INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH : La clindamycine est plus efficace que le cotrimoxazole et le placebo dans le traitement des abcès cutanés Mis en ligne le

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24 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018

INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH

Contexte

Les abcès cutanés sont un motif fréquent de consultation et de prescription d’antibiothérapie, bien que le bénéfi ce de celle-ci reste discuté dans les abcès de petite taille ayant bénéfi cié d’une incision ou d’un drainage. Dans le contexte d’épidémie à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) communautaire qui sévit aux États-Unis depuis le début des années 2000, cette interrogation est devenue d’autant plus importante que i) compte tenu de la présence quasi-systématique de gènes codant la leucocidine de Panton et Valentine (PVL) chez ces souches, les risques de rechute et de transmission à l’entourage sont majeurs ; ii) le contexte impose le recours à des antibio- thérapies orales actives sur le SARM, peu évaluées à ce jour.

Méthode

Cette étude multicentrique a inclus 786 patients, adultes et enfants, ayant bénéfi cié d’une incision et d’un drainage pour un abcès cutané unique < 5 cm de grand axe, dans un service d’urgences aux États-Unis, entre 2009 et 2015.

Les principaux critères d’exclusion témoignent du souhait de ne pas inclure de formes sévères, et/ou de terrains trop débilités : comorbidités majeures (cancers, immunosuppresseurs, obésité morbide avec indice de masse corporelle > 40 kg/m²), nécessité d’une hospitalisation, antibiothérapie dans les 2 semaines précédentes, fi èvre > 38,5 °C, localisation de l’abcès au périnée ou à la main, et résidence dans un établissement de long séjour.

Résultats

Les patients étaient randomisés dans un des 3 bras de traitement, pour 10 jours (diapositive 1). L’âge moyen des patients était de 25,5 ans (64 % d’adultes, 36 % d’enfants), avec une légère prédominance mascu- line (57 %). S. aureus a été isolé de l’abcès chez 527 patients (67 %), dont 388 SARM (49 % du total). Sur le critère principal (guérison 10 jours après la fi n du traitement), la clindamycine et le cotrimoxazole étaient nettement supérieurs au placebo, aussi bien chez les adultes que chez les enfants, et quelle que soit la sensibilité à la méticilline (diapositive 2).

La principale cause d’échec dans le bras placebo était l’apparition d’une nouvelle lésion à distance et/ou la nécessité d’instaurer une antibiothérapie dans l’intervalle. Lors du contrôle prévu 1 mois après la fi n du traitement dans ce protocole, le risque de rechute chez les patients initialement guéris était plus faible dans le bras clindamycine (15/221, soit 6,8 %) que dans le bras cotrimoxazole (29/215, soit 13,5 %, p = 0,03). Les événements indésirables ont été plus fréquents dans le bras clindamycine (21,9 %) que dans le bras cotrimoxazole (11,1 %) ou placebo (12,5 %), mais aucun événement indésirable sévère lié à la clindamycine n’a été rapporté, et aucun cas d’infection à Clostridium diffi cile. Le seul événement indésirable sévère lié à un traitement de l’étude a été un syndrome d’hypersensibilité au cotrimoxazole, avec réaction systémique, thrombopénie et hépatite, résolutif sans séquelle à l’arrêt du traitement.

La clindamycine est plus effi cace que le cotrimoxazole et le placebo dans le traitement des abcès cutanés < 5 cm

ayant bénéfi cié d’une incision

Pierre Tattevin

Service des maladies infectieuses et de réanimation médicale, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes

Les résultats de cette étude de haut niveau méthodologique ne sont pas ceux qu’on attendait. La même équipe avait précé- demment retrouvé une équivalence de la clindamycine et du cotrimoxazole pour le traitement des abcès uniques >  5  cm, mais cette première étude ne comportait pas de bras placebo.

Des études observationnelles avaient suggéré que l’antibio- thérapie n’apportait pas de bénéfi ce sur l’évolution des abcès cutanés bien drainés, en l’absence de cellulite étendue. Les données apportées par le travail présenté ici démontrent clairement le contraire. À noter que le taux de guérison était plus faible, dans le bras clindamycine, lorsque la souche était résistante (7/13, 54 %), que lorsqu’elle était sensible (145/170, 85 %, p = 0,01), ce qui renforce l’idée qu’une antibiothérapie effi cace améliore le pronostic de ces abcès.

Ces résultats doivent cependant être évalués en tenant compte de la balance bénéfi ce/risque, et notamment des éléments suivants : plus de 2/3 des patients du bras placebo (68,9 %) ont guéri ; les échecs étaient essentiellement liés à la nécessité de commencer une antibiothérapie et/ou à l’apparition d’une autre lésion (pas de perte de chance majeure, donc, liée à une abstention thérapeutique initiale) ; les événements indé- sirables, certes mineurs, étaient nettement supérieurs dans le bras clindamycine.

La meilleure effi cacité de la clindamycine par rapport au cotri- moxazole sur le risque de rechute pourrait être liée à la forte prévalence des souches productrices de PVL aux États-Unis, sur lesquelles la clindamycine a une activité antitoxinique bien démontrée.

Commentaire

0024_LIF 24 02/03/2018 12:25

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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018 | 25

P. Tattevin déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas, AstraZeneca, Biomérieux, Correvio, Gilead Sciences, MSD, Pfi zer, The Medicines Company (bourses de recherche, honoraires pour conseils, prise en charge lors de congrès).

Référence bibliographique Daum RS, Miller LG, Immer- gluck L et al., for the DMID 07-0 051 Team. A placebo- controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017 ;376(26) :2545-55.

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