• Aucun résultat trouvé

revue du comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "revue du comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie"

Copied!
10
0
0

Texte intégral

(1)

Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

ARTICLE DE REVUE

Transplantation rénale et receveurs obèses :

revue du comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie

Kidney transplantation in obese recipients: Review of the Transplantation Committee of the French Association of Urology

R. Thuret

a,∗

, X. Tillou

b

, A. Doerfler

c

, F. Sallusto

d

, J. Branchereau

e

, N. Terrier

f

, J.-M. Boutin

g

,

M. Gigante

h

, Y. Neuzillet

i

, F. Kleinclauss

j

, L. Badet

k

, M.-O. Timsit

l

, Les membres du comité de

transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie

aServiced’urologieetdetransplantationrénale,hôpitalLapeyronie,371,avenuedu Doyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France

bServiced’urologieetdetransplantation,CHUSud,80000Amiens,France

cServiced’urologie,CHUCôte-de-Nacre,14000Caen,France

dDépartementd’urologieetdetransplantationrénale,CHURangueil,31000Toulouse,France

eServiced’urologie,CHUdeNantes,44000Nantes,France

fServiced’urologieetdelatransplantation,hôpitalMichallon,CHUdeGrenoble,36000La Tronche,France

gServiced’urologie,hôpitalBretonneau,37000Tours,France

hServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalFélix-Guyon,97400Saint-Denis, Réunion

iServiced’urologie,universitédeVersailles—Saint-Quentin-en-Yvelines,hôpitalFoch, 92000Suresnes,France

jServiced’urologie,CHUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France

kServiced’urologieetdetransplantationrénale,groupementhospitalierÉdouard-Herriot, 69000Lyon,France

lServiced’urologie,universitéParisDescartes,HEGP-Necker,75015Paris,France

Rec¸ule14mars2012;acceptéle30avril2012

MOTSCLÉS Obésité;

Résumé

Objectif.—Comparerlescomplicationsaprèstransplantationrénalechezlespatientsobèses etnonobèses.

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:rodolphethuret@gmail.com(R.Thuret).

1166-7087/$seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.04.018

(2)

Indexdemasse corporelle; Transplantation rénale; Survie;

Surviedutransplant; Complications pariétales;

Retarddereprisede fonction

Méthode.—UnerecherchebibliographiqueaétémenéeàpartirdelabasededonnéesMedline etlesmotsclésutilisésontété:obesity,bodymassindex,kidneytransplantation,graftfunc- tion,survival,woundcomplications,graftrejection,graftsurvival.Lesétudesissuesderevues àcomitédelectureetincluantuneffectifsuffisantdepatientsobèses(n≥20)ontétésélec- tionnées.Deplus,enraisondesmodificationsimportantesdesprotocolesd’immunosuppression ainsiquedestraitementsprophylactiquesanti-infectieuxdurantcesdernièresdécennies,nous avons limité notrerecherche aux 15dernières années. Au total, 76articles ontété utilisés commeréférencesbibliographiques.

Résultats.—Lescomplicationschirurgicalespostopératoiresinfectieusesoupariétalessontplus fréquenteschezlespatientsobèses.Demême,onnoteplusderetarddereprisedefonction ainsiqu’unediminutiondelasurvieàcinqansdutransplant.Enrevanche,ilnesemblepas yavoirplusderejetaigu.Lasurviedupatientàcinqansestquant-àelle,apriori,similaire entrelesdeuxpopulationssiunesélectionattentiveetnotammentcardiaquedesreceveurs estréaliséeavantinscriptionsurlisted’attente.

Conclusions.—Latransplantationrénalechezlespatientsobèsesn’estpasunechirurgiefacile etcomporteplusderisquequelatransplantationchezlesreceveursnonobèses.Cespatients demandentdutempspourpouvoirleurexpliquerlescomplicationssupplémentairesquipour- rontleurarriveraudécoursdelatransplantationetnécessitentunbilancardiaquerégulier.En effet,unnon-suivistrictdecetterèglegrèvelepronosticvitaldecespatientsaprèslatrans- plantation.Mais la surviedesobèsesest meilleureaprèstransplantation quelorsqu’ilssont laissésendialyse.Sortirsystématiquementcespatientsdeslistesd’attentedetransplantation n’estdoncpaséthique.L’instaurationd’unprotocolenationaldepriseenchargedecespatients enfonctiondeleurIMCapparaîtdonctrèsintéressantepourendégagerdesrecommandations claires.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Obesity;

Bodymassindex;

Kidney

transplantation;

Survival;

Graftsurvival;

Wound Complications;

Delayedgraft function

Summary

Introduction.—Transplantation Committee of the French Association of Urology (CTAFU) conductedareviewofthecomplicationofkidneytransplantationinobeserecipients.

Material andmethods.—A bibliographicresearch inFrenchandEnglish usingMedline with thekeywords‘‘obesity’’, ‘‘bodymassindex’’,‘‘kidneytransplantation’’, ‘‘graftfunction’’,

‘‘survival’’,‘‘woundcomplications’’,‘‘graftrejection’’and‘‘graftsurvival’’wasperformed.

Welimitedthereviewforthelastfifteenyearsbecauseofthechangeinimmunosuppressive treatmentarea.Onlystudieswithmorethan20obesepatientswereselected.

Results.—Woundorinfectiouspostoperativecomplicationsanddelayedgraftfunctionaremore frequentinobesepatientsthaninnon-obeserecipients.Similarly,transplantsurvivalat5years islowerinobesepatients.On theotherhand, patientsurvivalandacuterejectionarethe samebetweenthetwogroupsifrecipientselectioniscarefullymade,particularlywithregard toheartcomplication.

Conclusion.—Kidneytransplantationinobesepatientsisnotaneasysurgerywithknowncompli- cation.Obesepatientswilltaketimebeforetransplantationtoexplainalltheriskandaregular heartfollow-upiscrucialifwedon’twanttoreducepatientsurvival.Butobesesurvivalisbetter ifweproceedtokidneytransplantationthaniftheystayondialysis,arguingforanon-exclusion ofthewaitinglist.Sothereistheneedforanationalstudyconcerningobesepatientsonwaiting listtoenactfutureguidelines.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Durant les dernières décades, le nombre de patients en surpoids ou obèses a augmenté dans de nombreux pays industrialisés[1].Aux États-Unis,plusde65%des adultes sont en surpoidsouobèses et prèsde 5à 10% du budget desantéleurestannuellementconsacré[2—4].Deplus,les patients obèses ont plus derisque dedevenir insuffisants rénauxquelesnonobèses[5,6].

De manière parallèle, la prévalence de l’obésité chez lespatientsinsuffisants rénauxestelleaussienconstante

augmentation[7].En2001, prèsde60% despatientscan- didatsà unetransplantation rénaleaux États-Unisétaient obèsesouensurpoids[8].

Or,denombreusespathologiessontplusfréquenteschez les patients obèses, comme l’hypertension artérielle [9], l’insuffisancecoronarienne[10], lediabètedetype2[11]

oulesaccidents vasculaires cérébraux [12]. Deplus, cer- tainescomplicationspostopératoiresvoientleurfréquence augmentéechezlespatientsobèses,telleslescomplications pariétales (infection, hématome, éviscération ou éven- tration) ou les accidents cardiovasculaires (thromboses

(3)

veineuse profondes, embolie pulmonaire et infarctus du myocarde)[13].

Pourcesraisons,denombreuxarticlessesontintéressés aux résultats de la transplantation rénale chez le rece- veurobèse,maisavecdesrésultats souventcontroversés.

Certains centres de transplantation réfutent ces patients à risqueau-delà d’un certain seuil argumentant pour des difficultéschirurgicalessupplémentaires etdemoins bons résultats. Le but de cette revue de la littérature était d’évaluer,dans cettepopulationparticulière,le risquede complications postopératoires, de rejet aigu, de reprise retardée de fonction (RRF)ainsi que la survie du patient etdutransplantaprèstransplantationrénale.

Méthode

Unerecherche bibliographiqueaétémenée àpartirdela basede donnéesMedline.Lesmotsclés étaient: obesity, body mass index, kidney transplantation, graft function, survival, woundcomplications, graft rejection, graft sur- vival. Les articles dont la définition de l’obésité n’était pas la même que celle proposée par l’Organisation mon- diale de la santé (OMS) n’ont pas été retenus [14]. Les études issues de revues à comité de lecture et incluant un effectif suffisant de patients obèses (n≥20) ont été sélectionnées.Deplus,enraison desmodificationsimpor- tantes des protocoles d’immunosuppression ainsi que des traitementsprophylactiquesanti-infectieuxdurantcesder- nières décennies, nous avons limité notre recherche aux 15dernièresannées.

Définitions Obésité

Pourmesurer le surpoids, l’OMS a instauré une définition baséesur le calcul del’indice de masse corporelle (IMC) [14].Ilcorrespondaupoids(kg) diviséparlataille(m)au carré(Tableau1).Unpatientestobèseau-delàde30kg/m2. Cettedéfinitionnetientcomptenidusexe,nidel’âgeetne s’appliquequ’auxadultes.Deplus,cetindicesebaseprinci- palementsurunepopulationdetypecaucasien.Iln’estdonc pasapplicableàd’autrestypesdepopulation.Parexemple, pourlespaysasiatiques,leseuild’unsimplesurpoidsvarie

Tableau1 Différentesclassesd’indicedemassecorpo- relle(IMC)selonl’OMS[14].

IMC(kg/m2) Classes

<18,5 Maigreuroucachexie 18,5à24,9 Poidsnormal

25à29,9 Pré-obésitéousimplesurpoids

30

30à34,9 Obésité—Classe1 35à39,9 Obésité—Classe2

≥40 Obésité—Classe3

Obésitémorbide

de 22à 25kg/m2et le seuil del’obésité de 26à 31kg/m2 [15].Lesseuilssontabaissésenraisond’unpourcentagede graisseplusélevéchezunasiatiquequechezuncaucasien pourunIMCdonné,d’unedifférenceethniqueentrelataille ducorpsetlesdemandesmétaboliques,depharmacociné- tiques différentesdes médicaments utilisées ainsique de retentissementdifférentdes facteursderisquecardiovas- culairesclassiquementreconnus.

Reprise retardée de fonction

N’ont été gardé pour l’analyse de ce paramètre que les articles dont la définitionde la RRFétait la nécessité de recouriràladialysedurantlapremièresemaineaprèstrans- plantation.

Incidence des complications chirurgicales postopératoires

L’étude la plus importante est celle de Minneapolis [16].

Entre 1984et1998, 2013patients ont euune transplanta- tion rénale. Quatre-vingt-dix-sept patients (4,8%) ont eu une infection pariétale, qu’elle soit superficielle ou pro- fonde.Leprincipalfacteurderisqueenanalysemultivariée étaitlaprésenced’un IMCsupérieurà30kg/m2(RR=4,4; p<0,001).Lesautresfacteursderisqueétaientlaprésence d’unefuited’urine(RR=3,8;p=0,004),toutereprisechi- rurgicale à travers la même incision(RR=2,6; p<0,001), l’utilisation de mycophénolate mofétil(MMF) (versus aza- thioprine)(RR=2,4;p=0,001)etl’existence d’undiabète (RR=1,6;p=0,04). Deplus, la survie des patients àcinq ansétaitstatistiquementinférieurechezlespatientsayant fait une infection pariétale (65,8vs 83,3%, p<0,001). La survie dutransplant àcinq ans était elle-aussisignificati- vementabaissée(70,7vs81,9%,p=0,02)pourlespatients ayant euuneinfectionpariétale.Le risqued’éventration, évaluéà3,6%,étaitluiaussicorréléàunIMCsupérieurà 30kg/m2(RR=2,8;p=0,01).Lesautresfacteurs derisque d’éventrationétaienttoutereprisechirurgicaleparlamême incision (RR=54,2; p<0,001), un traitement par MMF vs azathioprine (RR=3,5; p<0,001) et un âge supérieur à 50ans (RR=2,1; p=0,01). La survenue d’une éventration n’affectaitenrienlasurviedupatientoudutransplant.

La majorité des études (Tableau 2) vont dans le sens d’une majoration des complications chirurgicales post- opératoires chez le patient obèse [17—21]. D’ailleurs, l’augmentation de la fréquence des infections chez les patients obèsesétait sommetouteassezattendue(temps opératoire plus longs, plus grande incision, résistance réduite destissus graisseuxface auxgermes, difficultés à éliminer les espaces morts et enfin,besoin de rétraction plus importante de la paroi pendant le geste opératoire [20,22—24]).Enrevanche,certainesétudes,commecellede Johnsonetal.,n’ontmisenévidencequ’unlienentreobé- sitéetdéhiscencepariétale(p<0,01)etnonentreobésité etinfectionpariétale(p=0,11)[25].

Parailleurs,unautrefacteurderisquedecomplications chirurgicalespostopératoiresvient icis’ajouter:le traite- mentimmunosuppresseur.Ainsi,l’utilisationdecorticoïdes augmentelerisqued’infectionscutanéesetdedéhiscences

(4)

Tableau2Impactdel’obésitésurlescomplicationschirurgicalespostopératoires. Nombrede patientsnon obèses/obèses Complicationspostopératoires(%) Déhiscence pariétalepInfection pariétalepHématome deparoiou péri-greffon

pLymphocèlepThrombose veineuse postopératoire

p Lynchetal.[17]491/3451,1/4,20,00210,5/23,7<0,001—————— Jonhsonetal.[25]434/594/17<0,018/15ns2/3ns——0,5/1,7ns Modlinetal.[18]127/127—ns—ns—————— Bennettetal.[19]107/66——0,97/12,1<0,01——4,8/13,6ns1,8/0ns Singhetal.[20]35/330/3ns0/18,2<0,010/12,10,052,9/18,20,020/9ns Espejoetal.[21]40/40—ns—<0,02-ns———ns ns:nonsignificatif.

[26]. L’utilisation de MMF augmente le risque d’infection pariétale ainsi que les retards de cicatrisation pariétale parrapportàl’azathioprine [16].Concernantle sirolimus, seseffetssecondaires pariétauxsont étroitementcorrélés à ses activités antiprolifératives connues [27—29]. Pour Knightetal.[30],sonutilisationàdesdosessupérieuresà 35mgdans lesquatrepremiersjourssuivant latransplan- tation favorise l’apparition de complications pariétales, infectieuses ou non (OR=2,7; p=0,02). Pour Troppman et al. [31], l’incidence des complications pariétales, infectieuses ou non, était de 53% chez les patients sous sirolimus—corticoïdes—tacrolimus/cyclosporine (n=15) et de7%chezlespatients sous MMF—corticoïdes—tacrolimus (n=15) (p=0,01). De même, une étude randomi- sée prospective monocentrique, comparant un bras sirolimus—MMF—prednisone (n=64) à un bras tacrolimus- MMF-prednisone(n=59),arapporté 47% decomplications pariétales dans le groupe sirolimus contre seulement 8% dans le groupe tacrolimus (p<0,001) [32]. Dans une autre étude comparant 84patients sous MMF à 74sous sirolimus, en combinaison avec du tacrolimus et des stéroïdes,l’incidencedes complications pariétales, infec- tieuses ou non, était de 2,4% dans le premier groupe vs 43,2% dans le second (p<0,001) [33]. Enfin, une série monocentrique a comparé 109patients ayant rec¸u des thymoglobulines en combinaison avec du sirolimus, de la cyclosporine et du MMF à une cohorte historique de 72patients qui avaient rec¸u de la cyclosporine, du MMF etdes corticoïdes [34]. Il yavait significativement moins decomplicationsnoninfectieusesdanslegroupesirolimus (13,7vs 28,0%, p=0,03), alors qu’il n’y avait pas de différences dans la survenue de complications pariétales infectieuses (13,7vs 8,3%, p=ns). La non-utilisation de corticoïdesaveclesirolimussembledoncêtreintéressante pour limiter les complications pariétales. En revanche, Flechner et al. ont analysé l’incidence des complications pariétales sur une série rétrospective de 513patients répartisentroisbrasdistincts:sirolimus—MMF—prednisone (n=152) vs cyclosporine—MMF—prednisone (n=168) vs cyclosporine—azathioprine—prednisone (n=193) [35]. Il n’yavaitaucunedifférencesignificativeentrechacun des trois bras (respectivement 19,7vs 16,1vs 15,6%, p=ns).

Enfin,l’utilisationdesérumanti-lymphocytaire(thymoglo- buline)eninductionapparaîtaugmenteraussilerisquede complicationspariétalesetinfectieuses[30,36].

Concernant la formation de lymphocèle en postopé- ratoire, le risque semble augmenté avec l’utilisation du sirolimus par rapport aux autres traitements immunosup- presseurs [30,33,37,38]. Pour Langer et al., comparant l’incidencedes lymphocèles parmi deux populations trai- téespar ciclosporine,corticoïdes plusoumoins sirolimus, lerisquedeformation delymphocèleétaitde38,1%dans legroupesirolimus(n=354),vs17,6%(n=136)dansl’autre groupe(p<0,001)[39].

Ilapparaîtdonclicite,chezlespatientsobèses,d’éviter, de limiter ou de retarder autant que possible le recours auxmédicamentsaugmentantlesrisquesdecomplications pariétales.Maisl’analysedurôlespécifiquedechaquemédi- camentimmunosuppressifn’est pas aisée,car onnepeut analyserquedescombinaisonsdeproduits.Parailleurs,les définitions des complications pariétales ne sont pas tou- jourssimilairesd’unarticleàl’autrerendantlacomparaison

(5)

des résultats difficiles. Enfin, quand les études s’étalent surplusieursannées,ilexistedeschangementssignificatifs concernantlescaractéristiquesdes receveurs. Ainsi, pour Flechneretal.etsurdixansd’étude,lesreceveursétaient significativementplusâgés,plusdiabétiques,plusobèseset recevaientmoinsdecorticoïdesenfind’étudequ’audébut [35].

Reprise retardée de fonction, rejet aigu, survies du transplant et du patient

Goreetal. ont analysédemanière rétrospective à partir des donnéesd’United Network for Organ Sharing (UNOS), 27377patients qui ont eu une première transplantation rénaleentre1997et1999(Tableaux3et4)[40].Lespatients obèses étaient statistiquement plus âgés et porteurs de comorbidités (diabète de type 2, hypertension artérielle, pathologie cardiaque ischémique, broncho-pneumopathie obstructive(BPCO),pathologievasculairepériphérique).En analysesmultivariées,lespatientsayantunIMCsupérieurà 35kg/m2avaitunrisquedeRRFplusimportant(p<0,001), unepluslongueduréed’hospitalisation(p<0,001)etavaient plusderejet aigu(p=0,006). Sil’IMC étaitcompris entre 30et35,seullerisquedeRRFétaitaugmentédemanière significative(p<0,001).Enfin,etuniquementpour unIMC supérieurà 35kg/m2, onassistait à une diminutionde la survie du transplant à cinq ans (p=0,001). En revanche, unIMCsupérieurà35kg/m2n’étaitpasassociéàuneaug- mentationdurisquededécèsdupatientavecuntransplant fonctionnel.

Une autre étude d’envergure est celle qui a été menée par Meier-Kriesche à partir du registre améri- cain United States Renal Data System (USRDS) et qui concerne 51927premières transplantations rénales réali- séesentre 1988et 1997 [41]. Les patients étaientdivisés en11catégoriessuivantleurIMC(<18kg/m2à>36kg/m2).

Ilexistaitunetrèsfortecorrélationentrel’IMCetlasurvie dutransplant qui était statistiquement diminuéepour un IMCsupérieurà30kg/m2,etceindépendammentdudécès despatients(p<0,005).Ilexistaitaussiunlienstatistique- mentsignificatifentreunIMCaugmenté(>34kg/m2)etle risquededécèsdespatientsavecuntransplantfonctionnel (causes cardiovasculaires et infectieuses statistiquement plusimportantespourlespatientsavecunIMC>30kg/m2).

Deplus,ilexistaitunrisquestatistiquementplusélevéde RRFchezlespatientsobèses.

Aaltenetal.,dansunesériehollandaisemonocentrique etrétrospective,ontincluslespatientsàpartirde1994et ont comparé ainsi 1871patients transplantés rénaux non obèses à 196patients ayant un BMI supérieur à 30kg/m2 [42]. Il y avait statistiquement plus de femmes (52%) et de patients âgés (52vs 48ans) dans le groupe obèse. De plus,letempsd’anastomoseartérielleastatistiquementété pluslongdanslegroupedespatientsobèses(34vs31min).

Lesanalyses statistiquementsignificatives quisontressor- tiesont concernéla présence d’un épisodede RRFet les survies du patientet du transplantà cinq ans, toutes en défaveurdespatientsobèses(Tableau3).Enanalysemulti- variée,l’obésitéétaitunfacteurprédictifindépendantde survenue d’une RRF (HR=1,08, p<0,01) et de décès des patients(HR=1,05,p<0,05).

Enfin, Yamamoto et al. n’ont pris en compte que les transplantations dont toutela procédure (prélèvement et lesdeux transplantationsrénales) étaitréaliséedans leur centre[43].Unreinétaittransplantéchezunpatientavec unIMCsupérieurà30kg/m2etl’autrechezunpatientavec unIMCinférieurà30kg/m2.Touteslesdonnéesantérieuresà latransplantationétaientdoncstrictementidentiquespour chaque appariement réalisé entre les populations obèse et non obèse.Il n’existait aucune différence significative concernantlesduréesd’ischémiefroide.Surles28pairesde reintransplantées,n’estressortiequ’uneuniquedifférence àcinqansconcernantlasurviedutransplantendéfaveurde lapopulationobèse.Iln’yavaitpasdedifférencedesurvie des patients àcinq ans.Nous n’avonspas gardél’analyse delaRRF:leurdéfinitiondebesoindedialyses’arrêtaità 72heureslatransplantationetnonàunesemaine.

Lesrésultats des autresétudessont présentésdans les Tableaux 3 et 4 [17—21,25,40—50]. Il ne semble pas, a priori,y avoirplus derejet aiguchezun receveurobèse.

Maisonpeutpenserquele seuilde30kg/m2esttoutsim- plement mal choisi pour ce point précis et qu’un seuil à 35kg/m2serait beaucoup plus adéquat pour mettre en exergue une différence, commel’ont montréGore et al.

[40].

PourlaRRF,ilsembleyavoirplusdeRRFchezlerece- veur obèse. Seul en effet cinq séries ne retrouvent pas cette tendance et ce probablement en partie par défaut d’échantillonnage[18—20,25,45].

Concernantlasurviedupatientàcinqans,ilnesemble pas y avoir de différence importante entreles receveurs obèses et les non obèses. Seules trois études mettent en évidence une différence statistiquement significative [18,41,42],maisenraisond’unemauvaisesélectioncardio- logiquedespatientsobèses.PourModlinetal.,lespatients obèsesavaientstatistiquementplusd’accidentscardiovas- culairesquelesnonobèsesdansleursantécédents[18].La principalecausededécès pendantlesuiviétaitunévène- mentcardiaque(39,1vs20%,p=0,01).PourAaltenetal., il y avait une tendance à l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les patients obèses (p=0,09) [42].

EnfinpourMeier-Kriesche etal., lamortalitécardiovascu- laireétaitnettementsignificativeendéfaveurdespatients obèses au-delàd’un seuilde34kg/m2 [41].Dans d’autres études, il existait des critères d’évaluation cardiaque strictsavantinscriptiondupatientsurlisted’attente. Ces critères permettaient d’exclure temporairement ou défi- nitivement lespatientsdès qu’uneouplusieursanomalies cardiaques étaient retrouvées [19,25,50]. Mis à part les décèsd’originecardiovasculaire,seulsMeier-Kriescheetal.

ontretrouvéplusdedécèsdecauseinfectieuse(Tableau4).

Concernantlasurviedutransplantàcinqans,uneten- dance se dégage dans trois des quatre séries les plus importantes [40—42]. Il sembleen effet que la survie du transplant à cinq ans soit moins bonne chez les patients obèses.Cettepertedetransplantàlongtermesefaitgéné- ralementparnéphropathiechroniqued’allotransplantation (NCA) dont la cause la plus fréquente est le rejet chro- nique [41]. Pourquoi les patients obèses sont-ils alors plus touchés? La réponse est multifactorielle. Première- ment, on a, chez le patient obèse, une augmentation delafiltrationglomérulairepourmaintenirl’homéostasie, conduisantàdeslésionsglomérulairesd’hyperfiltrationavec

(6)

ransplantationrénaleetreceveursobèses683

Tableau3 Impactdel’obésitésurl’incidencedelarepriseretardéedefonction,durejetaiguainsiquesurlessurviesdupatientetdutransplantàcinqans.

Nombrede

patientsnon

obèses/obèses

Reprise

retardéede

fonction (%)

p Période

d’étudedu

rejetaigu

Rejetaigu

(%)

p Surviedu

patientà

5ans

(%)

p Surviedu

transplant

à5ans

(%)

p

Meier-Kriescheetal.[43] 51927 IMC>36 <0,05 6mois — ns IMC>34 <0,005 — <0,005

Goreetal.[41] 12089/5481 — <0,001 6mois — 0,006* — ns — <0,001*

Changetal.[46] 4599/867 — — 6mois — 0,04 — ns — ns

Aaltenetal.[44] 1871/196 21,1/31,1 <0,01 — — — 89/81 <0,01 80/71 <0,01

Howardetal.[47] 735/98 26,7—31/36,1 ns — — — 83—85/81 ns 74—78/75 ns

Marcenetal.[42] 617/65 38/56 0,004 — — — 88/88 ns 69/75 ns

Lynchetal.[17] 491/345 — — — — — — ns — ns

Pirschetal.[48] 525/50 8—9/27 0,001 — — — — ns 86—96/75 0,01

Jonhsonetal.[25] 434/59 3/5 ns Nondéfinie 35/42 ns 91,5/92,5 ns 82,5/83,6 ns

Draftsetal.[49] 333/75 40/60—75 0,03 — — — — — 60/0—60 ns

Halmeetal.[50] 230/46 — — 1mois 35/28 ns — — — —

Modlinetal.[18] 127/127 — ns 6mois 48,8/34,7 ns 89/67 <0,001 — ns

Massarwehetal.[51] 137/56 — — Nondéfinie 15/21 ns — — — —

Bennettetal.[19] 107/66 21/34—43 ns 3mois 6,5/13—21 ns — — — —

Espejoetal.[21] 40/40 5/30 <0,05 — — — — — — —

Singhetal.[20] 35/33 17,1/33,3 ns Nondéfinie 20,6/30,6 ns — — — —

Yamamotoetal.[45] 28/28 — — Nondéfinie 36/39 ns — ns 89,3/67,9 <0,05

ns:nonsignificatif;*pourunIMCsupérieurouégalà35kg/m2.

(7)

Tableau4Causesdedécèsdesreceveursobèsesaprèstransplantationrénale. Nombredepatients nonobèses (NO)/obèses(O)

Causesdedécès(%) Pathologie cardiovasculaireInfectionCancerAutre NOOpNOOpNOOpNOOp Meier-Kriescheetal.[43]51927——<0,005——<0,01—————— Changetal.[46]4599/867——ns——ns—————— Aaltenetal.[44]1871/1962,34,6ns1,94,1ns1,30ns0,93,0ns Howardetal.[47]735/984,45ns3,56ns20ns42ns Jonhsonetal.[25]434/591,83,3ns1,63,3ns1,60ns0,50ns Modlinetal.[18]127/1273,914,2—5,56,3ns3,12,4ns7,113,4ns Bennettetal.[19]107/66—————————1,93ns ns:nonsignificatif.

glomérulosclérose [51,52]. Deuxièmement, on a plus fré- quemment des lésions de néphropathie diabétiquecar le diabèteest plus fréquentchezles obèses.Demême pour l’hypertension artérielle et les dyslipidémies, pathologie plus fréquente chez les patients obèses. Troisièmement, la disproportion depoids entre le donneur etle receveur endéfaveurdureceveursembleêtreunfacteurderisque de NCA [53]. Quatrièmement, la plus grande fréquence de RRFchez le patient obèse.Cinquièmement, l’atteinte plus difficile des taux thérapeutiques d’anti-calcineurines chezlespatientsobèses[40,53].Alorspourquoicettediffé- rencen’est-ellepasmiseenexerguedanstouteslesséries? Trèsprobablementenraisondufaibleéchantillonnaged’un grand nombre de séries qui restent monocentriques. Les grandessériesdépassentleproblèmedel’échantillonnage etpermettentd’apporterlapreuvedulienstatistiqueentre IMC et survie du transplant [40—42]. Ensuite, probable- mentqu’unseuild’IMCplusélevéà35kg/m2auraitpermis d’apporterunesignificativitéjusquelàabsente,commele démontre Cacciolaetal.avecunedifférencesignificative entermesde surviedutransplant(94,5vs 63%, p<0,001) endéfaveurdespatientsavecunIMCsupérieurà35kg/m2 [23].Enfin,lespreuvesanatomopathologiquesdeNCAsont absentesdel’énormemajoritédesarticles.Unepreuvehis- tologiquedeNCAétaitfaiteseulementdansunseularticle, article quia mis en exergue une différencede survie du transplantàcinqansmalgréunfaibleéchantillonnage[43].

Toutes ces complications, qu’elles soient chirurgicales postopératoiresouparlebiaisdelaRRF,peuventengendrer uneaugmentation dutempsd’hospitalisationetdes coûts detransplantation[20,40,54],mêmesicesdonnéesnesont paspartagéespartous[18,25,46].Parexemple,pourSingh etal.,letempsmoyend’hospitalisationétaitde13,7jours pourlespatientsobèsesvs9,5jours(p=0,03)[20].Ànoter quelestempsopératoireetanastomotiqueétaientsouvent aussipluslongschezlespatientsobèses[18,20,42].

Quelles mesures prendre pour gérer ces patients obèses ?

Information et suivi des patients

Cespatientsvontdemanderdutempscarilfautleurexpli- quer lesrisquesetpossiblescomplications liésàleurétat [50]. Il est, par ailleurs, absolument primordial que ces patientsaientunsuivicardiologiqueirréprochable.Ilnefaut pashésiteràlessortirtemporairementdeslistesd’attente dèsqu’uneanomaliecardiologiquesurvientetàlesréinté- grersecondairementunefoisleproblèmerésolu.

Prévention du retard de cicatrisation

Plusieurs éléments sont à prendre encompte pour tenter dediminuerl’incidencedescomplicationspariétalesatten- dues:

• diminution du temps opératoire, reconstruction musculairesibesoin,bonnehémostase(pasd’hématome pariétal), limitation de la force d’écartement pour limiterleszonesd’ischémie[55];

• équilibrationoptimaledelaglycémie;

(8)

• concernantletraitementimmunosuppresseur:

◦ diminuer les doses de sirolimus ou retarder son introduction jusqu’à la quatrième semaine, voire le quatrièmemois[56],aprèslatransplantation,

◦ retirer les corticoïdes dès que possible—attention à l’effet synergiquedes corticoïdes et dusirolimus sur l’incidencedescomplicationspariétales[34],

◦ ajusterladosedeMMFquipeutretarderlesprocessus decicatrisation—pasd’utilisationd’OKT3[56];

• pour certains, utilisation d’un vacuum-assisted closure (VAC) systématique quand se présente une infection pariétale importante pour aider a la cicatrisation [17,54,57]

Seuil au-delà duquel on ne transplante plus les patients ?

Denombreuxauteursontdonnéunseuilsouventarbitraire au-delà duquel les patients nesont plus inscrits sur liste d’attentedetransplantation.Ainsi,leseuilest-ilde25pour Schwarznauetal.[58],32pourMehrabietal.[56],35pour GoreetHoward[40,45]ou40kg/m2pourMassarwehetal.

[50].Lasociétéaméricainedetransplantationaquantàelle recommandéune réductionpondérale jusqu’àunseuil de 30kg/m2,enlaissant unetotalelibertéaux centrestrans- planteursdechoisirunautreseuils’ilsvoulaienteninstaurer un[59].Leproblèmeestqu’ilaétémontréquelespatients obèsesontunemeilleureespérancedeviesionlestrans- plante que si on les laisse en dialyse[60]. Ne peut donc finalement vraiment être discuté que le cas de l’obésité morbide.Eneffet,pourGlantonetal.,lespatientsobèses ontcertes unemeilleure espérancedeviesi onlestrans- plante,maisjusqu’àunseuilde41kg/m2,pasau-delà[61].

Ces seuils, encore une fois, s’adressent à une popula- tioncaucasienne.PourChow,leseuilde30kg/m2estbien trophaut pourunepopulation chinoise,etdèsle seuilde 25kg/m2dépassé,onobservedéjàunealtérationdesrésul- tats[62,63].

Intégrer ces receveurs à risque dans un programme de donneurs vivants ?

De nombreux auteurs ont intégré dans leur étude des patientsayantrec¸uunreinsoitcadavérique,soitdedonneur vivant[17—20,25,40,42,44,45,50]. Gore etal.ont montré quelesreceveursobèsesavaientmoinsdechancederen- trerdansunprogrammededonneurvivant(p<0,001)[40], maisaucundecesauteursn’a comparélesrésultats dela transplantationenfonctiondelaprovenancedureinausein delapopulationobèse.Seulstroisautresauteursontessayé d’apporterunélémentderéponse,maisleursétudessont malheureusementextrêmementcritiquables[54].

Faire maigrir les patients avant de les transplanter ?

Celaestenfaittrèsdifficile.SelonHowardetal.,10%des patientsmaigrissentetseulement5%arriventàpassersous labarredes30kg/m2[45].PourGlantonetal.,plusde50% despatientssurlisted’attenteavaientperdudupoids,mais seulement12,5%d’entreeuxavaientréussiàpassersousle

seuildes30kg/m2[61].Deplus,cetteréductionpondérale peutaffecterlasurviedeces patientspendantladialyse, carl’obésitésembleêtreunfacteurprotecteur[64—66].La malnutritionestunphénomèneclassiquechezlespatients dialysésmêmeàIMCnormal,raisonpourlaquelleonprescrit àcespatientsdesrégimeshyperprotidiques[67].

Chirurgie première de l’obésité ?

Iln’existequetrèspeudepublicationsconcernantlachirur- giebariatriquedusujetenattentedetransplantationrénale oudusujetdéjàtransplanté.Latechniquelaplusutiliséeest lebypassgastrique.Lamiseenplaced’unanneaugastrique estplusanecdotique.

Laréalisationd’unechirurgiedel’obésitépremièrepar bypassgastriquepourlespatientsobèsesdialysésenattente de transplantation a été peu étudiée [68,69]. Alexander etal.proposentunseuilà40kg/m2pourproposerunetelle chirurgie avant transplantation, voire 35kg/m2en cas de comorbiditésimportantesassociées[68].Lamortalitépost- opératoirenesemblepassupérieureparrapportaumême gesteréalisésurunepopulationnoninsuffisanterénaleavec desrésultatsentermesderéductionpondéraleéquivalents [69]. De plus, cette chirurgie permettrait à des patients obèsesd’êtreéligiblespourunetransplantationrénaleetde diminuerainsilesrisquesdecomplicationspostopératoires.

Pourletraitementdel’obésitédespatientsdéjàtrans- plantés, là aussi peu de publications existent [68,69].

Lesrésultats semblent trèssatisfaisantssans conséquence néfastepour le transplant.Ilfaut,par ailleurs, avoirune attentionparticulièreenpostopératoireà l’adaptationdu traitement immunosuppresseur, les patients ayant besoin dedoses, a priori, plus importantes [70,71] même si ces résultatsnesontpaspartagéspartous[72,73].

L’anneaugastrique,quantàlui,sembleintéressantcar réversibleet sans modification sur l’absorptiondu traite- ment immunosuppresseur [50,74,75]. Mais sa description danscettepopulationrestetrèsanecdotique.

Conclusion

La transplantation rénale chez les patients obèses n’est pasunechirurgiefacileetcomporteplusderisquequela transplantationchezlereceveurnonobèse.L’incidencedes complications pariétales, infectieuses oumécaniques, est trèsnettementaugmentée, ainsique le risquedeRRF.La surviedu transplantà cinq ansest elle aussi inférieureà celleque l’on rapporte chezlespatients non obèses.Ces patientsdemanderontdutempspourpouvoirleurexpliquer lescomplicationssupplémentairesquipourrontleurarriver audécoursde latransplantation. Undevoird’information légitimeestdoncbienprésentchezdespatientsquienplus aurontmoinsdechancederecevoirunorganequ’unpatient nonobèseavecunediminutionde7%si l’IMCestcompris entre30et35kg/m2,de28%entre35et40kg/m2etde44% encasd’IMCsupérieurà40kg/m2[76].Parailleurs,undes pointscruciauxdeleursuivisurlisted’attenteestlaréali- sationd’unbilancardiaquerégulier.Eneffet,unnon-suivi strictdecetterèglegrèvelepronosticvitaldecespatients aprèslatransplantation.

(9)

Devant la prévalence de l’obésité aujourd’hui, sortir systématiquementcespatientsdeslistesd’attentedetrans- plantation n’est pas éthique, et l’instauration d’un seuil d’IMCmême élevéau-delà duquelilsnesontpaséligibles apparaîtêtreune solutiondifficilementenvisageable. Une réflexionestactuellementengagéeauseinduTransplanta- tionCommitteeoftheFrenchAssociationofUrology(CTAFU) surlapriseenchargedecespatients.Ilfautprobablement considérercespatientscommedespatientsàrisquejusqu’à unIMCde35kg/m2,commelesontcertainspatientsvascu- lairesouâgésparexemple.Enrevanche,pourlespatients ayantunIMCsupérieurà35kg/m2,unprotocoledepriseen chargenationaledevraitvoirlejourd’icipeuincluantpour certainsd’entreeuxunechirurgiederéductionpondérale pré-transplantation.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]LangA,FroelicherES.Managementofoverweightandobesity inadults:behavioralinterventionforlong-termweightlossand maintenance.EurJCardiovascNurs2006;5:102—14.

[2] NhlbiC,Naaso C.Practicalguide totheidentification,eva- luation and treatmentof overweightand obesity inadults.

Bethesda:NationalInstitutesofHealth;2000.

[3]HedleyAA,OgdenCL,JohnsonCL,CarrollMD,CurtinLR,Flegal KM.PrevalenceofoverweightandobesityamongUSchildren, adolescents,andadults,1999—2002.JAMA2004;291:2847—50.

[4]JakicicJM, ClarkK, ColemanE, et al.American Collegeof SportsMedicinepositionstand.Appropriateinterventionstra- tegies for weight loss and prevention of weight regain for adults.MedSciSportsExerc2001;33:2145—56.

[5]HsuCY, McCullochCE,IribarrenC,DarbinianJ,GoAS.Body massindex and riskfor end-stage renal disease.Ann Intern Med2006;144:21—8.

[6]StengelB,Tarver-CarrME,PoweNR,EberhardtMS,BrancatiFL.

Lifestylefactors,obesityandtheriskofchronickidneydisease.

Epidemiology2003;14:479—87.

[7]KramerHJ,SaranathanA,LukeA,etal.Increasingbodymass indexandobesityintheincidentESRDpopulation.JAmSoc Nephrol2006;17:1453—9.

[8]FriedmanAN,MiskulinDC,RosenbergIH,LeveyAS.Demogra- phicsandtrendsinoverweightandobesityinpatientsattime ofkidneytransplantation.AmJKidneyDis2003;41:480—7.

[9] SchulteH,vonEckardsteinA,CullenP,AssmannG.Obesityand cardiovascularrisk.Herz2001;26:170—7.

[10]EckelRH,KraussRM.AmericanHeartAssociationcalltoaction:

obesityasamajorriskfactorforcoronaryheartdisease.AHA NutritionCommittee.Circulation1998;97:2099—100.

[11]GrundySM.Obesity,metabolicsyndrome,andcardiovascular disease.JClinEndocrinolMetab2004;89:2595—600.

[12]StrazzulloP,D’HeliaL,CairellaG,GarbagnatiF,CappuccioFP, Scalfi L.Excessbodyweightand incidence ofstroke:meta- analysis of prospective studies with 2million participants.

Stroke2010;41:418—26.

[13]PasulkaPS,BistrianBR,BenottiPN,BlackburnGL.Therisksof surgeryinobesepatients.AnnInternMed1986;104:540—6.

[14]National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation,and treatmentof overweightand obesityinadults— theevidencereport.ObesRes1998;6(Suppl.

2):51S—209S.

[15]WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asianpopulationsanditsimplicationsforpolicyandinterven- tionstrategies.Lancet2004;363:157—63.

[16]HumarA, RamcharanT, DennyR,GillinghamKJ,Payne WD, MatasAJ.Arewoundcomplicationsafterakidneytransplant morecommonwithmodernimmunosuppression?Transplanta- tion2001;72:1920—3.

[17]LynchRJ,RanneyDN,ShijieC,LeeDS,SamalaN,EnglesbeMJ.

Obesity,surgicalsiteinfection,and outcomefollowingrenal transplantation.AnnSurg2009;250:1014—20.

[18]ModlinCS, Flechner SM,Goormastic M,et al. Should obese patients lose weight before receiving a kidney transplant?

Transplantation1997;64:599—604.

[19]BennettWM,McEvoyKM,HenellKR,ValenteJF,DouzdjianV.

Morbidobesitydoesnotprecludesuccessfulrenaltransplanta- tion.ClinTransplant2004;18:89—93.

[20]Singh D, Lawen J, Alkhudair W. Does pretransplantobesity affecttheoutcomeinkidneytransplantrecipients?Transplant Proc2005;37:717—20.

[21]Espejo B, TorresA, Valentin M, et al. Obesity favors surgi- calandinfectiouscomplicationsafterrenaltransplantation.

TransplantProc2003;35:1762—3.

[22]NystromPO,JonstamA,HojerH,LingL.Incisionalinfection aftercolorectal surgery in obese patients. Acta Chir Scand 1987;153:225—7.

[23] CacciolaRA,PujarK,IlhamMA,PuliattiC,AsderakisA,Chavez R.Effect ofdegreeofobesityonrenal transplantoutcome.

TransplantProc2008;40:3408—12.

[24]StraussRJ,WiseL. Operativerisks ofobesity. SurgGynecol Obstet1978;146:286—91.

[25]JohnsonDW,IsbelNM,BrownAM,etal.Theeffectofobesityon renaltransplantoutcomes.Transplantation2002;74:675—81.

[26]Anstead GM. Steroids, retinoids, and wound healing. Adv WoundCare1998;11:277—85.

[27]GuilbeauJM.Delayedwoundhealingwithsirolimusafterliver transplant.AnnPharmacother2002;36:1391—5.

[28]NairRV,HuangX,ShorthouseR,etal.Antiproliferativeeffect ofrapamycinongrowthfactor-stimulatedhumanadultlung fibroblastsinvitromay explainitssuperiorefficacyfor pre- ventionandtreatmentofallograftobliterativeairwaydisease invivo.TransplantProc1997;29:614—5.

[29]Neuzillet Y, Karam G, Lechevallier E, Kleinclauss F.

MTOR inhibitors: from transplantation to oncology. AFU 2006TransplantationCommitteeReviewoftheliterature.Prog Urol2007;17:928—33.

[30]KnightRJ,VillaM,LaskeyR,etal.Riskfactorsforimpaired woundhealinginsirolimus-treatedrenaltransplantrecipients.

ClinTransplant2007;21:460—5.

[31]Troppmann C, Pierce JL, Gandhi MM, Gallay BJ, McVicar JP,Perez RV. Highersurgicalwound complicationrateswith sirolimusimmunosuppressionafterkidney transplantation:a matched-pairpilotstudy.Transplantation2003;76:426—9.

[32]Dean PG, Lund WJ, Larson TS, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomizedcomparisonofsirolimusandtacrolimus.Transplan- tation2004;77:1555—61.

[33]Valente JF, Hricik D, WeigelK, et al. Comparison of siroli- musvsmycophenolatemofetilonsurgicalcomplicationsand woundhealinginadultkidneytransplantation.AmJTransplant 2003;3:1128—34.

[34]RogersCC,HanawayM,AllowayRR,etal.Corticosteroidavoi- danceameliorateslymphoceleformationand woundhealing complications associated with sirolimus therapy. Transplant Proc2005;37:795—7.

[35]FlechnerSM,ZhouL,DerweeshI,etal.Theimpactofsiroli- mus,mycophenolatemofetil,cyclosporine,azathioprine,and steroidsonwoundhealingin513kidney-transplantrecipients.

Transplantation2003;76:1729—34.

Références

Documents relatifs

Dans un premier temps, un cathéter de Canaud a été mis en place par voie jugulaire interne droite après injection de 1500 UI de facteur VIII pour un poids de 40 kg et obtention

Dans les recommandations 2019 de l’EAU sur la trans- plantation rénale, aucun délai avant transplantation n’était préconisé pour les patients ayant eu un traitement cura- tif

Simultaneous Laparoendoscopic Single-site Radical Nephrectomy for Native Kidney and Open Nonischemic Partial Nephrectomy to Treat Concomitant Renal Cell Carcinomas in Native

— Le but du Comité de transplantation de l’association franc ¸aise d’urologie est de proposer des recommandations pour la prise en charge du carcinome à cellules rénales du

L’augmentation de la prévalence des tumeurs urothéliales chez les patients transplantés par rapport à la population générale ne semble pas être exclusivement due aux

Cependant, le choix de la latéralité du rein à prélever doit avoir pour objectifs de ne pas prélever le rein le plus fonc- tionnel en cas d’asymétrie, de favoriser une

Il est fortement recommandé de ne pas pratiquer d’ECBU réguliers à titre systématique pour le dépistage de bactériurie chez les patients sous cathétérisme intermittent n’ayant

— Chez 67 patients inscrits pour une bigreffe, 39 bigreffes (groupe 1) ont été comparés à 12 monogreffes réalisés avec un seul des deux reins de bigreffes (groupe 2) et à