestionnairerecueillaitensuiteson avis (à l’aided’échelles visuelles analogiques permettant

d’attribuerunenote de0à10)surlaqualitédesaforma- tionurologique,lesmoyens d’entraînement(pelvi-trainer, simulateur, écolede chirurgie,modèles animauxoucada- vériques) à sa disposition et les facteurs limitant leur utilisation,sonniveaud’expertisepourplusieursprocédures etsonavissurl’utilitéd’unsimulateurpours’entraîneràces procédures,etenﬁnlaplaceaccordéeàlasimulationdans saformation,etlesrecherchesencourssurlesujetdansson centre.LequestionnairedétailléestdisponibleenAnnexe 1.Lesrésultats sontprésentés sousla formedemédianes suiviesdel’écartinterquartile.

Analyses statistiques

Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesàl’aidedulogiciel R(version2.13.1pourMac;TheRFoundationforStatistical Computing,http://www.R-project.org).

Résultats

Données démographiques

Centvingt-septréponsesontétérec¸ues(tauxderéponse: 38%),parmilesquelles125étaientexploitables.Ellesprove- naientd’internesdans90cas(72%),etdechefsdeclinique ouassistantsdans35cas(28%).Lesrépondants étaientde sexe masculin dans 96cas (77%). L’âge médian était de 29ans (27—30). Les internes avaient réalisé une médiane de3 (2—4)semestres enurologie.Lesassistants/chefsde clinique étaienten coursde première année dans 20cas, de deuxième année dans 11cas et de troisième année ou plus dans quatre cas. La Fig. 1 présente la réparti- tion des réponses qui représentaient l’ensemble des CHU franc¸ais.

Moyens de formation à disposition et utilisation de ces moyens

Parmiles125répondants,90(72%)avaienteuaccèsdurant leurformationà unpelvi-trainer,66(53%)àuneécolede chirurgieavecmodèlesanimaux,et47(38%)àunlabora- toired’anatomieavecmodèlescadavériques.

Parmiles 90répondants ayant accèsà unpelvi-trainer, 75(83%)déclaraientnejamaisl’utiliseroumoinsd’unefois parmois.Delamêmemanièreparmilesrépondantsayant accèsàuneécoledechirurgieouunlaboratoired’anatomie, 97%s’yrendaientmoinsd’unefoisparmois.

Soixante-douze (58%) internes ou chefs de clinique/

assistantsavaientutiliséunsimulateurfondésurlaréalité virtuelleaumoinsunefoisaucoursdeleurformation,et38 (30%)yavaientaccèsrégulièrement.Ils’agissaitpources derniersdesimulateursdechirurgierobotiquedans23cas, cœlioscopique dans 18cas, et de chirurgie endoscopique (simulateur derésectionendo-urétrale,vaporisationpros- tatiqueoud’urétéroscopie)dans septcas.Lesrépondants avaienteuaccèsàdeuxsimulateursdifférentsdans10cas.

Les conditions d’utilisation étaient les suivantes: seul (64%), encadré par un sénior (36%), avec un brieﬁng et undebrieﬁng (19%),de leurpropre initiative(35%).Cinq répondants(13%)parmiles38ayantaccèsàunsimulateur ontrapportél’existencedansleurcentred’unprogramme

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Figure1. RépartitiondesréponsesparCHU(nombrederépondantsdanschaquecentre).

d’entraînementsursimulateur(Parisn=4,Nancyn=1).Tou- joursparmices38internesetchefsdeclinique/assistants, 27(71%)déclaraients’entraînersursimulateurmoinsd’une heureparmois,quatre(11%)aumoinsuneheureparmois etsept(18%)aumoinsuneheureparsemaine.Deuxpour- centsdesrépondantsdéclaraients’entraînerrégulièrement sursimulateuravantderéaliseruneprocéduresurunpatient pourlapremièrefois.

Les attentes de l’ensemble des répondants vis-à- vis de la simulation dans le cursus urologique étaient les suivantes (plusieurs réponses possibles): entraîne- ment/pratique (80%), formation initiale(75%), améliora- tiondespratiques(69%),augmentationdelasécuritépour le patient (54%), retour sur performances (43%), valida- tiondescompétences(26%).L’utilitéd’unsimulateurpour l’apprentissage desprocédures suivantesétaitévaluée en médianeà (échellevisuelle analogique sur 10): 9 (7—10) pourlachirurgierobotique,8(7—10)pourlachirurgiecœlio- scopique,5(4—7)pourl’urétéroscopie,5(3—7)pourlaRTUP et5(3—7)pourlesbiopsiesprostatiques.

Lesfacteurslimitantl’utilisationd’unsimulateurétaient lessuivants(plusieursréponsespossibles):absencedesimu- lateur disponible (70%), manque de temps à consacrer à la simulation (58%), absence d’incitation (34%), manque d’encadrement(20%).Deuxrépondants(1,6%)ontdéclaré nepasavoirbesoindecetypedeformationetun(1%)ne pasêtreintéressé.

Si les conditions étaient réunies (matériel disponible, incitation,encadrement,tempsdédié),86%desjeunesuro- logues (83% des chefs de clinique/assistants et 88% des internes)sedéclaraientprêtsàconsacrerplusd’uneheure parsemaineàl’entraînementsursimulateur.

Évaluation de la formation et des

compétences en fonction des moyens de formation à disposition

Lanotemédianesur10attribuéeparl’ensembledesrépon- dantsàlaformationpratiqueenurologieétaitde6(4—7).

Les chefs de cliniques/assistants avec une médiane de 7 (5—7) jugeaient leur formation statistiquement meilleure

que les internes (médiane 5 (4—7), p=0,016). La Fig. 2 résumelesnotesattribuéesàlaformationpratiqueenfonc- tiondel’accèsounonauxdifférentsmoyensdeformation.

La Fig. 3 résume les résultats de l’auto-évaluation sur une échelle en cinq points de leurs compétences par les 90internes ayant répondu au questionnaire, ainsi queles résultats des 35assistants/chefsde clinique,pour les procédures suivantes: chirurgie robotique, chirurgie cœlioscopique,urétéroscopie, résection trans-urétrale de prostate (RTUP), biopsies prostatiques. Les chefs de clinique/assistants ont évalué leurs compétences (moyenne des cinq items) comme signiﬁcativement supérieures à cellesdesinternes(2,8vs4,1,p<0,0001).

Concernant les compétences enchirurgie robotique et cœlioscopique, l’accès à un pelvi-trainer, une école de chirurgieouunsimulateurderéalitévirtuelleétaientsigni- ﬁcativement associés à une meilleure maîtrise des deux techniques (évaluéepar la moyenne des 2scores) comme représentéFig.4.

Le niveau de compétence pratique des répondants n’avait jamais été évalué pour 93d’entre eux (74% des cas).Parmiceuxdontlescompétencesavaientétéévaluées, l’évaluationavaitétéréaliséeaucoursd’interventionschi- rurgicales (sur patient) dans 24cas, sur pelvi-trainer ou modèleanimal/cadavériquedansquatrecasetsursimula- teurdansquatrecas.

L’évaluationétaitproposéemoinsd’unefoisparanpour 41% d’entre eux. Les répondants n’avaient aucun retour decesévaluationsdans 25%des cas,unretourexclusive- mentqualitatifdans66%descas,etunretouravecmesures chiffréesobjectivesdans9%descas.

Recherche

Parmi les 125répondants, 27 (22%) avaient connaissance de projets de recherche en cours dans leur centre dans le domaine de la simulation. Ces 27internes ouchefs de clinique/assistantsétaientrépartis dans11centres:Paris, Lyon,Marseille,Nice, Grenoble,Brest, Strasbourg,Nancy, Angers,LimogesetTours.

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Figure2. Notesattribuéesàlaformationpratiqueenfonctiondeladisponibilitédesmoyensdeformation:a:pelvi-trainer;b:école dechirurgie;c:laboratoired’anatomie;d:simulateur(testdeMann-Whitney,*=différencesigniﬁcative).

Discussion

Cetteétude amis enévidence au niveaudel’échantillon interrogé une sous-utilisation des différents moyens de formation évalués. Il s’agissait en partie d’un manque de disponibilité du matériel, principalement pour les simulateurs de réalité virtuelle, 30% des répondants n’y

ayant pas eu accès de manière régulière. Les conditions d’utilisation de ces outils étaient par ailleurs rarement optimales puisque essentiellement utilisés sans encadrement et sans cadre incitatif. Mais le problème principal venaitdel’utilisationeffectivedesmoyensdeformationà dispositionpuisquedanslescasoùilsétaientdisponiblesle pelvi-trainer,les modèles animauxoucadavériques etles

Figure3. Auto-évaluationduniveaudecompétences.

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Figure4. Auto-évaluationduniveaudecompétenceenchirurgierobotiqueetcœlioscopiqueenfonctiondeladisponibilitédesmoyens deformation:a:pelvi-trainer;b:écoledechirurgie;c: laboratoired’anatomie; d: simulateur(testdeMann-Whitney,*=différence signiﬁcative).

simulateurs de réalité virtuelle étaient utilisés moins d’une fois par mois par 83, 97et 71% des répondants, respectivement.

Malgrécela,lesurologuesenformationayantaccèsàun pelvi-trainer,desmodèlesanimauxouunsimulateurfondé sur la réalité virtuelle avaient auto-évalué leurs compé- tencespratiquescommeétantsigniﬁcativementmeilleures queceux n’yayant pasaccès.Pource quiestduressenti delaqualitédelaformation,unetendanceétaitégalement notéebienquenonsigniﬁcative.

L’accèsàdesmodèlescadavériquesenrevanchen’était pas associé à une meilleure formation ressentie ni à une meilleure auto-évaluation des compétences des répon- dants. Cela peut s’expliquer par le moindre réalisme des procéduressurmodèlecadavériqueparrapportaumodèle animal ou au simulateur quireproduisentplus ﬁdèlement (grâceàlaréalitévirtuellepourlesimulateur)unesituation physiologique réelle (saignement, réaction des tissus à la manipulation,retourdeforce...).Cecin’étaitpasobservé pourlepelvi-trainer,modèlesemblantpourtantmoinsréa- liste,probablementparcequelesobjectifsd’apprentissage n’étaient pas les mêmes (apprentissage des gestes de base dont nœuds et suture pour le pelvi-trainer versus apprentissaged’uneprocédurecomplexesurmodèleanimal oucadavérique)[9,10].

Les simulateurs de chirurgie robotique utilisant la réalité virtuelle ont montré leur intérêt pour accélé- rer l’apprentissage et diminuer les temps opératoires lors de procédures standardisées, pour l’évaluation des

compétences,leursupérioritéparrapportau pelvi-trainer etleurintérêtéconomique,mêmesilapreuvedutransfert descompétencessurlepatientresteencoreàfaire[11—13].

Néanmoins, et alors qu’une très large majorité des CHU franc¸aisontinvestidanslarobotique,seuls18%desrépon- dantsontrapportéavoiraccèsàunsimulateurdechirurgie robotique. La quasi-totalité des internes (96%) et plus dela moitié des chefsde clinique/assistants (52%) ayant réponduàcetteenquête sesontainsidéclarésincapables deréaliser plus que quelquesgestes au cours d’une pro- cédurerobotisée.Lessimulateursdegestesendoscopiques (urétéroscopie, cystoscopie, résection endo-urétrale) ont également montré leur intérêt pour diminuer la courbe d’apprentissage des procédures reproduites [5,6]. Pour autant, seuls 2% des urologues en formation ont déclaré s’entraîner de manière régulière sur simulateur avant de réaliseruneprocéduresurpatientpourlapremièrefois.

Les autres facteurs avancés expliquant la faible utili- sationdes moyensde formationétaientensuite l’absence de temps à consacrer à la simulation et l’absence de cadre incitatif. Le manque de temps est un problème crucial, à l’heure où le temps de travail des urologues en formation, dans lequel les formalités administratives et la gestion d’urgences pas toujours justiﬁées occupent uneplacecroissante,sont responsablesd’unsyndromede Burn-out chez 24% d’entre eux [14,15]. Les expériences anglaises et américaines ont pu mettre en évidence les bénéﬁces du développement d’une structure incluant la simulation comme partie intégrante de la formation, au

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mêmetitrequ’uneformationthéorique[16—18].Dansnotre étude,plusde 80%des répondants sedéclaraientprêtsà consacrerplus d’une heureparsemaine àl’entraînement sur simulateur si les conditions étaient réunies: temps dédié,encadrement,cadreincitatif...Cependant,lafaible utilisationdesmoyensàdispositionainsiquelefaibletaux departicipationà cetteétudesontaussilestémoinsd’un manquedemotivationdesjeunesurologues.

Lespointspositifsrévélésparcetteétudeétaientlerôle importantdesformationsorganiséesauniveaunationalqui ontpermisàdenombreuxjeunesurologuesn’ayantpascer- tainsmoyensdeformationàdispositiondansleurcentred’y avoiraccès,etlenombreimportantdecentres(11)dansles- quelsdesprojetsderechercheautourdelasimulationsont développés.

La principale limite de cette étude est liée au faible taux de participation (38%) qui peut laisser craindre un biaisdesélectionavecdesréponsesconcernantseulement lesjeunesurologuesinsatisfaitsdesmoyensdeformationà leurdisposition. Cebiaisestcependantcontrebalancépar lefaitquetouslesCHUontétéreprésentésparaumoinsun répondant.

Conclusion

Cetteétude amis enévidence au niveaudel’échantillon interrogéunesous-utilisation dela simulationdans lafor- mationpratique.Cela s’expliqueenpartieparunmanque d’accessibiliténotamment aux simulateurs deréalité virtuelle, mais surtout par une très faible utilisation des moyens à disposition, qu’ils’agisse d’un pelvi-trainer,de modèlesanimauxoucadavériquesoudesimulateurs utili- santlaréalitévirtuelle.Lemanquedetempsetl’absence decadreincitatifétaientlesdeuxfacteurslimitantsprinci- pauxavancésmêmesilefaibletauxderéponse(38%)limite laportéedecesrésultatsettraduitunmanquedemotiva- tion.Ledéveloppementd’uncursusintégrantlasimulation danslaformationpratiqueurologiquepourraitfavoriserune plusgrandeutilisationdecesmoyensdeformation.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Remerciements — ﬁnancement

Ce travail a été réalisé pendant une année de Mas- ter 2recherche ﬁnancée par une bourse de l’association franc¸aised’urologie(G.Fiard).

Annexe 1. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la version en lignedecet articleestdisponiblesurdoi:10.1016/j.purol.

2013.10.013.

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