Università degli Studi di Siena
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea in Infermieristica
Sede di Arezzo
Corso Integrato di Primo Soccorso
A.A. 2011/12
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
ANESTESIOLOGIA:Primo modulo 03/10/2011
-Definizione di Anestesia
-Cenni di storia dell’Anestesiologia
-Valutazione del pz candidato ad Anestesia -Tipi di Anestesia
-Preparazione del pz candidato all’Anestesia(accessi venosi; accessi arteriosi)
-Anestesia Loco-regionale
Università degli Studi di Siena Corso di laurea in Infermieristica Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
Docente R.Pavani
AN – ESTESIA
MANCANZA DI SENSAZIONI
Assenza di tempo
In questo istante... tutta una vita
Colgo una frazione di secondo , dilato il mio sentire, raccolgo mille e mille sensazioni di te...
sei nel mio mondo nulla è più come prima i secondi hanno un sapore diverso
tutto si amplifica...
contatto... il tempo si è fermato...
è passato un giorno con in mezzo tutta la nostra vita contatto... il tempo si è fermato...
è passato un bacio
contatto... il tempo non esiste...
sei nel mio mondo e ne sei diventata il suo tempo!!
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ANESTETICO Definizione
Sostanza che produce depressione della percezione sensoriale
Halsey 1989
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FASI DELL’ANESTESIA
1. Valutazione preoperatoria 2. Premedicazione
3. Induzione
5. mantenimento 6. risveglio
7. dimissione pz dalla sala operatoria
FASI DELL’ANESTESIA
1. Valutazione preoperatoria 2. Premedicazione
3. Induzione
4. mantenimento 5. risveglio
6. dimissione pz dalla sala operatoria
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VALUTAZIONE
PREOPERATORIA
E’ essenziale per studiare il paziente, stratificare e,
possibilmente, ridurre al minimo il rischio legato
all’intervento e all’anestesia
RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO
Possibilità del verificarsi di un evento
sfavorevole
Rischio anestesiologico
Se in buone condizioni di salute il rischio di incidente grave durante anestesia (ma mi risveglierò dopo l'anestesia?) è di circa 1/200.000-300.000 interventi chirurgici eseguiti (0,04/10.000), fino ad 1/1.000.000 secondo i dati della letteratura più recente.
Questo significa che è circa 25 volte inferiore al rischio di avere un gravissimo incidente automobilistico ed è paragonabile, da un punto di vista probabilistico, al rischio che si correrebbe facendo un lungo viaggio in aereo. Parlando in termini semplicistici, è più probabile avere un grave incidente nella propria vita quotidiana che potrebbe procurare decesso od inabilità permanente, che durante l'anestesia a cui dovrebbe essere sottoposto.
RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO
L’Intensità e la frequenza sono determinate da:
• tipo di intervento
• caratteristiche del paziente
RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO Valutazione quantitativa
• stato clinico generale
• esatta diagnosi preoperatoria
• tipo intervento
• tipo anestesia
• capacità chirurgo e/o anestesista
• ambiente di lavoro
VISITA PREOPERATORIA Anamnesi
• precedenti interventi
• precedenti anestesie (ha avuto problemi?)
• malattie importanti
• assunzioni di farmaci
• “incidenti” accaduti a familiari dopo anestesia
Valutazione condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella scelta del trattamento anestesiologico.
Valutazione opportunità o meno di ulteriori indagini mediche necessarie a completare la valutazione preoperatoria.
Valutazione eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici del paziente e dei familiari (ipertermia maligna), eventuali allergie o intolleranza a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro.
Valutazione Esami del sangue, ECG ed eventualmente RX Torace
Visita anestesiologica
ESAME OBIETTIVO
• visita medica completa
• valutazione fattori anestesiologici specifici
VALUTAZIONE FATTORI ANESTESIOLOGICI
• movimento flesso estensione rachide cervicale
• collo corto e tozzo
• obesità
• denti mobili
• difficoltà reperimento accessi venosi
• alterazioni rachide
• Test di Mallampati
Fase preoperatoria
Fase intraoperatoria
Scheda di valutazione per la via aerea difficile
SCALA DI MALLAMPATI
Grado I Grado II Grado III Grado IV
2. Variabili anatomiche
Distanza Mento-Ioide: Distanza tra punto più sporgente della sinfisi mentoniera e parte superiore dell’osso ioide a testa iperestesa. (< 45 mm)
Distanza Inter-Incisiva: Distanza tra incisivi superiori ed inferiori a bocca aperta. (< 35 mm)
Distanza Tiro-Mentoniera: Distanza tra punto più
sporgente della sinfisi mentoniera e pomo d’Adamo a testa iperestesa. ( 60 mm)
Distanza Mento-Sternale: Distanza tra sinfisi mentoniera e margine superiore dello sterno a testa iperestesa. (< 12 cm)
DISTANZE ANATOMICHE (1)
INTER-INCISIVA
v.n. > 4 cm
DISTANZE ANATOMICHE (2)
TIRO-MENTONIERA
v.n. > 7 cm
MOTILITA’ DEL COLLO
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
• alterazioni ritmo
• coronaropatie
• ipertensione arteriosa
• valvulopatie
• insufficienza cardiaca
Condizioni di frequente riscontro nel paziente chirurgico
PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
Assunzione di farmaci cardioattivi di interesse
anestesiologico:
I farmaci di pertinenza cardiologica non vanno in genere sospesi prima
dell’intervanto, va posta, però, particolare attenzione ai ß bloccanti che
possono determinare grave bradicardia resistente all’atropina.
La loro brusca sospensione può provocare crisi di angor per aumentata
PAZIENTE
CORONAROPATICO
Il grosso rischio è il reinfarto perioperatorio, se
IMA < 6 mesi la frequenza di reinfarto è 5-86%, se
IMA > 6 mesi la frequenza di reinfarto è 2-6%
NB: IMA recente (3-6 mesi) rischio!!!
OSSIGENAZIONE DEL MIOCARDIO Dipende essenzialmente da 3 fattori:
1) P di perfusione coronarica= P aortica in diastole (favorisce il
flusso coronarico) – P ventricolo sx in telediastole (contrasta il
flusso)
Poiché: P diastolica aortica=P diastolica omerale
NB: RIDUZIONI IMPORTANTI DELLA P DIASTOLICA SONO SFAVOREVOLI NEL PZ CORONAROPATICO 2) Valore emoglobina
CARDIOPATIA ISCHEMICA Indagini preoperatorie
predittive
• prove da sforzo
• cicloergometro
• scintigrafia al dipiridamolo - tallio
• monitoraggio Holter
• radiografie
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VIZI VALVOLARI CARDIACI
• stenosi aortica completa
• prolasso v. mitrale
• stenosi subvalvolare aortica
• insufficienza valvola mitrale per calcificazioni
VIZI VALVOLARI CARDIACI Raccomandazioni
• mantenimento terapia
farmacologica preoperatoria
• profilassi endocarditi
• sospensione e sostituzione terapia anticoagulante
PAZIENTE CARDIOPATICO Raccomandazioni:
Il paziente cardiopatico da sottoporre ad intervento
di elezione va operato nelle condizioni di miglior
equilibrio
Sulla scorta dei vari dati clinico-strumentali sarà elaborata una valutazione del Rischio Anestesiologico e Cardiologico anche in funzione del tipo di chirurgia a cui dovrebbe essere sottoposto il paziente.
La classificazione ASA (per il rischio anestesiologico) è quella accettata a livello internazionale e permette una categorizzazione dei pazienti in
funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed
anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.
Questa fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte del paziente e dell’anestesista del Consenso Informato.
A.S.A. phisical status
Classe I: paziente sano
Classe II: paziente con malattia sistemica di lieve entità
Classe III: paziente con malattia sistemica limitante
la sua attività ma non inabilitante
Classe IV: paziente con malattia inabilitante e con
costante minaccia alla sopravvivenza Classe V: paziente moribondo, con sopravvivenza
A questo punto l’anestesista deve scegliere il TIPO di
Anestesia:
Anestesia Generale Tecniche locoregionali
Introduzione di una ago cannula in una vena della mano o dell’avambraccio attraverso la quale somministrati vengono somministrati i farmaci anestetici e le soluzioni saline per mantenere l'equilibrio idrico dell’organismo durante la procedura chirurgica. Queste fasi iniziali potrebbero essere effettuate in una area dedicata, situata nelle vicinanze della sala operatoria.
Negli intervento maggiori si può mettere un accesso venoso centrale CVC
Ingresso in sala Operatoria:
Accesso Venoso
ANESTESIA LOCO REGIONALE
Anestesia Spinale Anestesia epidurale
Anestesia Loco Regionale (A L R)
Tecnica di blocco di
conduzione dell’impulso
nervoso per indurre analgesia, blocco simpatico e blocco
motorio
TOPICA Applicazione dell’anestetico su cute o
mucosa di interesse chirurgico. Blocca il recettore periferico (I neurone)
INFILTRAZIONE Anestesia di rami nervosi di piccolo calibro
TRONCULARE Blocco di singoli tronchi nervosi
Blocco degli stimoli periferici prima del loro ingresso nelle vie spinali senza abolizione della coscienza.
A L R
A L R
PLESSICA Blocco delle radici e dei rami dei plessi (cervicale, brachiale, lombare, sacrale,…)
SUBARACNOIDEA O SPINALE
PERIDURALE Anestetico iniettato all’esterno della dura madre
Anestetico iniettato nel liquor in cui è immerso il midollo spinale
ANESTESIA SPINALE
Caratteristiche Tecniche:
Porre il paziente seduto sul letto operatorio o sdraiato su di un
fianco
Fare flettere la schiena per aprire lo spazio interspinoso
Preparare un campo sterile
ANESTESIA SPINALE
Individuare lo spazio prescelto generalmente L4-L5
Praticare una anestesia locale per rendere sopportabile l’infissione
dell’ago spinale
Infiggere l’ago spinale nello spazio perforando il ligamento giallo
Perforare la dura madre
ANESTESIA SPINALE
ANESTESIA SPINALE
Estrarre il mandrino contenuto nell’ago Verificare la fuoriuscita di alcune gocce
di liquor (limpido come l’acqua)
Iniettare 1,5-2ml di marcaina iperbarica Medicare la schiena e porre il paziente
in decubito supino con la testa sopraelevata ed in trendellemburg
ANATOMIA PER ANESTESIA SPINALE
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ANESTESIA SPINALE
Monitoraggio dell’efficacia:
Il paziente deve accusare una sensazione di caldo agli arti
inferiori
Dopo 3-5’si punge la cute delle cosce con un ago sterile
L’anestesia è efficace quando non viene più avvertita la puntura
ANESTESIA SPINALE
Dopo 5-7’ il paziente può essere posizionato per l’esecuzione
dell’intervento
L’anestetico locale è già fissato sui recettori
Il blocco anestetico permette di effettuare qualunque intervento al
di sotto dell’ombelicale trasversa della durata di 1-2ore
ANESTESIA SPINALE
Nella posizione utilizzata non esiste il rischio di danneggiare il midollo
A quel livello la dura madre avvolge la cauda equina
La fuoriuscita del liquor può causare cefalea violenta prevalentemente nel
giovane
Raramente ematomi e radiculo neuriti
ANESTESIA SPINALE
VANTAGGI : Rapida efficacia
Blocco sensitivo e motorio SVANTAGGI:
Durata limitata nel tempo
Richiede un trattamento analgesico post operatorio
Cefalea,ipotensione,ricovero post operatorio
ANESTESIA EPIDURALE
Caratteristiche tecniche : Posizione analoga a quella descritta per l’anestesia spinale Stesse modalità per l’allestimento
del campo sterile
L’ago è più grosso e ha la punta ripiegata verso l’alto
Spazio epidurale: sezione trasversale
Anestesia epidurale: introduzione dell’ago
ANESTESIA EPIDURALE
Si introduce l’ago con mandrino fino a superare il ligamento giallo
Si sfila il mandrino e si connette ad una siringa piena d’aria
Si avanza fino ad individuare lo spazio epidurale (cedimento
improvviso delle resistenze)
Anestesia epidurale
Tecnica della
perdita di resistenza
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ANESTESIA EPIDURALE
Individuato lo spazio si inserisce un catetere epidurale attraverso l’ago
Il catetere è marcato in modo da apprezzarne l’avanzamento
Si estrae l’ago tenendo fermo il catetere
Si fissa il catetere alla schiena
ANESTESIA EPIDURALE
Si inietta nel catetere dose Test con lidocaina
Test di sensibilità cutanea dopo 3- 5’
Iniettare Naropina 2% 2-4ml Associare o meno ipnoinduttore
per via endovenosa
Iniziare le procedure chirurgiche
ANESTESIA EPIDURALE
L’anestesia epidurale può essere modulata per combinarsi con
l’anestesia generale (blended) o meno
Nello spazio epidurale possono essere inoculati anestetici locali o
analgesici
Criteri di localizzazione o diffusione
ANESTESIA EPIDURALE
Vantaggi:
Permette in associazione con A.G. l’esecuzione della Blended
E’il miglior sistema per gestire l’analgesia post-operatoria
(elastomeri)
Modesti o nulli effetti collaterali al letto
ANESTESIA EPIDURALE
Svantaggi:
Notevole difficoltà tecnica ai primi approcci
Modificazioni successive della posizione
Spesso da sola non consente una piena copertura chirurgica
Richiede un certo tempo per raggiungere l’effetto
Può indurre ipotensione
Anestetici Locali
Sostanze che diminuiscono la
permeabilità del canale del Na senza alterare il potenziale di riposo della
membrana
Agiscono su: fibre nervose periferiche (sensitve motorie e del s.n. autonomo),
fibre nervose centrali, muscolatura liscia, muscolatura cardiaca
Tipi di Anestetici Locali
Effetti sistemici e tossicità
SNC
-Inizialmente depressione centri inibitori parestesie e effetti pro-convulsivi
-All’aumento della concentrazione inibizione centri facilitatori
depressione SNC e respiratoria - Soglia convulsiva correlata a
parametri fisiologici e altri farmaci
Effetti sistemici e tossicità
Circolazione
-Generalmente gli effetti sono successivi a quelli neurologici -Riduzione pressione arteriosa per
depressione miocardica
-Rallentamento conduzione atrioventricolare, favorendo turbe del ritmo :
- (da extrasistoli a fibrillazione ventricolare)
Sorveglianza ECG, no iniezione intravascolare, iniezione lenta, scegliere A.L. con minore tossicità
cardiaca
Effetti sistemici e tossicità
Allergia
Problema soprattutto per gli A.L.
esterici (ac. Paraminobenzoico)
Tossicità Tissutale
Nervosa e Muscolare (problema per infusione continua nelle tecniche
locoregionali)
Ipertermia Maligna
Problema per A.L. amidici
Lidocaina
Aminoamide
Potenza bassa (più alta della procaina) Soluzioni 1 o 2 %
Dosaggi:max 200-400 mg
Tempo di latenza breve (1-2 min); durata max 120 minuti
Tossicità bassa Utilizzo in cardiologia
Mepivacaina(comm. Carbocaina)
Aminoamide Potenza intermedia
Soluzione 1 o 2% (10 o 20 mg/ml)
Dosaggi: max 300-500mg (non più di 8 mg/Kg) Tempo di latenza breve; durata max 160 minuti
Tossicità bassa
Utilizzo in odontoiatria
Ass. con adrenalina (1/200000 cioè 0.5 gamma/ml) fino a 12 mg/kg
Bupivacaina
Aminoamide Potenza alta
Dosaggi: max 150-200mg (non più di 2.5 mg/Kg)
Blocco differenziale importante Tempo di latenza lungo (15 minuti);
durata max 4 ore
Tossicità alta ( levobupivacaina) Utilizzo in anestesia e terapia del
dolore
L’anestesia locoregionale
Consiste nel blocco recettoriale, tronculare o midollare dell’impulso nervoso realizzato con anestetici locali che
bloccano i canali rapidi del sodio
Determina un blocco motorio e sensitivo nel territorio anestetizzato
Induce effetti emodinamici in rapporto con il grado di blocco del SNS e dell’estensione del territorio anestetizzato
Può essere associata ad una anestesia generale
In conclusione
