Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Traitements chirurgicaux de l’obstruction prostatique bénigne : standards et
innovations
Surgical treatment of BPO: Standard and innovations
G. Robert
a,∗, A. de la Taille
b, A. Descazeaud
caServiced’urologie,CHUdeBordeaux,33000Bordeaux,France
bServiced’urologique,CHUHenriMondor,AP—HP,94000Créteil,France
cServiced’urologie,CHUdeLimoges,87042Limoges,France
Rec¸ule26juillet2018 ;acceptéle30juillet2018 DisponiblesurInternetle5octobre2018
MOTSCLÉS HBP; TURP; Laser; GreenLight; Bipolaire; HoLEP; Urolift; Rezum; Aquablation; Embolisation prostatique
Résumé
Introductionetobjectif.—Lapriseenchargechirurgicaledel’hyperplasiebénignedelapros- tate(HBP)s’estconsidérablementmodifiéecesdernièresannéesallantversplusd’endoscopie etmoinsdecomplicationspériopératoires.Lapréservationdelaqualitédevieurinaireetde laqualitédeviesexuelleaprèstraitementchirurgicalrestenéanmoinsnontotalementrésolue parlestechniquesclassiquesquisontpourvoyeusesd’éjaculationsrétrogrades.Plusieursalter- nativesàlapriseenchargeclassiquesesontdoncdéveloppées.L’objectifdecetterevuede littératureétaitdedresserl’étatdeslieuxdudéveloppementdesalternativesàlarésection transurétraledeprostate(RTUP)monopolaireactuellementdisponiblesenFrance.
Matérieletméthode.—Une revue non systématique de la littérature scientifique a été conduiteàpartirdelabasededonnéesPubMedafind’extrairelespublicationsscientifiques lespluspertinentes. Unepremièrerechercheaétécroiséeaveclesrésultatsdes revuesde littératuredéjàpubliéespuisaétéenrichieparlesapportsdesdifférentsauteurs.Unesyn- thèseaétéproposéeafindedégagerpourchacunedestechniquesalternativesleniveaude preuvedisponible,maiségalementlesavantagesetlesinconvénients potentielsparrapport auxtechniqueschirurgicalesclassiques.
Résultats.—Laqualitédeviedespatientsaprèspriseenchargechirurgicaleouintervention- nelleestdevenuelaprincipaleprioritédesurologuesdepuisquelesrisquesdecomplication
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:gregoire.robert@chu-bordeaux.fr(G.Robert).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.07.287 1166-7087/©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
Standardetinnovationdanslachirurgiedel’HBP 857 périopératoireontétédiminuésparl’utilisationdetechniquesendoscopiqueslaseroubipo- laire.Graceaudéveloppementd’alternativesmini-invasivesdemieuxenmieuxévaluéespar desessaisrandomisésversussimulationd’interventionetversustraitementchirurgicalconven- tionnel,une priseen chargeplus personnaliséedevient possible.Les attentesdes patients et leursfacteursderisqueindividuels peuventainsi êtrereplacés aucentrede la décision thérapeutiqueetdel’informationpréopératoire.
Conclusion.—LapriseenchargechirurgicaleetinterventionnelledessymptômesliésàuneHBP aévoluéversunemoindremorbiditépériopératoiregrâceàdenombreuxdéveloppementstech- nologiques.Sontégalementapparuesdesalternativesmini-invasivespermettantd’améliorerla qualitédeviesexuellepost-opératoire.Cesdernièresconduisentàuneaméliorationsympto- matiquemoindrequecelleobtenueaprèschirurgieetnesontpastoujourstotalementvalidées pardesétudescliniquesadaptées.Lesurologuesdoiventdoncresterprudentsvis-à-visdeleur utilisationenpratiquequotidienne.
©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;
TURP;
Laser;
GreenLight;
Bipolar;
HoLEP;
Urolift;
Rezum;
Aquablation;
Prostaticarterial embolization
Summary
Introductionandobjective.—Surgicalmanagementofbenignprostatichyperplasia hasdra- maticallychangedintherecentyearstowardshigherproportionofendoscopictreatmentand fewer perioperativecomplications. Nevertheless thequestion ofurinary andsexual quality oflifeaftersurgicaltreatmentremainspartiallyunresolvedwithahighproportionofretro- gradeejaculationafterconventionalsurgicaltreatments.Thereforemini-invasivealternatives toconventionalsurgeryhavebeenproposed.Theobjectiveofthisliteraturereview wasto provideanoverviewofthealternativestomonopolarTURPcurrentlyavailableinFrance.
Materialandmethod.—Anon-systematicreviewofthescientificliteraturewasconductedfrom thePubMeddatabasetoretrievethemostrelevantscientificpublications.Afirstresearchwas cross-referencedwiththeresultsofliteraturereviewsalreadypublishedandenrichedbythe authorsofthisreview.A synthesisisproposedforeachalternativetechniquementioningits levelofclinicaldevelopment,butalsoitspotentialadvantagesanddisadvantagescomparedto conventionalsurgicaltechniques.
Results.—The quality of life ofpatients after surgical or interventional management has becomethemainpriorityofurologistssincetherisksofperioperativecomplicationhavebeen reducedbytheuseoflaserorbipolarendoscopictechniques.Thankstothedevelopmentof minimallyinvasivealternativesthatarebetterandbetterevaluatedbyrandomizedtrialsversus interventionalsimulationandconventionalsurgicaltreatment,morepersonalizedcareispos- sible.Patients’expectationsandtheirindividualriskfactorscanthusbeplacedatthecenter ofthetherapeuticdecisionandthepreoperativeinformation.
Conclusion.—ThesurgicalandinterventionalmanagementofLUTSduetoBPHhasevolvedto lowerperioperativemorbiditywiththehelpofnumeroustechnologicaldevelopments.Mini- invasivealternativestostandardtreatmenthavealsobeenproposedinordertoimprovethe qualityofpostoperativesexuallife.ThesealternativesprovidesignificantimprovementinLUTS thatremainslowerthanafterconventionaltreatments.Sommeofthesealternativearealso notfullysupported byclinicaltrials,whichshouldurgeurologiststoactwithcaution when proposingthesealternativesindailyclinicalpractice.
©2018PublishedbyElsevierMassonSAS.
Introduction
La prise en charge chirurgicale de l’hyperplasie bénigne de la prostate s’est considérablement modifiée au cours des 15 dernièresannées. Lachirurgie ouverte, quirepré- sentait un standard thérapeutique pour les prostates de gros volume, a progressivement laissé sa place à des techniques endoscopiques moins morbides. De la
même manière, la résection transurétrale de la pros- tate (RTUP) au courant monopolaire a évolué vers l’utilisationd’un courantbipolaire ouversdes techniques lasers.
Ces évolutions technologiques ont été déterminantes pour l’obtention d’une réduction de la morbidité pério- pératoireet desdurées de séjourhospitalier. Néanmoins, certainsrisquesurinairesetsexuelspersistent,cequiincite
lesurologuesàsetournerversdestechniquesalternatives encore moinsinvasives etplus adaptées au respect dela qualité de vie globale des patients (à la fois urinaire et sexuelle).
L’objectifdecetterevuedelittératureétaitdedresser unétat des lieuxdu développement des alternativesà la RTUPmonopolaireactuellementdisponiblesenFrance.
Matériel et méthode
Une revuenon systématique dela littérature scientifique aétéconduiteàpartirdelabasededonnéesPubMedafin d’extrairelespublicationsscientifiqueslepluspertinentes.
Lesmots clés utiliséspour la recherche initiale étaient: HBP;TURP;laser;GreenLight;bipolaire ;HoLEP;Uro- lift;Rezum; aquablation;embolisationprostatique.Ces motsclés ontété utilisésseulset enassociation permet- tant d’extraire les principales études randomisées et les dernièresrevuesdelittératurepubliéessurlesujet.
Cettepremièrerechercheaensuiteétécroiséeavecles référencescitéesdanslesarticlesretrouvésetavecd’autres référencesapportéesparlesauteursdecetravail.
Unesynthèsedesrésultatsobtenusestproposéepermet- tantdedégagerpourchaquetechniquechirurgicaleetpour chacunedesalternativesmini-invasivesleniveaudedéve- loppement clinique, maiségalement les avantages et les inconvénientspotentiels par rapportsaux techniques chi- rurgicalesclassiques.
Résultats
RTUP monopolaire : la référence « historique »
LaRTUPmonopolaireapendant trèslongtemps étéconsi- déréecommela techniquederéférencepour lespatients ayant un volume prostatique modéré (entre 30 et 60cc).
Bien que les techniques chirurgicales « modernes »aient désormaisapporté la preuvede leursupérioritéhémosta- tique(bipolaire etlaser),la RTUPdemeureuneréférence en recherche clinique et en pratique quotidienne en raisondunombredeprocéduresréalisées,del’expérience
accumuléeparlesurologues,etdeladuréedusuiviclinique disponible(Tableaux1—2).
Résultats à 12 mois [1]
La RTUP permet une diminution moyenne de 71 % de l’intensitédesSBAU(évaluésparauto-questionnaires).On observebiensûruneimportantevariabilitéentrelesétudes etentrelespatients,mais,enmoyenne,lescoreIPSSdimi- nuede12points.
L’augmentation du débit urinaire maximum (Qmax) est également très significative. Il augmenteen moyenne de 120%soit10mL/savecunevariabilitéquiresteimportante.
Lerésidupost-mictionneldiminueluide60%enmoyenne.
L’incision cervico-prostatique(ICP) est une alternative à la RTUP classique. À 12 mois, l’amélioration des SBAU estsimilaireàcelleobtenueaprèsRTUPetl’augmentation moyenneduQmaxestde70%.Parcontre,ladiminutiondu résidupost-mictionnel(RPM)estmoindre.Cettetechnique apouravantagedepréserverleséjaculationsdansplusde 70%descas.
Résultats à long terme
LaRTUPmonopolaireestlatechniquechirurgicaleévaluée avecle pluslong recul[2].Le tauxderetraitement aété évalué à6, 12, et15 % après1, 5, et8 ans desuivi [3].
Certainesétudesrapportentmêmedessuivisjusqu’à15ans qui confirment la stabilité des résultats cliniques dans le temps.
Lerisquederetraitementestplusélevéencasd’ICP(17% versus9%)[1].
Aprèsunsuivimoyende13ans,uneétudeurodynamique a montré que les récidives symptomatiques après RTUP étaientplussouventliéesàunehypocontractilitédétruso- rienne qu’à une récidive del’obstruction prostatique [4].
Un bilanurodynamique estainsirecommandéavant toute reprisechirurgicale.
Complications précoces
Lamortalitépériopératoireaconsidérablementdiminuéet serait inférieure à 0,25 % dans des sériesdéjà anciennes et à 0,1 % dans une série plus récente [3,5]. Bien qu’un
Tableau1 Principalesétudescliniquesrandomiséesdisponiblespourlesdifférentesalternativesàlarésectiontrans- urétralemonopolairedelaprostate.
Nbd’étudesrandomisées Comparateur Reculmaximum Références
RTUPmonopolaire NA NA >15ans NA
RTUPbipolaire 6 RTUP 2ans [49—53]
GreenLight180W 1 RTUP 2ans [14]
GreenLight120W 5 1 RTUP AVH 3ans 1an [54—58] [59]
HoLEP 3 1 RTUP AVH 7ans 5ans [23,24,60][25]
Urolift 1 1 SimulationRTUP 5ans 2ans [33] [34]
Rezum 1 Simulation 3ans [35]
Embolisation 2 RTUP 1an [42,43]
Aquablation 1 RTUP 6mois [39]
NA:nonapplicable;RTUP:résectiontransurétraledelaprostate;AVH:adénomectomievoiehaute;HoLEP:holmiumlaserenucleation oftheprostate.
Standardetinnovationdanslachirurgiedel’HBP859
Tableau2 Principalescomplicationsàcourtetàmoyentermeaprèstraitementchirurgicalouinterventionneld’unehyperplasiebénignedelaprostate(d’aprèsles étudesrandomiséesfigurantauTableau1).
Transfusion (%)
Caillotage (%)
Incontinence>6mois (%)
Troublesde l’éjaculation (%)
Réintervention
%(recul)(Ref)
Scléroseducol (%)
Sténosede l’urètre (%)
Repousse/récidive desSBAU(%)
RTUPmonopolaire 5 6 1 60 15%(>10ans)[3] 3 5 7
RTUPbipolaire 2 3 <1 60 4 4,5
GreenLight 0,2 1 1 35 11%(1an)[16]
9%(3ans)[17]
3 5
HoLEP 0,8 2 2 >70 12%(5ans)[25] 3 2 7
Urolift 0 2 0,7 0 14%(5ans)[33] — — —
Rezum 0 11%(3ans)[35] — — —
Embolisation 0 0 2 1 5%(<1an)[42]
20%(>1an)[44]
0 1 19
Aquablation 0,9 2,6 — 33 — — — —
RTUP:résectiontransurétraledelaprostate;AVH:adénomectomievoiehaute;HoLEP:holmiumlaserenucleationoftheprostate;SBAU:symptômesdubasappareilurinaire.
risquepotentield’infarctusdumyocardeaprèsRTUPaitété suggéré,celan’apasétéconfirmé[6,10].
Lerisquede«TURPsyndrome»aluiaussiconsidérable- mentdiminuépours’établiràenviron0,1%.Sonincidence seraitinfluencéeparlesaignementperopératoire,levolume prostatique,etletabagisme[6].
Malgré lesprogrès réalisés,l’hémorragie reste laprin- cipalecomplicationimmédiatedelaRTUP.Danslesséries contemporaines,letauxdetransfusionaétéévaluéà3% [1,3,7]et ilest majoré pour les patients sous traitement anti-thrombotique.Le risque desaignement serait égale- mentassociéàplusieursautresparamètrescliniquescomme la présence d’une infection urinaire, la rétention aiguë d’urine,levolumeprostatique,etladuréeopératoire.
L’incidence des infections urinaires post-opératoires varieentre4et20%[1].Lesfacteursderisquesontlabacté- riuriepréopératoire,laduréedel’intervention,lesondage àdemeure,etladuréedel’hospitalisation.
La rétention d’urine à l’ablation de la sonde survient dans 3 à 9 % des cas, la cause la plus fréquente étant l’hypoactivitédétrusorienne.Un sondagevésical prolongé dedeuxàquatresemainespeutalorspermettreunereprise mictionnelleetunesecondeRTUPnedoitpass’envisagerà courttermeced’autantquelaprobabilitédereprisemic- tionnelleaprèsunesecondeprocédurerestefaible[3].
Complications à distance et incontinence urinaire
L’incontinenceurinairetransitoire(≤3mois)estfréquente etleplus souventsecondaireàunehyperactivitédétruso- rienne.Ellesurvientdans30à40%descasetdoitenpremier lieufairerechercheruneinfectionurinaire[8].Au-delàde six mois, une incontinence urinaire persistante peut-être dueàuneinsuffisancesphinctérienne,àunehyperactivité vésicale,ouàlacombinaisondesdeux.Plusrarement,elle peut-êtred’origineobstructivesecondaireàlapersistance detissusadénomateux,àunescléroseducolouàunesté- nosedel’urétre. Lerisqued’incontinenceurinaire sévère iatrogènepersistanteestinférieurà0,5%.Iln’estpassigni- ficativementdifférentaprèsRTUPouICP[3].
Lerisquedesténoseurétralevariede2à9%.Lasténose sesituepréférentiellementauniveauduméatoudel’urètre bulbaire.
Lerisquedescléroseducolvésicalvariede0,3à9,2%.
Cettecomplicationestplusfréquenteencasdepetitvolume prostatiquecequidoitprobablementinciterlesurologuesà réaliserdesICPplutôtquedesrésectionsdanscettesitua- tion.
Le risque de dysfonction sexuelle après RTUP n’est pasparfaitementévalué.L’éjaculationrétrogradeconcerne jusqu’à90%despatients,maissafréquencepourraitêtre diminuéeparlaconservationdetissusautourduverumon- tanum.Iln’apasétémontréd’effetdélétèresurlafonction érectilemaiscettedernièrepourraitêtreimpactéepardes mécanismespsychologiquesenrapportaveclestroublesde l’éjaculation[9].Leseffetssecondairessexuelsdecettechi- rurgiesontdésormais au premierplandes préoccupations des urologuesquicherchent àpréserver la qualité de vie globaledeleurspatients.
Bipolaire et laser : réduire les risques hémorragiques et la durée
d’hospitalisation
Bien que de nombreuses techniques chirurgicales diffé- rentes puissent être proposées, nous ne traiterons ici que des principales techniques actuellement utilisées en France(résectionbipolaire, vaporisationlasereténucléa- tionlaser).
Résection bipolaire
LaRTUPbipolaireaétécomparéeàlaRTUPclassiquedans plusieursétudesrandomisées.Cesétudesn’ontpasmontré dedifférencesignificativeentermes derésultats sympto- matique(scoreIPSS)ouurodynamique(Qmax)à3et12mois.
Demême,lesdeuxtechniquesontétéconsidéréescomme similairesconcernantlerisqued’éjaculationrétrograde.
LeprincipalavantagedelaRTUPbipolaireparrapportà lamonopolaireestl’utilisationdesérumphysiologiquequi permetd’éliminer lerisquedesyndromederésorptiondu liquided’irrigation(déjàtrèsfaibleenRTUPmonopolaire).
Laréductiondurisquehémorragiqueresteplus incertaine aveccettetechnique.
Plusieurs études comparatives ont rapporté une dimi- nution du taux de transfusion sanguine et de rétention post-opératoiresurcaillotage vésicalainsiqu’unediminu- tiondutempsdesondageetdeladuréed’hospitalisation [10]. Néanmoins, les dernières méta-analyses publiées divergent quant aux avantages hémostatiques de cette technique [1,11]. En particulier, onpeut citer une étude multicentriqueeuropéennerandomisée endoubleinsuqui n’apasmisenévidencededifférencesignificativedemor- bidité,ycomprispourlesprostatesdegrosvolume[12,13].
Contrairementauxidées rec¸ues,lesavantagesdelaRTUP bipolaireentermesdequalitéd’hémostaserestentdoncà consolider.
Vaporisation laser (GreenLight)
Le laser GreenLight a été évalué dans ses différentes versions(80W,120W,et180W)dansplusieursétudesran- domiséesversusRTUPetversusadénomectomie.Laplupart des donnéesdisponiblesont étérapportées avecle géné- rateur 80W mais actuellement, seul le laser 180W reste commercialiséenFrance.
Legénérateur180WXPSaconfirmédansuneétuderan- domiséeversusRTUPdesrésultatsfonctionnelséquivalents à2ansavecl’avantaged’unemeilleurequalitéd’hémostase permettantdesduréesdesondageetd’hospitalisationplus courtes[14].Néanmoins,aucuneévaluationàlongtermen’a été publiéeavecce générateur. Lestaux deretraitement à plus long terme avecles générateurs 80 et120W sem- blaientunpeusupérieursàceuxobservésaprèsRTUP[11].
Kimetal.ontrapportésurunecohortede1040patientstrai- tésparGreenlight120Wuntauxdereprisechirurgicalede 3,9%avecunsuivimédiande36mois(12tissuprostatique résiduel,5 sténosesurétrales, et8scléroses ducol)[15].
EnanalysemultivariéelePSAetladuréeopératoireétaient les2facteursderisquederéinterventionpourprésencede tissurésiduel.L’étudemulticentriqueeuropéenneGOLIATH
Standardetinnovationdanslachirurgiedel’HBP 861 utilisantlelaser180Wavecunsuivide1anetdesprostates
demoinsde100cc avaituntauxderetraitementde11% [16].Enfin,avecunreculde3ans,uneévaluationmulticen- triquenonrandomiséerapportait untaux deretraitement de9%pourdesprostatesdeplusde100cc[17].
Laqualitéhémostatiqueetlasécuritépériopératoirede cette technique sont ses principaux avantages. Elle peut ainsi être proposée à des patients ayant des comorbidi- téssignificativesourecevantdestraitementsantiagrégants et anticoagulants [18]. Le taux de transfusion sanguine rapporté dans les 7 études randomisées réalisées sur le GreenLightétaitpresquenul(1seulpatienttransfusédans cesdifférentesétudes).
La chirurgie ambulatoire a été développée par la plu- partdescentresutilisantlelaserGreenLightavecdestaux d’ambulatoire pouvant dépasser80 %des patientspris en chargeetsurtoutdestauxdesuccèsdeplusde90%pourla priseenchargeproposée[19,20].
Lacourbed’apprentissagedecettetechniqueestrépu- téerapide.Ellen’anéanmoinspasétéévaluéedemanière scientifiqueetcertainsauteursrapportentuneamélioration des résultats cliniques allant jusqu’à100 patients traités [21].
Le laserGreenLights’est imposéenFrancedemanière trèslarge représentantactuellementl’unedesprincipales techniqueschirurgicalesproposées surnotreterritoire.En 2014,onpouvaitainsiestimerquecettemodalitéthérapeu- tiquereprésentaitjusqu’à23%desprocéduresréaliséesen France[22].
Enucléation laser (HoLEP)
L’HoLEPaétéévaluédansplusieursétudesrandomiséesver- susRTUPetversusadénomectomie. Ondisposepourcette techniquedepublicationsavecunreculallantjusqu’à7ans ce qui en fait l’une des alternatives aux techniques chi- rurgicalesconventionnelleslesmieux évaluées sur lelong terme.
Les principaux avantages de l’HoLEP par rapport à la RTUPetàl’adénomectomiesontunediminutionsignificative des saignements périopératoires,de la durée de sondage et de la durée de séjour à l’hôpital [23,24]. Les résul- tatsfonctionnelssont identiquesàceuxdela RTUPoude l’adénomectomiesurlecourttermeavecuntauxderéinter- ventionchirurgicale(toutescausesconfondues)trèsfaible del’ordrede12%,comparableàceluidel’adénomectomie etinférieuràceluidelaRTUP[25].L’HoLEPestainsireconnu parlaplupartdessociétéssavantescommeunealternative validéeàlaRTUPetàl’adénomectomie.
La critique laplus souvent adresséeà cette technique estliée àsacourbe d’apprentissagequiestjugéedifficile pardenombreuxauteurs[26].Uneformationetunaccom- pagnement bien structuréssemblent néanmoinssuffisants pourmaitriserlesprincipauxaspectsdelatechniqueaprès unevingtainedeprocédures.
La question del’incontinence urinaire transitoirepost- opératoire a également été étudiée par de nombreux auteurs.L’incontinence urinaire transitoirenesemble pas supérieureàcelleobservéeaprèsRTUPouadénomectomie danslesessaisrandomisésetlestravauxquiontétudiécette questiondemanièrespécifiqueconfirmentquelaplupartde cesincontinencesrégressentdansles3à6moisquisuivent
l’intervention[27].Letauxderéinterventionpourpriseen charged’uneincontinenceurinairepersistanteestdemoins de1%danslesétudesayantlepluslongrecul[24,28].Néan- moins, il semble que l’expérience de l’opérateur soit un élémentdéterminantpourlaqualitédelacontinencepost- opératoireetilestprobablequ’endébutd’expériencedes tauxd’incontinencesupérieurspuissentêtreobservés.
Cette technique est également bien adaptable à la chirurgie ambulatoire avec des taux de prise en charge ambulatoireallant jusqu’à43 % et des taux d’échecrap- portésallantjusqu’à20%[29].
Adénomectomie coelioscopique et robotique
Le principe de l’intervention est de réaliser une adéno- mectomietransvésicaleoutranscapsulaireprostatiquepar voiecoelioscopiqueavecousansassistancerobotique.Cer- tainsauteursréalisentl’ensembledelaprocédureparvoie mini-invasive alors que d’autres proposent de maintenir l’énucléationdigitaleparuneincisiondetrèspetitetaille.
Leniveaudepreuvedisponiblepourcettetechniqueest faibleet inférieur à celui des autres techniques chirurgi- cales.Bienqu’aucuneétuderandomiséen’ait étéréalisée versus adénomectomie chirurgicale ou énucléation laser, 4étudesdecohorteprospectiveontcomparélavoierobo- tiqueàlachirurgieouverte[30,31].Cesétudesmettenten évidenceunediminutiondespertessanguines,deladurée d’hospitalisation, de la durée de sondage, et des infec- tions urinaires avec la voie robotique. Les autres études decohortedisponiblesconfirmentparailleursdesrésultats fonctionnelssimilairesàceuxd’uneadénomectomiechirur- gicale.
Néanmoins,lesduréesdeséjouretlesduréesdesondage vésicalrapportéesdanscesarticlessemblentsupérieuresà cellesobtenues par des techniques chirurgicales laser ou bipolaire(aucunedonnéecomparativedirectedisponible).
Ledernierpointqu’ilconvientdesouleverestceluidu coûtdela priseencharge robotiquequirestemal évalué danscecontextemaisdontonpeutsupposerqu’ilrestelar- gementsupérieuràceluid’uneinterventionendoscopique.
Alternatives mini-invasives à la RTUP : préserver la sexualité
Effet placebo
La recherche d’une solution alternative à la RTUP per- mettant de réduire la morbidité et de limiter les effets secondaires sexuels est une problématique ancienne et non encore résolue. De nombreuses techniques ont ainsi étéannoncéescommerévolutionnairesavantdedisparaitre d’elles-mêmesparmanqued’efficacitéouparsimpledan- gerosité.Parmicestechniques,onpeutciterl’alcoolisation prostatique, la radiofréquence prostatique, les injections prostatiques de toxine botulique, certains stents prosta- tiques,etbiend’autres...
Ces errements ont permis aux urologues de compren- dre que l’effet placebo des techniques chirurgicales
endoscopiques mini-invasives existait et qu’il était pro- bablement bien plus marqué que celui observé avec les médicaments.
McVary et al. ont ainsi rassemblé dans une revue de littérature toutes les études ayant proposé la randomi- sation d’une nouvelle technique chirurgicale contre une simulationd’intervention [32].Le principalenseignement de cet article est qu’après 3 mois de suivi la simulation d’interventionestsusceptibled’améliorerlescoreIPSSde 4,5à7,7points(−27%enmoyenne)etleQmaxde+2,8mL/s (+14 % en moyenne). Ces éléments doivent être pris en considérationlorsdelaprésentationdesrésultatsprélimi- nairesdechaquenouvelletechniquechirurgicale.Lapreuve del’efficacitédoitdoncpasser pardesessaiscomportant unbrasdesimulationd’interventionetd’autressecompa- rantà latechnique deréférence. Très peude techniques mini-invasivesontaufinalpassécesdifférentesétapesavec succès.
Urolift
Uroliftestunetechniqueendoscopiquenonablativequia pourprinciped’écarterleslobesprostatiquespermettantde diminuerl’obstruction sous-vésicaleetlessymptômes uri- nairesquiendécoulent.L’interventiondureunedizainede minutesetpeutsedéroulersousanesthésielocaleetdans unesalled’endoscopie.L’opérateurpositionnelesimplants àlapartieantéro-latéraledechaquelobeprostatiquepour créerunchenalantérieur.Entre2et6implantspeuventêtre nécessairesselonl’anatomieprostatiqueetl’expériencede l’opérateur.
Plusieurs études randomisées ont été conduites pour confirmer l’efficacité de ce dispositif contre simulation d’interventionetcontreRTUP.
L’étudeLIFT a étépubliéeàplusieurs reprises avecun reculallantdésormaisjusqu’à5ans[33].Danscetteétude, l’améliorationdesSBAUétaitrapidementobtenueaprèsla pose des implants(diminution de 36 %de l’IPSS) etsem- blaitstablesurles5 ansdesuivi. Aucuneffetsecondaire sexueln’étaitrapporté etletauxderetraitement(chirur- gie)étaitdemoinsde14%.Lenombred’implantsposésétait enmoyennede4,laprocédureétaitréaliséesousanesthésie localedans99%descasetaucunsondageurinairen’était nécessaireenpost-opératoiredans68%descas.
L’étudemulticentriqueBPH6ayantimpliqué 10centres européensavec unsuivi de2 ansa confirméle caractère reproductiblede ces résultats, l’absenced’altération des éjaculationsetl’amélioration globaledela qualitéde vie despatientsaprèsposed’implantsUrolift[34].
La présence d’un lobe médian est un facteur limi- tantpourl’utilisationdecettetechnique,toutcommeles volumesprostatiquesélevésquin’ontpasétécorrectement évalués(>80cc).
Rezum
Rezum est une technique endoscopique non ablative qui apour principede détruirelestissus adénomateuxen les chauffantavecdelavapeurd’eau.L’interventiondureune vingtaine de minutes sous anesthésie générale ou rachi- anesthésiedansunblocopératoire.L’opérateurponctionne leslobesprostatiquesparvoieendoscopiqueàl’aided’une
aiguillecreusequipermetd’injecterlavapeurd’eaupréa- lablement chauffée par radiofréquence. La vapeur d’eau diffusedanslestissusprostatiquesetentraineunenécrose tissulaire puis une diminution de volume prostatique. La vapeur d’eau est délivrée dans le tissu prostatique par périodes de9secondes, à3 età9heures,enprogressant d’environ1cmentrechaqueponction,depuisl’apexversla base.Lorsqu’ilestprésent,lelobemédianpeutégalement êtretraité.Lenombretotald’injectionsdanschaquelobe dépenddelatailledel’adénome.
Enraison de l’œdème réactionnelet de la diminution devolumedécaléedansletemps,unsondagevésicalpost- opératoireestsouventnécessairepouruneduréeallantde quelquesjoursàquelquessemaines.
Une étude randomisée versus simulation et plusieurs étudesdecohorteontétéconduitespourévaluerl’efficacité decedispositif.
McVaryet al.ont publié une étude prospective rando- miséeversussimulationd’intervention(cystoscopierigide) portant sur 130 patients avec un suivi de 3 ans [35].
L’anesthésie était locale ou loco-régionale (bloc prosta- tique)dans90%descaset90%despatientsétaientsondés pouruneduréemoyennede3jours.L’améliorationdel’IPSS étaitde160%danslegroupeRezumencomparaisonavecle groupecontrôle.L’améliorationmoyennedel’IPSSétaitde 12pointsà6mois,11pointsà24moiset11pointsà36mois.
L’améliorationmoyenneduQmaxétaitde6mL/sà6mois, de5,9mL/sà24moisetde3,5mL/sà36mois.LescoreIIEF restaitstablependantles36moisdel’étudeetl’éjaculation étaitpréservéeavecunscoreMSHQ-EjDstable.Autermede l’étude,38patientsétaientperdusdevue(28,1%),6avaient été retraités chirurgicalement (4,4 %) et 9 médicalement (6,7%).
Dixon et al. ont publié une série de 65 patients [36].
Bien que le nombrede patients perdus de vue soit assez importantdanscetteétude(44%),l’améliorationmoyenne del’IPSSétaitde13,4pointsà3moisetde12,5pointsà 12 mois.Lafonction érectileétait significativementamé- liorée avec un score IIEF de 38,4 à un an contre 32,9 à l’inclusion.
Unedernièreétudeacomparéle Rezumau traitement médicalsur3ans,enmettantenperspectivelesdonnées de l’étude randomisée réalisée par McVary et al. [35] et celles de l’étude randomisée MTOPS [37]. L’amélioration du score IPSS a 3 ans était supérieure avec le Rezum (−10,7 points) en comparaison avec une monothérapie par doxasozine (−8,7 points, p=0,02) ou par finastéride (−8,5points,p=0,001)maiselleétaitéquivalenteàcelle d’unebithérapiemédicamenteuse(−11points,p=0,73).Le tauxderécidive(progression>4pointsd’IPPSousurvenue d’une rétention aiguë d’urine) était 5 fois supérieuravec letraitementmédicalaucoursdusuivi,1,5%versus0,3% p=0,002.
Même si ces données cliniques restent à confirmer sur le pluslong terme, ilsembleque leRezum permetteune améliorationfonctionnelleéquivalenteàcelled’unebithé- rapie médicamenteuse tout en préservant la sexualité et enassurantuntauxdeprogressioncliniqueouderétention urinaireinferieur.S’agissantd’unethérapeutiqueinterven- tionnelle,laconduited’uneétuderandomiséeversusRTUP sembleindispensable au développement cliniquedecette technologie.
Standardetinnovationdanslachirurgiedel’HBP 863
Aquablation
LesystèmeAQUABEAM,autrementappeléAquablation,uti- lise unjet de sérumphysiologique à haute pression pour détruirelaprostatepéri-urétrale[38].Cetteprocédureest pratiquéesousanesthésiegénéraleourachi-anesthésiedans unbloc opératoire. Un endoscopespécifiqueest introduit dansl’urètreetplaquécontrelafaceantérieuredelapros- tate. Il est ensuite fixé à un bras autostatique qui porte égalementune sonde d’échographie endorectale. Le tout estsolidairedelatabled’intervention.Lasondeendorec- taleexerceunepressionsurlaprostatepourpermettrede l’aplatir,fautedequoilaprofondeurdujetd’eauneserait passuffisante pourdétruire l’ensembledela zoneadéno- mateuse.Dela base àl’apex, la profondeurdela zone à réséquerestdélimitéesurl’imageéchographique.Dansle planaxial,lazoneàréséquerestaussidélimitée,sousforme d’unangle plusoumoinsouvertcorrespondant aumouve- mentdevaetvientdujetd’eau.Lazoneduverumontanum peutêtrerespectéepourtenterdepréserveruneéjacula- tionantégrade.
Une fois la planification effectuée, le jet haute pres- sion est mis en route. Il oscille alors de droite à gauche enprogressantlentement delabaseversl’apex,réalisant de fac¸on totalement automatisée la destruction tissu- laire en4minutesenviron.Pour desvolumes prostatiques importants, deux passages du jetd’eau peuvents’avérer nécessaires.Letissuréséquéestensuiterécupéréàl’aide d’unepoired’Elliksousformed’unbroyatdeprostatequi peutêtreenvoyéenanatomopathologie.Aucuncomplément decoagulationn’estrecommandéparleconstructeur,mais ilestpréférabledemettreenplaceunesondeàballonnet pourassurerl’hémostase.Leballonnetdelasondepeutêtre placéentractionsurlecolvésicaloudans lalogeprosta- tique. Une irrigationcontinue au sérumphysiologique est miseenplacedefac¸onclassiqueenpost-opératoire.
L’étudemulticentriqueWater,arandomisé181patients entre une aquablation et une résection transurétrale de laprostate[39].Laduréeopératoiretotaleétaitsimilaire entreles 2 groupes (33vs 36minutes,p=0,2752) mais la duréemoyennederésectionn’étaitquede4minutesdansle brasAquabeam,lerestedutempsopératoirecorrespondant àlaplanificationdutraitement.Concernantl’amélioration duscoreIPSSlesystèmeAquabeamétaitjugénoninférieurà larésection.Letauxd’évènementsindésirablesétaitégale- mentinférieurdanslegroupeaquablation(26%versus42%, p=0,0149).Enfin,parmilespatientssexuellementactifs,le tauxd’anéjaculationétaitsignificativementplusbasdansle groupeaquablation(10vs36%,p=0,0003).
L’aquablation a également confirmé sa faisabilité sur unesériede101patientsayantdesprostatesdeplusgros volume (80 à 150mL) [40]. Dans cette étude, le taux de complications hémorragiquesétait de9,9 % etle taux de transfusionsanguinede5,9%laissantpenserquelaqualité de l’hémostase pouvait être perfectible avec cette tech- nique.
Embolisation des artères prostatiques (EAP)
Ils’agitd’uneprocédurederadiologieinterventionnelleini- tialementdécriteen2010dontl’objectifestd’occlureles artères à destinée prostatique afin d’obtenir une nécrose
localisée.Cettenécroseconduitàuneréductionduvolume prostatique etdonc potentiellement à une diminutionde l’obstructionetàl’améliorationdesSBAU.
La procédure est habituellement réalisée en ambula- toire sous anesthésie locale par voie fémorale. L’artère fémorale commune est cathéterisée. Une artériographie sélectivedesbranchesantérieuresdesdeuxartèresiliaques internesesteffectuéepuislesartèresàdestinéeprostatique sontidentifiéesetsélectivementcathéteriséesàl’aided’un microcatheterhydrophiledeCharrière2—3.L’embolisation sefaitàl’aidedemicrosphèresde250à400mlaprocédure étantréaliséedefac¸onunioubilatéraleselon lesdifficul- téstechniquesrencontrées.Leséchecsd’embolisationsont leplussouventdusàl’athérosclérose,aufaiblecalibredes artèresprostatiques, à leurtortuositéouà l’impossibilité d’effectuerunecathéterisationsélective.Lesartèrespros- tatiques présentent en effet une importante variabilité anatomique de leur origine à laquelle s’ajoute une lon- gueurcourte etuneimportantetortuosité.Parailleurs,la vascularisationprostatiqueestintimementliéeauxorganes avoisinantcommele rectumetlavessied’oùlanécessité d’uneembolisationsélectiveafind’éviterdescomplications duesàl’ischémiedesorganesdevoisinage.
Dansuneméta-analyseportantsur20étudescliniques, desaméliorationssignificativesontétéconstatéessurl’IPSS (−13,25points),lescorequalité devie(−2,34points),le PSA(−1,33ng/mL),levolumeprostatique(−28,00mL),le Qmax(+5,51ml/s),etlerésidupost-mictionnel(−67,8mL).
LescoreIIEFn’étaitpassignificativementmodifié(+0,93).
Les principales complications rapportées étant des dou- leurspérinéales,rétropubienneseturétrales(9,4%)oudes hématuries macroscopiques(9,0 %) [41]. La durée opéra- toirevariaitde120à240minavecuntempsderadioscopie allantde41à110min. Unesondeurinaireestlaissée24h enmoyennemaisdessondagesplusprolongésétaientpar- fois nécessaires (26 % des cas dans l’étude deGao etal.
[42]).
Piscoetal.ontrapportéunesériede630patients,avec unsuiviallantjusqu’à6ans.Lesauteursrapportentuntaux desuccès àlong terme de 76%. Dans une autre sériede 152patients ayant un volumeprostatique initial>100mL, l’efficacitésemblaitsimilaire.
Dansunepetiteétuderandomiséeportantsur30patients comparant l’embolisation à la RTUP, les résultats fonc- tionnels (IPSS) n’étaient pas significativement différents entrelesgroupes. Laréduction duvolume prostatique et l’amélioration du débit urinaire maximum étaient néan- moinsenfaveurdelaRTUP[43].
Gaoetal.ontrapportéen2014lesrésultatsdelaprinci- paleétuderandomiséeportantsur114patientstraitéssoit parRTUPsoitparembolisation[42].À1et3mois,lespara- mètresfonctionnels(IPSS,qualitédevie,débit maximum, résidu post-mictionnel, réduction de volume prostatique, réductionduPSA)étaienttousaméliorésaprèsembolisation parrapportàl’étatinitial,maisdefac¸onmoindrequ’après RTUP.Les effets indésirables et lescomplications étaient plusfréquentsaprèsembolisation:rétentionaiguëd’urine (25,9%),syndromepost-embolisation(11,1%),échectech- nique(5,3%)échecclinique(9,4%).
Plus récemment, les sociétés anglaises de radiologie et d’urologie ont publié une étude commune comparant 216casd’embolisationà 89RTUP.Le tauxde réopération
danslegroupeembolisationétaitde5%avant1anet15% après1an (20 % au total).L’améliorationsymptomatique n’étaitpasinférieuredanslegroupedespatientsembolisés.
Les durées d’hospitalisation et de convalescence étaient plus courtes aprèsembolisation, avec 71 % de procédure réalisées en ambulatoire, contre 20 % dans le groupe RTUP. Les auteurs ont spécifié dans leur conclusion que l’embolisation étaitun acte techniquement complexe qui nécessitaitunapprentissagespécifique[44].
Dansunesérienoncomparativeportantsur43patients enrétentionaprèséchecd’ablationdesondel’embolisation des artères prostatiques a permis la reprise mictionnelle dans80%descas[45].L’embolisationn’apaspuêtreréali- séedans2cas,etaétéunilatéraledans8cas.
Citonsenfinune sériede12patientstraitésparembo- lisationpourunehématuried’origineprostatiquebénigne.
Lesauteursontrapporté100%desuccèsà1anet1réci- divedesaignementà18 mois,résolutiveaprèscorrection d’unsurdosage enanticoagulants.Lespatients étaienten outre significativement améliorés sur les symptômes uri- naires,ainsiquesurlescoreIIEF[46].
Certains effets secondaires sont spécifiques à cette modalitéthérapeutiqueetlespatientsdoiventpouvoir en êtreprévenussil’onretientcettemodalitéthérapeutique: douleurs post-opératoires [47], ischémie des organes de voisinages(rectum,vessie,pénis)[47], radiodermite[47], obstructionurétraleparletissunécrosé[48]ouinsuffisance rénaleliéeàl’utilisationdeproduitsdecontrasteiodés.
Lesrésultatscliniquesdel’embolisationdesartèrespros- tatiques sont prometteurs mais encore préliminaires. Le NICE a depuis avril 2018 retenu cette alternative théra- peutique sous condition de consentement des patients, d’évaluationdes résultats, etde formation adéquate des radiologuesimpliqués(Tableau3).
Discussion
Laqualitédeviedespatientsaprèspriseenchargechirurgi- caleouinterventionnelleestdevenuelaprincipalepriorité desurologuesdepuisquelesrisquesdecomplicationpério- pératoire ontété diminuéspar l’utilisation detechniques endoscopiqueslaseroubipolaires.Graceaudéveloppement d’alternatives mini-invasives demieux enmieux évaluées pardesessaisrandomisésversus simulationd’intervention etversustraitementchirurgicalconventionnel,unepriseen chargepluspersonnaliséedevientpossible.
Lesattentesdespatientsetleursfacteursderisqueindi- viduelspeuventainsiêtrereplacésaucentredeladécision thérapeutiqueetdel’informationpréopératoire.
Il convient néanmoins de rappeler que l’amélioration attendue des troubles mictionnels avec ces techniques alternatives semble inférieure à celle observée avec les techniques chirurgicales conventionnelles. De la même manière on ne dispose pas actuellement, pour ces alter- natives, d’évaluationsurle long terme. Compte tenu des résultats observésà moyenterme,il estprobable queles tauxderetraitementàpluslongtermesoientsupérieursà ceux destechniques conventionnelles.Enfin, commepour touteautretechniquechirurgicaleouinterventionnelle,un apprentissage spécifique est nécessaire avant de pouvoir reproduire les donnéesobservées dans la littérature. Ces courbesd’apprentissagen’ontpasétéclairementévaluées.
Bien que l’on puisse espérer le développement d’alternatives fiables à la prise en charge chirurgi- cale conventionnelle la prudence reste donc nécessaire dans la pratique quotidienne et les patients doivent impérativement être prévenus du caractère très prélimi- naire des résultats de certaines techniques lorsqu’elles leurssontproposée.
Tableau3 Synthèse desavantagesetinconvénientsdes alternativesmini-invasivesàlarésectiontransurétraledela prostate.
Avantages Inconvénients
Urolift Interventioncourte
—ambulatoire—anesthésielocale—pasde sondagevésical—pasd’effetsecondaire sexuel—reculde5ans
Coûtdesimplants—inadaptéauxgros volumesetlobesmédians
Rezum Interventioncourte
—ambulatoire—anesthésielocaleoubloc prostatique—pasd’effetsecondaire sexuel—reculà3ans—possibilitéde traitementdulobemédian
Sondageurinaire3jours—tauxde retraitementde10%à3ans
(med+chir)—uneseuleétudedisponible versussimulation
Embolisation Anesthésielocale—ambulatoire—adapté auxgrosvolumesprostatiques
Procédurelongue—courbed’apprentissage effetssecondairespropresmal
évalués—sexualitémalévaluée—risque d’irradiation
Aquablation Automatisationdelaprocédure—guidage échographiqueetadaptationà
l’anatomie—possibilitédepréservationdes éjaculations—possibilitédetraitementdu lobemédian
Saignementpost-opératoirenécessitant tractionetIrrigation—pas
d’ambulatoire—uneseuleétude randomiséeavec6moisderecul
Standardetinnovationdanslachirurgiedel’HBP 865
Conclusion
LapriseenchargechirurgicaleetinterventionnelledesSBAU liésàuneHBPévolueprogressivement. Lachirurgielaser, largementimplantéeenFrance,apermisderéduireconsi- dérablementlescomplicationspériopératoiresetlesdurées d’hospitalisation. Sont également apparues ces dernières annéesdenouvellesalternativesmini-invasivespermettant de réduireles autres types decomplications (notamment sexuelles).Cesalternativesnesontpastoutesvalidéessur le court ou le long terme et conduisent à une améliora- tiondes SBAUmoindrequecelle obtenueaprèschirurgie.
Parailleurs,l’importanteffetplacebodesprocéduresinter- ventionnelles dans laprise encharge de l’HBPincite à la prudencevis-à-visdecesnouvellestechniques.
Déclaration de liens d’intérêts
ADest consultantrégulierpour BoucharaRecordati,a été consultant pour Lilly, PierreFabre, GSK, est investigateur pourproceptbiorobotic,estcoordonnateurd’étudeclinique pourPierreFabreMédicament.
ADLTestconsultantpourPierreFabreMédicament,Bou- charareordati,IPSEN,GSK,Lilly,Astellas,IntuitiveSurgical.
GRestconsultantpourBostonScientific,BoucharaRecor- dati,Edap-TMS,PierreFabre,Lumenis,Teleflex,Zambon.
Références
[1]Lourenco T, Armstrong N, N’Dow J, Nabi G, Deverill M, PickardR,etal. Systematicreviewand economicmodelling of effectiveness and cost utility of surgical treatments for menwithbenignprostaticenlargement.HealthTechnolAssess 2008;12(35):69—515[iii,ix—x,1—146].
[2]ReichO,GratzkeC,StiefCG.Techniquesandlong-termresults ofsurgicalproceduresforBPH.EurUrol2006;49(6):970—8[dis- cussion8].
[3]Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stan- cikI, WillingerM,et al.Reoperation, myocardialinfarction and mortality after transurethral and open prostatectomy:
anation-wide, long-term analysisof23,123 cases.EurUrol 2005;47(4):499—504.
[4]ThomasAW,CannonA,BartlettE,Ellis-JonesJ,AbramsP.The naturalhistoryoflowerurinarytractdysfunctioninmen:mini- mum10-yearurodynamicfollow-upofuntreatedbladderoutlet obstruction.BJUInt2005;96(9):1301—6.
[5]Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospec- tive multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180(1):246—9.
[6]Hahn RG. Smoking increases the risk of large scale fluid absorption during transurethral prostatic resection. J Urol 2001;166(1):162—5.
[7]LebdaiS,RobertG,DevonnecM,FourmarierM,HaillotO,Saus- sineC,etal.Managementofpatientsunderanticoagulantsfor transurethralresectionoftheprostate:amulticentricstudyby theCTMH-AFU.ProgUrol2009;19(8):553—7.
[8]Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transure- thralprostaticresection:ameta-analysis.JUrol2002;167(2Pt 1):571—7.
[9]LebdaiS,Chevrot A, Doizi S,Pradere B, Delongchamps NB, Benchikh A, et al. Do patients have to choose between
ejaculationandmiction?Asystematicreviewaboutejaculation preservationtechnicsforbenignprostaticobstructionsurgical treatment.WorldJUrol2018[PMID:29967947].
[10]de Sio M,Autorino R, Quarto G, Damiano R, Perdona S, di Lorenzo G, et al. Gyrus bipolarversus standardmonopolar transurethralresectionoftheprostate:arandomizedprospec- tivetrial.Urology2006;67(1):69—72.
[11]Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, de la Rosette J, Gilling P, GratzkeC, et al. A systematic reviewand meta-analysis offunctionaloutcomesandcomplicationsfollowingtransure- thralprocedures for lower urinarytract symptomsresulting from benign prostatic obstruction: an update. Eur Urol 2015;67(6):1066—96.
[12]Skolarikos A, Rassweiler J, de la Rosette JJ, Alivizatos G, Scoffone C, Scarpa RM, et al. Safety and efficacy of bipolarversusmonopolartransurethralresectionofthepros- tateinpatientswithlargeprostatesorseverelowerurinary tract symptoms: post hoc analysis of a european mul- ticenter randomized controlled trial. J Urol 2016;195(3):
677—84.
[13]Mamoulakis C,Skolarikos A, Schulze M,Scoffone CM, Rass- weilerJJ,Alivizatos G, et al.Results from an international multicentredouble-blind randomizedcontrolledtrialonthe perioperative efficacy and safety of bipolar vs monopolar transurethralresectionoftheprostate.BJUInt2012;109(2):
240—8.
[14]ThomasJA,TubaroA,BarberN,d’AnconaF,MuirG,Witzsch U,etal.Amulticenterrandomizednon-inferioritytrialcom- paringGreenLightXPSlaservaporizationoftheprostateand transurethral resectionoftheprostatefor thetreatmentof benignprostaticobstruction:two-yroutcomesoftheGOLIATH study.EurUrol2016;69(1):94—102.
[15]Kim KS, Choi JB, Bae WJ, Kim SJ, Cho HJ, Hong SH, etal.Riskfactorsforreoperationafterphotoselectivevapo- rization of the prostate using a 120W GreenLight high performance system laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Photomed Laser Surg 2016;34(3):
102—7.
[16]BachmannA,TubaroA,BarberN,d’AnconaF,MuirG,Witzsch U,etal. AEuropeanmulticenterrandomizednon-inferiority trialcomparing180WGreenLightXPSlaservaporizationand transurethral resectionoftheprostatefor thetreatmentof benignprostaticobstruction:12-monthresultsoftheGOLIATH study.JUrol2015;193(2):570—8.
[17]Meskawi M, Hueber PA, Valdivieso R, Bruyere F, Misrai V, Fournier G, et al. Multicenter international experience of 532nm-laserphoto-vaporizationwithGreenLightXPSinmen withlargeprostates(prostatevolume>100cc). WorldJUrol 2017;35(10):1603—9.
[18]RajihE,TholomierC,HueberPA,AleniziAM,ValdiviesoR,Azizi M,etal.Evaluationofsurgicaloutcomeswithphotoselective GreenLightXPSlaservaporizationoftheprostateinhighmedi- calriskmenwithbenignprostaticenlargement:amulticenter study.JEndourol2017;31(7):686—93.
[19]CorbelL,DellaNegraE,BerquetG,CodetYP,BouliereF,Bra- guetR,etal.Ambulatoryprostatephotoselectivevaporisation with GreenLight laser (180W): prospective evaluation from 115patients.ProgUrol2014;24(12):733—77.
[20]BerquetG,CorbelL,DellaNegraE,HuetR,TrifardF,CodetY, etal.Prospectiveevaluationofambulatorylaservaporization oftheprostatefor benignprostatichyperplasia.LasersSurg Med2015;47(5):396—402.
[21]BastardC,ZornK,PeyronnetB,HueberPA,PradereB,Roupret M,etal.Assessmentoflearningcurvesfor180WGreenLight XPSphotoselectivevaporisationoftheprostate:amulticentre study.EurUrolFocus2017[PMID:28951116].
[22]PeyronnetB,CornuJN,RoupretM,BruyereF,MisraiV.Trendsin theuseoftheGreenLightlaserinthesurgicalmanagementof
