ASCO® 2016 : des avancées qui peuvent changer la pratique médicale, jusqu'où ?

320 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 7 - juillet 2016

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Commençons par l’histoire (presque) naturelle. L’étude coopérative CALGB/SWOG sur le cancer du côlon, présentée par A.P. Venook, nous offre ainsi des observations d’une telle simplicité qu’elles nous rappellent l’histoire de l’œuf de Colomb. Dans les cancers du côlon, la localisation de la tumeur primitive apparaît avoir un impact pronostique important puisque en situation avancée, la survie des patients atteints d’un cancer du côlon gauche est significativement meilleure (33,3 mois) que celle des patients atteints d’un cancer du côlon droit (19,4 mois). Il est intéressant de constater, de plus, que l’effet du traitement est modulé par cette localisation primitive, l’anticorps ciblant le récepteur de l’EGF, le cétuximab, semblant être ainsi un traitement suboptimal du cancer du côlon droit. Comment n’y avions-nous jamais pensé ?

L’étude suivante concerne la chirurgie du cancer du sein et a le mérite particulier de répondre à une question débattue depuis de nombreuses années. Faut-il, en situation métastatique, s’intéresser quand même au traitement chirurgical de la tumeur primitive mammaire ? Dans cette étude, qui randomisait les patientes entre soit un traitement systémique d’emblée, soit un traitement systémique après traitement local chirurgical, l’impact de la chirurgie s’affirme. En effet, les patientes opérées d’emblée ont une médiane de survie significativement supérieure, de 46 mois, pour une survie de seulement 37 mois chez les patientes non opérées. La différence de survie à 5 ans est, elle aussi, impressionnante puisqu’elle est de 41,6 % dans le bras chirurgie première versus 24,4 % dans le bras

traitement systémique seul. Ces données devraient apporter des arguments décisionnels pour les prochaines réunions de concertation pluridisciplinaire médicochirurgicale.

En situation adjuvante, 2 études nous apportent de nouvelles informations qui peuvent avoir un impact clinique. La première, organisée par le European Study Group for Pancreatic Cancer, porte sur 732 patients opérés d’un cancer du pancréas.

Dans les 12 semaines suivant la chirurgie, les patients recevaient soit de la gemcitabine seule, soit une combinaison de gemcitabine et de capécitabine pendant 24 semaines.

Les résultats sont en faveur de cette combinaison adjuvante avec une survie médiane de 28 mois versus 25 mois, et des résultats en survie à 5 ans de presque 30 % versus 16 %. Selon S.S. Krishnamurthi (conférence de presse ASCO®) : “C’est un succès majeur de découvrir qu’une chimiothérapie générique non seulement améliore la survie de ces patients, mais aussi le fait avec peu d’effets (négatifs) sur la qualité de vie.” Cet essai conforte les Français dans leur étude d’une chimiothérapie plus forte de type FOLFIRINOX, qui est le standard en situation métastatique.

L’autre étude revient sur la durée de l’hormonothérapie adjuvante dans les cancers du sein. Cette étude MA.17R, présentée par P.E. Gosse, posait la question, pour des femmes traitées auparavant par tamoxifène et ayant reçu 4, 5 ou 6 ans d’un inhibiteur de l’aromatase (létrozole : 2,5 mg), de l’intérêt de la poursuite de ce médicament pour les 5 années suivantes. La prolongation de cette thérapeutique ajoute un gain significatif, avec un hazard-ratio de 0,66, correspondant à une réduction des rechutes de 34 %.

Cet effet est particulièrement marqué sur la prévention de l’apparition d’un cancer controlatéral.

Jean-François Morère

Service d’oncologie médicale, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.

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Les résultats sont malheureusement obtenus au prix d’une augmentation du risque d’ostéoporose et de fractures osseuses. Selon H.J. Burstein (conférence de presse ASCO®) : “Ces données sont importantes pour les millions de femmes dans le monde atteintes de cancers du sein ER+… Heureusement, la plupart des femmes tolèrent ce traitement allongé raisonnablement bien avec peu d’effets indésirables.”

Cet allongement à 10 ans de l’hormonothérapie, voire plus, ne peut cependant être proposé de façon systématique, mais peut être discuté avec des patientes qui supportent particulièrement bien ce type de traitement dans le cadre d’une décision partagée.

L’immunothérapie se taille encore cette année une place de choix dans les nouvelles thérapeutiques. L’anti-PD-L1 atézolizumab démontre une efficacité significative dans les cancers de la vessie avancés, avec un taux de réponse en deuxième ligne après sels de platine de 24 % et seulement 10 à 15 % des patients souffrant d’effets indésirables sévères.

Ces résultats ont convaincu la Food and Drug Administration de donner l’agrément à ce médicament dans cette indication.

Parmi les nouvelles “proies” de l’immunothérapie, le cancer épidermoïde du canal anal mérite une mention particulière. Il n’existe en effet aucun traitement de référence en deuxième ligne thérapeutique. L’immunothérapie pourrait s’imposer dans cette indication, avec un taux de réponse de 27 %.

Enfin, les combinaisons à base d’immunothérapie semblent ouvrir de nouvelles voies, que ce soit des combinaisons de plusieurs agents stimulant l’immunité comme dans les mélanomes, ou une combinaison d’un agent d’immunothérapie associé à une thérapie ciblée de type anti-PD-L1 et anti-MEK, comme dans les cancers du côlon métastasés.

Les thérapies ciblées ne sont cependant pas en reste. L’inhibiteur de cyclines palbociclib associé à une hormonothérapie classique permet d’obtenir un taux de réponse de 55 % dans l’étude PALOMA-2, associé à une survie sans progression presque doublée : 24,8 versus 14,5 mois seulement avec l’hormonothérapie simple.

Citons encore l’intérêt du cabozantinib, qui trouve sa place en deuxième ligne du cancer du rein en détrônant le traitement validé jusqu’alors, et l’avancée impressionnante du daratumumab en traitement de rattrapage dans le myélome. Ce médicament,

associé aux 2 agents classiques bortézomib et dexaméthasone, permet de réduire le risque de progression de la maladie de 70 % et double le taux de réponse à 59 % et de réponse complète à 19 %. Selon A. Palumbo, de Turin, l’auteur principal de cette étude,

“ces résultats sont sans précédent… Il est clair maintenant que nous allons vers un régime à 3 molécules contenant le daratumumab comme standard de traitement”.

Toutes ces avancées stimulent notre enthousiasme et aiguillonnent notre désir d’aller plus loin. Jusqu’où ?

L’étude de R.C. Chen portant sur 5 tumeurs (poumon, côlon, sein, pancréas et prostate) chez 28 731 patients âgés de moins de 65 ans est là pour nous le rappeler durement. Une prise en charge qualifiée d’agressive (procédures invasives, chimiothérapie, radiothérapie, soins intensifs) est observée chez 70 à 75 % des patients dans les 30 derniers jours de leur vie. Un passage aux urgences ou une hospitalisation se sont produits dans 65 % des cas.

Ces statistiques sont demeurées inchangées aux États-Unis dans les 32 mois qui ont suivi les recommandations de la Société américaine d’oncologie clinique.

Celles-ci préconisaient d’éviter les thérapeutiques spécifiques du cancer

chez les patients atteints de tumeurs solides pour lesquels un bénéfice de ces traitements était improbable, et de recentrer le traitement sur les symptômes.

In medio stat virtus.

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