Performance des internes franc ¸ais sur

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ARTICLE ORIGINAL

Performance des internes franc ¸ais sur

simulateur de chirurgie laparoscopique : les résultats de 7 ans d’olympiades du

pelvitrainer

French resident’s performance on laparoscopic surgery box trainer: 7-year results of pelvitrainer contests

F.-X. Madec

^a^,∗,^b

, C. Dariane

^a^,^c

, B. Pradere

^a^,^d

, N. Amadane

^a^,^e

, S. Bergerat

^a^,^f

, A. Gryn

^a^,^g

, C. Lebacle

^a^,^h

, X. Matillon

^a^,ⁱ

, J. Olivier

^a^,^j

, F.-X. Nouhaud

^a^,^k

, P. Panayotopoulos

^a^,^l

, B. Peyronnet

^a^,^m

, J. Rizk

^a^,^j

, S. Sanson

^a^,^g

, T. Seisen

^a^,ⁿ

, L. Salomon

^h

, G. Fiard

^a^,^o

aAssociationfranc¸aisedesurologuesenformation(AFUF),11,rueViète,75017Paris,France

bServiced’urologie,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44093Nantescedex1,France

cServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris, France

dServiced’urologie,CHRUdeTours,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex9,France

eServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalLapeyronie,CHRUdeMontpellier,371, avenueduDoyen-Giraud,34295Montpelliercedex5,France

fServiced’urologie,centrehospitalieruniversitairedeStrasbourg,1,placedel’Hôpital, 67000Strasbourg,France

gDépartementd’urologie,hôpitalRangueil,CHUdeToulouse,1,avenueduPr-Jean-Poulhès, 31059Toulousecedex,France

hServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,CHUParis-Est,51,avenuedu Marechal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteilcedex,France

iServiced’urologieetchirurgiedelatransplantation,hôpitalÉdouard-Herriot,centre hospitalieruniversitairedeLyon,3,placed’Arsonval,69003Lyon,France

jServiced’urologie,hôpitalClaude-Huriez,CHUdeLille,2,rueMichel-Polonovski, 59000Lille,France

kServiced’urologie,CHUdeRouenCharles-Nicolle,1,ruedeGermont,76000Rouen,France

lServiced’urologie,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](F.-X.Madec).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.068

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1172 F.-X.Madecetal.

mServiced’urologie,CHUdeRennes,2,rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes,France

nServiced’urologie,hôpitalPitié-Salpétrière,Assistancepublique—HôpitauxdeParis, universitéPierre-and-Marie-Curie,75013Paris,France

oServiced’urologieetdelatransplantationrénale,CHUdeGrenoble,BP217,38043 Grenoblecedex09,France

Rec¸ule24mai2016 ;acceptéle26septembre2016 DisponiblesurInternetle27octobre2016

MOTSCLÉS Formation; Laparoscopie; Interne; Simulateur

Résumé

Objectif.—Lesobjectifsdecetteétudeétaientd’analyserlaperformancedesinternesfranc¸ais sursimulateurdechirurgielaparoscopiquepourcréerunebasededonnéesd’auto-évaluation, déﬁnirlesexercicesdiscriminantsetrechercheruneprogressiondutempsdesuture.

Méthodes.—De2006 à2014, l’Associationfranc¸aise des urologuesenformation aorganisé 7olympiadesdupelvitrainer.Lesscoresréalisésparlesparticipantssur11exercicesontété analysés.

Résultats.—Soixante-six internes français d’urologie ont participé à ces olympiades qui comprenaient11 exercices.Vingt-deux (33,3%) participants étaientdébutants, 26 (39,4%) intermédiaireset18(27,3%)expérimentés.Lesscoresobtenusontpermisderéaliserunebase dedonnéesavecunemoyennedetempsparexercice.Touslesexercicesmontraientunediminu- tiondutempsderéalisationenfonctiondel’expérience.Unedifférencesignificativeendurée aéténotéepourlesexercices8et9entrelegroupedébutant(139s[±71],173,9s[±118,3]) etintermédiaire(90,1s[±34,5],113,8s[±41,6]),ainsiqu’entrelegroupedébutantetexpé- rimenté(80,6s[±26,7]94,1s[±42,7])p<0,05.Lecoefficientdecorrélationpourladuréede réalisationdel’exercice11(anastomosevésico-urétrale)sur7ansétaitde0,04(p=0,44).

Conclusion.—Cetteétudeapermisdedéfinirunebasededonnéesd’exercicesdepelvitrai- nerpermettantauxinternesd’urologiedes’auto-évaluerpendantleurcursus.Deuxexercices (8et9)étaientdiscriminantsetpourraientêtreutiliséspourdéfinirleniveaud’uninterneen amontd’uneprocédureaublocopératoire.Laduréed’anastomose(exercice11)n’apasété significativementamélioréeentre2006et2014.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Simulator;

Training;

Laparoscopic;

Resident

Summary

Objectives.—Thestudyobjectivesweretoanalyzetheresident’slaparoscopicsurgeryperfor- manceinordertobuildaself-assessmentdataset,toidentifydiscriminatoryexercisesandto investigatethesuturingtimechanges.

Methods.—From2007to2014,theFrenchAssociationofUrologistinTraining(AFUF)organized 7pelvitrainercontests.Participantscoreson11laparoscopicsurgeryexerciseswereevaluated.

Results.—Sixty-sixresidentsparticipatedtothesecontestsandperformed11exerciseseach.

Twenty-two(33.3%)participantswerebeginners,26(39.4%)intermediateset18(27.3%)expe- rienced.Theparticipantscoresweregatheredintoadatasetincludingtheaveragetimeper exercise.We found atime scoring improvementrelated tothe residentexperience for all exercises.A signiﬁcant declineintime was noted for exercise 8 and9 between beginners andintermediates (139s[±71]), (173.9s[±118.3])andbetweenbeginnersandexperienced (80.6s[±26.7]),(94,1s[±42.7])withaP<0.05.Thecorrelationcoefﬁcientfortheexercise11 duration(vesico-uretralanastomosis)was0.04overa7-yearperiod(P=0.44).

Conclusion.—The study providedadata set on11laparoscopic surgerytasks whichcan be consultedbyallresidentsasareferenceinaself-assessmentprocess.Twoexercises (8and 9)discriminatedbeginnersfromintermediatesandexperiencedgroupsandcouldbeusedas abenchmarkaheadofanoperatingroomprocedure.Thevesico-uretralanastomosisduration (exercise11)didnotimprovesigniﬁcantlybetween2006and2014.

Levelofevidence.— 4.

(3)

Introduction

Depuisplusieurs,annéesilaétédémontréquelessystèmes d’apprentissagedelachirurgietraditionnellen’étaientpas optimauxpourl’apprentissagedelalaparoscopie.

Ceciestprincipalementdûauxdifﬁcultésinhérentesde cettetechniqueminiinvasive:vision2dimensions,pasde perceptiondelaprofondeur,dissociationdel’axeœil-main, possibilité de manipulation des instruments dans un seul axe,espacedetravailfermé,mouvementcontraint[1].

Plusieurs programmes d’entraînement sur simulateur à la laparoscopie ont démontré leur efﬁcacité pour l’apprentissage de la laparoscopie et notamment en uro- logiedontleplusconnuest«themcgillinanimatesystem fortrainingandevaluationoflaparoscopicskills(MISTELS)» [2—4].

En2012,laHauteAutoritédesantéaémisdesrecom- mandations sur la bonne pratique de la simulation en chirurgie en insistant sur la création de programmes d’entraînement avecdesobjectifs déﬁnis [5].Cependant, peu d’études ont évalué la performance des internes franc¸aisd’urologiesurlesexercicesdepelvitraineraucours deleurcursus[6,7].

L’objectif de cette étude était d’analyser la perfor- mancedesinternesfranc¸aisenchirurgielaparoscopiqueen s’appuyantsurlesexercicesréaliséslorsdesolympiadesdu pelvitrainer aﬁn de fournir une base de données servant de référence aux internes pour qu’ils puissent s’évaluer.

L’objectif secondaire de cette étude était de rechercher quelsexercicespermettraient de départager le mieux les internes en fonction deleur avancée dans le cursus, aﬁn d’utiliser ces exercices lors d’un examen futur. Le troi- sièmeobjectifétaitdecorrélerladuréederéalisationdes

Figure1. Les11exerciceslaparosocopiquesàréaliser.

sutureslaparoscopiquesàl’annéedel’olympiadecarnous supposions qu’avec le développement dela laparoscopie, lesinternessutureraientplusrapidement.

Méthodes

De2006 à 2014, l’Association franc¸aise des urologues en formation(AFUF)aorganisé7olympiadesdupelvitrainer.

Les participants s’entraînaient sur 11 exercices dif- férents une demi-journée puis étaient chronométrés. La demi-journée d’entraînement permettait aux candidats d’effectuer1à2foischaqueexercicepourbiencompren- drelesobjectifsetdesefamiliariseraveclesinstruments utilisés.

Lesonzeexercicesétaient(Fig.1):

1. placerenformedecroix9perlessurlesupportdujeu perleHama(supportcarrépetitetailleRef220),perles multicolores(réf200—68);

2. mettre3perleslesunessurlesautres;

3. attacherunélastiquesur2visenlecroisant3foisentre lesdeuxvis;

4. passerunplumeauminiaturedansuntubeenplastique, aﬁn de mimerl’introduction d’une sonde JJ dans un uretèrecommelorsd’unepyéloplastielaparoscopique; 5. passerunepetiteballeenmoussesous3archesmétal- liques,leparticipantdevaitpasserchaqueobstacleen récupérantlaballeavecl’autremain;

6. fairerouleruneballedegolfetlaplacersuruntee; 7. passer un ﬁl de Vicryl 2.0 de 30cm entre 2 porte-

aiguilles.Leparticipantdevaitlongerleﬁl(quin’estpas ﬁxé)enalternantlesprisesavecchaqueporteaiguille tousles2,5cm;

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8. faire 5 nœuds intra-corporels avec un ﬁl de Vicryl 3/0autourd’unélastiqueﬁxe;

9. faireunsurjetde5pointssurunﬁnmorceaudecarton oulespointsd’entréeetdesortiesontmarquéssurune lignetousles5mm;

10. découperuncerclede6cmdediamètrenonﬁxédans unefeuilledepapierde8cmsur8cm.L’internedevait tenirlafeuilleavecunepinceàpréhensionetlecouper avecsamaindominante.Ilnedevaitnicouperlecercle niavoirunemargedeplusde5mm;

11. effectuer une anastomose simulant l’anastomose vesico-urétrale enutilisantle modèled’entraînement deprostatectomieradicaledéveloppéparl’entreprise: the Chamberlain Group. Chaque participant devait passeretnouer5pointspourcetteanastomose,enres- pectant l’ordre suivant unpoint à 6h, 8h, 4h, 11h, 1h.

Les 11 exercices ont été déﬁnis par l’équipe universi- taireencadrantlesolympiades.Ilspermettaientd’évaluer plusieursaspectsdugestelaparoscopique(manipulationdes tissus,transferts d’objets et travail bimanuel, gestion de laprofondeur,précision desgestes,réalisationdesuture).

Laplateformed’entraînementutiliséeétaitmixteassociant desexercicesdebasedelaparoscopieavecd’autresexer- cicesplusspéciﬁquesàl’urologie.Lesexercices1,8,10sont communsà ceuxduMISTELS (peg transfer,intracorporeal suturingetpattern cutting), lesautresn’avaient pasfait l’objetd’unevalidationantérieure.

Lespelvitrainersutilisésétaientceux dumodèledéve- loppéparEthiconEndosurgery,lesinstrumentsetlacamera étaientdelamarqueStroz.Lesexercicesétaientchronomé- trésdansl’ordrede1à11.Deuxchirurgienslaparoscopistes seniors supervisaient et chronométraient l’ensemble des participants.

Lesexercicesdevaientêtreréalisésdansleurintégralité leplusrapidementpossible.Ilsonttoujoursétéstrictement identiques et effectués dans le même ordre aﬁn de per- mettreunecomparaisonentrelesparticipantsd’uneannée surl’autre.

Aucuncandidatn’avaiteud’entraînementpréalablesur cetteplateformeavantcesolympiades.

Surleplanstatistique,touslesrésultatsétaientrappor- téssousformedemoyenneavecleurdéviationstandard.

Les analyses statistiques ont été faites par l’analyse de variance (Anova) suivi d’un test de Bonferroni post hoc pour comparer les groupes de niveau, une valeurde p<0,05étant considéréecommestatistiquementsigniﬁca- tive.Unerégressionlinéaireaétéeffectuéepourcorrélerla duréederéalisationdessutureslaparoscopiquesàl’année del’olympiade.

Résultats

Soixante-six internes d’urologie ont participé aux olym- piadesdupelvitrainerde2006à2014.Ilyavait53hommes et13femmes.L’âgemoyenétaitde28,3ans(±1,6ans).Les olympiadessedéroulaientàlafindechaqueannéeuniversi- taire.Quatreparticipantsétaienten2êsemestre,18étaient en4êsemestre,26en6êsemestre,12en8êsemestreet6en 10êsemestre.

Les2^eet4^esemestresontétéregroupéssouslenomde

«débutants»carilseffectuaientleurmaquettedechirurgie générale et n’avaient passé que six moisdans unservice d’urologie.Les8^eet10^esemestresontétéregroupéssous letitre«expérimentés»carilsavaientpasséaumoinsun andansunservicedechirurgieviscéraleet18moisdansun serviced’urologie.Lesautresétaientplacésdanslegroupe

«intermédiaire».

L’ensembledes subdivisons de l’internatfranc¸ais était représenté, 15 (22,7 %) internes étaient de Paris Île-de- France, 15 (22,7 %) de la subdivision Nord (Lille, Rouen, Caen),13(19,7%)delasubdivisionOuest(Angers,Nantes, Rennes, Poitiers), 8 (12,1 %) de la subdivision Rhône- Alpes(Lyon,Grenoble,Saint-Étienne,Clermont-Ferrand),7 (10,6%)delasubdivisionEst(Reims,Nancy),7(10,6%)dela subdivisionSud(Montpellier,Marseille,Toulouse),1(1,5%) desDom-Tom(Guadeloupe).

Letempsmoyenensecondes(s)avecleurdéviationstan- dardpourchaqueexerciceenfonctiondugroupedeniveau estrésumédansleTableau1.

À partir du 5^e exercice, il y avait une diminution du temps entreles3 groupesd’internes débutants,intermé- diairesetexpérimentés.Cettediminutionexistaitpourles 4premiersexercicesseulemententrelesgroupesdébutants etlesautresgroupes.

Pour l’exercice 5 (ﬁxation de l’élastique), le temps moyen pour le groupe débutant était de 82,1 secondes (±28,6)alorsquepour legroupe expérimenté,ilétaitde 62,1secondes(±14,8),p<0,05.

Pour l’exercice numéro 6 (balle de golf), le temps moyen de réalisation du groupe intermédiaire était de 32,6secondes (±32,1)etceluidugroupeexpérimenté de 14,7secondes(±12,6),p<0,05.

Une diminutionsigniﬁcativeen termesde tempsa été notéepour les exercices8 et9 entrele groupe débutant (139s[±71],173,9s[±118,3])etlegroupeintermédiaire (90,1s[±34,5],113,8s[±41,6]),ainsiqu’entrelegroupe débutant(139 s[±71],173,9 s[±118,3])etexpérimenté (80,6s[±26,7],94,1s[±427]),avecunevaleurdep<0,05 (Fig.2).Aucunedifférencen’aétéretrouvéeentrelegroupe intermédiaireetexpérimentépourcesexercices.

Cependant, la différence en termes de temps n’était statistiquementpassigniﬁcativeentrelesgroupespourles exercices1,2,3,4,7,10,11avecunevaleurdep>0,05.

Nousavonscomparélesrésultatsdugroupeexpérimenté de 2006 à 2014 sur les exercices 8, 9 car ils semblaient être lesplusdiscriminantsetsurl’exercice11 carilétait considérécommeleplusdifﬁcile.

Pourlesexercices8,9,11,iln’yavaitpasdediminution significativedeladuréederéalisationdesexercices,lecoef- ficientdecorrélation(R²)étantsuccessivement0,01,0,20, 0,04 etladéviationpar rapportàzéro n’étaitpas signifi- cativeavecunevaleurdeprespectivementde0,62,0,06, 0,44(Fig.3).

Discussion

Cette étude évalue la performance en laparoscopie de 66 internes franc¸ais d’urologie entre 2006 et 2014. Il s’agitdelaplusimportanteétudeévaluantlacompétence des internes enfonction de leursemestred’internat. Les

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erformancedesinternesfranc¸aissursimulateurdechirurgielaparoscopique1175

Tableau1 Duréemoyenneensecondesavecdéviationstandardpourlaréalisationdechaqueexercice(1à11)enfonctiondesgroupesdeniveau.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Débutant (n=22, 33,3%)

132,2(±75,3) 67,5(±32,4) 49,1(±22,4) 22,1(±11,4) 82,1(±28,6) 25,8(±14,4) 47,8(±20,4) 139,0(±71,0) 173,9(±118,3) 302,7(±90,1) 1277(±414,0)

Intermédiaire (n=26, 39,4%)

100,7(±35,0) 53,2(±26,5) 42,9(±20,6) 21,1(±11,1) 72,6(±23,2) 32,6(±32,1) 38,6(±19,5) 90,1(±34,5) 113,8(±41,6) 267,1(±113,2) 1036(±413,2)

Expérimenté (n=18, 27,3%)

111,9(±69,6) 69,8(±40,2) 40,4(±21,5) 25,8(±20,7) 62,1(±14,8) 14,7(±12,6) 33,7(±14,8) 80,6(±26,7) 94,1(±42,7) 234,0(±98,9) 965,8(±372,2)

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Figure2. Pourlesexercices 8 et 9,une diminutionsigniﬁcativeen termes de tempsétaitretrouvée entre le groupedébutant et intermédiaireainsiqu’entrelegroupedébutantetexpérimenté,*p<0,05.

Figure3. Pourlesexercices8,9,11entre2006et2014iln’yavaitpasdediminutionsignificativedeladuréederéalisationdesexercices, lecoefficientdecorrélation(R²)étaitsuccessivement0,01,0,20,0,04etladéviationparrapportàzéron’étaitpassignificativeavecune valeurdep>0,05.

résultatsobtenusaux 11exercices(Tableau 1)ont permis d’élaborerunebasededonnéespermettantauxinternesde s’auto-évaluerlorsqu’ilsréalisentleurentraînementaupel- vitrainer.CecisemblaitnécessairepuisqueFiardetal.avait retrouvéquedans73%descas,lesinternesavaientaccès àunpelvitrainerpendantleurinternatmaisquedans64% descas,aucunprogrammeniencadrementn’étaitorganisé [8].Dansseulement13%descas,ilexistaitunprogramme d’entraînement lors de l’utilisation d’un pelvitrainer [8].

Crochet et al. retrouvait des chiffres similaires chez les internesdegynécologie oùdans 73% descas lesinternes avaitunaccèslibreausimulateurmaisavecunprogramme d’entraînementsurlesemestreuniquementdans32%des cas[9].Parailleurs, DeWin etal.avaitretrouvéchezles internesayantaccèsàunpelvitrainerquel’unedesprinci- palescausesdumanqued’utilisationdecesimulateurétait lenombred’exercicesrestreintsproposés[10].

Depuis 2009, l’Association américaine de chirurgie générale(SAGES) arenduobligatoirela validationdufon- damental laparoscopic skills (FLS) pour que les jeunes chirurgiens puissentpratiquer de lalaparoscopie [11]. Ce typed’examenn’existepaspourl’instantenFrance,mais Katzetal.avaitproposéunprogrammede4exercicesper- mettantauxinternesd’effectuerdelalaparoscopieaubloc opératoireàconditiond’avoirréussicetest[6].Dansnotre étude,nousavonsmis enévidence quelesexercices8 et 9étaientceuxpermettantdemieuxdiscriminerlesinternes

endébutdecursus.Ilspourraientdoncêtreutiliséscomme exercicetestavantdedébuterlalaparoscopieaublocopé- ratoire.

Bienquelenombredesimulateur,d’écolesdechirurgie etdeformationssesoitdéveloppécesdernièresannéesen Francepourenseignerlalaparoscopie[8],nousn’avonspas misenévidenced’améliorationdesscoreschezlesinternes enﬁndecursusde2006à2014pourlaréalisationdesexer- cices8,9et11.Cerésultatpeutêtreexpliquéparlasous utilisationdessimulateurs[8]etparle développementde lachirurgierobotique[12,13].

Limitesdel’étude:lacomparaisonavecungroupe de chirurgiens laparoscopistes séniorsréalisant ces exercices auraitpermis dedéﬁnir lestempsàatteindre pourmieux évaluer le niveaudes internes. Cette analysepourra être faitelorsdesprochainesépreuves.Lecritèred’évaluation principalpourchaqueexerciceétaitletempspourleréa- liser, il aurait été intéressant d’établir d’autres critères qualitatifs à l’image du score GOALS [14]. L’utilisation de ce score bien que plus pertinente, aurait cependant été difﬁcile à mettre en œuvre en pratique (nécessité d’enregistrementvidéodelaperformancedechaquecandi- dat,doublelecturedesimagestrèsconsommatricedetemps de2experts).

Cettebasededonnéesaétéréaliséechezdesinternes d’urologiesmotivésetprobablementbienpréparéspource test car les premiers étaient récompensés. Les résultats

(7)

sont probablement surestimés par rapport à une cohorte d’internes « tout-venant », expliquant probablement l’absencededifférenceentrelesgroupesintermédiaireet avancé.

Lors des prochaines épreuves, l’intégration de l’ensemble des exercices du MISTELS sur cette plate- forme permettrait une comparaison avec les collègues européens.

Conclusion

Cetteétudeapermisd’analyserlaperformancedesinternes français enchirurgielaparoscopique sur11 exercicesréa- lisés lors des olympiades du pelvitrainer permettant de fournir une base de données servant de référence aux internes pour une auto-évaluation. Les exercices 8 (faire 5 nœuds intra-corporel avec un fil de Vicryl 3/0) et 9 (faire unsurjet de5 pointssur un finmorceau de carton ou lespoints d’entrée et de sortie sont marqués sur une lignetousles5mm)étaientlesplusdiscriminantsetpour- raientêtre utiliséspour évaluerleniveaud’uninterneen amont dubloc opératoire.La vitesse deréalisationd’une anastomosevésico-urétralenes’estpasamélioréesignifica- tivement entre2006 et2014, probablementdu faitd’une sousutilisationdespelvitrainersoududéveloppementdela chirurgierobotique.

Remerciements

Les auteurs remercient le service d’urologie de l’hôpital Henri-Mondor,GHU Paris-Est, 51, avenue du Marechal-de- Lattre-de-Tassigny,94010Créteil cedex,France,pour leur aidedansl’organisationdesolympiadesdupelvitrainer.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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