Indicateurs de performance clinique hospitalière

Texte intégral

(1)J e s s i c a. J a c q u e s. Indicateurs de performance clinique hospitalière Etudes empiriques basées sur les données médico-administratives belges. Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de. D o c t e u r e n S c i e n c e s d e l a S a n t é P u b l i q u e A n n é e. a c a d é m i q u e. 2 0 1 2 - 2 0 1 3.

(2) The truth is rarely pure and never simple Oscar Wilde.

(3) Indicateurs de perf ormance clinique hospitalière Etudes empiriques sur les données médico -administratives belges. Résumé Les données médico-administratives sont récoltées en routine dans les institutions de soins. Elles fournissent un ensemble d’informations sociodémographiques et cliniques au sujet des patients et des séjours hospitaliers. Ces données servent la plupart du temps à constituer les enveloppes budgétaires des établissements de soins, ce qui leur vaut un ensemble de critiques. Depuis une dizaine d’années, les tentatives sont nombreuses d’utiliser ces données pour évaluer la qualité des soins et la sécurité des patients. Tout au long de ce travail, nous tentons de déterminer le potentiel des données médicoadministratives belges, appelées Résumé Clinique Minimum, à évaluer la performance clinique dans les hôpitaux. La première recherche s’intéresse aux disparités géographiques du recours à certaines procédures chirurgicales. Elle tente en outre de faire le lien entre une utilisation plus fréquente à la chirurgie et l’opportunité clinique d’intervenir. Le second projet évalue la prévalence d’indicateurs américains de sécurité des patients dans les hôpitaux. L’analyse détaillée des indicateurs et leur évolution dans le temps permettent de dégager les difficultés liées soit aux données, soit aux définitions proposées. Ces indicateurs sont ensuite comparés entre les hôpitaux belges. Cette comparaison essaie de déterminer si les variations observées sont le reflet d’un codage différent des données ou un reflet des caractéristiques des établissements de soins. Enfin, dans la dernière partie de ce travail, une revue de dossiers médicaux est entreprise afin de vérifier la bonne prédiction des données médico-administratives à repérer des complications de soins. L’ensemble de ces travaux permet de lever certains préjugés au sujet des données RCM et illustre leur pertinence dans l’évaluation de la performance clinique hospitalière..

(4) Indicators of hospital clinical performance Empirical studies on Belgian administrative data. Abstract The medico-administrative data are collected routinely in health care institutions. They provide a set of socio-demographic and clinical information about patients and hospital stays. These data are used most of the time to build the budget of the health care institutions, which earned them a set of critics. For the past ten years, many attempts have used these data in order to assess the quality of care and patient safety. Throughout this work, we try to determine the potential of the Belgian medicoadministrative data, called Clinical Minimum Summary, to evaluate the clinical performance in hospitals. The first research focuses on the geographic disparities in the use of certain surgical procedures. It also attempts to link a more frequent use of surgery and the clinical opportunities to intervene. The second project evaluates the prevalence of US patient safety indicators in hospitals. The detailed analysis of the indicators and their evolution over time allows determining the difficulties related either to the data or to the definitions proposed. These indicators are then compared between Belgian hospitals. This comparison tries to determine whether the observed variations are reflecting differences in the coding of the data or if they are reflecting the characteristics of the health care institutions. Finally, in the last part of this work, a review of medical records is performed to verify the correct medico-administrative data prediction to identify complications of care. All of this work helps address misconceptions about Clinical Minimum Summary data and shows its relevance in evaluating the performance of health care institutions..

(5) Remerciements. Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance à Adelin Albert, vous êtes le premier à avoir cru en moi. Votre soutien et votre sympathie sont moteurs de mon cheminement professionnel. Merci à Pierre Gillet, promoteur de ce travail, de m’avoir formée au milieu hospitalier avec autant de passion, de compétences et de clairvoyance mais aussi de m’avoir fait découvrir le paysage de la recherche à l’échelon national. Merci à Philippe Kolh, de m’avoir encouragée et permis de prendre le temps d’achever ce projet sereinement. Merci d’avoir confiance en mon travail. Merci à Fabienne Fecher, vous avez donné une impulsion déterminante au juste moment dans l’écriture de ce projet. Merci au SPF Santé Publique de m’avoir accueillie chaleureusement durant une année entière. Cette expérience m’a permis de découvrir d’autres horizons et d’élargir mes connaissances. Merci à mes collègues du Service des Informations Médico-Economiques, d’avoir apporté tant d’intérêt, d’enthousiasme et de bonne humeur à cette aventure. Merci à ma famille, et plus particulièrement à mes parents. Je sais combien cette thèse est importante pour vous, mais aussi et surtout ce qu’elle représente. Vous m’avez transmis votre détermination à entreprendre et mener à bien un projet mais aussi votre rigueur des choses bien faites. Ces qualités sont essentielles. Je partage cette réussite avec vous. Merci à ma sœur Sylvie pour son aide précieuse et sa disponibilité. Nous trouverons de quoi occuper nos prochaines soirées, ne t’inquiète pas. Merci à mes amies Stéphanie et Jocelyne. Que la vie est belle avec vous ! Merci à Olivier, César et Elise… simplement et tendrement..

(6) Sommaire ABRÉVIATIONS ................................................................................................................................................. 1 CONTEXTE DE LA THÈSE.................................................................................................................................... 3 LE RÉSUMÉ CLINIQUE MINIMUM : DONNÉES MÉDICO-ADMINISTRATIVES EN BELGIQUE................................. 5 1. DESCRIPTION DU RÉSUMÉ HOSPITALIER MINIMUM ............................................................................................... 5. 2. DESCRIPTION DES DONNÉES .............................................................................................................................. 7. LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE : ETAT DE LA QUESTION .............................................................................. 9 1. CONCEPTS GÉNÉRAUX DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE ...................................................................................... 9 1.1. Performance hospitalière et mesure de la performance ................................................................... 9. 1.2. Les modèles d’évaluation de la performance hospitalière .............................................................. 10. 1.2.1. Les indicateurs de performance ...................................................................................................... 11. 1.2.2. Système de mesure de la performance ........................................................................................... 12. 2. PERCEPTION DE LA PERFORMANCE PAR LES ACTEURS DANS LE SYSTÈME HOSPITALIER BELGE .......................................... 13 2.1. Une vision multidimensionnelle complexe de la performance ........................................................ 13. 2.2. Vision de la performance et stratégie de l’institution ..................................................................... 14. 2.3. Un large éventail d’indicateurs utilisés............................................................................................ 14. 2.4. Une segmentation de la politique de performance ......................................................................... 15. 3. LES INITIATIVES D’ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE ........................................................................................... 15 3.1. Les expériences internationales....................................................................................................... 15. 3.1.1. Contexte et description des programmes........................................................................................ 15. 3.1.2. Mise en place des programmes....................................................................................................... 18. 3.1.3. Choix des indicateurs, données utilisées et feedback ...................................................................... 18. 3.1.4. Evaluation des programmes............................................................................................................ 19. 3.2. Les expériences belges..................................................................................................................... 20. 3.2.1. Une grande fragmentation des initiatives....................................................................................... 20. 3.2.2. Peu de projets multidimensionnels.................................................................................................. 25. 3.2.3. Plus-value et limites des initiatives.................................................................................................. 26. CHAPITRE 1 1.1. ETUDE DE LA DISPARITÉ DE LA CHIRURGIE ÉLECTIVE EN BELGIQUE ....................................... 29. DISPARITÉ DU RECOURS À LA CHIRURGIE DANS LA LITTÉRATURE .......................................................................... 30. 1.1.1. Type d’études .................................................................................................................................. 30. 1.1.2. Les procédures étudiées .................................................................................................................. 30. 1.1.3. Méthodes statistiques relevées dans la littérature ......................................................................... 31. 1.1.4. Facteurs explicatifs des variations................................................................................................... 33. 1.1.5. Opportunité des admissions ............................................................................................................ 37. 1.2. MATÉRIEL ET MÉTHODES ............................................................................................................................ 38. 1.2.1. Sélection de sept procédures étudiées ............................................................................................ 39. 1.2.2. Définition du périmètre de sélection ............................................................................................... 40. 1.2.3. Estimation des taux d’admissions par la standardisation indirecte Standardized Admission Ratio 42. 1.2.4. Facteurs associés à la dispersion des SAR ....................................................................................... 43. 1.2.5 1.3 1.3.1. Définition d’indicateurs d’opportunité des soins ............................................................................. 45 RÉSULTATS .............................................................................................................................................. 47 Variation géographique des chirurgies ........................................................................................... 48.

(7) 1.3.2 1.4. Modèles de régression multivariée ................................................................................................. 50 DISCUSSION............................................................................................................................................. 53. 1.4.1. Chirurgie dont la fréquence est en progression constante .............................................................. 53. 1.4.2. Variations géographiques du recours.............................................................................................. 54. 1.4.3. Limitation des données.................................................................................................................... 56. 1.4.4. Impact des études des disparités des pratiques sur la qualité des soins ......................................... 57. CHAPITRE 2 2.1. PRÉVALENCE DES PATIENT SAFETY INDICATORS DE L’AHRQ EN BELGIQUE............................ 59. LES PATIENT SAFETY INDICATORS : ÉLABORATION, CONCEPTS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE ..................................... 59. 2.1.1. Elaboration des PSI.......................................................................................................................... 60. 2.1.2. Concepts .......................................................................................................................................... 61. 2.1.3. Définition technique des PSI ............................................................................................................ 62. 2.1.4. Facteurs associés aux PSI ................................................................................................................ 65. 2.1.5. Impact des EIS calculés à partir des PSI ........................................................................................... 68. 2.1.6. Validation des PSI ............................................................................................................................ 69. 2.2. MATÉRIEL ET MÉTHODES ............................................................................................................................ 71. 2.3. RÉSULTATS .............................................................................................................................................. 73. 2.3.1. Caractéristiques de la population.................................................................................................... 73. 2.3.2. Synthèse des résultats ..................................................................................................................... 73. 2.3.3. Evolution au cours du temps ........................................................................................................... 76. 2.3.4. Analyses complémentaires.............................................................................................................. 76. 2.4. DISCUSSION............................................................................................................................................. 80. 2.4.1. Comparaison des taux belges avec les données de la littérature .................................................... 80. 2.4.2. Evolution des taux au cours du temps ............................................................................................. 82. 2.4.3. Limites des PSI ................................................................................................................................. 83. CHAPITRE 3. VARIABILITÉ DES PSI ENTRE LES HÔPITAUX BELGES............................................................... 89. 3.1. MATÉRIEL ET MÉTHODES ............................................................................................................................ 89. 3.2. RÉSULTATS .............................................................................................................................................. 91. 3.2.1. Variabilité des taux de PSI entre hôpitaux....................................................................................... 91. 3.2.2. Evolution intra-hospitalière des taux au cours du temps ................................................................ 93. 3.2.3 3.3. Facteurs influençant les PSI ............................................................................................................. 95 DISCUSSION............................................................................................................................................. 97. CHAPITRE 4 4.1. DÉTECTION DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES DANS LES DONNÉES ADMINISTRATIVES....... 101. REVUE DE LA LITTÉRATURE ........................................................................................................................ 101. 4.1.1. Définition des évènements indésirables ........................................................................................ 101. 4.1.2. Les indicateurs de sécurité du patient dans la littérature ............................................................. 103. 4.2. MATÉRIEL ET MÉTHODES .......................................................................................................................... 104. 4.2.1. Choix des hôpitaux participant...................................................................................................... 104. 4.2.2. Méthode de sélection des cas concernés par la revue de dossiers ................................................ 104. 4.2.3. Organisation de la revue de dossiers............................................................................................. 105. 4.2.4. Analyse statistique ........................................................................................................................ 106. 4.2.5 4.3. Approbation du comité d’éthique.................................................................................................. 107 RÉSULTATS ............................................................................................................................................ 107. 4.3.1. Description de la population sélectionnée..................................................................................... 107. 4.3.2. Description des indicateurs ........................................................................................................... 108.

(8) 4.3.3. Valeurs prédictives positives obtenues.......................................................................................... 110. 4.3.4. Analyse de la codification.............................................................................................................. 111. 4.3.5 4.4. Caractéristiques des évènements .................................................................................................. 112 DISCUSSION........................................................................................................................................... 116. 4.4.1. Synthèse des résultats ................................................................................................................... 116. 4.4.2. Caractéristiques des événements indésirables .............................................................................. 118. 4.4.3. Limites de l’étude .......................................................................................................................... 118. 4.4.4. Recommandations......................................................................................................................... 119. DISCUSSION GÉNÉRALE ................................................................................................................................ 121 1. 2. POTENTIEL ET LIMITATIONS DES DONNÉES MÉDICO-ADMINISTRATIVES.................................................................... 122 1.1. Sous-enregistrement des complications........................................................................................ 122. 1.2. Limites liées à la classification et aux pratiques de codage .......................................................... 123. 1.3. Validité des données médico-administratives ............................................................................... 125. 1.4. Cibler les complications survenues en cours d’hospitalisation ...................................................... 127. UTILISATION D’INDICATEURS ISSUS DES DONNÉES MÉDICO-ADMINISTRATIVES .......................................................... 128 2.1. Utilisation des PSI au niveau local ................................................................................................. 129. 2.2. Utilisation des PSI au niveau national ........................................................................................... 131. CONCLUSION GÉNÉRALE .............................................................................................................................. 133 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 135 ANNEXE PUBLICATIONS EN LIEN AVEC LA THÈSE .......................................................................................... 151.

(9) 1. Abréviations AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality (US). APR-DRG. All Patient Refined Diagnosis Related groups. AVB. Accouchement par voie basse. BMF. Budget des Moyens Financiers. CAS. Stent carotidien. CEA. Endartériectomie carotidienne. CMS. Centres for Medicare and Medicaid Services (US). CNS. Caisse Nationale de Santé (L). COMPAQH. Coordination de la Mesure et Amélioration de la Performance Hospitalière (F). DMS. Durée moyenne de séjour. DP. Diagnostic Principal. DRG. Diagnostic Related Group. DS. Diagnostic Secondaire. EIS. Evénement Indésirable lié aux Soins. FBI. Feedback multidimensionnel et intégré (BE). GEE. Generalized Estimating Equations. HPI.be. Hospital Performance Indicators.be. ICD-9-CM. International Classification of Diseases – 9th Revision - Clinical Modification. IGZ. Inspectie voor de Gezondheidszorg (NL). INAMI. Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (BE). INS. Institut National de Statistiques (BE). ISP. Institut de Santé Publique (BE). KCE. Centre fédéral d’expertise des soins de santé (BE). MCAR. Missing Completely At Random. MDC. Major Diagnostic Category. OCDE. Organisation de Coopération et de Développement Economiques. OMS. Organisation Mondiale de la Santé. ORP. Operating Room Procedure. PAA. Présent A l’Admission. PATH. Performance Assessment Tool for quality Improvement in Hospitals. PSI. Patient Safety Indicators.

(10) 2 PTG. Prothèse Totale de Genou. PTH. Prothèse Totale de Hanche. RCM. Résumé Clinique Minimum. RHM. Résumé Hospitalier Minimum. SAR. Standardized Admission Ratio. SOI. Severity Of Illness. SPF-SPSCAE. Service Publique Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement (BE). TVP/EP. Thrombose Veineuse Profonde/Embolie Pulmonaire. VAP. Ventilator Acquired Pneumonia. VPP. Valeur Prédictive Positive.

(11) 3 Contexte de la thèse Evaluer la performance hospitalière n’est pas une tâche aisée, aucun consensus ne se dégage autour de ce que chacun considère comme faisant partie de la performance et par conséquent de ce qu’il est nécessaire de mesurer. Elle peut être appréhendée de différentes manières et un large panel de données peut être utilisé à cette fin. En Belgique, les hôpitaux sont contraints à de multiples enregistrements de données. Il existe donc, dans notre pays, un potentiel d’information de grand intérêt dont il n’est pas toujours aisé de tirer le meilleur profit. Parmi ces informations, on retrouve ce que l’on appelle communément les données médico-administratives. Ces données, particulièrement riches en information, constituent le Résumé Clinique Minimum. Elles sont essentiellement utilisées pour l’attribution des différentes enveloppes budgétaires fédérales consacrées aux hôpitaux et ses détracteurs sont nombreux. En effet, elles sont complexes et doivent être nuancées. En d’autres termes, les données médico-administratives présentent une source d’information dont la puissance ne peut être négligée et dont il est important de maîtriser les défauts afin de les exploiter de la manière la plus judicieuse. C’est donc cette capacité à évaluer la performance hospitalière au moyen des données médico-administratives que je chercherai à mettre en évidence tout au long des recherches présentées dans ce travail. Les travaux effectués sur les données RCM ciblent inévitablement un aspect particulier de la performance hospitalière, à savoir la performance clinique. Après une description du RCM et de son contenu, je cadrerai le contexte théorique de ce travail dans le concept général de la performance hospitalière qui, au cours de ces dernières années, a fortement évolué vers une vision multidimensionnelle et complexe. La suite de ce travail exposera les quatre études empiriques que j’ai menées sur les données RCM belges. Trois projets portent sur l’ensemble des données nationales des hôpitaux. Il s’agit d’initiatives réalisées à l’échelle du pays. Le quatrième consiste en une revue de dossiers réalisée dans un échantillon d’hôpitaux. La première étude, réalisée en 2006 pour le Centre Fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE), a consisté à objectiver des différences géographiques dans le recours à certaines procédures chirurgicales électives en Belgique. En parallèle au développement de modèles explicatifs de ces disparités, l’originalité de ce travail a résidé dans la construction d’indicateurs d’opportunité des soins. Le second projet a permis de tester la possibilité d’appliquer des indicateurs américains de sécurité du patient, les Patient Safety Indicators, construits au départ des données contenues dans la base de données nationale disponible au Service Publique Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement (SPF-SPSCAE). Les Patient Safety Indicators sont calculés exclusivement à partir des données médico-administratives et sont reconnus internationalement pour leur facilité de mise en œuvre et le potentiel qu’ils présentent. Ces mêmes indicateurs ont ensuite été comparés entre les hôpitaux belges. La recherche de la performance hospitalière tend à évoluer vers des comparaisons de résultats entre les institutions de soins. Les Patient Safety Indicators n’échappent pas à ce courant. C’est pourquoi, il est important d’observer les différences entre hôpitaux et de les expliquer pour éviter autant que possible des interprétations erronées de résultats divergents..

(12) 4 Le dernier projet de recherche participe pleinement à la réflexion sur l’utilisation d’indicateurs issus du RCM. Ce quatrième travail a permis de valider la capacité de cinq indicateurs de sécurité des soins à identifier correctement des événements indésirables survenus en cours d’hospitalisation. Pour ce faire, une revue de dossiers médicaux de séjours supposés avoir rencontré une complication de soins selon les données RCM a permis de déterminer dans quelle mesure les données de routine détectent correctement l’événement recherché..

(13) 5 Le Résumé Clinique Minimum : Données médico-administratives en Belgique La Belgique dispose de nombreux systèmes d’enregistrement, de bases de données et donc d’informations relatives aux soins de santé. Le niveau de détail est relativement fin. En 2006, le KCE a réalisé un inventaire de tous les sets de données relatifs à la santé disponibles en Belgique (Van de Sande, De Wachter et al. 2006). La grande disparité des banques de données en Belgique s’explique par le morcellement des compétences de la santé entre les différents niveaux de pouvoir. L’objectif de cette thèse consiste à explorer le système d’enregistrement des données hospitalières : le Résumé Clinique Minimum (RCM). Plus précisément, nous avons étudié la possibilité de suivre la performance clinique au travers des données médico-administratives belges. Pour ce faire, nous avons mené plusieurs études empiriques destinées à déduire des indicateurs de performance clinique. Ces différents travaux ont porté sur les données RCM de l’ensemble des hôpitaux. Pour chaque projet, les données nous ont été transmises différemment. Dans le cadre de l’étude de la disparité de la chirurgie élective, les données ont été transmises directement par la Cellule Technique. Cette Cellule réunit en Belgique des représentants de l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) et de la Santé Publique pour constituer une grande banque de données relative aux soins dispensés et à leur coût. Elle réunit, plus précisément, l’ensemble des données de facturation et le RCM. Pour l’étude de la prévalence des Patient Safety Indicators (PSI), nous avons mené le projet directement sur la base de données du SPF-SPSCAE. Enfin, la validation d’indicateurs de sécurité du patient au travers d’une revue de dossiers a porté sur données RCM transmises par les hôpitaux participant au projet. 1. Description du Résumé Hospitalier Min imum. Le RCM est un enregistrement intégré depuis 2008 dans le Résumé Hospitalier Minimum. Le RHM est obligatoire pour tous les hôpitaux généraux non psychiatriques. Il doit être transmis pour :     . les séjours repris dans le financement par le Budget des Moyens Financiers (BMF) les séjours comprenant au moins une nuitée mais n’étant pas repris dans le BMF les séjours des nouveau-nés les contacts au sein de la spécialité urgence les séjours de patients étrangers qui relèveraient des catégories mentionnées ci-dessus s’ils avaient été résidents belges. Les données sont envoyées par semestre dans les cinq mois qui suivent la fin de la période d’enregistrement. Elles sont transmises au SPF-SPSCAE au travers d’un portail internet sécurisé (Porta-Health) permettant de contrôler les données. La qualité des données RHM est contrôlée par le SPF-SPSCAE par : 1. 2.. le passage dans un programme de contrôle au moment de la soumission des fichiers dans Porta-Health (données manquantes, illogique ou aberrantes) des audits du codage des données de certains dossiers médicaux tirés au sort.

(14) 6 Le RHM est composé de 24 fichiers répartis en 5 domaines (Figure 1) :     . les données relatives à la structure de l’hôpital (jaune) les données relatives au personnel (orange) les données administratives (mauve) les données infirmières (vert) les données médicales (bleu). Figure 1. Structure du Résumé Hospitalier Minimum (Direction générale de l’Organisation des Etablissements de soins and Direction de la Politique des Soins de Santé 2007). Le RCM comprend plus particulièrement les données médicales des séjours hospitaliers. À chaque séjour hospitalier est attribué un Diagnostic Related Group (DRG). Le système des DRG a été créé aux Etats-Unis par Robert Fetter, de la Yale School of Public Health (Fetter, Shin et al. 1980). L’objectif de cette classification consiste à identifier les « produits » que l’hôpital fournit. Un exemple de produit peut être une appendicectomie. Ce système a été mis en place pour permettre un remboursement par produit plutôt que par coûts engendrés. En d’autres termes, les groupes de DRG rassemblent des cas cliniquement similaires dont on estime que l’utilisation des ressources, et donc des coûts engendrés, est semblable. L’attribution d’un DRG est réalisée par un programme de « grouper » sur base des diagnostics et des procédures rencontrés au cours du séjour hospitalier mais également de l’âge du patient, de son sexe ou du mode de sortie. Il existe plusieurs systèmes de DRG. La Belgique s’appuie sur les APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related groups) version 15 du Grouper 3M. Cette version comporte 359 groupes et présente la particularité de les scinder en quatre niveaux de sévérité (1 à 4). Grâce au système des APR-DRG, le financement des hôpitaux a pu évoluer vers une répartition à la pathologie des enveloppes budgétaires fédérales en 2002. L’utilisation des APR-DRG s’élargit depuis plusieurs années puisqu’ils sont aujourd’hui également utilisés dans le calcul de différents forfaits (forfait médicaments, imagerie ou biologie clinique, montants de référence…). L’ensemble des APR-.

(15) 7 DRG d’un hôpital constitue le profil des pathologies prises en charge, que l’on désigne généralement sous le terme de « casemix ». Chaque séjour est également regroupé dans l’un des vingt-cinq Major Diagnostic Category (MDC) sur base des diagnostics rencontrés. Les MDC correspondent à un système d'organe ou une étiologie. Les MDC 1 à 23 peuvent être associés à une spécialité médicale particulière (01 Système nerveux, 02 Affections des yeux, 03 Nez-gorge-oreilles, 04 Système respiratoire, 05 Système circulatoire, …) Le MDC 24 regroupe les patients avec infection HIV, tandis que le MDC 25 correspond aux cas avec au moins deux codes de diagnostic de traumatismes importants (Traumatisme multiple). Enfin, trois pré-MDC correspondent aux cas particuliers des transplantations. Les données RHM, données médico-administratives des séjours hospitaliers en Belgique, fournissent une information riche sur les données sociodémographiques des patients, sur la description des séjours hospitaliers (type d’entrée, de sortie, …) et détaille les aspects médicaux des séjours (diagnostics et procédures). 2. Description des données. Les études empiriques menées dans le cadre de ce travail portent à la fois sur des fichiers relevant des données administratives et médicales du RHM. Nous décrivons ci-dessous les principales caractéristiques des différents fichiers utilisées (SPF Santé publique Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement - DG Organisation des Etablissements de soins and Direction de la Politique des Soins de Santé 2007). Le lien s’effectue sur base de la clé du séjour qui comprend le numéro de l’hôpital, l’année et le semestre d’enregistrement ainsi que le numéro unique de séjour. Le fichier Hospital donne le numéro unique de l’hôpital. Le fichier Pathospi contient des informations stables au sujet des patients ayant séjourné à l’hôpital durant le semestre d’enregistrement, principalement son année de naissance. Le fichier Stayhosp détaille les informations générales du séjour hospitalier, comme le numéro de séjour, l’année, le mois d’admission et de sortie, la durée de séjour. Le mode d’admission, de sortie ou encore la provenance et la destination du patient y sont renseignés. Ce fichier contient les données qui peuvent évoluer entre deux admissions d’un patient : code postal et INS du domicile, nationalité ou sexe. Les données renseignées sont celles collectées au moment de l’admission. Le fichier Diagnose enregistre tous les diagnostics survenus au cours du séjour. Les diagnostics sont codés selon la classification internationale ICD-9-CM (International Classification of Diseases – 9th Revision - Clinical Modification). Tous les codes doivent être utilisés avec une précision maximale et les codes de traumatologie et d’intoxication (codes 800 à 999) doivent être complétés par les codes relatifs aux causes externes de lésion et d’intoxication1 (partie distincte de la classification dont les codes sont reconnaissables par le fait qu’ils commencent par un E). Lors du codage, un diagnostic principal (DP) est désigné,. 1. voir circulaire STA/AND/2002-371 du 7 janvier 2003.

(16) 8 les autres codes étant considérés comme secondaires (DS). Depuis janvier 19992, le diagnostic principal est défini comme l’affection qui, après examen, est considéré comme la cause principale ayant entraîné l’admission du patient à l’hôpital. Il ne s’agit donc pas du diagnostic d’admission mais plutôt du diagnostic qui, après un examen approfondi ou même après une intervention chirurgicale, s’avère être la cause de l’admission. Cela signifie que les affections qui apparaissent durant le séjour hospitalier (par exemple, une chute du lit d’hôpital provoquant une fracture de la hanche) ne peuvent être renseignées comme diagnostic principal. Les diagnostics secondaires sont définis comme des affections présentes au moment de l’admission ou qui se développent par la suite et influencent les soins au patient durant son hospitalisation. Les diagnostics qui renvoient à une période antérieure et qui n’ont aucun lien avec le séjour hospitalier en cours ne sont pas enregistrés. Depuis 2008, pour chaque diagnostic principal ou secondaire, l’hôpital indique si la pathologie était présente au moment de l’admission (Présent à l’admission – PAA). Les diagnostics présents à l’admission peuvent correspondre à des antécédents ou des comorbidités alors que ceux survenus en cours de séjour correspondent à un événement iatrogène, survenu en cours de séjour. Avant 2008, un diagnostic secondaire était supposé correspondre à un événement survenu en cours d’hospitalisation. Le fichier Procedur (anciennement appelé Procicd) contient l’ensemble des procédures chirurgicales et diagnostiques réalisées. Elles sont aussi codées selon la classification ICD-9CM. Pour chaque procédure, il est demandé de mentionner le diagnostic qui donne lieu à la prestation de l’acte. Le délai entre l’admission à l’hôpital et la réalisation de la procédure est également calculé. Certaines procédures sont qualifiées « Operating Room Procedure » (ORP) par la classification ICD-9-CM. Le fichier Procrizi enregistre une série de codes selon la nomenclature de l’INAMI. L’INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire en Belgique. Il définit notamment les règles de remboursement des prestations et en fixe le prix. La nomenclature des prestations est une liste reprenant par les codes des prestations faisant l'objet d'un remboursement (total ou partiel) par l'assurance soins de santé. Dans le RCM, une partie seulement de ces prestations sont encodées. Le fichier StayExtra ne fait pas partie du RHM en tant que tel. Il s’agit du fichier résultant du passage des données dans le grouper 3M. Il reprend les caractéristiques des séjours décrites précédemment : APR-DRG, degré de sévérité (Severity Of Illness - SOI) et MDC (Major Diagnostic Caterogy).. 2. Voir circulaire du 19/01/1999 ayant le référence STA/AND/99-003, ‘Résumé Clinique Minimum, définition du diagnostic principal, janvier 1999’..

(17) 9 La performance hospitalière : Etat de la question La performance se définit comme l’atteinte d’un résultat souhaité, de buts désirés. Chacun peut définir plusieurs aspects de la performance hospitalière selon son point de vue : qualité des soins, performance économique, accessibilité aux soins… On peut donc affirmer que la performance est un concept multidimensionnel complexe. Les attentes envers le secteur hospitalier sont multiples. Autorités, gestionnaires et patients n’expriment pas les mêmes besoins et exigences (Lombrail, Naiditch et al. 1999). Chacun est en droit d’obtenir que les hôpitaux fournissent des soins de la meilleure qualité, et ceci avec des contraintes réglementaires et budgétaires de plus en plus importantes. Les hôpitaux doivent aussi répondre aux besoins de la population en proposant des services accessibles à tous dans le respect de la continuité des soins. Ils doivent accueillir et soigner les patients quel que soient leur statut socio-économique ou leurs croyances. Enfin, la société souhaite qu’ils organisent et participent aux actions de prévention en santé publique de manière cohérente, harmonieuse et intégrée au sein de réseaux de soins organisés. Les hôpitaux universitaires ont, quant à eux, des missions qui leur sont propres d’enseignement et de recherche. Pour envisager la performance hospitalière, il est donc essentiel de la considérer dans sa globalité et de prendre en compte tous les aspects de ce qui la définit. Un hôpital ne peut être considéré comme performant s’il ne remplit pas l’ensemble des missions qui lui sont confiées (Lombrail, Naiditch et al. 1999). La qualité des soins se définit elle aussi comme un concept multidimensionnel. Selon la définition de l’OMS, l’évaluation des soins doit permettre de « garantir que chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins »(WHO-EUROPE 2003). 1. Concepts généraux de la performance hospitalière. 1.1. Performance hospitalière et mesure de la performance. La performance, et plus particulièrement son évaluation, nécessite d’être sous-tendue par une politique de performance. Si elle existe et qu’elle est exprimée, la politique de performance définit la mission, la vision ou encore la stratégie de l’établissement. Cette politique permet donc de définir la performance selon une vision qui lui est propre. Elle peut être perçue comme la philosophie qui soutient la mesure de la performance (Boland and Fowler 2000). La mesure de la performance est essentielle dans tout système où l’on veut suivre et évaluer la progression vers des objectifs issus de la vision stratégique. Politique et mesure de performance sont indissociables et étroitement liées. En effet, la politique de performance oriente et guide la mesure de la performance par les grandes orientations qui s’en dégagent. La mesure de la performance va, quant à elle, définir les indicateurs dont l’analyse permet à la politique d’ajuster les lignes de sa stratégie ou de sa mission (Institute of Management Accountants and Andersen 1998). Les indicateurs sont déduits de la vision ainsi que des objectifs stratégiques et la politique de performance est, elle, influencée par la mesure (Desmidt and Heene 2006)..

(18) 10 Lorsque l’on cherche à atteindre la performance, on utilise des instruments issus de la démarche d’amélioration. Le premier type d’instrument est basé sur les indicateurs. Une batterie d’indicateurs est sélectionnée sur base de leurs caractéristiques et suivie au sein d’un tableau de bord. Le second instrument est issu du système de pilotage des démarches d’amélioration. Plus précisément, l’analyse des indicateurs est utilisée pour permettre d’agir en conséquence. Ces outils reposent sur les principes de management que Deming a développé dans les années 50 au travers de la roue d’amélioration continue, connue sous le terme PDCA. Cette roue, dans la mesure où elle consiste à corriger les dysfonctionnements, ne peut que monter. Les différentes étapes de cette roue consistent à: 1. 2. 3. 4.. planifier les actions, c.à.d. dire ce que l’on va faire (PLAN) mettre en œuvre le plan d’actions précédemment défini (DO) vérifier que le plan d’action a été respecté grâce aux indicateurs (CHECK) mettre en place des actions correctrices pour y remédier (ACT) lorsqu’on note un écart entre les objectifs et résultats 1.2. Les modèles d’évaluation de la performance hospitalière. Bien que centrés sur l’évaluation de la qualité des soins, les travaux menés à la fin des années 60 par Avedis Donabedian sont pionniers de l’évaluation et de la mesure de la performance dans le domaine des soins de santé (Donabedian 1966; Donabedian 1978; Donabedian 1980). Donabedian est un précurseur car il démontre qu’il est possible de définir la qualité des soins selon différents aspects. Pour lui, la qualité et la performance hospitalière peuvent être déclinés selon 3 paramètres :  . . La structure de l’hôpital a un impact sur la qualité des soins dans la mesure où elle augmente les chances de proposer une prise en charge performante Les résultats reflétant l’état de santé de l’individu permettent d’apprécier la qualité des soins dans la mesure où une amélioration de l’état de santé du patient est considérée comme le reflet de soins médicaux de qualité Les processus font référence aux pratiques professionnelles. Ces dernières influencent la qualité des soins. Selon Donabedian, la performance hospitalière globale doit être appréciée selon ces trois axes. Il distingue donc l’utilisation de trois types d’indicateurs : indicateurs de structure, de résultat et de processus. Il explique également que la performance s’apprécie différemment selon l’échelle d’observation et distingue la performance individuelle, collective et organisationnelle. La qualité des soins est appréciée par les utilisateurs selon des critères de performance individuelle (les compétences des praticiens), des critères collectifs (les soins s’inscrivent au sein d’une équipe) et des critères organisationnels (l’organisation utilise des ressources disponibles). Au début des années 2000, les courants intégrant différents aspects de la performance hospitalière se sont opposés aux modèles traditionnels unidimensionnels. Ce nouveau courant est centré sur l’appréciation de la performance organisationnelle des hôpitaux..

(19) 11 Deux grands modèles sont généralement proposés par la littérature. Il s’agit des modèles de Sicotte et de Dussault. Dans ses travaux, Sicotte cherche à identifier les liens entre la performance et les caractéristiques cliniques et organisationnelles des hôpitaux (Sicotte, Champagne et al. 1998). Son modèle intègre les différents concepts de la performance. Il met aussi en avant leur complémentarité et leur opposition. Selon lui, la performance d’un hôpital est atteinte si ce dernier trouve un équilibre entre quatre grandes fonctions : adaptation, atteinte des buts, production et maintien des valeurs. Pour Dussault (Dussault 2001), c’est l’organisation et la gestion des ressources humaines qui permet d’atteindre la performance. La performance se décompose en cinq critères : couverture de la main d’œuvre, productivité, technicité, acceptabilité, organisation. Ces trois modèles sont intéressants dans la mesure où ils démontrent que la notion de performance hospitalière peut être définie mais diffère selon le niveau auquel elle est envisagée. La performance à atteindre par les hôpitaux n’est pas un concept consensuel et les critères qui la déterminent ainsi que les indicateurs qui l’évaluent ne sont pas universels. 1.2.1. Les indicateurs de performance. Les indicateurs sont étudiés de toute part dans la littérature. Néanmoins, il nous semblait important dans le cadre de ce travail d’en reprendre brièvement les concepts. En effet, le choix d’un set d’indicateurs jugé représentatif de la performance hospitalière repose sur la sélection de mesures en fonction des caractéristiques qu’elles présentent. Dans les hôpitaux, les indicateurs utilisés ne sont pas tous parfaits (Vrolijk and al 2003). Pour choisir un indicateur plutôt qu’un autre, il est nécessaire de considérer toutes leurs caractéristiques afin de constituer et développer le set d’indicateurs le plus pertinent (Adair and al 2003; Vlayen, Van De Water et al. 2006; Smith and al 2008). Un indicateur se définit communément comme une mesure quantitative d’un phénomène qui caractérise une situation en évolution. Il permet de l’évaluer et de la comparer à différents moments afin d’aider à la prise de décision et à la fixation d’objectifs. Un indicateur doit tout d’abord être valide. On attend de lui qu’il mesure ce qu’il doit mesurer ou encore qu’il donne une image réelle de ce qu’il est censé mesurer (Booth and Collopy 1997; Mainz 2003). Un indicateur est fiable s’il garanti des mesures précises et objectives (Booth and Collopy 1997; McGlynn and Asch 1998) Il est considéré comme fiable ou reproductible s’il présente les mêmes valeurs dans les mêmes conditions de mesure. Un indicateur doit être pertinent : le domaine cerné par l’indicateur doit présenter un intérêt significatif. La pertinence implique la capacité de répondre à un objectif, à un problème et ce, au moment où l’indicateur est nécessaire (Hofer, Bernstein et al. 1997; McGlynn and Asch 1998). Il doit pouvoir être défini de manière univoque, c.à.d. clairement et de manière compréhensible par les différents utilisateurs du système de mesure. Une définition univoque des populations, des données et des valeurs permet de récolter les données de manière précise et uniforme..

(20) 12 La validité intrinsèque est estimée par la sensibilité et la spécificité. La sensibilité d’un indicateur représente sa capacité à identifier correctement les cas qu’il doit repérer et donc génère peu de faux négatifs. Sa spécificité est la capacité de l’indicateur à repérer les cas qui ne présentent pas la condition visée par le test, il génère peu de faux positifs. Les indicateurs cliniques doivent être « evidence based », c.à.d. basés sur des preuves scientifiques. Un indicateur doit être faisable. Les données doivent être disponibles, faciles à mesurer et économiques en coût et en recueil de données. Il doit aussi permettre de repérer les dysfonctionnements et mettre en place des actions correctrices. En d’autres mots, un bon indicateur est opérationnel, utile et facilement interprétable. Il met aisément en relation le résultat obtenu avec les effets d’une action, correctrice ou non. Son interprétation est facilitée par la comparaison, soit à sa propre valeur dans le temps, soit à une référence extérieure comparable (benchmarking). Un indicateur utile présente un potentiel d’amélioration. L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) est une agence fédérale américaine qui établit de nombreux sets d’indicateurs de performance dont l’objectif est, entre autres, de permettre la comparaison des institutions de soins. Pour ce faire, elle se base sur les caractéristiques suivantes (AHRQ Quality Indicators 2003) :      . Face validity : disposer d’une base clinique et empirique solide et mesurer un aspect important des soins qui est sous le contrôle du prestataire de soins ou du système Precision : variations entre les prestataires suffisamment présentes, variations non aléatoires et non dépendantes de la patientèle Minimum bias : non sensible au casemix des institutions Construct validity : il existe la preuve d’une relation entre qualité et résultat Fosters real quality improvement : la mesure ne doit pas créer d’incitants ou de récompenses pour les prestataires sans améliorer réellement la performance Application : potentiel d’action possible 1.2.2. Système de mesure de la performance. Pour suivre la performance d’un hôpital, un système de mesure de performance combinant des indicateurs de structure, de résultat et de processus est utilisé. Ce système comporte différentes étapes (Geraedts, Selbmann et al. 2003) : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. Définition de la stratégie de l’établissement Déclinaison de la stratégie en objectifs stratégiques Sélection et développement d’indicateurs Collecte des indicateurs Analyse des résultats Feedback aux acteurs du système Mise en place d’actions et de démarches d’amélioration de la performance. Pour être pertinent et efficace, le système de mesure de la performance doit être adapté au niveau qui est concerné par l’évaluation. Les autorités, les gestionnaires des institutions ou les services d’un hôpital ne présentent pas les mêmes besoins en terme d’évaluation de la performance et donc d’indicateurs à mesurer..

(21) 13 2. Perception de la performance par les acteurs dans le système hospitalier belge. Le projet « Hospital Performance Indicators.be – HPI.be »3 analyse la notion de performance perçue dans les hôpitaux belges (Lucet, Ficet et al. 2011). L’ensemble de ce paragraphe rapporte les résultats de ce projet, commandité par le SPF-SPSCAE. L’équipe de recherche a mené des interviews au sein de treize établissements hospitaliers. Les auteurs se sont intéressés aux principales fonctions dans les institutions : directions générale, financière, médicale et infirmière, conseil médical et coordinateur qualité. Ces interviews ont permis de dégager une image claire de la manière dont les hôpitaux utilisent les indicateurs de performance. 2.1. Une vision multidimensionnelle complexe de la performance. Comme attendu, la performance est perçue selon plusieurs critères. Sept dimensions sont citées par les acteurs de l’hôpital et appréhendées par ordre d’importance en termes de 1. qualité des soins et sécurité du patient 2. résultats financiers 3. orientation-patient (satisfaction du patient, accueil, …) 4. optimisation des ressources humaines 5. responsabilité envers la communauté (accessibilité aux populations défavorisées, protection de l’environnement, …) 6. maîtrise des techniques médicales les plus récentes 7. enseignement et recherche universitaire Bien qu’ils reconnaissent plusieurs dimensions à la performance hospitalière, chacun des acteurs indique un aspect plus particulier comme prioritaire. La priorité est donnée selon la fonction occupée dans l’institution et la culture de l’établissement. Bien qu’ils soient les plus concernés par le volet financier, les directeurs généraux sont ceux qui présentent la vue la plus globale de la performance ainsi que la vision la plus équilibrée entre finances et qualité des soins. Les médecins (président du conseil médical et médecin-chef) se réfèrent systématiquement à la qualité des soins et très souvent aussi à l’orientation vers le patient. Ces deux dimensions constituent le cœur de leur métier. Ils sont sensibles aux aspects financiers de la performance. La maîtrise des techniques médicales les plus récentes est une de leur préoccupation. Le nursing est également orienté vers la qualité des soins et l’orientation-patient. Mais il représente aussi le métier le plus intéressé par la performance en termes de gestion des ressources humaines. Cela probablement en raison du contexte de pénurie d’infirmières que connaît la profession. Pour tous les acteurs, il semble exister une relation étroite entre qualité des soins et résultats financiers. Mais cette relation est interprétée différemment. Est-ce la bonne santé. 3. Le rapport complet du projet est disponible sur ORBi, digithèque institutionnelle de l’ULg. http://orbi.ulg.ac.be/handle/2268/109524.

(22) 14 financière qui permet de mettre en pratique une politique optimale d’amélioration de la qualité des soins ou est-ce la satisfaction du patient générée par la bonne qualité des soins qui induit l’attractivité de l’établissement et donc sa pérennité financière ? La culture de l’établissement peut induire une définition de la performance partagée au sein de l’organisation. Certains hôpitaux présentent par exemple un statut particulier qui les pousse vers une philosophie plus forte de la prise en charge médicale. Il s’agit notamment de la mission d’enseignement et de recherche dans les hôpitaux académiques. D’autres rencontrent des difficultés financières entraînant un environnement particulier dans lequel la vision de la performance est restreinte à la survie financière. 2.2. Vision de la performance et stratégie de l’institution. Pour assurer une politique cohérente d’amélioration de la performance, la vision de ce qui constitue la performance doit être partagée par tous les acteurs de l’établissement. Elle peut alors être déclinée en objectifs stratégiques puis en facteurs clé de succès et enfin en indicateurs. Les objectifs stratégiques découlent habituellement d’une vision ou d’un plan stratégique dont se dote l’établissement. Ce plan stratégique doit permettre aux acteurs de partager une vision commune et de travailler dans un ensemble cohérent d’actions. Si la stratégie est communiquée efficacement et connue de tous, la définition de la performance est alors partagée au sein de l’institution. Or, les auteurs du projet HPI.be constatent que les critères de la performance ne sont pas partagés au sein des établissements. Tous les hôpitaux interrogés ne disposent pas d’un plan stratégique mais la plupart semble en avoir développé un. Plusieurs d’entre eux sont axés essentiellement sur les dimensions financières et ne tiennent pas compte des autres aspects de la performance. A l’inverse, les démarches d’amélioration de la qualité mises en place ne remontent pas au sein de la hiérarchie. Elles restent souvent connues des personnes qui les initient et sont peu diffusées dans les institutions. Le plan stratégique, lorsqu’il existe, est maîtrisé dans le détail uniquement par le directeur général. Les autres membres de la hiérarchie ne le connaissent que partiellement, voire l’ignorent. Ce manque de connaissance se traduit par un large éventail d’indicateurs utilisés par les professionnels. Seule la moitié des hôpitaux décline sa stratégie en objectifs stratégiques et suit ses indicateurs au sein d’un tableau de bord. 2.3. Un large éventail d’indicateurs utilisés. Les hôpitaux recourent à un nombre considérable d’indicateurs développés au niveau de l’institution, à l’occasion d’un projet ou d’un itinéraire thérapeutique en particulier. Parmi cette diversité d’indicateurs, certains sont communs à toutes les institutions. Il s’agit toutefois des indicateurs les moins liés aux projets d’amélioration de la performance. Ils sont rarement traduits en action permettant d’améliorer la performance hospitalière. Parallèlement à ces indicateurs, d’autres sont développés dans le cadre de projets ponctuels. Deux catégories d’indicateurs sont donc distinguées selon leur cycle de vie : . les indicateurs permanents développés en routine, le plus souvent économiques ou de gestion.

(23) 15 . les indicateurs à court ou moyen terme relevant généralement de la qualité des soins 2.4. Une segmentation de la politique de performance. La mesure de la performance est ressentie comme une nécessité par les différentes entités de l’hôpital. Chaque service, chaque département instaure une démarche de mesure de la performance avec ses propres indicateurs. L’hôpital est une organisation dans laquelle les acteurs présentent des enjeux, des intérêts et des savoirs très différents. Les services et départements médicaux répondent à leurs missions au travers d’une large autonomie de travail. Le projet HPI.be constate que chacun dispose de son propre tableau d’indicateurs pour suivre ses objectifs. Ainsi, la coexistence de plusieurs tableaux d’indicateurs au sein des institutions contribue à disperser la vision de la performance et du fonctionnement de l’organisation. La mesure de la performance reste peu transparente et les initiatives développées de manière intégrée sont peu fréquentes. Les directions générales souhaitent pourtant mettre en place une politique de communication de la performance. Cette volonté transparaît dans la transmission « topdown » des résultats (financiers et d’activité). Toutefois, les interviews menées dans le cadre du projet HPI.be éclairent le manque de retour des services vers la hiérarchie. La communication des services vers les directions est peu effective. Il existe une segmentation verticale de la politique de performance. La politique de performance est également non harmonieuse et peu discutée entre départements médicaux. Puisque les initiatives développées sont peu intégrées au niveau de l’institution, les politiques de performance entre les services d’une même institution sont hétérogènes. Il existe une segmentation horizontale de la performance. L’évaluation de la performance est une affaire interne aux services. Chacun l’évalue selon ses objectifs et communique difficilement ses résultats. 3. Les initiatives d’é valuation de la performance. La connaissance des diverses initiatives d’évaluation et d’amélioration de la performance mises en place à l’étranger et en Belgique participent à la réflexion de la définition et de l’utilisation des mesures de la performance hospitalière. La présentation des initiatives belges et étrangères suivante est issue du projet HPI.be (Lucet, Ficet et al. 2011). 3.1. Les expériences internationales. Ce paragraphe décrit les programmes développés dans les principaux pays européens, ainsi que les projets développés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’AHRQ aux Etats-Unis. 3.1.1. Contexte et description des programmes. L’AHRQ est une agence du Department of Health and Human Services du gouvernement fédéral américain. Les initiatives de l’AHRQ intéressent particulièrement le milieu hospitalier car elles visent à mettre au point des indicateurs de qualité des soins ou de sécurité du patient à partir des seules bases de données médico-administratives des séjours hospitaliers. Il s’agit plus précisément des projets Quality Indicators (Abbott, White et al. 2011) et Patient Safety Indicators (AHRQ Quality Indicators 2003)..

(24) 16 L’OMS a initié en 2003 un projet dont l’objectif est de développer et diffuser l’évaluation de la performance hospitalière à partir d’un outil global, nommé Tool Assessement for quality improvement in Hospitals (PATH) (Veillard, Champagne et al. 2005). Au travers de cet outil et de la création d’un réseau de la performance hospitalière, le bureau régional européen de l’OMS souhaite aider les hôpitaux à évaluer leur performance, l’analyser et mettre en place des actions d’amélioration de la performance. Au cours de ces dernières années, la Grande-Bretagne4 a mis en chantier une réorganisation de son système national de santé. L’objectif est de mettre le patient au centre du système afin qu’il reçoive les soins de la meilleure qualité. Le souhait est de donner les moyens nécessaires aux prestataires pour améliorer leur qualité. Certaines agences sont fusionnées dans le but d’évaluer les prestataires de soins aux travers de profils de risque et de qualité. Elles vérifient le respect de divers standards de qualité et sécurité. Des projets régionaux mais aussi privés voient le jour. En France, une certification des hôpitaux est requise. Celle-ci consiste en un ensemble de normes de qualité auxquels les établissements doivent répondre. Une évaluation de la qualité est d’abord réalisée par les hôpitaux eux-mêmes puis vérifiée sur le terrain par des experts-visiteurs. Les résultats de cet audit sont publiés sur le site de la Haute Autorité de Santé et parfois sur les sites internet des établissements. Parallèlement, le projet COMPAQH5 (Coordination de la Mesure et Amélioration de la Performance Hospitalière) est en cours depuis 2003. COMPAQH tente de développer des indicateurs de qualité des soins et d’aider les hôpitaux dans la collecte de données. La perspective de ce projet est plus centrée sur l’aide à l’amélioration que sur l’évaluation en tant que telle. Les indicateurs sont ici perçus comme des outils destinés à générer des améliorations de la prise en charge. Aux Pays-Bas6, le ministère de la Santé a défini la performance selon trois objectifs : qualité des soins, accessibilité aux soins et accessibilité financière. Ces objectifs sont divisés en 13 domaines déclinés en 125 indicateurs. Les résultats de cette évaluation sont diffusés depuis 2010. La performance des hôpitaux est plus particulièrement évaluée par l’IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg). Cet organisme d’inspection de la santé publie depuis 2003 un set d’indicateurs ainsi que les normes de sécurité des hôpitaux. Chaque année, les hôpitaux doivent rendre leurs résultats publics. Pour les soutenir et améliorer la transparence au niveau des soins, IGZ organise aussi depuis 2007 un set d’indicateurs pour différentes. 4. http://www.cqc.org.uk/newsandevents/newsstories.cfm?widCall1=customWidgets.content_view_1&cit_id=35 456, http://www.rcpa.org.uk/downloads/guidance-about-compliance---essential-standards-of-quality-andsafety-424.htm, http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/records/proms/Pages/aboutproms.aspx, http://www.advancingqualitynw.nhs.uk/index.php, http://www.rcpa.org.uk/downloads/guidance-aboutcompliance---essential-standards-of-quality-and-safety-424.htm, http://www.drfosterhealth.co.uk/ 5. www.compaqh.fr. 6. http://www.gezondheidszorgbalans.nl/algemeen/menu/downloaden/, http://www.igz.nl, www.ziekenhuistransparant.nl, http://www.zichtbarezorg.nl/page/Ziekenhuizen-en-ZBCs/Kwaliteitsindicatoren/Totstandkoming-indicatoren, http://www.ziekenhuizentransparant.nl, http://www.jaarverslagenzorg.nl/overjaarverslagenzorg/maatschappelijkverslag, http://www.ziekenhuizentransparant.nl; entretien téléphonique le 25/05/2011 avec PhD F. Vlems (Coordinateur qualité Zichtbare zorg).