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Analyse de la perception de la performance hospitalière par les acteurs internes
Amine Zenjari, Mohamed Sabar
To cite this version:
Amine Zenjari, Mohamed Sabar. Analyse de la perception de la performance hospitalière par les acteurs internes : Cas de l’hôpital public marocain. 10ème conférence Francophone en Gestion et Ingénierie des Systèmes Hospitaliers, GISEH2020, Oct 2020, Valenciennes (visioconférence), France.
�hal-03187892�
Analyse de la perception de la performance hospitalière par les acteurs internes - Cas de l’hôpital public marocain
Amine ZENJARI 1, Mohamed SABAR 2
1
Groupe ISCAE,
Casablanca, Maroc, azenjari@groupeiscae.ma
2
Groupe ISCAE,
Casablanca, Maroc, msabar@groupeiscae.ma
Résumé
Cet article présente une étude qualitative exploratoire des différentes dimensions de la performance telles que perçues par les acteurs internes de l'hôpital public marocain. C’est le résultat d’une enquête menée auprès des cadres des hôpitaux marocaines sur les dimensions et le concept de la performance.
Nous avons emprunté le modèle de [Sicotte et al.,1998], qui repose sur la théorie de l'action sociale de [Parsons,1951]. Les données collectées via un questionnaire ont été traitées via une analyse en composantes principales, ensuite une analyse de régression pour tester les relations entre les dimensions de la performance.
Les résultats obtenus confirment que la performance est un concept multidimensionnel. La comparaison entre les opinions des acteurs nous montre qu'il y a des points d'ententes, mais aussi des divergences en ce qui concerne ce qu'est un hôpital performant.
Mots-clés
Évaluation de la performance, Hôpital public, Relations entre dimensions, EGIPSS
1. Introduction
L'obligation de résultat devient de plus en plus prégnante dans la gestion de l’Hôpital public marocain. Un de ces principaux défis consiste à répondre d’une manière efficiente à toutes les attentes et tous les besoins des parties prenantes (malades, équipes soignantes, cadres, décideurs politiques gouvernement, etc.). Pour résoudre cet épineux problème d’efficience, l'hôpital doit opter pour un examen approfondi des modalités organisationnelles de son activité. Cette efficience réside dans la capacité de l'hôpital à prodiguer un service de qualité à ses patients /clients et à s'aligner aux attentes des autres parties prenantes (imprécise, infinie et multiple), sans oublier d'inclure les autres contraintes technologiques et économiques de son environnement.
L'hôpital marocain cherche à moderniser et d'améliorer ses activités. Il doit pour cela faire évoluer ses propres critères et mesures de performance. Dans l'état actuel, cette évolution est ralentie d’une part, par le manque de vision partagée des acteurs sur les critères de performance à retenir. Et d’autre part, par la complexité de définir les caractéristiques de la performance elle-même. La performance hospitalière est contingente, multidimensionnelle et perçue différemment selon l'échelle d'appréciation retenue, mais aussi selon les acteurs [Sicotte et al.,1999]. Ainsi, chaque personne appartenant à une organisation possède une perception des valeurs ou des points de vue associés à sa profession, à sa formation ou à son poste au sein de l'organisation [Germain, 1994].
Par ailleurs, aucune organisation ne peut survivre et être efficace sans un minimum de valeurs partagées par
ses membres [Germain, 1994]. Celles-ci jouent un rôle important dans la cohérence des objectifs et des
comportements. Dans cette perspective, les organisations sont confrontées à relever le défi de mettre en
place des systèmes de gestion de la performance capables non seulement d'intégrer les différents aspects des soins, mais aussi les différentes perspectives offertes par divers groupes d'acteurs.
Dans ce travail, nous examinons dans quelle mesure les perceptions de la performance convergent ou divergent. En d'autres termes, nous voulons confronter les opinions des acteurs hospitaliers - en fonction de leur groupe professionnel d'appartenance - et déterminer les domaines possibles de consensus ou de conflit.
Notre objectif est de vérifier s'il existe des relations entre les dimensions de la performance telles qu'elles sont appréhendées par ces acteurs internes. Pour ce faire, nous avons administré un questionnaire basé sur le modèle [Sicotte et al.,1998]. Pour vérifier les relations entre les dimensions de cette performance hospitalière, nous nous sommes appuyés sur les analyses de régression multiple.
L'hypothèse centrale de notre travail est que la performance hospitalière est un construit multidimensionnel, paradoxal et complexe. Et que la perception de cette performance diffère selon le point de vue de chaque acteur au sein de l'hôpital.
Le reste de ce travail est organisé ainsi qu’il suit. La première section procède à la recension des écrits relatifs aux fondements théoriques du concept complexe et multidimensionnel de la performance. La deuxième section présente la méthodologie et les données utilisées dans le cadre de ce travail. Les résultats de notre étude empirique quantitative sont analysés dans la section trois et la dernière section présente la conclusion.
2. Revue de la littérature
2.1. La performance : un concept complexe et multidimensionnel
L'hôpital est un lieu de rencontre de plusieurs professions médicales, de soins de santé et administratives.
Chaque groupe de ces acteurs dispose de référentiels et de critères de performance distincts, ce qui rend complexe la tâche de converger à un consensus entre ces différents acteurs. L'absence de consensus sur la performance hospitalière est un handicap majeur dans la modernisation de l'hôpital public, et ce, malgré les réformes mises en place par les pouvoirs politiques dans ce domaine. Cela pointe la nécessité d'améliorer et de revoir les critères et fondements de la performance.
La performance décrit le comportement d'une personne ou d'une entité par rapport à un référent qui peut être endogène ou exogène [Bonvoisin, 2011]. Elle recouvre également les indications chiffrées qui caractérisent les possibilités optimales d'un système (potentiel).
[Gilbert et Charpentier, 2004] décrivent la performance comme étant un mot ayant différentes significations selon le contexte d'utilisation et les domaines dans lesquels elle est utilisée. La notion de performance est donc extrêmement relative : un système qui semble fonctionner aux yeux des uns ne fonctionne pas nécessairement aux yeux des autres.
Dans le domaine des organisations et des théories de gestion, des techniques et des approches telles que les styles de leadership, les stratégies et les tableaux de bord sont utilisées dans le but d'améliorer les performances. Malgré tous les efforts colossaux, la performance reste un concept insaisissable. En effet, la définition de la performance est liée à la conception d'organisations pour lesquelles il n'existe pas de modèle de fonctionnement unique [Sicotte et al.,1999]. Dans ce contexte, il est difficile de donner une définition universelle de la performance. Cependant, il existe un consensus qui caractérise la performance comme un concept multidimensionnel, contingent et paradoxal.
La performance est multidimensionnelle dans le sens où lorsqu'on parle de management de la performance,
il s'agit de définir des variables d'action et les critères qui évaluent leur pertinence. Autrement dit, répondre à
une question du type : les leviers d'action que j'utilise sont-ils pertinents ? Et si oui, sont-ils les « plus »
efficaces ? [COHANIER et al, 2010]
La performance est également contingente à la vision de l'organisation analysée, mais aussi à ses objectifs, à son système de pilotage, et à sa conception de la stratégie. Selon [Champagne et Guisset, 2005], le choix de l'approche analytique à adopter est un dilemme inévitable. Cela est le résultat de l'existence de plusieurs dimensions et chacune de ces dimensions ne représente qu'une vision fragmentée et incomplète de la performance. En plus, chaque approche a son point de vue et aucune personne ne pourra désigner la meilleure ou la plus appropriée, puisque, finalement, ce choix est basé sur les valeurs et sur les préférences de différents acteurs, le contexte et les buts poursuivis, ainsi que les critères changeant au cours du temps.
2.2. Les Composantes et dimensions de la performance
La performance globale est le résultat de trois composantes conjointes : l'efficacité, l'efficience et la pertinence [Bescos, 1995]. Ces notions sont définies à partir d'un triplet de la performance qui tisse les relations entre les objectifs, les moyens et les résultats d'une action. L'efficacité est l'adéquation des résultats et des objectifs.
La question qui se pose généralement est « à quel point l’objectif fixé est-il atteint ? ». Cette question se pose dans la phase de conclusion dans la mesure où l'appréciation des effets de l'action est faite à postériori.
Par ailleurs, le concept de la performance organisationnelle a connu plusieurs évolutions grâce aux résultats de recherche portants sur différents aspects. Deux approches se distinctes du fait qu'elles semblent avoir une vision globale du concept de la performance et apportent chacun, un regard différent qui peut conduire à une meilleure compréhension de ce concept. La première approche est celle de [Quinn et de Rohrbaugh, 1983], menée dans un milieu purement universitaire, alors que la seconde est celle de [Morin et al.,1994] et avait pour objectif de valider une construction théorique par des praticiens.
En suggérant que la performance est un construit et non un concept, [Quinn et de Rohrbaugh, 1983]
considèrent que la performance devrait être construite à partir de dimensions moins abstraites telles que la productivité ou la croissance du capital. L'identification par Campbell (1977) d’un ensemble de variables (30 critères d'efficacité) entrant dans le domaine du rendement permet une première clarification de la construction. En outre, Scott (1977) suggère de réduire la multiplicité des indicateurs à trois grands modèles : le modèle rationnel qui met l'accent sur la productivité et l'efficacité, le modèle naturel qui met l'accent sur la fonction de production et le modèle systémique (système ouvert) qui met l'accent sur l'acquisition et l'adaptabilité des ressources. Dans le même sens, Seashore (1979) ajoute un modèle du processus décisionnel lié à une organisation efficace qui permet une collecte, un stockage, une recherche, une allocation, une manipulation et une destruction optimaux de l'information. En outre, Cameron (1978) a identifié quatre dimensions de la performance : les objectifs, les ressources, le processus interne et la satisfaction des acteurs. Le modèle de [Quinn et Rohrbaugh 1983] permet la synthèse des différentes propositions et les descriptions plus détaillées des différents modèles, afin de servir de de référence dans la définition de la performance.
S’opposant à l'idée de la performance en tant que ‘construit’, [Morin et al. 1994] ont mené une étude originale qui fait appel à la pratique pour générer les indicateurs de la performance organisationnelle sans imposer au préalable de critères issus du monde universitaire. Dans leur étude, ils distinguent quatre grands courants de pensée influençant les dimensions de la performance : le courant classique basé sur les critères économiques
; le courant social basé sur les relations humaines ; le courant systémique qui perçoit l'organisation comme un système dont la finalité est la survie; et le courant politique où l'organisation vise à satisfaire les parties prenantes (externe : ex. les clients, les régulateurs, la société, etc.). Chacune de ces écoles de pensée a sa propre définition théorique et partielle de l'efficacité organisationnelle (performance organisationnelle).
L'intérêt de leur recherche est de confronter tous ces modèles théoriques aux représentations des praticiens
sur la performance organisationnelle. Ces auteurs ont interrogé des experts via des questionnaires en vue
d'atteindre un consensus par la méthode Delphi. Cette démarche a identifié quatre dimensions : économique,
sociale, politique et systémique. [Morin et al. 1994] soulignent que cela ne signifie pas que chaque individu
évalue la performance sur les quatre courants de pensée / dimensions, mais plutôt que leurs évaluations s'inscrivent à l’intérieur d'une ou de plusieurs de ces courants / dimensions.
[Sicotte et al.,1998] ont conceptualisé un modèle présentant un système global et intégré d'évaluation de la performance organisationnelle. Ce modèle vient en opposition aux modèles traditionnels (unidimensionnels) basés sur la recherche de l'efficience économique de la performance hospitalière. En effet, ces chercheurs tentent de concilier les différents éléments de la performance présentés dans la littérature. Ce modèle appelé
« Évaluation Globale et intégrée de Performance de Système de Santé » (EGIPSS) est étroitement liée de la théorie de l'action sociale de [Parsons, 1951] sur laquelle est également basé le modèle de [Quinn et Rorhrbaugh 1983]. La théorie de l’action sociale de [Parsons, 1951] considère l’organisation comme un système social. Ses buts sont définis par sa place dans la société. Elle n'est pas seulement une entité économique, mais aussi et surtout un système politique avec une exigence d'intégration de ses différents composants et du partage de valeurs et d’une culture institutionnelle. Vue de l'extérieur, l'organisation est un objet destiné à remplir un certain nombre de buts et objectifs alors que, vue de l'intérieur, elle est un système sociotechnique. Le système de l'action sociale de Parsons est composé de deux axes (« intérieur-extérieur » et « fins-moyens ») et de quatre dimensions de fonctions : adaptation à l'environnement, atteinte des buts, production et maintien des valeurs organisationnelles. Selon le modèle EGIPSS, afin d’être performant, une organisation doit équilibrer ces quatre dimensions, qui ne sont pas en concurrence, mais complémentaires.
La force du modèle EGIPSS vient du fait de la non-négligence des relations qui existent entre les quatre dimensions. Les auteurs de ce modèle appellent ces relations les alignements ou équilibres. On distingue les types d'alignements : stratégique, allocatif, opérationnel, tactique, légitimatif et contextuel.
À l'issue de cette synthèse, il apparait que la mesure de la performance est complexe et multidimensionnelle.
L'hôpital public marocain comme un établissement public est confronté au défi d'être performant et de rationaliser ses ressources surtout si on tient en compte du rôle important qu'il joue comme maillon incontournable dans la chaine du parcours de soins du patient, et aussi comme levier pour renforcer la confiance de la population dans le service public.
3. Méthodologie
Pour tester le modèle conceptuel de [Sicotte et al 1998] dans le cas de l’hôpital public marocain, nous avons opté pour la méthode d'enquête par questionnaire auprès d'un échantillon par convenance. Du point de vue de l'analyse quantitative, le questionnaire est l'outil le plus approprié pour recueillir les données nécessaires pour tester le modèle. Le questionnaire est construit à partir d'une revue de la littérature, mais aussi après quelques entretiens ouverts avec les responsables de l'hôpital. Le questionnaire est composé de différentes dimensions de performance que nous souhaitons appréhender et comprendre. Les questions posées abordant ces dimensions ne seront pas à l'ordre et les modalités de réponses sont des échelles de Likert à cinq échelons.
La performance hospitalière est exprimée en termes de quatre dimensions [Sicotte et al 1998], et aussi de sous dimensions qui sont exprimées à leur tour en plusieurs items. Pour chaque dimension, nous donnons des codes aux items composant leur mesure ainsi que les modalités de réponse. Nous avons opté pour une présentation uniforme des items. Ces derniers sont libellés sous une forme affirmative précédée par une seule question qui est valable pour toutes les affirmations. Aussi, nous avons essayé d'éviter d'utiliser des termes qualifiés de vagues et imprécis puisqu'ils sont interprétés différemment par les répondants.
Le questionnaire établi est structuré comme suit :
Questions liées à la
dimension adaptation Questions liées à la dimension atteinte des objectifs
Questions liées à la
dimension production Questions liées à la dimension culture Acquisition des
ressources : 5 items Support de la
communauté locale : 5 items
Cohérence avec les valeurs sociales : 6 items Réponse aux besoins de la population : 5 items Présence sur le marché : 4 items
Innovation et
apprentissage : 5 items
Satisfaction des patients : 5 items Efficacité : 5 items Efficience : 4 items
Productivité : 3 items Volume d’activité : 5 items
Qualité : 5 items Coordination de la production : 5 items
Valeurs
organisationnelles : 5 items
Climat organisationnel : 5 items
Notre questionnaire est destiné aux acteurs internes de l'hôpital public et bien spécifiquement aux personnels qui participent à la gestion et assistent aux réunions du conseil de l'établissement. Les personnes ciblées sont : médecins-chefs, médecins généralistes, administrateurs, infirmiers, pharmaciens et techniciens.
Nous nous sommes inscrits dans une méthode d'échantillonnage non probabiliste dite de convenance. Nous avons opté pour la région Marrakech-Tensift pour des raisons de proximité et d'accès, en plus cette région comprend tous les types d'hôpitaux publics. En ce qui concerne la sélection des participants, elle est faite sur la base de volontariat. Nous avons distribué 500 questionnaires et nous avons obtenu 302 réponses exploitables.
Le questionnaire a été réalisé à l'aide du logiciel SPHINX, une fois le questionnaire est créé et rempli par les répondants. Les réponses sont ensuite collectées sur une base de données directement exploitable par le logiciel SPSS.
L'objectif de notre travail est de voir quelles dimensions de la performance sont définies par les groupes d'acteurs internes de l'hôpital public marocain. Plus précisément, nous voulons savoir comment chaque groupe perçoit la performance de l'hôpital et également classer les critères par ordre de performance pour chaque groupe. Dans cette perceptive, nous avons adopté la méthode de l'analyse en composantes principales (ACP) [Churchill,1979]. C’est une méthode purement statistique de structuration des données.
Elle a pour objectif de résumer l'information dans un tableau de données individus/variables, les variables initiales sont remplacées par un nombre moins important de variables composites ou facteurs.
Par la suite, nous avons effectué des régressions multiples sur les quatre dimensions de la performance hospitalière (Adaptation, atteinte des objectifs, productions et valeurs organisationnelles). L’objectif consiste à analyser chaque fois l'impact de chaque dimension (valeur dépendante) sur les autres dimensions (valeurs indépendantes).
4. Résultats et Analyses
Dans ce travail, nous avons mis en avant l'idée qu'il y a une forte probabilité que les groupes d'acteurs internes
de l'hôpital public Marocain appréhendent la performance de manière différente. Pour déterminer l’importance
donnée à chaque sous-dimension en fonction des groupes professionnels, nous avons attribué à chaque
sous-dimension une note factorielle (score moyen) pour les classer selon l'ordre et les comparer comme le
montre le tableau ci-dessous :
Facteur Médecin
N=58
Médecin-chef
N=34
Infirmier
N=96
Administrateur
N=68
Technicien
N=26
Pharmacien
N=20 Score moyen (rang)
Actualisation des connaissances et apprentissages
,2660123 (4) -,434437(12) ,0251573(9) ,0844125(6) -,008654(6) -,4293975(9) Innovation et nouvelles technologiques ,0501081(14) -,0326166(3) ,1233885(8) ,0505649(7) -,128770(7) -,686649(11) Bonne gestion et adaptation structurelle ,3154075(3) -,330614(10) ,1501552(6) ,1131636(5) -,51485(14) -,788828(13) Reconnaissance de la communauté ,1826389 (9) -,1571183(5) -,04196(12) ,0097916(10) -,47323(12) ,5207854(1) Obtention de fonds de recherche et
ouverture sur
L’extérieur
,2404949 (8) -,2366318(8) -,020120(11 -,184245(15) ,2379476(2) ,1185174(2)
Pôle d’attraction ,2641082 (6) ,1063579(1) -,156885(15 ,0387372(8) ,0520985(5) -,3931068(8) La qualité de prise en charge du patient ,3817549(1) -,914271(15) ,3271265(1) -,124265(14) -,26686(10) -,3536051(7) Coordination interne et externe ,1700888(10) -,0300449(2) ,1747010(5) -,010373(11) -,46155(11) -,645455(10) Productivité et efficience -,063959(15) -,0716284(4) -,06487(13) ,2262815(2) -,157171(8) ,0536282(3) Flux et volume des patients ,1394284(11) -,384262(11) -,14312(14) ,2577666(1) ,1230888(3) -,1004966(5) Qualité des résultats ,096621 (13) -,3035546(9) ,2286359(2) -,035919(13) -,49827(13) -,0917310(4) Efficacité des services ,2428361(7) -,2364600(7) ,1868586(4) -,019302(12) -,171686(9) -,910344(14) Satisfaction des patients ,3705993 (2) -,582807(13) ,0123907(10 ,1323831(4) ,1171766(4) -,745872(12) Climat organisationnel et intégration du
personnel
,1229293(12) -,1696918(6) ,1233645(7) ,1357083(3) -,78409(15) -,1022495(6) Valeurs professionnelles et éthiques ,2652374 (5) -,600045(14 ,2177877(3) ,0225508(9) ,3407957(1) -1,31419(15)
Tableau 1 : comparaison de l’importance accordée aux facteurs en fonction du groupe professionnel
Une première analyse du tableau nous indique qu’il existe des disparités entre le classement des sous- dimensions obtenues (après le classement final) avec bien sûr quelques similitudes. Cette différence de classement montre que chaque groupe professionnel a ses propres préférences envers la performance. Pour bien illustrer cette différence, nous allons classer les 5 premières sous dimensions et les 5 dernières sous- dimensions pour les deux groupes professionnels Médecins et Infirmiers, à titre d’exemple.
Groupe Médecins Groupe Infirmiers
5 premières sous
dimensions 1- qualité de prise en charge 2- satisfaction des patients
3- bonne gestion et adaptation structurelle 4- actualisation des connaissances 5- valeurs professionnelles et éthiques
1- qualité de prise en charge 2- coûts/qualité des soins
3- valeurs professionnelles et éthiques 4- efficacité des services
5- coordination interne et externe 5 dernières sous-
dimensions 15- productivité et efficience 14- innovation et technologie 13- coûts/qualité des soins
12- climat organisationnel et intégration du personnel
11- flux et volume des patients
15- pôle d'attraction
14- flux et volumes des patients 13- production et efficience
12- reconnaissance de la communauté 11- ouverture à l'extérieur
Tableau 2 : Exemple de l’importance accordée aux facteurs en fonction du groupe professionnel
On constate une grande différence entre la perception relative aux dimensions de la performance entre celle
des médecins et celle des infirmiers. La lecture du classement montre qu'il y a une grande divergence, à
l'exception de la sous-dimension « qualité de la prise en charge du patient », qui marque la première place
pour les deux groupes. La valorisation de cette dimension met en avant le travail de collaboration et la mise
en place du patient au centre de la priorité des médecins et des infirmiers en vue d'assurer un excellent suivi
et une amélioration des résultats des soins. Le fait que les deux groupes partagent la même sous-dimension en première place du classement est peut-être dû à la volonté des infirmiers de partager le même souci que les médecins et d'être reconnus comme une profession médicale indépendante, autonome, capable d’un raisonnement scientifique et organisé. Par ailleurs, ce résultat obtenu semble tout à fait normal, puisque les infirmiers s'intéressent à l'état holistique des patients et l'efficacité du service alors que les médecins accordent plus d'importance à la satisfaction du patient lui-même (qui fait référence à son état biologique). La disparité de préférences dans le classement de ces deux groupes vient renforcer la différence de logique entre les médecins et les infirmiers. Ces derniers travaillent en collaboration et en équipe alors que les médecins travaillent en mode de complémentarité (le médecin est seul dans le service alors que les infirmiers sont présents en groupe). Il semble que les infirmiers ont une orientation plus collective, car la plupart des sous-dimensions privilégiées sont la qualité de prise en charge, l'efficacité des services, les valeurs professionnelles et éthiques et enfin la coordination (interne et externe).
Par ailleurs, concernant l'interaction et la connexion entre les quatre dimensions, nous avons pu établir l'existence de relation à différents niveaux entre les dimensions du modelé de [Sicotte et al.1998]. Aussi, nous n'avons pas pu valider la relation pour une partie d'entre elles. Par exemple, pour la relation entre la dimension adaptation et atteinte des objectifs (alignement stratégique), le tableau ci-dessous présente un échantillon des résultats détaillés de la régression qui montré qu'il y a effectivement une relation entre les deux dimensions.
Relation entre actualisation des connaissances et qualité des résultats Validée Relation entre l’actualisation des connaissances et efficacité des services Validée Relation entre l’innovation et technologie et qualité des résultats Validée Relation entre l’ouverture à l’extérieur et la satisfaction des patients Non- validée Relation entre pôle d’attraction et la qualité des résultats Validée Relation entre pôle d’attraction et l’efficacité des services Validée Relation entre pôle d’attraction et la satisfaction des patients Non- validée
