INDICE
1.0Scopo ...2
2.0Campo di applicazione...2
3.0Terminologia e abbreviazioni...2
4.0Descrizione...2
4.1Generalità...2
4.2Obiettivi del protocollo...3
4.3Valutazione ambulatoriale...3
4.4Fase del ricovero...3
4.4.1Fase pre-operatoria...3
4.4.2Fase intraoperatoria...4
4.4.3Fase post-operatoria...4
5.0Apparecchiature, strumenti e materiali...4
6.0Registrazioni/Moduli/documenti...5
7.0Riferimenti / Bibliografia...6
ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori...7
REV Data emission
e
Causale preparazione
Modifica documento Redazione Approvazion
e Emissione
RSP/P DIR/UOCG[G
] RSGQ
1 Prima emissione Dott. P. Sileri Prof. LA Gaspari Dott. F. Russo
2
1.0 Scopo
Descrivere il programma diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti da iperparatiroidismo primitivo presso la UOCG(G) del Policlinico di Tor Vergata.
2.0 Campo di applicazione
Questo protocollo è rivolto a tutto il personale medico e infermieristico della UOCG(G) e dell’ambulatorio di Chirurgia Generale ed Endocrina del Policlinico Tor Vergata.
3.0 Terminologia e abbreviazioni
PTV: Policlinico Tor VergataUOCG[G]: Unità Operativa Chirurgia Generale [Primario Prof. Gaspari]
PTH: Paratormone
CA: Calcemia
IPERPTH Iperparatiroidismo
ETG Ecotomografia
CC: Cartella Clinica
DIR: Direttore
LD: Lettera di dimissione RSP/P: Responsabile di processo
4.0 Descrizione
4.1 Generalità
L’ IPERPTH è determinato da un aumento dei valori di PTH e di calcemia dovuto ad un’iperfunzione delle ghiandole paratiroidi. Una patologia monoghiandolare o una patologia adenomatosa suggeriscono un meccanismo associato ad un’iperfunzione spontanea (iperparatiroidismo primitivo), mentre una patologia multighiandolare suggerisce la presenza di stimoli esogeni o di una difetto genetico sottostante. Il trattamento raccomandato per l’ IPERPTH primitivo è chirurgico.
4.2 Obiettivi del protocollo
Valutare i pazienti affetti da IPERPTH primitivo assegnando una diagnosi corretta e offrendo il trattamento chirurgico necessario.
4.3 Valutazione ambulatoriale
Il paziente effettua la prima visita presso l’ambulatorio di Chirurgia Endocrina del PTV o presso l’ Ambulatorio di Chirurgia Generale del PTV. Il paziente è generalmente inviato dal medico di base o dall’endocrinologo curante con una diagnosi di IPERPTH primitivo e porta in visione i risultati degli esami ematici attestanti lo stato di IPERPTH. Qualora il paziente non avesse ancora eseguito gli accertamenti di diagnostica per immagine, per la definizione della sede della malattia, MED richiede di eseguire ambulatorialmente una ETG della tiroide e paratiroidi associata alla scintigrafia paratiroidea con sestamibi.
Il paziente viene quindi convocato nuovamente in ambulatorio di Chirurgia Endocrina o di Chirurgia Generale per portare i visione i referti dei suddetti esami.
Qualora, in casi molto rari, alla diagnosi di IPERPTH non venisse associata una corretta localizzazione mediante ecotomografia o scintigrafia paratiroidea il paziente viene sottoposta a tomografia computerizzata del collo e del mediastino alla ricerca di paratiroidi iperfunzionanti in sedi anomale.
MED valuta le condizioni cliniche generali e l’assenza di controindicazioni all’intervento chirurgico: il paziente viene inserito nella lista di attesa del reparto degenza UOCG(G). Il paziente – giunto il suo turno - viene quindi chiamato per il ricovero e invitato a presentarsi presso la UOCG(G) del PTV a digiuno, per l’esecuzione degli esami ematochimici standard preoperatori come da Allegato 1, l’ ECG con refertazione cardiologia, l’ Rx torace. Infine il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico.
4.4 Fase del ricovero
4.4.1 Fase pre-operatoria
Il paziente, giunto al ricovero a digiuno, esegue gli esami ematochimici standard di routine pre-operatoria come da Allegato 1, la radiografia del torace, l’elettrocardiogramma e la valutazione anestesiologica (cardiologica se applicabile). Qualora il dosaggio del PTH sia antecedente di oltre un mese il ricovero verrà effettuato un nuovo dosaggio del PTH plasmatici in costanza di ricovero. Il paziente osserva un digiuno di almeno otto ore prima dell’intervento
chirurgico. Per quanto riguarda il tipo di intervento chirurgico prescelto, esso dipende dai risultati delle tecniche di imaging pre-operatorio.
Una corretta e sicura localizzazione pre-operatoria (ETG e scintigrafia) viene seguita da una paratiroidectomia video-assistita oppure mediante minicervicotomia. Se la tecnica di imaging preoperatoria non conduce ad una localizzazione sicura e certa della patologia, viene seguita da una cervicotomia più ampia per consentire l’esplorazione bilaterale del collo. In casi molto rari, in cui la localizzazione pre-operatoria è scadente, l’intervento viene eseguito con tracciante paratiroideo somministrato pre-operatoriamente e localizzazione intra- operatoria con sonda nucleare (chirurgia radio-guidata).
Il paziente per il quale viene decisa una procedura chirurgica di ablazione deve praticare tampone delle narici anteriori (prelievo singolo di entrambe le narici) per la ricerca di stafilococchi oxacillino-resistenti. Il tampone deve essere inviato subito dopo il prelievo al laboratorio di microbiologia di questo Policlinico con richiesta di mantenere congelato l’eventuale ceppo isolato.
4.4.2 Fase intraoperatoria
Durante l’induzione dell’anestesia generale viene eseguito un nuovo dosaggio, intra-operatorio e pre-operatorio del PTH. Tale dosaggio viene ripetuto quindici minuti dopo l’asportazione dell’adenoma paratiroideo o della ghiandola paratiroide in caso di iperplasia con il paziente in anestesia generale. Una caduta maggiore del 50% del valore del PTH plasmatici pre-operatorio viene considerata terapeutica e l’intervento viene quindi concluso con la chiusura della cervicotomia.
Classificazione dell’intervento: Pulito sovradiaframmatico. Antibioticoprofilassi prevista:Nessuna
4.4.3 Fase post-operatoria
Il paziente resta a digiuno, vengono somministrati fluidi endovenosi.
Trascorse le prime 12 ore il paziente può cominciare ad assumere una dieta liquida. Il giorno successivo viene effettuato un nuovo dosaggio del PTH e della calcemia plasmatici ed il paziente viene dimesso con le indicazioni post- operatorie e l’appuntamento per il controllo ambulatoriale
5.0 Apparecchiature, strumenti e materiali
Non applicabile6.0 Registrazioni/Moduli/documenti
- CC del ricovero- CC ambulatoriale – Database
7.0 Riferimenti / Bibliografia
Ogilvie JB, Clark OH.Parathyroid surgery: we still need traditional and selective approaches.
J Endocrinol Invest. 2005 Jun;28(6):566-9.
PMID: 16117201 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Mekel M, Mahajna A, Ish-Shalom S, Barak M, Segal E, Salih AA, Bishara B, Shen-Or Z, Krausz MM.
Minimally invasive surgery for treatment of hyperparathyroidism.
Isr Med Assoc J. 2005 May;7(5):323-7.
PMID: 15909467 [PubMed - indexed for MEDLINE
Jortay AM, Verougstraete G, Wittersheim E, Hooghe L, Bisschop P, Bergmann P.
Intraoperative measurement of parathyroid hormone in minimally invasive surgery for parathyroid adenoma.
Acta Otorhinolaryngol Belg. 2004;58(2):125-8.
PMID: 15515656 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Rubello D, Pelizzo MR, Gross MD, Fig LM, Shapiro B, Rampin L, Mariani G.
Controversies on minimally invasive procedures for radio-guided surgery of parathyroid tumours.
Minerva Endocrinol. 2004 Dec;29(4):189-93. Review.
PMID: 15765028 [PubMed - indexed for MEDLINE Biertho L, Chu C, Inabnet WB.
Image-directed parathyroidectomy under local anaesthesia in the elderly.
Br J Surg. 2003 Jun;90(6):738-42.
PMID: 12808625 [PubMed - indexed for MEDLIN
ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori
Emocromo completo con formulaAzotemia e creatininemia Glicemia
Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata
Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT GPT
Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi
Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES
Test di gravidanza in pazienti potenzialmenti fertili Esame urine chimicofisico e microscopico
