RAPPORT FINANCIER 2015 TOME 2

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TOME 2

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Direction des Affaires Financières

Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille

RAPPORT FINANCIER

2015

Tome 2 : Rapport sur l’analyse de l’exécution de l’état de prévision des recettes et des dépenses (EPRD)

2.1. Analyse de l’exécution budgétaire Page 1

2.2. Analyse de l’évolution des recettes Page 4

2.3. Analyse de l’évolution des dépenses Page 12

2.4. structure Analyse de la financière Page 18

2.5 Annexes Page 30

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2.1. ANALYSE DE L’EXECUTION BUDGETAIRE

Deux décisions modificatives ont été enregistrées qui sont venues modifier la prévision initiale fixée à l’EPRD.

Ces décisions modificatives ont accompagné l’exécution budgétaire de l’exercice et se traduisent par :

‐ Une augmentation des charges de +1.78 % entre l’EPRD initial et le compte financier ;

‐ Une baisse des recettes de ‐0.43% entre l’EPRD initial et le compte financier ;

‐ Une dégradation du résultat de ‐39 M€ à l’EPRD initial à ‐68,1 M€ au compte financier 2015.

En synthèse, si les écarts à l’EPRD initial sont relativement faibles en valeur relative pour les deux postes les plus importants, que sont les produits issus de la tarification des séjours (559,6 M€ pour un écart final de 0,2%) et les charges de personnel (776,9 M€ pour un écart final de 0,54%), les efforts de fiabilisation des comptes, la comptabilisation d’opérations non prévues à l’EPRD et des aléas d’exécution ont généré un écart significatif.

2.1.1. Exécution budgétaire des recettes

o Titre 1 – Produits versés par l’Assurance‐Maladie

Les valeurs compte financier sont en forte progression par rapport à la prévision initiale à l’EPRD (écart final de +1.64%, soit +16.3 M€), ce qui s’explique par :

‐ La notification d’une aide en trésorerie de 10 M€ (7.7M€ en AC et 2.2M€ en DAF) ;

‐ L’augmentation de 10 M€ de la MERRI « financement des internes, des étudiants et des maîtres de stage », en lien avec le transfert de ces produits du titre 3 vers le titre 1, l’augmentation réelle du numerus clausus et la modification du périmètre des mesures financées par la MERRI ;

‐ Des produits issus des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux supérieurs de 2 M€.

Ces évolutions ont été contrebalancées par quelques moins‐values de recettes :

‐ Des produits d’exercices antérieurs (LAMDA) inférieurs de 2 M€ aux prévisions, l’accent ayant été mis sur l’optimisation du codage de l’exercice courant ;

‐ Des produits attendus qui n’ont pas été notifiés, en MIGAC (2,4 M€ pour la MIG RIHN) ou en FIR (pour 0,8 M€).

Il convient de noter que la réalisation des produits issus de la tarification des séjours, à 559,6 M€, est très proche de l’estimation de l’EPRD initial, l’écart n’étant que de ‐0,2%.

o Autres produits de l’activité hospitalière – Titre 2

Les valeurs compte financier sont en rétractation par rapport à la prévision initiale à l’EPRD (écart final de ‐ 3.64%, soit ‐ 3.9 M€). Le montant a été corrigé en DM2 et le compte financier correspond à la prévision en DM2.

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Cette sous‐exécution s’explique par :

‐ Une réalisation inférieure des recettes non prises en charge par l’assurance maladie, compte tenu du case‐mix de l’activité en 2015 sensiblement différent de celui anticipé (séances très dynamiques mais baisse du nombre de séjours en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour). La moins‐value de recettes sur les produits de la tarification en hospitalisation, complète et incomplète, s’élève dès lors à 1,9 M€ ;

‐ La poursuite du dispositif resserré mis en place en 2014 sur les prises en charge préalables des patients étrangers, afin de prévenir les créances irrécouvrables, d’où une moins‐value de recettes de 2,7 M€ ;

‐ A contrario les prestations effectuées au profit des malades ou consultants d’un autre établissement ont générées une plus‐value de recettes de 0,6 M€.

o Autres produits – Titre 3

Les recettes constatées au compte financier présentent un décalage important par rapport à la prévision initiale à l’EPRD, à hauteur de ‐18 M€ (soit un écart final de ‐10.37%). Les causes de cet écart étant multiples, les plus significatives sont :

‐ Les recettes liées à la rétrocession ont été inférieures de 14,2 M€ sous l’effet notamment d’une moindre dépense d’achat de molécules rétrocédées et de la mise en place, en cours d’exercice, d’un nouveau dispositif réglementaire (ERI) minorant la marge sur cette activité ;

‐ Le transfert en dotation MERRI de certains financements des internes, d’où un impact de ‐7M€ ;

‐ La comptabilisation de produits constatés d’avance sur un périmètre élargi de la recherche clinique a engendré une moins‐value des subventions d’exploitation de la DRCI à hauteur de 1,4 M€

‐ La construction de l’EPRD n’intégrait pas au stade initial l’intégralité des reprises sur provisions, qui ne peuvent être fiabilisées qu’en fin d’exécution budgétaire, d’où une plus‐value de recettes de + 4.6 M€ ;

‐ L’enregistrement d’une écriture de renégociation d’un emprunt structuré au cours de l’exercice a généré une plus‐value de recettes de +4.3 M€ ;

2.1.2. Exécution budgétaire des dépenses

o Charges de personnel – Titre 1

Le compte financier présentent une augmentation de +0,54% par rapport à la prévision initiale à l’EPRD (soit +4.1 M€ d’écart). Cet écart s’explicite notamment par deux postes de dépenses qui se sont ajoutées aux prévisions de l’EPRD :

‐ Comme indiqué dans l’EPRD initial, l’estimation des dépenses supplémentaires liées à la mise en œuvre de la réforme de la permanence des soins médicale n’avait pu être réalisée. Au total, le surcoût de ce poste est de +1,2 M€ ;

‐ Dans un souci de fiabilisation des comptes, la contribution au Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique (FIPHFP) liée à 2015 a été rattachée à l’exercice par la comptabilisation en clôture de charges à payer, pour un montant de 1,6 M€.

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o Charges à caractère médical – Titre 2

L’exécution budgétaire des charges de titre 2 fait apparaître une forte correspondance avec les prévisions initiales, l’écart n’étant que de ‐1,5 M€ (soit ‐0,5%). Toutefois, des évolutions très différentes ont été constatées sur certains postes, la baisse des dépenses de rétrocession étant pour une large part compensée par une progression des dépenses de médicaments et de fournitures médicales.

o Charges à caractère hôtelier et général – Titre 3

La baisse des dépenses de titre 3 de ‐1.75% par rapport à la prévision initiale à l’EPRD (soit ‐1.9 M€ d’écart final) traduit les efforts de gestion qui ont été menés au cours de l’exercice.

o Charges d’amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles – Titre 4

Le compte financier présente un décalage important par rapport à la prévision initiale à l’EPRD, l’écart final étant de +18.67%, soit +22.8 M€).

Une partie de cet écart s’explique par les efforts de fiabilisation des comptes, qui ont eu pour effet de :

‐ Modifier la méthode de liquidation des provisions pour litiges avec les fournisseurs, d’où la comptabilisation d’une dotation de 2,3 M€ ;

‐ Constituer une provision pour allocation de retour à l’emploi, à hauteur de 1,5 M€ ;

‐ Régulariser des passifs sociaux, en s’acquittant de charges exceptionnelles à l’égard du FIPHFP, pour un montant de 3 M€.

Deux écritures comptables expliquent également la plus‐value de dépenses :

‐ La mise à niveau de la provision pour risques sur emprunt structuré, à hauteur de 10 M€, au regard notamment de la parité EUR/CHF constatée au 31/12/2015 ;

‐ l’enregistrement de l’écriture de renégociation d’un emprunt structuré au cours de l’exercice pour4.3 M€.

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2.2. ANALYSE DE L’EVOLUTION DES RECETTES

Le total des recettes s'élève à 1 275 303 869 € soit ‐1.06% d’évolution par rapport à 2014. Le titre 1 représente désormais près de 80% des recettes totales du budget H.

2.2.1. Les indicateurs d’activité en 2015 et sa valorisation

o Les recettes de l’activité T2A progressent sous l’effet d’une hausse des séances et du poids moyen du cas traité de l’hospitalisation complète

L’année 2015 a été marquée par une stagnation de l’activité exprimée en données administratives, à l’instar de l’exercice 2014.

RECETTES CRPP 2015 2014 2013 2012 2011

TITRE 1 1 016 413 453,54 995 094 974,48 971 166 953,88 951 820 869,83 936 017 485,08

% évolution 2,14% 2,46% 2,03% 1,69% ‐0,34%

Poids du titre 1 79,70% 77,20% 79,59% 76,67% 78,41%

TITRE 2 103 250 787,69 105 780 110,96 110 773 907,12 107 428 883,02 99 798 298,31

% évolution ‐2,39% ‐4,51% 3,11% 7,65% 4,85%

Poids du titre 2 8,10% 8,21% 9,08% 8,65% 8,36%

TITRE 3 155 639 628,47 188 149 363,83 138 311 987,27 182 157 921,02 157 928 898,29

% évolution ‐17,28% 36,03% ‐24,07% 15,34% 40,01%

Poids du titre 3 12,20% 14,60% 11,33% 14,67% 13,23%

TOTAL TITRES 1 275 303 869,70 1 289 024 449,27 1 220 252 848,27 1 241 407 673,87 1 193 744 681,68

Entrées & séances de M, C, O, Psy, SSR

0,004296339

‐0,009177418 ‐0,002756931 ‐0,049262066

0,098314607

‐0,1 0 0,1

0 50000 100000 150000 200000 250000

MEDECINE CHIRURGIE

GYNECO‐

MATER‐

OBSTETR

PSYCHIATRIE SSR MOYEN‐

LONG SEJOUR

2014 193886 53174 6529 25070 356

2015 194719 52686 6511 23835 391

Evolution 0,004296339 ‐0,009177418 ‐0,002756931 ‐0,049262066 0,098314607

Evolution

Entrées + séances

2014 2015 Evolution

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Le nombre d’entrées en MCO est en baisse de ‐1,9% soit‐2317 entrées, et le nombre de journées réalisées MCO est en baisse ‐0,5%. Parallèlement le taux d’occupation MCO augmente de 0.6% pour atteindre 86.2% ; la durée moyenne de séjour se maintenant autour de 6 jours.

En termes d’indicateurs PMSI, le volume d’activité (nombre de RSA traités) est en hausse de +1.4%. Les évolutions d’activité sont toutefois très variables en fonction de la nature de la prise en charge, seules les séances étant orientées positivement en 2015.

La valorisation « Base de remboursement » des séjours MCO à fin décembre 2015 est en hausse par rapport à 2014 de 5,8 M€ soit +1%. Cette augmentation s'explique par la hausse de l'activité en séance (+ 2,9 M€ soit +8,7%), et par l'évolution significative du poids moyen du cas traité (PMCT) sur les séjours d'hospitalisation complète (+2,6% pour un PMCT à 4 440€). Cette hausse permet de couvrir la baisse d'activité observée sur ce type de séjour (‐1,7% en nombre de séjours).

Au total, la baisse constatée du PMCT global reflète la dynamique relative des séances par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Pris séparément (hors séances et séances), les PMCT augmentent (respectivement +2,7% et +1,1%).

Le taux de prise en charge est quasiment identique à celui de 2014 (96,11% contre 96,08%).

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Enfin, l’exercice 2015 se caractérise par la mise en œuvre du mécanisme du coefficient prudentiel. Le dégel partiel génère pour l’établissement une moins value de recettes de 670.000 € par rapport aux recettes théoriques.

o Produits faisant l’objet d’une tarification spécifique

Les recettes externes présentent en fin d'exercice une évolution positive (+5,7% / +3 686 K€), consécutive à une activité en hausse, aussi bien en consultations qu'en actes réalisés (CCAM+NGAP).

L’activité des urgences est en hausse, avec +5,2% de passages. L’exercice est marqué par l’effet en année pleine du transfert des urgences de la Conception vers la Timone.

PMCT

* 2014 2015 ∆

PMCT hors séances 3 083 € 3 167 € 2,7%

dont PMCT hospit complète 4 330 € 4 440 € 2,6%

dont PMCT hospit 0 jour 782 € 788 € 0,7%

PMCT séances 339 € 342 € 1,1%

PMCT total 2 093 € 2 085 € ‐0,4%

* Recettes 100% T2A (hors coeff. de transition, hors taux de prise en charge AM) / nombre de RSA valorisés

Facturation

2014 2015 ∆

Taux moyen de prise en charge 96,08% 96,11% 0,04 Séjours non retenus ‐ 18 663 176 € ‐ 19 583 665 € 4,9%

Activité externe & forfaits

²⁰¹⁴ ²⁰¹⁵ ^∆

Externe 60 717 284 € 64 240 710 € 5,8%

dont NGAP 32 517 154 € 33 997 432 € 4,6%

dont CCAM 19 942 690 € 21 818 549 € 9,4%

dont FT 7 773 866 € 7 916 087 € 1,8%

dont SE ^{409 966 €} 430 289 € 5,0%

ATU 4 154 286 € 4 316 972 € 3,9%

Total valorisation externe 64 871 569 € 68 557 681 € 5,7%

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2.2.2. Les produits versés par l’assurance maladie

Les recettes de titre 1 progressent en 2015 de 2.14% soit +21M€.

o Les produits liés à l’activité sont en hausse modérée, en lien avec l’activité constatée

Pour l’AP‐HM, l’exercice 2015 s’est caractérisé par une progression limitée de l’activité, et une progression mesurée du chiffre d’affaires.

COMPTES LIBELLE 2 014 2015 EVOLUTION

73111‐7312 PRODUITS DE LA TARIFICATION 554 620 947 559 596 096 0,90%

73112 PRODUITS DES MEDICAMENTS FACTURES EN SUS DES SEJOURS 48 308 601 50 160 989 3,83%

73113 PRODUITS DES DISPOSITIFS MEDICAUX FACTURES EN SUS DES SEJOURS 23 909 410 25 075 453 4,88%

73114 FORFAITS ANNUELS 16 373 875 16 986 601 3,74%

73117 DOTATION ANNUELLE DE FINANCEMENT 55 472 209 58 227 281 4,97%

73118 DOTATIONS MIGAC 195 121 755 203 579 055 4,33%

7312 PRODUITS DES PRESTATIONS FAISANT L'OBJET

D'UNE TARIFICATION SPECIFIQUE 64 806 608 68 570 041 5,81%

7472 FONDS D'INTERVENTION REGIONAL (FIR) 34 614 328 33 277 748 ‐3,86%

7722 LAMDA 1 867 241 940 190 ‐49,65%

TOTAL TITRE 2 995 094 974 1 016 413 454 2,14%

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L’activité valorisée en T2A progresse au global de +108 M€ soit +1,56%. Outre les commentaires sur l’activité cités supra, il peut également être souligné que :

‐ La progression de +0,9% de la valorisation des séjours MCO se situe en‐dessous de la valeur moyenne des CHU (1.4%), ce qui classe l’APHM au 19ème rang sur 32 ;

‐ Les activités d’IVG et d’HAD connaissent une baisse ‐7.6% et ‐2.9% après une forte évolution (entre 2013 et 2014 respectivement +11.2% et 1.9%) ;

‐ Le dynamise des produits de l’activité externe reflète le l’évolution de l’activité mais également les efforts d’amélioration du codage, tant par les équipes de l’AP‐HM que par le recours à un prestataire extérieur ;

‐ Les recettes LAMDA de l’année s’élève à 1 M€, en rétractation par rapport aux exercices précédents.

Les efforts d’amélioration du codage de l’hospitalisation ont été en effet davantage portés sur l’exercice courant.

o Dotations et forfaits

Les crédits notifiés MIGAC s’élèvent à 206.5M€ contre 194.8 M€ en 2014, soit une hausse de +6 % (+11,7 M€).

Cette hausse est principalement due aux postes ci‐dessous :

‐ La MIG « financement des internes », dont le périmètre a été modifié et qui reflète l’évolution du numerus clausus ;

‐ L’obtention d’une aide en trésorerie de 10M€ dont 7,75M€ ont été alloués sur la dotation d’aide à la contractualisation (AC non reconductibles)

‐ Baisse de la MIG RIHN de ‐2.9M€.

Le financement des MERRI poursuit les évolutions amorcées en 2012. La diminution de la part fixe s’est poursuivie, ainsi que son redéploiement partiel sur la part modulable. L’évolution de l’enveloppe MERRI se fait donc, en continuité avec la campagne précédente, dans le sens d’une montée en charge des compartiments assis sur des critères reflétant l’activité scientifique et pédagogique des établissements.

TITRE 1 ACTIVITE 2014 2015 ECART EVOLUTION

T2A 554 620 947 559 596 096 4 975 149 0,90%

M.O 48 308 601 50 160 989 1 852 388 3,83%

D.M.I 23 909 410 25 075 453 1 166 043 4,88%

A.C.E 64 806 608 68 570 041 3 763 433 5,81%

LAMDA 1 867 241 940 190 -927 051 -49,65%

TOTAL 693 512 807 704 342 769 10 829 962 1,56%

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Les crédits DAF psychiatrie et SSR connaissent une hausse à 58.2 M€ en 2015 contre 55.4 M€ en 2014. Cette progression s’explique par :

‐ L’obtention d’une aide de 10M€ dont 2,245M€ ont été alloués sur la dotation SSR non reconductibles ;

‐ La mise en place d’une péréquation régionale des crédits de psychiatrie +0,6 M€

Les forfaits urgences, greffes et prélèvements d’organes représentent un montant de 17 M€ en 2015 contre 16,3 M€ en 2014 soit une progression de +3.74% (+0,93M€) :

‐ Urgences : la hausse du forfait est consécutive à l’augmentation du nombre d’ATU constatée en 2014 ;

‐ Forfaits annuels prélèvements d'organes : les recettes ont été stables ;

‐ Forfaits annuels greffes : +0,108 M€ soit 4,53%.

Les crédits notifiés en FIR s’élèvent à 32,2M€. Après comptabilisation des produits constatées d’avance ils sont portés à 33,2M€ en baisse par rapport à 2014.

2.2.3. Autres produits de l’activité hospitalière : Produits sur patients et tiers payants (Titre 2)

L’évolution à la baisse de ‐2.5 M€ est due à la conjugaison de deux facteurs :

‐ Des produits de la tarification en hospitalisation en baisse, en lien avec l’évolution de l’activité en hospitalisation complète et ambulatoire et la stabilité des tarifs journaliers de prestation ;

‐ Le dispositif de prise en charge certaine et préalable a été renforcé cette année pour prévenir la formation de créances irrécouvrables, d’où une évolution à la baisse des produits des prestations délivrées aux étrangers, malgré la hausse du nombre de patients pris en charge.

Code Libellé 2014 2015 Ecart

A01 Merri part Fixe 11 923 351 2 260 411 ‐9 662 940 B01 Merri part Modulabl 61 587 143 66 152 447 4 565 304 73 510 494 68 412 858 ‐5 097 636

2014 2015 Ecart Evolution

Forfait annuel urgences 13 140 079 13 655 035 514 956 3,92%

Forfait annuel prélèvement d'organ 849 021 838 654 ‐10 367 ‐1,22%

Forfait annuel greffes 2 384 775 2 492 912 108 137 4,53%

Forfait annuel greffes 16 373 875 16 986 601 612 726 3,74%

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2.2.4. Recettes subsidiaires (Titre 3)

Ce titre de recettes est en baisse il passe de 188M€ à 155M€, soit ‐32 M€, ‐17.28%. Les principales évolutions sont les suivantes :

‐ Une baisse des recettes liées aux mises à disposition de personnel, en lien avec les nouvelles modalités de financement des internes (transfert vers le titre 1) ;

‐ Une diminution de la rétrocession de ‐3.4 M€, suite à l’évolution des tarifs des molécules rétrocédées et à la mise en place d’une nouvelle disposition réglementaire minorant la marge hospitalière ;

‐ La renégociation d’emprunts structurés a généré la comptabilisation d’une recette (c/ 79 « Transfert de charges ») de 4,315 M€ en 2015 contre 11,7 M€ en 2014 soit ‐7M€;

‐ Les reprises sur provisions ont baissé de 13 M€, suite à la validation de nouvelles méthodes de liquidation des provisions et aux conditions nouvelles du marché des devises, notamment pour la parité EUR/CHF ;

‐ Une baisse des recettes liées aux remboursements de personnel (PPH) : ‐0,68 M€ ;

‐ Une hausse de la variation des stocks liée au stockage : +1 M€.

7321 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION COMPLETE NON PRIS EN CHARGE PAR

L'ASSURANCE MALADIE 36 310 972,00 35 334 240,11 ‐2,69%

7322 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION INCOMPLETE NON PRIS EN CHARGE

PAR L'ASSURANCE MALADIE 5 238 308,00 4 850 961,18 ‐7,39%

7323 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION A DOMICILE NON PRIS EN CHARGE PAR

L'ASSURANCE MALADIE 100 813,00 116 300,80 15,36%

7324 PRODUITS DES PRESTATIONS FAISANT L'OBJET D'UNE TARIFICATION SPECIFIQUE NON PRIS EN

CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE 15 199 249,00 15 605 219,01 2,67%

7327 FORFAIT JOURNALIER 13 580 566,00 13 587 215,43 0,05%

733 PRODUITS DES PRESTATIONS DELIVREES AUX PATIENTS ETRANGERS 30 452 289,00 28 161 618,28 ‐7,52%

734 PRESTATIONS EFFECTUEES AU PROFIT DES MALADES OU CONSULTANTS D'UN AUTRE

ETABLISSEMENT 4 897 914,00 5 595 232,88 14,24%

735 PRODUITS A LA CHARGE DE L'ETAT, COLLECTIVITES TERRITORIALES ET AUTRES ORGANISMES

PUBLICS 0,00

TOTAL TITRE 2 105 780 111,00 103 250 787,69 ‐2,39%

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70 VENTES DE PRODUITS FABRIQUES, PRESTATIONS DE SERVICES,MARCHANDISES ET PRODUITS DES

ACTIVITES ANNEXES (SAUF 7071, 7087 ET 709) 21 629 174,49 15 522 264,91 ‐28,23%

7071 RETROCESSION DE MEDICAMENTS 60 129 338,21 56 661 818,11 ‐5,77%

7087 REMBOURSEMENT DE FRAIS PAR CRPA 2 191 148,44 2 229 034,69 1,73%

74 SUBVENTIONS D'EXPLOITATION 14 854 373,50 10 766 854,92 ‐27,52%

75 PRODUITS DE GESTION COURANTE 14 188 395,95 15 367 985,82 8,31%

76 PRODUITS FINANCIERS 1 066 670,14 660 021,35 ‐38,12%

77 PRODUITS EXCEPTIONNELS 12 253 142,83 13 616 596,42 11,13%

dont 775 ‐ produits des cessions d'éléments d'actifs 3 055,00 0,00 NS

dont 777 ‐ quote‐part des subventions virée au résultat de l'exercice 2 155 617,41 3 127 159,54 45,07%

78 REPRISES SUR AMORTISSEMENTS ET PROVISIONS 29 259 213,57 15 840 306,61 ‐45,86%

79 TRANSFERTS DE CHARGES 11 756 000,00 4 315 000,00 ‐63,30%

61 RRRO 108 136,03 21 599,13 ‐80,03%

603 VARIATION DE STOCKS (CREDITS) 11 963 730,04 13 060 123,73 9,16%

REMBOURSEMENTS SUR REMUNERATIONS OU

CHARGES SOCIALES (6419, 6429, 6459, 6479 ET 6489) 8 750 040,63 7 578 022,78 ‐13,39%

TOTAL TITRE 3 188 149 363,83 155 639 628,47 ‐17,28%

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2.3. ANALYSE DE L’EVOLUTION DES DEPENSES

Le total des dépenses s'élève à 1 343 429 204,84 € soit +0,9% d’évolution par rapport à 2014.

2.3.1 Dépenses de personnel

Le titre 1 relatif aux charges de personnel s’élève à 776.9 M€, soit +1.85% (+14 M€) par rapport à 2014.

o Les dépenses de personnel médical

Le compte financier du Personnel Médical pour l’exercice 2014 s’élevait à 182 468 549 €. Pour l’exercice 2015, il s’élève à 189 879 209 €, soit une augmentation de 7,73M€ (+1.15%).

L’évolution des dépenses entre les deux années est principalement liée :

‐ à l’augmentation du nombre d’internes et étudiants, rémunérés par le CHU (+ 4,2 M€)

Evolution du numerus clausus des internes : 3 918 742 euros

Evolution du numerus clausus des étudiants : 137 866 euros

‐ à l’évolution de la valorisation de la permanence des soins pour les seniors, internes et étudiants (+2,2 M€)

Mise en œuvre de la réforme des astreintes : 1 949 234 euros

DEPENSES CRPP 2015 2014 2013 2012 2011

TITRE 1 776 927 148,20 762 823 181,73 746 941 271,47 723 706 594,35 716 570 603,43

%évolution 1,85% 2,13% 3,21% 1,00% 0,72%

Poids du titre 1 57,83% 57,29% 58,99% 57,74% 59,29%

TITRE 2 312 529 021,38 304 778 662,08 269 286 368,60 261 174 668,95 250 271 675,01

%évolution 2,54% 13,18% 3,11% 4,36% 3,77%

Poids du titre 2 23,26% 22,89% 21,27% 20,84% 20,71%

TITRE 3 108 717 940,74 113 629 851,02 117 083 398,87 127 126 410,21 108 921 220,98

%évolution ‐4,32% ‐2,95% ‐7,90% 16,71% 4,12%

Poids du titre 3 8,09% 8,53% 9,25% 10,14% 9,01%

TITRE 4 145 255 094,52 150 223 065,97 132 927 260,11 141 457 711,37 132 759 595,42

%évolution ‐3,31% 13,01% ‐6,03% 6,55% 15,68%

Poids du titre 4 10,81% 11,28% 10,50% 11,29% 10,99%

TOTAL TITRES 1 343 429 204,84 1 331 454 760,80 1 266 238 299,05 1 253 465 384,88 1 208 523 094,84

2013 EVOL % 2014 EVOL % 2015 EVOL %

PERSONNEL

MEDICAL 570 760 588 2,65% 580 345 094 1,68% 587 047 939 1,15%

PERSONNEL

NON MEDICAL 176 180 683 5,05% 182 486 126 3,58% 189 879 209 4,05%

TOTAL PERSONNEL 746 941 271 0,72% 762 831 220 2,13% 776 927 148 1,85%

(16)

Réforme du paiement des astreintes des internes : 106 500 euros

Revalorisation des gardes d’étudiants : 125 565 euros

‐ à l’augmentation des taux de charges patronales : 184 500 euros

‐ à l’évolution des effectifs seniors : 895 357 euros

o Les dépenses de personnel non médical

Pour l’exercice 2015, les dépenses de personnel non médical s’élèvent à 587 047 939 €, soit une augmentation de 6,7 M€ (+1,15%).

L’évolution des dépenses est principalement liée à la mise en œuvre des dispositions réglementaires nationales afférentes aux cotisations sociales, retraites, ainsi qu’au GVT. L’ensemble s’élève à un montant total de 9 872 611 euros :

‐ Revalorisation de la grille indiciaire des sages‐femmes 368 954 €

‐ Revalorisation de la catégorie C 2 149 867 €

‐ Revalorisation ISG et IDE spécialisés (juillet) 796 254 €

‐ Revalorisation des cadres de santé paramédicaux (01 juillet 2015) 299 372 €

‐ Revalorisation des orthoptistes et ergothérapeutes 97 254 €

‐ Intégration des pédicures et psychomotriciens en catégorie A 121 584 €

‐ Revalorisation du SMIC 796 254 €

‐ Augmentation de la cotisation CNRACL 346 985€

‐ Augmentation de la cotisation IRCANTEC 121 586 €

Une écriture de fiabilisation des comptes a également été opérée, à hauteur de 1 576 000 €, en intégrant la contribution due au FIPHFP en charge à payer.

Enfin, le GVT du personnel non médical a été de 1 663 862 €.

La maîtrise des effectifs a toutefois permis de limiter l’augmentation de la masse salariale.

2.3.2 Dépenses à caractère médical et pharmaceutique – titre 2

Les dépenses médicales et pharmaceutiques s’élèvent à 312,5 M€ contre 304.78 M€ en 2014, soit une augmentation modérée de (+2.54%).

2013 EVOL % 2014 EVOL % 2015 EVOL % DEPENSES MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES M€ 269,29 3,11% 304,78 13,18% 312,53 2,54%

(17)

o Les dépenses de produits pharmaceutiques

Les dépenses de produits pharmaceutiques connaissent une hausse, de + 5.9 M€ (+4.24%).

L’évolution des dépenses de +5M€ s’explique par le compte des spécialités avec AMM, dont la moitié est due à l’activité de rétrocession et par celui des molécules onéreuses facturables en sus des séjours, pour +3,2 M€.

Les dépenses pharmaceutiques globales liées à la rétrocession baissent toutefois légèrement de ‐0,5M€ en 2015 contre une forte hausse en 2014 de 27,4 M€ à 56,1 M€. Cette stabilisation s’explique par une maîtrise des prix des molécules sous rétrocession et par la diminution de la file active des patients éligibles suivis pour l’hépatite C, suite aux effets bénéfiques des traitements administrés.

o Les produits à usage médical

Le poste de dépenses le plus dynamique en valeur est celui des dispositifs médicaux implantables, à + 817 728 €, en lien avec la hausse de 6,5% du nombre de DMI valorisés en sus des séjours.

COMPTES LIBELLE 2014 2015 ECART % ECART MONTANT

602111 SPEC PHARM AVEC AMM NON MENTION.LI 65 314 054,08 70 335 266,56 7,69% 5 021 212,48

dont rétrocession 40 993 710,00 43 432 047,00 5,95% 2 438 337,00

602112 SPEC PHARM AMM NON MENTION.LISTE RA 3 003 755,38 3 116 821,95 3,76% 113 066,57

602121 SPEC PHARM AMM SUR LISTE HORS RADI 59 235 035,44 62 465 577,90 5,45% 3 230 542,46

dont rétrocession 11 166 551,00 11 269 858,00 0,93% 103 307,00

602122 SPEC PHARM AMM LISTE RADIO PH 2 547,49 305,62 ‐88,00% ‐2 241,87

60213 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES SOUS AT 5 120 668,04 2 732 141,06 ‐46,64% ‐2 388 526,98

dont rétrocession 3 850 248,00 701 225,00 ‐81,79% ‐3 149 023,00

60216 FLUIDES ET GAZ MEDICAUX 1 135 485,46 1 238 897,61 9,11% 103 412,15

60217 PRODUITS DE BASE 230 464,09 228 837,27 ‐0,71% ‐1 626,82

602181 PLANTES MEDICINALES 1 605,90 2 250,92 40,17% 645,02

602182 PRODUITS POUR STERILISATION 301 699,54 267 688,36 ‐11,27% ‐34 011,18

602183 ALIMENTS DIETETIQUES A DES FINS MED 435 377,33 435 430,14 0,01% 52,81

dont rétrocession 86 559,00 #DIV/0! 86 559,00

602184 SPECIALITES PHARM.A USAGE DENTAIRE 22 769,57 33 084,12 45,30% 10 314,55

602185 SOLUTES MEDICAMENTEUX 5 298 940,79 5 020 062,54 ‐5,26% ‐278 878,25

602186 SOLUTES DE DIALYSE 295 853,07 478 357,16 61,69% 182 504,09

140 398 256,18 146 354 721,21 4,24% 5 956 465,03 TOTAL DEPENSES DES DEPENSES PHARMACEUTIQUES

602210 LIGATURES ET SONDES 5 016 612,69 5 352 612,66 6,70% 335 999,97

602211 PANSEMENTS 6 027 731,72 6 241 187,09 3,54% 213 455,37

602212 PETIT MAT. MEDICO‐CHIRURGICAL NON STERILE 3 669 928,27 3 354 545,18 ‐8,59% ‐315 383,09

602221 DISPOSITIFS MED D'ABORD PARENTERAL 4 286 829,38 4 258 128,48 ‐0,67% ‐28 700,90

602222 DISPOSITIFS MED D'ABORD DIGESTIF 1 409 843,61 1 432 663,16 1,62% 22 819,55

602223 DISPOSITIFS MED D'ABORD GENITO URIN 1 042 579,84 1 139 091,53 9,26% 96 511,69

602224 DISPOSITIFS MED. D'ABORD RESPIRAT. 2 187 666,26 2 003 471,29 ‐8,42% ‐184 194,97

602225 AUTRES DISPOSITIFS MED. D'ABORD 4 628 372,20 4 754 829,75 2,73% 126 457,55

60223 MAT. MEDICO‐CHIRURGICAL A USAGE UNIQUE STERILE 14 938 334,66 14 990 258,11 0,35% 51 923,45

602261 D.M.I FIGURANT SUR LA LISTE 24 285 737,08 25 103 465,66 3,37% 817 728,58

602268 AUTRES APPAREILS ET FOURNITURES DE 12 414 286,40 12 481 035,42 0,54% 66 749,02

60227 FOURNITURES POUR DIALYSE 1 804 769,88 2 047 557,98 13,45% 242 788,10

60228 AUTRES FOURNITURES MEDICALES 671 002,25 1 273 047,86 89,72% 602 045,61

82 383 694,24 84 431 894,17 2,49% 2 048 199,93 TOTAL DEPENSES DM

(18)

o Fournitures médicales

Les fournitures médicales ont progressé en 2015 de +0.8 M€ (+2,36%).

Les évolutions les plus notables sont :

‐ L’augmentation des dépenses de produits sanguins, qui sont volatiles car pouvant être impactées fortement par un petit nombre de patients. Les dépenses de 36,2 M€ sont ainsi supérieures de 2,36%

par rapport à 2014 mais demeurent inférieures à celles qui avaient été constatées en 2013 (38,7 M€) ;

‐ La hausse des dépenses de fournitures médicales ;

‐ La poursuite des actions entreprises pour la maîtrise des dépenses de réactifs de laboratoire a permis de stabiliser ce poste de dépenses, qui avait déjà connu une forte baisse en 2014 (‐0,9 M€) alors même que le nombre d’actes et de B produits en 2015 sont en hausse.

o Sous‐traitance à caractère médical

Ce compte connaît une légère baisse de ‐0.84% (‐0.17 M€).

La diminution des dépenses des autres sous‐traitances à caractère médical a permis de compenser la hausse de 468 000 € des examens sous‐traités à l’extérieur. Ce poste de dépense est caractérisé par un recours plus marqué à l’EFS Alpes Méditerranée (+ 845 000 €, à hauteur de 6,1 M€). Des actions de validation a priori des demandes par le pôle Biologie à compter d’août 2015 a permis de diminuer les examens sollicités aux autres prestataires que l’EFS.

o Contrat d’équipements médicaux

Les dépenses de maintenance des équipements médicaux augmentent de +0.5 M€, soit +4.27%.

6066 FOURNITURES MEDICALES 35 357 022,30 36 190 709,10 2,36% 833 686,80

60661 PRODUITS SANGUINS 8 400 875,84 9 031 410,34 7,51% 630 534,50

60662 PETIT MATERIEL 5 266 600,78 5 577 203,78 5,90% 310 603,00

60663 PRODUITS D'ORIGINE HUMAINE 511 427,11 441 383,56 ‐13,70% ‐70 043,55

60664 FOURNITURES POUR LABORATOIRES 20 793 914,09 20 829 322,22 0,17% 35 408,13

60665 FOURNITURES POUR IMAGERIE MEDICALE 84 174,55 21 822,22 ‐74,08% ‐62 352,33

60668 FOURNITURES DIVERSES 300 029,93 289 566,98 ‐3,49% ‐10 462,95

35 357 022,30 36 190 709,10 2,36% 833 686,80 TOTAL DEPENSES FOUrNITURES MEDICALES

6111 SOUS‐TRAITANCE A CARACTERE MEDICAL 20 198 867,13 20 028 766,81 ‐0,84% ‐170 100,32

61112 IMAGERIE MEDICALE 14 165,56 62 882,46 343,91% 48 716,90

61113 LABORATOIRES 6 872 291,69 7 340 225,53 6,81% 467 933,84

61118 AUTRES SOUS‐TRAITANCES A CARACTERE MEDICAL 13 312 409,88 12 625 658,82 ‐5,16% ‐686 751,06 20 198 867,13 20 028 766,81 ‐0,84% ‐170 100,32 TOTAL DEPENSES sous traitance

(19)

2.3.3 Dépenses hôtelières et générales – titre 3

Les charges à caractère hôtelier et général s’établit à 108,7 M€ soit ‐4.3% par rapport à 2014.

La maîtrise de l’évolution de ce poste de dépenses traduit les efforts d’optimisation et les gains achat réalisés.

Les évolutions les plus significatives sont les suivantes :

‐ ‐2 M€ sur les comptes d’entretien et de réparation ;

‐ ‐0,9 M€ pour les prestations informatiques suite à une internalisation de fonctions ;

‐ ‐ 0,2 M€ sur la fonction linge;

‐ ‐0.4 M€ sur la restauration grâce aux effets de la centralisation sur la plateforme logistique et la stabilisation du process restauration sur la PFL.

‐ ‐0.4 M€ sur le gardiennage par le suivi des marchés et une maîtrise des demandes de prestations

complémentaires ;

2.3.4 –Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles

Le titre 4 s’élève à 145.26 M€, soit une baisse de ‐4.9 M€ (‐3,31%).

Cette baisse s’explique par les éléments suivants :

‐ Une forte diminution des charges financières (‐11.4M€) due à

Une écriture de renégociation des emprunts en 2015 de 4,3 M€ contre 11,7 M€ en 2014 ; à noter que ce montant est compensé en recettes de titre 3 ;

La récupération des bonifications sur le compte des ICNE pour ‐2.6M€ suite à la désensibilisation d’un emprunt structuré ;

2013 EVOL % 2014 EVOL % 2015 EVOL %

DEPENSES HOTELIERES ET GENERALESEN M€ 117,00 ‐7,97% 113,60 ‐2,91% 108,72 ‐4,30%

2013 EVOL % 2014 EVOL % 2015 EVOL % DEPENSES D'AMORTISSEMENTS ,PROVISIONS,F.F,

EXCEPTIONNELLES M€ 132,93 ‐6,03% 150,22 13,01% 145,26 ‐3,31%

COMPTES LIBELLE 2014 2015 EVOLUTION

6611 INTERETS DES EMPRUNTS 25 861 432,70 21 426 355,85 ‐17,15%

6615 INTERETS LIGNES 1 101 534,88 943 738,29 ‐14,33%

6618 INTERETS DES AUTRES DETTES 2 637 970,83 3 425 304,42 29,85%

6681 AUTRES CHARGES FINANCIERES SWAP 5 927 239,89 5 703 604,98 ‐3,77%

6682 AUTRES CHARGES FINANCIERES 11 756 000,00 4 315 000,00 ‐63,30%

TOTAL DES DEPENSES DES CHARGES FINANCIERES 47 284 178,30 35 814 003,54 ‐24,26%

(20)

‐ La baisse de la dotation aux amortissements (62.7M€) contre (66.3M€) en 2014 soit ‐3.6M€ liés aux tombées d’amortissement et à l’impact 2015 de la correction de fiabilisation de l’inventaire ;

‐ L’augmentation de la dotation aux provisions (+6.3 M€) en lien notamment avec les nouvelles méthodes de liquidation des provisions ;

‐ L’augmentation des charges sur exercices antérieurs de +3 8M€ s’explique notamment par

La régularisation des passifs sociaux par le mandatement en 2015 des contributions FIPHFP de 2013 et 2014 pour 3M€ ;

Le paiement d’indus T2A à hauteur de 2M€.

6811 IMMOBILISATIONS CORPORELLES ‐ INCORPORELLES 66 383 541,67 62 708 895,89 ‐5,54%

6812 AMORTISSEMENTS CHARGES EXPLOITATION A REPARTIR 0,00

SOUS TOTAL AMORTISSEMENTS 66 383 541,67 62 708 895,89 ‐5,54%

68151 PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES D'EXPLOITATION 5 719 211,22 5 432 327,16 ‐5,02%

68153 DOTATION POUR PROVISIONS CHARGES DE PERSONNEL DU CET 8 990 972,00 764 697,01 ‐91,49%

68157 300 000,00 0,00 ‐100,00%

68174 PROVISIONS POUR DEPRECIATION CREANCES 4 000 000,00 3 885 310,48 ‐2,87%

6865 DOTATIONS AUX PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES FINANCIERES 0,00 5 290 447,00 68742 DOTATIONS AUX PROVISIONS POUR RENOUVELLEMENT DES IMMOBILISATIONS 0,00 9 992 242,03

SOUS‐TOTAL PROVISIONS (2) 19 010 183,22 25 365 023,68 33,43%

85 393 724,89 88 073 919,57 3,14%

TOTAL DES DEPENSES DE DOTATION AUX PROVISIONS ET AUX AMORTISSEMENTS

671 CHARGES EXCEPTIONNELLES SUR OPERATIONS DE GESTION 46 347,96 2 283 621,29 4827,12%

672 AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES 6 593 061,23 8 539 904,09 29,53%

6721 PERSONNEL 859 703,59 3 453 045,40 301,66%

67228 CHARGES A CARACTERE MEDICAL 2 026 629,81 3 537 965,84 74,57%

67238 CHARGES A CARACTERE HOTELIER 3 697 152,04 1 548 892,85 ‐58,11%

67288 REMBOURSEMENT INDUS T2A 9 575,79 ‐100,00%

673 TITRES ANNULES (SUR EXERCICES ANTERIEURS) 10 828 802,39 10 432 320,12 ‐3,66%

675 V.N.C DES ELEMENTS D'ACTIFS CEDES 55 583,60 90 036,88 61,98%

678 AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES 23 963,20 21 289,03 ‐11,16%

17 547 758,38 21 367 171,41 21,77%

TOTAL DEPENSES EXCEPTIONNELLES ET EXERCICES ANTERIEURS

(21)

2.4. ANALYSE DE LA STRUCTURE FINANCIERE

2.4.1. Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion

o Activité principale (CRP H, en milliers €) (méthodologie DAF CHU)

2 014 2 015

+Produits des tarifications à l'activité pris en charge par l'Assurance Maladie (A) 693 513 704 343 +Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'AM (B) 105 780 103 251

Sous total variable selon l'activité (A+C) 799 293 807 594

+MIGAC 195 122 203 579

+Forfaits annuels 16 374 16 987

+Dotation Annuelle de Financement (DAF) 55 472 58 227

+Ventes de marchandises 60 129 56 662

+Autres produits 21 629 15 522

+ remboursement de frais des budgets annexes 2 191 2 229

PRODUITS BRUTS D'EXPLOITATION 1 150 210 1 160 800

- Achats 294 094 299 339

- Services extérieurs 105 112 100 974

VALEUR AJOUTEE 751 005 760 486

+ Subvention d'exploitation 49 469 44 045

- Impôts et taxes 271 296

- Charges de personnel 754 073 769 349

EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION 46 129 34 886

+ Autres produits 14 188 15 368

- Autres charges 6 860 7 556

MARGE BRUTE 53 458 42 698

+ Reprises sur provisions 29 259 15 840

- Dotations aux amortissements 66 384 62 709

- Dotations aux provisions 19 010 25 365

RESULTAT D'EXPLOITATION -2 677 -29 536

+ Produits financiers 12 823 4 975

- Charges financières 47 284 35 814

RESULTAT COURANT -37 138 -60 375

+ Produits exceptionnels 12 253 13 617

- Charges exceptionnelles 17 545 21 367

RESULTAT EXCEPTIONNEL -5 292 -7 751

RESULTAT COMPTABLE -42 430 -68 125

COMPTE DE RESULTAT PRINCIPAL "H" Hôpital APHM

(22)

‐ La valeur ajoutée augmente de 9.5 M€ et passe de 751 M€ à 760,4 M€.

La hausse des produits des tarifications à l’activité pris en charge par l’Assurance‐Maladie de 10,8 M€ et des dotations MIGAC de 8,4 M€ (en lien notamment avec l’aide en trésorerie de 10 M€) a permis de compenser la baisse de 3,5 M€ des ventes de marchandises (liées à la baisse des recettes de rétrocession).

La diminution faciale de la production vendue de 6,2 M€ ne correspond pas à une baisse des produits d’exploitation mais au transfert de la compensation des salaires des internes.

‐ L’excédent brut d’exploitation (EBE) est en baisse, de 46,1 M€. à 34,9 M€.

L’EBE permet de déterminer les moyens restants à disposition pour satisfaire la politique d’investissement après avoir couvert les charges d’exploitation directes. A ce titre, comme les exercices précédents, le cycle d’exploitation 2015 permet de régler les dépenses de personnel et de fonctionnement mais reste insuffisant pour couvrir les frais financiers et les amortissements (titre 4 de dépenses).

Cette baisse s’explique par une progression des charges de personnel qui n’est pas compensée par la progression des recettes.

‐ La marge brute est en baisse, elle passe de 53,4 M€ à 42,7 M€.

Celle‐ci correspond à l’excédent brut d’exploitation (EBE) auquel sont ajoutées les autres charges et les autres recettes de gestion courante. A l’instar de l’EBE, c’est un indicateur important de la capacité de l’établissement à financer son programme d’investissement. A l’identique de 2014, la marge brute demeure insuffisante pour couvrir les dépenses de frais financiers et d’amortissements.

La marge brute non aidée s’inscrit également en baisse, à 11,4 M€ soit 0,93% des produits. Cet indicateur permet de retraiter la marge brute des aides exceptionnelles notifiées au cours de l’exercice. A ce titre, il s’agit donc de l’indicateur qui reflète le mieux les financements qu’un établissement est capable de dégager à l’issue de son cycle d’exploitation, afin de financer ses investissements.

‐ Le résultat d’exploitation est déficitaire à ‐29.6 M€.

Les écritures de dotations et de reprises de provisions, en lien avec la fiabilisation des comptes et les nouvelles méthodes de liquidation des provisions, ont impacté très fortement le résultat d’exploitation. Par ailleurs, la comptabilisation d’une provision de 10 M€ pour risque sur emprunt structuré participe de l’écart à 2014.

‐ Le résultat comptable reste déficitaire et passe de ‐42,4 M€ à ‐68.1 M€.

L’aggravation du résultat comptable de 24,2 M€ traduit donc à la fois l’importance des écritures de provisions et des charges exceptionnelles comptabilisées en 2015, mais également une dégradation de la marge brute.