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Énucléation endoscopique de la prostate : indications, techniques et résultats
Endoscopic enucleation of the prostate: Indication, technique and results T. Marquette
∗, V. Comat , G. Robert
Servicedechirurgieurologique,CHUdeBordeaux,33000Bordeaux,France DisponiblesurInternetle29septembre2017
Résumé
Introduction.—L’énucléationendoscopiquedelaprostateestunetechniquechirurgicaleuti- lisée de plus en plus fréquemment en urologie. Elle s’inscrit comme une alternative aux deuxtechniquesconventionnellesquesontlarésectiontrans-urétrale deprostate(RTUP)et l’adénectomievoiehaute(AVH)
Matérieletméthodes.—Unerevuedelalittératuredejanvier1995àjuin2017aétéréalisée àpartirdesbasesdedonnéesMedlineetEmbaseenutilisantlesmotscléssuivants:Holmium; Thulium;Greenlight;Laser;Prostate;Enucleation;Benignprostaticobstruction;Surgical technique.
Résultats.—PourlatechniqueHoLEPladuréedesondagevariede17,7à46,4heuresavecune duréed’hospitalisationde2,2à2,6jours.PourlatechniqueThuLEP,laduréedesondagevariant de2à2,5jourspouruneduréed’hospitalisationallantde2,15à6,5jours.Pourlatechnique GreenLEPla duréedesondageestde2jourspouruneduréed’hospitalisationégalementde 2jours.LaréductionduscoreIPSSàunanvariede12,7à19,1pointsselonlesétudes.
Conclusion.—Les résultatsprobantsdel’énucléationendoscopiquedeprostateenfont une alternativeauxtechniquesconventionnelles.
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:thibault.marquette@hotmail.fr(T.Marquette),vincent.comat@chu-bordeaux.fr(V.Comat), gregoire.robert@chu-bordeaux.fr(G.Robert).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2017.09.001
1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Summary
Introduction.—Laserprostaticenucleationisanincreasinglypopulartechniqueamongsurgical urology.Itisnowgraduallybecomingacontenderforgoldstandardsurgicaltreatments,trans- urethralresectionoftheprostate(TURP)andopenprostatectomy(OP).
Materialsandmethods.—Thisstudyisbasedondatacollectedfromsourcespublishedbetween June1995andJune2017.MedlineandEmbasedatabasehavebeenusedtoresearchthefollo- wingkeywords:Holmium;Thulium;Greenlight;Laser;Prostate;Enucleation;Benignprostatic obstruction;Surgicaltechnique.
Results.—WithHoLEPprocess,catheterizationtimevariesfrom17,7hrsto46,4hrswith2to2.5 hospitalizationdays.WithThuLEPprocess,catheterizationtimevariesfrom2to2.5dayswith 2.15to6.5hospitalizationdays.WithGreenLEPprocess,catheterization andhospitalization times areboth 2days.IPSS scoreafter a yearvariesfrom 12.7to 19.1pointsindifferent publications.
Conclusion.—ConvincingresultsofLaserprostaticenucleationmakeitavalidalternativeto existingtreatments.
©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’énucléation endoscopique de la prostate est une tech- nique chirurgicale de prise en charge de l’obstruction sous-vésicale (OSV) liée à une hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Elle représente aujourd’hui, selon les recommandations franc¸aises et européennes, une alter- native aux techniques chirurgicales conventionnelles : la résectiontransuréthraledeprostate(RTUP)monopolaireet l’adénomectomievoiehaute(AVH)[1,2].L’énucléationlaser présentecommeprincipauxavantagesuneréductiondela duréedeséjouretdeladuréedesondage,unediminution descomplicationshémorragiquesetl’absencedesyndrome derésorptiondeliquided’irrigation[3,4].
Nous aborderons dans cet article les indications d’énucléation endoscopique de la prostate, la technique chirurgicaleetlesrésultatsdecettechirurgie.
Matériels et méthodes
Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) etEmbase(http://www.embase.com).Lesmotsclésutilisés pourlarechercheétaientlessuivants:Holmium;Thulium; Greenlight;Laser;Prostate;Enucleation;Benignprosta- ticobstruction;Surgicaltechnique.Lesarticlespubliésde janvier1995àjuin2017ontparlasuiteétésélectionnésen fonctiondeleurméthodologieetdeleurpertinence.
Lesindicationsd’énucléationendoscopiquedeprostate sontmultiples.L’énucléationendoscopiquepeutêtreréali- sersurdesprostatesdetoutvolumeets’adressedemanière préférentielleauxpatientsàrisquehémorragique.
Lachirurgieestrecommandéed’emblée[2]encasd’HBP responsable:
• d’uneinsuffisancerénaleobstructive;
• d’une rétention aiguërécidivante malgréuntraitement alpha-bloquant;
• d’une rétentionaiguëd’urineavecéchecdesevragede drainagevésicale;
• d’unehématuriemacroscopiquerécidivante;
• d’infectionsurinairesrécidivantes;
• d’unelithiasevésicale;
• d’uneincontinenceurinaireparregorgement.
Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevragede sonde,d’hématurie oud’infection urinaire ne constituepasuneindicationchirurgicaleformelle.
La simple présence de diverticules vésicaux neconsti- tue pas une indication chirurgicale, sauf si leur présence entraînedesinfectionsurinairesàrépétition.Demême,les signesmorphologiquesdevessiedelutteoulaprésenced’un résidupost-mictionnelnoncompliquéneconstituentpasà euxseulsdesindicationschirurgicales.
Lachirurgiepeutêtreproposéeensecondeintentionaux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquelsletraitement médicalbienconduitestsoitinsuf- fisammentefficace,soitmaltoléré.
Latechniquechirurgicaled’énucléationendoscopiquede prostateestrendupossiblegrâceàl’utilisationdel’énergie Laser.Leterme Laserestl’acronymede«lightamplifica- tionbystimulatedemissionofradiation»(amplificationde lumière par émission stimulée de rayonnement). Il s’agit d’uneondeélectromagnétiquecaractériséeparsalongueur d’ondeetsonamplitude.
Danslecadredel’énucléationendoscopiquedeprostate troislaserssontdésormaisutilisésenpratiquecourante:
• laserHolmium—techniqueHoLEP;
• laserGreenlight—techniqueGreenLEP;
• laserThulium—techniqueThuLEP.
La technique d’énucléation prostatique endoscopique réalise une dissection des plans chirurgicaux, similaire à l’adénomectomieparvoiechirurgicale.
La technique d’énucléation prostatique en 3 lobes, décritepourlapremièrefois parGillingen1998, consiste àréalisertout d’aborddeuxincisionscervicoprostatiques, puisàénucléersuccessivementlelobemédianpuisleslobes latéraux.Concernantlatechniqueopératoire,laréalisation premièredesincisionscervicoprostatiquesà5et7heures, permetdedélimiterlelobemédian,etd’apercevoirleplan
Figure1. Principesdel’énucléationprostatiqueen3lobesdeGilling:a:incisioncervicoprostatiqueà5et7heures;b:réuniondes deuxincisionscervicoprostatiqueseténucléationsdulobemédian;cetd:contournementdel’apexdulobedroitetprolongementde l’incisionjusqu’à1heure;e:ouvertureantérieureducolvésicaletdécollementdesattachesantérieures;f:luxationdulobeprostatique danslavessieetsectiondesdernièresattachesprostatiques;g:coagulationdelacapsuleprostatiqueetmorcellationendoscopiquedes lobesprostatiques[24].
capsulaire,quiserasuivipourl’énucléationdeslobeslaté- raux.Lesapexsontcontournésenprolongeantcesincisions jusqu’à1 et11heures. L’énucléation des lobes se faitde fac¸on antégrade, afin deles basculerprogressivement les lobes prostatiquesdans lavessie.Une fois libéré, le tissu prostatiqueestextraitparmorcellation[5].Cettetechnique estillustréeFig.1.
L’énucléation endoscopique prostatique est une tech- nique reproductible quel que soit le type de laser utilisé (Holmium,ThuliumouGreenlight).
Ànoter que la techniqued’énucléation prostatique en
« monobloc » (énucléation de l’ensemble de l’adénome prostatique en une pièce) se développe de plus en plus [6,7].
Il est recommandé d’évaluer, à l’aide des auto- questionnaires standardisés (IPSS, USP, IIEF5), les symp- tômes dubas appareil urinaireet lasexualité dupatient.
Cetteévaluationdevraêtreréaliséeavantlachirurgiemais égalementlorsdesconsultationsdesuivipermettantainsi unecomparaisonobjective.
Une surveillance échographique du résidu post- mictionnel ainsiqu’unedébitmétrie peuventêtre réalisés lorsdusuivi.
Les patients sont le plus souvent revu en consultation 1moisaprèsl’intervention.
Résultats
Après une énucléation endoscopique de la prostate le patientestsurveillécliniquementetbiologiquement.Àson retourdublocopératoirelepatientestporteurd’unesonde vésicale3 voiesavecirrigationau sérumphysiologiqueen continu.
La surveillance du bon fonctionnement de l’irrigation vésicaleestprimordiale.Unarrêtdel’écoulementdecelle- cimarquel’obstructiondelasondevésicalepardescaillots.
Un décaillotage par la sonde vésicale au sérum physiolo- gique,50ccpar50cc,doitêtreréaliséjusqu’àobtenirdes urinesclaires.
L’irrigationestmaintenuejusqu’àobtentiond’unliquide clairpermettant l’arrêt des irrigations etl’ablation de la sonde.Lasondevésicaleestretiréeleplussouventàj1ou j2postopératoire.
Unrecueildesurinesaprèsdesondagedoitêtreréaliser afinde quantifierlesvolumesmictionnels, devérifierque lesurinessontclaires.
Une boissonabondante (2à3 litresd’eau parjour)en l’absencedecontre-indicationestrecommandée.Lamesure desrésiduspost-mictionnel(RPM)permetdes’assurerdela bonnereprisemictionnelleavantlasortied’hospitalisation.
Les résultats de ces méta-analyse [3,4] ont permis de fairedel’HoLEPunealternativeàlaRTUPmonopolaireetà l’AVH,avecdesrecommandationsdegradeA[2].
Pour latechnique HoLEPla duréede sondagevarie de 17,7à46,4heuresdanslesessaisdeGillingetMavuduru,et uneduréed’hospitalisationde2,2à2,6jourspourAhyaiet Eltabey[8—11].
Pour la technique ThuLEP une revue de la littérature [12]retrouveuneduréedesondagevariantde2à2,5jours pouruneduréed’hospitalisationallantde2,15à6,5jours [13—16].
Une étude récente[17]comparantHoLEP etGreenLEP retrouve une durée de sondage de 2jours et une durée d’hospitalisation également de 2jours pour la technique GreenLEP.
Les auto-questionnaires standardisés permettant d’évaluerlessymptômesdubasappareilurinaireretrouve pour l’HoLEP une réduction du score IPSS à un an de 12,7pourElzayat,17,5pourMontorsi,17,8pourMavuduru, etde19,1pointspourGilling[10,11,18,19].
Laréductionduscoredequalité devie(IPSSQ8) varie danslesmêmes étudesentre2,2et3,2pointsàunan.Le débitmaximalurinaire(Qmax)àunandesuivivarieentre 21,8et27,9ml/sdanslalittérature[8,9].
Discussion
Depuisledébutd’utilisationdecettetechnique,décriteen 1995parPeterGillingetMarkFraundorfer[20],uncertain nombred’axesd’améliorationsesontdéveloppés.
Toutd’abordlapuissancedes Laseràsignificativement étéamélioréepermettantdetraiterdesprostatesdeplusen plusvolumineusesavecuneffetdecoagulationetdesdurées opératoiressatisfaisantes.
Ensuitel’utilisationdemorcellateurplusperformantper- metd’extrairel’adénomeprostatiqueénucléérapidement.
Ladiffusiondelatechniqued’énucléationendoscopique deprostateestcependantfreinéeparlesdifficultésdeson apprentissage[21].Plusieurs travauxontd’ailleursmisen évidenceunecourbed’apprentissageallantde20à50pro- cédures[22,23].
Lacourbed’apprentissagesemblecependantplusrapide pourlatechniqueGreenLEPquepourl’HoLEP(14casconsé- cutifscontre30).
Malgréleprixélevédesappareilslaserlesavantageséco- nomiquesdel’énucléationendoscopiquedelaprostatepar rapportauxtechniques classiques proviennentde ladimi- nutiondeladuréeduséjour,deladiminutiondessoinsen postopératoireetdesbesoinsdetransfusionmoindres.
Latechniquelaserenréduisantlessaignementsper-et postopératoireapermisl’essordelachirurgieambulatoire danslapriseenchargechirurgicaledesSBAU.
Conclusion
Le développement et le perfectionnement de l’énergie Laser permet désormais une prise en charge chirurgicale par énucléation endoscopique de l’adénome prostatique.
Lesrésultatsprobantsdecettetechniqueenfontunealter- nativeauxtechniquesconventionnelles.Cettetechniquea prouvésonefficaciténotamment enmatièrederéduction deduréedeséjour,deduréedesondage,etdediminution descomplicationshémorragiques.
Déclaration de liens d’intérêts
T.Marquette etV. Comat déclarentne pas avoir deliens d’intérêts.
G.Robert:formateurHoLEPpourEDAPTMS.
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