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Données épidémiologiques en rapport avec la prise en charge de l’HBP
Epidemiology of benign prostatic hyperplasia
G. Robert
a,∗, A. De La Taille
b, A. Descazeaud
caServiced’urologie,CHUdeBordeaux,Bordeaux,France
bServiced’urologique,CHUHenriMondor,AP—HP,Créteil,France
cServiced’urologie,CHUdeLimoges,87042Limoges,France
Rec¸ule25juillet2018 ;acceptéle8aoˆut2018 DisponiblesurInternetle25septembre2018
MOTSCLÉS Hyperplasiebénigne delaprostate; Épidémiologie; Prévalence; Incidence
Résumé
Introduction.—Lesdonnéesépidémiologiquesconcernantl’hyperplasiebénignedelaprostate (HBP)sontàla foisnombreusesettrèsvariablesselonladéfinitiondelapathologiequiest retenueetlasourced’informationutilisée.L’objectifdecetravailétaitdeprésenterunétat deslieuxdesprincipalesdonnéesépidémiologiquesdisponiblesenFranceetdanslemonde.
Matérieletméthode.—Unerevuedelittératureaétéconduiteàpartirdelabasededonnées Pubmedentre1990et2018.LesMeshTerm«benignprostatichyperplasia»,«epidemiology»,
«prevalence»,et«incidence»ontétéutiliséspouridentifierlesprincipauxarticlesd’intérêt.
Lesréférencesontétéanalyséessurlabasedestitresetrésumésetcroiséesaveclesréférences citées.Les principauxarticlesretenusontétédiscutésparlesauteursavantd’êtrerésumés danscetravail.
Résultats.—La relation entre l’HBP, les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), l’obstructionsous-vésicale (OSV)etl’augmentationde latailledela prostateestdifficileà établir.Danslecadredesétudesépidémiologiques,cetteambiguïtédedéfinitionaunimpact majeursurl’exactitude desrésultatsproposés.Néanmoins,onconstatequeladémographie mondialeetl’augmentationdel’espérancedevie,conduisentàuneaugmentationrégulièrede laprévalencedecettemaladie.Lesdépensesdesantécorrespondantesaugmententégalement maisdemanièreplusrapideposantdevéritablesquestionsdesantépublique.L’analysedes basesdedonnéesdel’assurancemaladieconfirmeainsil’augmentationrégulièreetsignifica- tivedunombredepatientstraitésmédicalementalorsquelenombredepatientsopérésstagne depuisplusieursannées.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:gregoire.robert@chu-bordeaux.fr(G.Robert).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.005 1166-7087/©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
Conclusion.—LenombredepatientsprisenchargepourdesSBAUliésàuneHBPaugmentede manièrerégulière.Lesdépensesdesantéenrapportaugmententellesdemanièreexponentielle alorsqueleurefficiencerestemalévaluéed’unpointdevuemédicoéconomique.Comptetenu delafréquencedecettepathologieetdesenjeuxfinanciersquiendécoulent,l’amélioration delaqualitédevieetlapréventiondescomplicationsdoiventresterlesprincipauxobjectifs desprisesenchargesmédicalesproposéesauxpatients.
©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;
Epidemiology;
Prevalence;
Incidence
Summary
Introduction.—Epidemiological data concerning benign prostatic hyperplasia are numerous buthighlyvariabledependingonthedefinition ofthepathologythatisselectedandonthe sourceofinformationused.Theobjectiveofthisworkwastopresentaninventoryofthemain epidemiologicaldataavailableinFranceandworldwide.
Material and method.—A literature review was conducted from the Pubmed database between 1990 and 2018. The MeshTerm ‘‘benign prostatic hyperplasia’’, ‘‘epidemiology’’,
‘‘prevalence’’,and‘‘incidence’’wereusedtoidentifykeyarticlesofinterest.Thesereferences wereanalyzedonthebasisofthetitlesandsummariesandcross-referencedwiththecitedrefe- rences.Themainarticlesselectedwerediscussedbytheauthorsbeforebeingsummarizedin thiswork.
Results.—TherelationshipbetweenBPH,LUTS,OSVandincreasedprostatevolumeisdifficult toestablish.Inthecontextofepidemiologicalstudies,thesedifficultieshaveamajorimpact ontheaccuracyoftheresultsthatareproposed.Nevertheless,weseethatglobaldemogra- phicsandincreasedlifeexpectancyareleadingtoasteadyincreaseintheprevalenceofthis disease.Thecorrespondinghealthexpenditureisalsoincreasing,butmorerapidly,posingmajor publichealthissues.Theanalysisofnationalhealthsystemdatabasesconfirmsthesteadyand significantincreaseinthenumberofpatientsmedicallytreatedwhilethenumberofoperated patientsremainsstableforseveralyears.
Conclusion.—ThenumberofpatientstreatedforBPH-relatedLUTSissteadilyincreasing.The relatedhealthexpendituresincreaseexponentiallywhiletheirefficiencyremainspoorlyasses- sedfrom amedico-economic point ofview. Given thefrequency ofthispathologyand the resultingfinancial stakes, improving the quality oflife and preventing complications must remainthemainobjectivesofthemedicalcareofferedtopatients.
©2018PublishedbyElsevierMassonSAS.
Introduction
Les données épidémiologiques concernant l’hyperplasie bénignedela prostate(HBP)sont àlafois nombreuses et précisesmaiségalementvariablesselonladéfinitiondela pathologiequiestretenueetselonlasourced’information utilisée.
Ladéfinitionpeuteneffetêtrehistologique(hyperplasie adéno-myo-fibromateuse), clinique (auto-questionnaires), ouassocier des symptômes cliniques etdes constatations paracliniques(toucherrectal,débitmétrie,échographie).
Plusieurs sources d’information complémentaires peuvent être recoupées pour estimer la prévalence l’incidenceou la fréquence des complications enrapport avec cette pathologie. Les études épidémiologiques pré- sentantuneméthodologieprochedecelleproposéeparles institutsdesondagesontunepremièresource.Ils’agitde questionnairesgénéralementenvoyésparvoiepostaleàdes échantillonsd’hommes représentatifsde lapopulation de
leurpaysetdeleurclassed’âge.Cesétudespermettentde réaliserdesphotographiesdel’étatdesantédesrépondeurs et de déterminer la prévalence de la pathologie et des prisesenchargeproposées.Lesétudesdecohortesontune seconde source d’information. Elles consistent à recruter puis à suivre pendant plusieurs années (prospectivement ou rétrospectivement) des hommes concernés ou non par la pathologie étudiée et dont on observe l’évolution des symptômes et les interventions thérapeutiques. Elles donnentdesinformationssurlaprévalencemaiségalement sur l’incidence de la pathologieet des complications qui en découlent. Des informations peuvent également être obtenues à partir de l’analyse des études randomisées portant surl’efficacitédes thérapeutiquesmédicales. Ces études comportent habituellement un bras placebo per- mettantdedécrireassezprécisémentl’évolutionnaturelle delapathologieetlesfacteursderisquedecomplication.
Enfin, les données issues des systèmes d’assurance santé des différents pays peuvent également être une source
d’information.Danscecas,onanalyselaconsommationde soinsdespatientsquel’onpeutéventuellementrapprocher delafréquenced’autrespathologiesoutraitements.
C’estlerecoupementdecesdifférentessourcesd’infor- mationquipermetd’estimerlaprévalence,l’incidence,les facteursderisque,lescomorbiditésetl’évolutiondecette pathologie.
L’origine géographiquedelasource d’informationpeut égalementavoirsonimportancecarlesfacteursderisques, lesdémarchesdiagnostiques,laperceptiondessymptômes parlespatients,etlesmodesdepriseenchargesontparfois trèsdifférentsd’unpaysàl’autre.Lesconclusionsdetra- vauxinternationaux,bienqu’informatives,nepeuventdonc pasêtredirectementtransposéesàlapopulationfranc¸aise.
L’objectif de ce travail était de déterminer à partir des données de la littérature scientifique et de l’analyse debasesdedonnéesfranc¸aises,l’épidémiologie,l’histoire naturelleetl’impactéconomiquedelapriseenchargedes symptômesdubasappareilurinaire(SBAU)liésàuneHBP.
Matériel et méthode
Unerevuedelittératureaétéconduiteàpartirdelabasede donnéesPubmedentre1990et2018.LesMeshTerm«benign prostatichyperplasia», «epidemiology »,«prevalence », et«incidence»ontété utiliséspouridentifierlesprinci- paux articles d’intérêt. Une recherche complémentaire a été menée à partir del’analyse des références bibliogra- phiquescitéesdanslesarticlesretenus,danslesrevuesde littérature etdans lesméta-analyses déjà publiées surle sujet.
Unepremièresélectiond’articlesaétéfaitesurlabase des titres et des abstracts retrouvés en ne retenant que les articles originaux. Les études sur modèles animaux, lesrevuesdelittérature, lesavisd’expertetleslettres à l’éditeurontétéécartés.Lesarticlesretenusontétéana- lysés sur texte intégral par trois relecteurs indépendants afin de confirmer qu’ils correspondaient au sujet du tra- vail etd’en extrairelesdonnéeslespluspertinentes. Des étudesrandomiséesainsiquedesétudesobservationnelles prospectivesetrétrospectivespouvaientêtreretenuesdès lorsqueleurméthodologieétaitjugéesatisfaisanteparles auteurs.
Dans un second temps,les donnéesde labase OBSER- VAPUR publiées en 2013 et actualisées en 2018 ont été analyséesafindepouvoirobtenirdesinformationspluspré- cisessurl’évolutiondelapriseenchargeenFranceetsur sonimpactfinancierpournotresystèmedesanté.
Résultats Terminologie
Ladéfinitioncliniquedel’HBPn’estpasconsensuelle.Selon la terminologie etla définition retenue, les résultats des étudespeuventvarierdemanièreconsidérable.
Letermed’HBPdésigneunemodificationhistologiquede laglandeprostatiquequidéveloppeunehyperplasieadéno- myo-fibromateuse plus ou moins nodulaire au sein de la zonedetransition[1].Classiquement,l’HBPdéveloppedeux
Figure1. Représentationschématique des étiologiespossibles dessymptômesdubasappareilurinaire(SBAU)chezl’homme.
lobesdroitetgauchemaisparfoiselleaffecteuntroisième lobeditlobemédiansituéàlafacepostérieureducolvési- cal.
LesSBAUdésignent l’ensemble des symptômesenrap- port avec les phases de remplissage, mictionnelle et de post-mictionnellesansprésumerdel’origineprostatiquede cessymptômes.L’obstructionsousvésicale(OSV)désignela présenced’unobstacleàla vidangedelavessiesanspré- sumernonplusdesonorigineprostatique.Lesmécanismes impliquésdanslasurvenuedesSBAUdel’hommesontainsi multiplestelsquereprésentésdanslaFig.1.
L’«HBPclinique»correspondàl’intricationdeplusieurs composantes:uneOSV,uneaugmentationdevolumedela prostate,etdesSBAU.Lorsquel’onsuspecteunlien entre l’HBPetlesSBAU,onparledeSBAUliésàuneHBP.Lorsque l’onconsidèrequel’HBPestàl’origined’uneobstruction,on peutemployerle termed’obstructionprostatiquebénigne (OPB).
Le lien entre HBP et SBAU ou OPB est établi par la conjonctiondefacteursanatomiques(tailledelaprostate), deSBAU(auto-questionnaires)etd’une OSV (débitmètrie, urodynamique).Lesdiagnosticsdifférentielsdoiventégale- mentavoirétéexclus(Fig.1).
Danslesétudesépidémiologiques,ilestrarededisposer del’ensembledesinformationsnécessairespourdéterminer l’étiologiedes SBAU présentés parles patients etchaque auteurretientdoncunedéfinitiondifférentequiinfluencera lesrésultatspubliés.
Prévalence et incidence des SBAU
L’étude EPIC est une étudeinternationale dont l’objectif principal était de décrire la prévalence et la sévérité des SBAUetde l’incontinence urinaire dans 5 pays diffé- rents(Canada, Allemagne, Italie, Suède et Royaume-Uni)
Figure2. FréquencederépartitiondesdifférentstypesdeSBAU danslapopulationgénéraledel’étudeEPIC(adaptéde[2]).
[2,3]. Un échantillon représentatif de la population de chacun des pays a été défini a priori puis des entre- tiens téléphoniques ont été conduits pour déterminer si les personnes interrogées présentaient une pollakiurie, une nycturie, des urgenturies, une incontinence urinaire d’effort,uneincontinenceurinaireparurgence,uneincon- tinenceurinaire mixte,un jetfaible,unjetintermittent, des gouttes terminales, des mictions par poussée abdo- minale, ou une sensation de vidange incomplète (selon lesdéfinitions del’ICS 2002). Une analysea été conduite uniquement chez les hommes permettant de détermi- ner la prévalence de ces symptômes dans la population générale maisne permettant pas de déterminerla cause de ces symptômes [2]. Parmi les hommes interrogés, 62,5 % présentaient au moins l’un des symptômes étu- diés et 24,8 % en présentaient plusieurs. Plus de 6 % des hommesinterrogés présentaient des SBAU d’intensité modérée (5,4 %) ou sévères (0,7 %). Les SBAU les plus fréquemment rapportés étaient des symptômes de la phasederemplissage (51,3% des répondeurs) quiétaient associés à des SBAU de la phase mictionnelle ou post- mictionnellechez21,6%desrépondeursetisoléschez29,7% (Fig.2).
Les symptôme de la phase de remplissage, miction- nelleoupost-mictionnellelesplusfréquemmentrapportés étaientrespectivementlanycturie(présentechez48,6%des patients),laprésencedegouttesterminales(14,2%),etla sensationdevidangevésicaleincomplète(13,5%).Lapréva- lencedesSBAUaugmentaitavecl’âgepassantde51,3%des hommesavant 40ansà 80,7% après60 ans.Delamême manière, le nombre de SBAU rapportés par patient était significativementplusimportantaprès60ans(p<0,05).
Lesdonnéesdel’étudeEPIContétéextrapoléesen2003à l’échelle de la population mondiale avec des projections pour 2013 et 2018 tenant compte des données démogra- phiquesdes différentesrégions duglobe [4].L’estimation faite par les auteurs était que 21,5 % de la population mondialeprésentaitunouplusieurs SBAUenrapport avec
Figure3. Estimationdunombred’individusaffectéspardesSBAU enrapportavecuneOSVdanslesdifférentesrégionsduglobeen 2003etprojectionspour2013et2018(adaptéde[4]).
une OSV. Les projections faisaient apparaître une prévi- sion d’augmentation de la fréquence de ces symptômes dans toutes les régions du globe. Au total les prévisions des auteurs allaient dans le sens d’une augmentation de 18,5 %de laprévalence entre2003 et2018aboutissant à environ1,1milliardd’individusconcernés.Comptetenude leurdémographie,c’estdanslespaysenvoiededéveloppe- mentquel’augmentationprévisibleétaitlaplusimportante (Fig.3).EnEurope,l’augmentationselimitait à2,8%,ce quipeutavoirnéanmoinsunimpactnonnégligeablesurles moyensàmettreenœuvreetlesdépensesengendréespour prendreenchargeces quelques140millionsdepatientsà l’horizon2018.
L’étude EPILUTS a été conduite aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Suède auprès de 30,000 hommes et femmes [5,6]. Parmi les hommes ayant participé à cette étude,ilétaitsoulignéquel’âge,lavisitechezunprofes- sionneldesantéquellequ’ensoitlaraisonetlaprésencede comorbiditésétaientassociéesàuneplusforteproportion depriseencharge thérapeutiquedesSBAU.Larépartition des SBAU entrelesdifférentes catégorieset le niveaude gêneassociéàchacunedecescatégoriesmettaitlàencore en évidencela fréquence importante del’association des différents symptômes etsonimpactnégatifsur laqualité devie(Fig.4).
Les données disponibles concernant la population franc¸aisesontprochesdecellesévoquéesdansces études internationales. Une enquête épidémiologiquea ainsi été conduiteen2003encollaborationavecl’institutIPSOS[7].
Unéchantillonreprésentatifde3877hommesâgésde50à 80ansaétéinvitéàrépondreparcourrieràdesquestion- nairessurleurssymptômesurinairesetsurlagênequiyétait associée.Letauxderéponseobtenuétaitde81,5%.Parmi lesrépondeurs,89,2%présentaientdesSBAUquellequesoit leurintensitéet24,3%rapportaientavoirdéjàétéprisen chargepourleurssymptômes.LesSBAUdefaibleintensité (IPSS≤7)étaientrapportéspar81,9%deshommesinterro- gés,alorsquelesSBAUd’intensitémodérée(8≤IPSS≥19) ousévères(IPSS≥20)étaientrespectivementrapportéspar 15,3%et2,8%deshommes.Parmileshommesjamaispris
Figure4. ProportionrespectivedesdifférentescatégoriesdeSBAUchezleshommesinclusdansl’étudeEPILUTSetimpactsurleniveau degêneressenti(adaptéde[6]).
encharge pour leurs SBAU,11,9 %présentaient des SBAU d’intensitémodéréeousévèrepouvantreleverd’uneprise enchargespécifique.
Unautreélémentintéressantdecetteenquêteconcer- nait l’appréciation de la gêne rapportée à chacun des symptômes du score IPSS. Comme déjà rapporté par plu- sieursautresauteurs,l’urgenturieétaitlesymptômeleplus gênantpourlespatientsdèslorsqu’ellesurvenaitfréquem- ment(Fig.5).
Une autre étude épidémiologique(l’étude TROPHEE) a étéconduiteenFranceauprèsd’unéchantillondemédecins généralistesparticipantàunobservatoiredesantéprospec- tif[8].Lesmédecinsontinclussur unepériodede4mois 1098patientsdeplusde50ansayantundiagnosticclinique d’HBPetrecevantuntraitementmédical.Lespatientscom- plétaientàl’issuedelaconsultationunquestionnaireIPSS etunquestionnairedequalitédeviestandardisé(EQ-5D).
Lesrésultatsdecetravailontmisenévidenceunerelation entreleniveaudesévéritédel’IPSSetlequestionnaireEQ- 5D. Toutesles dimensions duquestionnaire EQ-5Détaient affectéesparl’augmentationdeniveaudesévéritéduscore IPSSavecuneinfluence particulièresur l’échelleévaluant ladouleuretl’inconfortetsurcelle évaluantl’anxiétéet ladépression. Cette étudea permis deconfirmer l’utilité (ausensmédico-économique)d’unepriseenchargeefficace desSBAUcarlaréductiondeleursévéritésetraduitparune améliorationdelaqualitédeviedespatients.Néanmoins, cette étude a également mis en évidence une altération significative de la qualité de vie des patients interrogés malgré une prise en charge médicamenteuse déjà initiée traduisant soit une inefficacité des traitements proposés soituneinadéquationaveclessymptômesrapportésparles patients.
Histoire naturelle de la maladie et de ses complications
La description de l’histoire naturelle de la maladie peut être abordée grâce aux résultats des études de cohorte
ouparl’analysedel’évolutioncliniquedes patientsinclus danslesbrasplacebodesétudesrandomisées.L’aggravation dessymptômesobservéeetlafréquencedescomplications dépendentalorsdes caractéristiquesinitiales despatients inclusdanscesétudes.
L’une des principales études observationnelles rensei- gnantsurl’histoirenaturelledel’HBPestcelleréaliséedans lecomtéd’HolmstedauxÉtats-Unis.Cetteétude,débutée audébutdesannées90,aportésur2115hommes,âgésde 40à79ans,sansantécédentneuro-urologiqueouchirurgi- cauxgénito-urinaires,etsuivisdemanièreprospectivesur unepériodede50mois[9].Lecritèredejugementprinci- palétaitlasurvenued’unépisodederétentionaigued’urine (RAU).Danscettepopulationl’incidencedelaRAUétaitde 7/1000homme-années. Autotal, seul57 cas deRAU sont survenusdont31(47%)ontnécessité unepriseencharge chirurgicale.Lasurvenued’unépisodedeRAUétaitassociée àl’âge,àlasévéritédessymptômes(IPSS),audébiturinaire maximum(Qmax)etauvolumeprostatique(>30mL).Encas deQmax<12mL/s, le risqueétait multiplié par4 (95 %CI 2,3;6,6).Encas devolumeprostatique>30mL,lerisque étaitmultipliépar3(95%CI1,0;9,0,p=0,04).
Dansuneétudedeméthodologieassezsimilaireréalisée àKrimpenauxPays-Basetayantportésur1688hommessui- vispendant6,5 ans,lesauteursontpuidentifierd’autres facteurs derisque deprogression dela maladie [10]. Les facteursderisqued’apparitiondetroublesmictionnelsiden- tifiés en analyse multivariée étaient la capacité vésicale fonctionnelle,lerésidupost-mictionnel,laprised’untrai- tementpourinsuffisancecardiaque,leniveaud’éducation, la prise d’un traitement anti-dépresseur, la prise d’un inhibiteur calcique, le taux de PSA et les antécédents familiauxdecancerdelaprostate.Cetteétudeaétééga- lement l’une des premières à identifier un lien entreles troublesmictionnelsetladysfonctionérectiledontonsait aujourd’huiqu’elle estfréquemment associéeà desSBAU plussévères.
L’évolution de la symptomatologie et l’incidence des complicationsdanslesgroupesplacebodesétudescliniques randomiséessontégalementtrèsinformatives.
Figure5. Représentationdel’impactdechacundesitemduscoreIPSSsurlagêneressentieparleshommesjusqu’alorsnonprisen chargepourdesSBAU(adaptéde[7]).
Tableau1 Présentationdesrisquederétentionaiguëd’urineetdechirurgiedanslesgroupesplacebodesprincipales étudesrandomisées.
Acronymede l’étude
Duréedu suivi(ans)
Nombrede patientsdansle groupeplacebo
PSAàl’inclusion (ng/mL)
Volume prostatiqueà l’inclusion(cc)
Incidence desRAU(%)
Incidencedes chirurgies(%)
MTOPS[12] 4,5 737 2,3 35,2 2 5,4
PLESS[13] 4 1503 2,8 55,0 6,6 10,1
ALTESS[15] 2 763 3,6 46,6 1,8 6,5
DUTASTERIDE[16] 4 2158 3,9 53,9 5,2 4,5
REDUCE[14] 4 4073 5,9 45,8 6,7 5,1
L’étude MTOPS a permis l’analyse de l’évolution des SBAU et des complications dans le groupe placebo après 4,5 ans de suivi [12]. Au sein de ce groupe de patients (n=737),l’incidencedesépisodesderétentionaiguëd’urine restaitextrêmementfaibleaucoursdel’étudeavecseule- ment18 épisodesde rétention rapportéscorrespondant à uneincidencede0,6pour 100personnes-années.Leprin- cipalélément deprogression cliniquede la maladieétait l’augmentationduscoreIPSS(définiparuneaugmentation de+de 4 points) qui concernait 3,6 pour 100 personnes- années.
Desrésultatstrèsprochesdeceuxdel’étudeMTOPSsont disponiblespour d’autres études randomisées comportant ungroupeplacebopermettantd’estimerlerisquederéten- tionaiguë d’urineentre1,8 et6,7 %selonlasévérité des SBAU à l’inclusion et selon la durée du suivi (2 à 4 ans) [12—16](Tableau1).
L’histoirenaturelledelapathologieestégalementinté- ressante à étudier sur le plan urodynamique. Une étude originalea étéconduite auprèsd’hommes ayant une OSV prouvéeparl’urodynamiqueetsuivispendant10ans[11].La proportiond’hommesayantfinalementpuavoirunedouble évaluationurodynamiquedanscetteétudeétaitassezfaible (12%).Laprincipalecritiqueàapporterestliéeaufaitque lespatientsquiavaientétéopérésdansl’intervalle(52,5%) n’avaientpaspuêtreévaluésurodynamiquementavantla chirurgiepour déterminersileurs caractéristiquesétaient
différentes decelles des patients suivis sans intervention pendant10ans.Néanmoins,pourlespatientsayanteuune doubleévaluationcliniqueeturodynamiqueavec10ansde suivi,onnotaituneaugmentationdelatailledelaprostate ainsiqu’unediminutiondudébiturinaireetuneaugmenta- tion du résidu post-mictionnel. Chez ces patients l’étude urodynamique concluait à une diminution de la capacité contractiledudétrusorsansaugmentationdel’indexd’OSV.
Ceci nepermettait doncpas de conclureque ladégrada- tiondessymptômesétaitenrapportavecl’OSV etnonun
«vieillissement»del’appareilurinaire.
Facteurs de risque de progression et de complication
L’étude de l’évolution clinique dans les groupes placebo permetd’identifiercertainsfacteurs derisquedeprogres- sion en l’absence de traitement actif (Tableau 1). Pour l’étudeMTOPS,cesontl’âge(>62ans),levolumeprosta- tique(>31cc),lePSA(>1,6ng/mL),leQmax(<10,6mL/s)et le volumerésiduel (>39mL) quiontété identifiéscomme étant associés à unrisque majoréde progressionclinique [12].Cesfacteursderisquesontretrouvésdanslaplupart desautresétudesetpeuventêtreutiliséspourdéfinirune populationàrisquedecomplicationetguiderleschoixthé- rapeutiques[17](Tableau2).Néanmoins,lesvaleurslimites proposées par l’étudeMTOPS et largement relayées dans
Tableau2 Facteurs de risquede complication (rétention urinaire ou progression clinique) identifiés dans les deux principalesétudesdecohorteetdansl’étudeMTOPS.
OlmstedCountyStudy [9] KrimpenStudy [10]
MTOPSStudy [12]
Typed’étude Design Étudedecohorte
rétrospective
Étudedecohorte rétrospective
Étudeprospective randomisée
n 2,115 1688 737(brasplacebo)
Suivi 6ans 6,5ans 4,5ans
Typed’analyse Analysemultivariée Analyse multivariée
Analyseunivariée
RAU Toutepriseen
charge
IPSS>7 Progressionclinique Facteursderisqueà
l’inclusion
Âge HR=4,8
(2,2—10,6)
HR=3,7 (1—14)
p=0,0002 (seuil=62ans) Volume
prostatique
HR=2,3 (1,1—4,7)
p=0,0001 (seuil=31mL)
IPSS HR=2,3
(1,3-4,0)
HR=5,3 (2,5—11,1)
Qmax HR=2,1
(1,2—3,8)
HR=2,7 (1,4—5,3)
p=0,011
(seuil=10,6mL/s)
Volumerésiduel HR=1,37
(1,03-1,82)
p=0,0008 (seuil=39mL)
PSA HR=2,1
(1,1—4,2)
HR=2,86 (1,86—4,41)
p=0,0009 (seuil=1,6ng/mL)
les publications ou recommandations n’ont pas beaucoup desensclinique. Ellesne dépendent enréalitéque de la population sélectionnée pour participer à l’étude MTOPS puisquel’analysestatistiqueaétéconduiteenfonctionde lamédianedechacunedesvaleurs.
Parmi les autres facteurs de risque proposés pour la survenue ou l’aggravation des SBAU liés à une HBP, on peutciter l’activitéphysique,l’alimentation,le syndrome métabolique, oul’inflammation prostatiquechronique.De nombreusesétudesontétéréaliséesincluanttoujoursplus depatientsafindemettreenévidencedesdifférencestrès faiblesentrelesgroupes.
L’étude observationnelle MSAM-7 a étudié la relation entrelasévéritédes SBAUetladysfonction érectile[18].
Cette étude a consisté en une enquête postale adressée à 34,800 hommes dont 12,815 ont retourné des réponses exploitables. Parmilesrépondeurs, 90 %présentaient des troubles mictionnels alors que seulement 19 % avaient consulté pour ces troubles et 11 % recevaient un traite- mentmédical.Lesmêmeshommesrapportaientuneactivité sexuelledans83%descasetunrapportdanslasemainepré- cédentedans71%descas.Onobservaitdanscetteétude, unerelationstatistiquesignificativeentrelasévéritédela dysfonctionérectilemesuréeparlequestionnaireIIEFetla sévéritédesSBAUmesuréeparl’IPSS.Cetteassociationétait indépendante des facteurs de risque habituels des mala- diescardiovasculairescommelediabète,l’hypertension,la dyslipidémieoulesantécédentscardiovasculaires.
Données médicoéconomique franc ¸aises (OBSERVAPUR)
Lesdonnéesdusystèmed’informationfranc¸aisproviennent de l’analysedes dépenses de santé. Dans ce domaine, le
systèmede santéfranc¸ais produit des informations d’une trèsgrande qualité carilremboursela majoritédes soins prodigués et concentre dans une seule base de données lesinformationsdelapresquetotalitédesassuréssociaux.
Cettegigantesquebasededonnéesnationalecontientdonc en théorie la presque totalité des informations sur les dépensesmédicalesdelapopulationfranc¸aise.
Depuisplusieurs années,la base de donnéesOBSERVA- PUR collecte les informations disponibles sur la prise en chargedes SBAUparlesthérapeutiques médicamenteuses ouchirurgicalesrembourséesàpartirdesbasesSNIIRAMet PMSI.
Lukacs et al.ont proposé une première analysede ce travailpubliée en2013 [19]. Danscette analyse conduite
Figure6. Incidence cumulative de la reprise d’un traitement médicamenteuxaprèschirurgieprostatique.Lesrésultatssontpré- sentésmoisparmoislapremièreannée(enexcluantles3premiers mois)puisannéeaprèsannéesjusqu’à5ansdesuivi(d’après[19]).
Figure7. Évolutionaucoursdes10ansdesuividelabaseOBSERVAPURdespatientsnouvellementtraitéspourHBPen2015(d’aprèsune communicationdeB.Lukacs).
entre2004et2008,2,620,269patientsontététraitésmédi- calement ou chirurgicalement pour des SBAU. Au cours decette période, le nombre d’interventions chirurgicales restaitglobalement stableautourde 60,000/analors que les prescriptions médicamenteuses étaient en augmen- tation progressive passant d’environ 1,200,000 hommes traitésen2004àenviron1,450,000en2008.Laproportion d’hommes traités chirurgicalement restait donc faible en Francesurcettepériodeencomparaisonaveclafréquence destraitementsmédicamenteux.Néanmoins,laréalisation d’uneinterventionchirurgicalenepermettaitpastoujours d’interrompreletraitementmédicamenteux.Onconstatait ainsiunereprisedetraitementàtropismeprostatiquedans 25%descas5ansaprèschirurgieetlaprised’untraitement del’hyperactivitévésicaledans13%descas(Fig.6).
Une nouvelle analyse des données d’Observapur a été conduite très récemment avec un recul de 10 ans. Ces
données issuesdes travaux deB. Lukacs etE. Vicaut ont étéprésentéesmaispasencorepubliées(Fig.7).Ellesont permisdedécrirel’évolutionaucoursdutempsdelaprise en charge des 386,226 patients inclusen 2005 (nouveaux patientsnonpréalablementtraitéspouruneHBP).Parmices patients,95,18%ontététraitésmédicalementenpremière intentionalorsque4,8%ontétéopérésd’emblée.
Lespatientstraitésmédicalementontrec¸upour61,3% d’entre eux un alpha-bloquant, 27 % une phytothérapie, 6,9%uninhibiteurde5alpharéductaseet4,8%uneasso- ciationthérapeutique.Lorsqueletraitementétaitmaintenu au-delà des 3 premiers mois (dans 85,8 % des cas), la duréemédianedutraitementétaitde6,5ans.On consta- taitnéanmoinsqu’unemajoritédespatientschangeaientde traitementaucoursdusuivi(61,3%).Laplupartdeschan- gementsdeprescription sefaisaient entrealpha-bloquant etphytothérapie (environ30 % dans unsenscommedans
l’autre).Lorsqu’unechirurgieétaitréaliséeaucoursdusuivi (chez 16,5 % des patients initialement traités par médi- cament), elle l’était après une médiane de 4,2 ans de traitementmédical.
Pour les patients quiont été opérés d’emblée, 61,9 % peuventêtreconsidéréscommeguérispuisqu’ilsn’ontpas reprisdetraitementmédicalniétéré-opérésau coursdu suivi.Uneré-interventionchirurgicalepourrécidived’HBP aéténécessairedans9,8%descasetunereprisedetrai- tementmédicaldans 29,7% descas (alpha-bloquantpour 45,9%,anticholinergique pour26,4%,phytothérapiepour 13,6%).
Cesdonnéesdevieréellesontprimordialespourtenter d’évaluerl’efficiencedesprisesenchargeproposées.
Discussion
La relation entre l’HBP histologique, les SBAU, l’OSV et l’augmentation de la taille de la prostate est difficile à établir. Dans le cadredes études épidémiologiques, cette ambiguïtédedéfinitionaunimpactmajeursurl’exactitude desrésultatsquisontprésentéscequipermetd’expliquer lesimportantesdifférencesobservéesentrelesétudes.
Malgré ces incertitudes, la démographie mondiale et l’augmentationdel’espérancedevievontconduireuneaug- mentationinéluctabledelaprévalencedel’HBPetdesSBAU quiendécoulent.
Si l’onconsidèreque60à80%deshommesdeplusde 50ansprésententuncertaindegrédetroublesmictionnels, ildevientprimordiald’optimiserleurpriseencharge,àla foispourpréserverleurqualitédevie,maiségalementpour éviterdesdépensesdesantéquipeuventparfoisêtrejugées inutilesounonprioritaires.
En effet, si l’étude TROPHEE confirme la dégradation de la qualité de vie des patients présentant des troubles mictionnels sévères,ellemet égalementenévidence une relative inefficacité des thérapeutiques proposées. De la même manière, les données d’OBSERVAPUR confirment l’augmentation croissante et régulière du nombre de patients traités et la persistance de certains symptômes malgrélesthérapeutiquesproposées(30%despatientsopé- résreprennentuntraitementmédicalet61%despatients traitésmédicalementchangentdethérapeutiqueau cours dusuivi).
Puisquelerisquedecomplication(RAUnotamment)reste extrêmementfaibledans une population depatients bien suivis, ilest dudevoirdes urologuesdebienévalueravec leurs patients le bénéfice à attendre des thérapeutiques proposéesetdenepasprendreenchargedemanièretrop systématiquedestroublesmictionnelssouventpeugênants.
Conclusion
Selonladéfinitionretenue,laprévalenceetl’incidencedes SBAUliésàuneHBPpeuventconsidérablementvarier.
Néanmoins, on constate en raison probablement du vieillissement de la population, de la diffusion de l’informationmédicaleetdel’améliorationdelacouverture proposée,quelenombredepatientssouffrantdeSBAUliés à uneHBP augmenterégulièrement. Ladépense desanté
enrapportaveccettepathologieaugmenteégalementde manièreplusrapide,bienquesonefficiencerestemaléva- luée.
Comptetenudelafréquencedecettepathologieetdes enjeuxfinanciers qui en découlent, ilconvient de rappe- lerquel’améliorationdelaqualitédevieetlaprévention descomplicationsdoiventêtrelesprincipauxobjectifsdes prisesenchargesmédicalesproposées.
Déclaration de liens d’intérêts
ADestconsultant régulierpourBoucharaRecordati, aété consultantpour Lilly, Pierre Fabre, GSK, estinvestigateur pourproceptbiorobotic,estcoordonnateurd’étudeclinique pourPierreFabreMédicament
ADLTestconsultantpourPierreFabreMédicament,Bou- charareordati,IPSEN,GSK,Lilly,Astellas,IntuitiveSurgical GRestconsultantpourBostonScientific,BoucharaRecor- dati,Edap-TMS,PierreFabre,Lumenis,Teleflex,Zambon
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