L’intérêt du traitement chirurgical conservateur dans le neuroblastome bilatéral à propos de 08 cas

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ﺔﻳﺁ ﺮﻃﺎﻓ ﺓﺭﻮﺳ

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Janvier, Février et Décembre 1987

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologique Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

*

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

A Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

A la mémoire de mon grand père adoré

Hadj Mohamed Abderrafi

Le destin nous a séparé et ne nous a pas laissé

le temps pour partager le bonheur de ce jour

dont tu as toujours rêvé.

Soit certain grand père que tu resteras graver dans mon cœur.

Ta grandeur, ta bonté et ta générosité sont désormais

pour moi une façon de vivre.

Que dieu ait ton âme en sa sainte miséricorde.

Puisse-t-il t’accorder sa clémence,

A ma très chère grand-mère

Hadja Rabiaa Abderrafi

Ma source de bonheur, d’amour, de tendresse et d’affection.

Aucun mot ne saurait traduire les sentiments que je prouve pour toi.

Aucune dédicace, aucun remerciement ne peut exprimer la

reconnaissance, le respect et l’amour que je te porte.

Tu as su être pour moi la mère, la sœur et l’amie.

Sans ton encouragement, tes prières et tes conseils, ce travail n’aurait

pas pu voir le jour.

C’est grâce à Dieu puis à toi que je suis devenue ce que je suis

aujourd’hui.

Que Dieu tout puissant te protège et te prête une longue vie.

A mes chers parents

Driss et Hazar

Pour votre patience et pour les sacrifices

que vous avez faits durant mes longues années d’études.

Vous avez toujours été là pour moi et vous m’avez donné

un magnifique modèle de labeur et persévérance.

J’espère, chers parents, que j’ai gagné votre confiance et votre fierté.

Veuillez trouver dans ce travail toute

A mes chers frères : Achraf et Nour

A ma chère petite sœur Youssra

Je vous remercie d’avoir toujours

été à mes côtés et j’espère que vous trouverez

dans cette thèse l’expression de ma grande affection pour vous.

A mon tendre et adorable époux

Mohamed Ouardi

Aucun mot ne semble exprimer mes sentiments

les plus profonds envers toi.

Ton soutien, ta présence à mes côtés en toutes circonstances

et ton amour m’ont permis de réussir mes études.

Sans ton aide précieuse ce travail n’aurait pas pu être réalisé.

J’espère que tu trouves dans ce travail le témoignage

de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle.

A ma fille et mon ange Mayssane

La perle précieuse qui a ensoleillé ma vie,

qui m’a donné le courage à dépasser mes obstacles,

qui m’a aidé à vaincre la peur et trouver la paix intérieur.

Tu es ma source de joie, de motivation et le moteur

de mes ambitions.

J’espère être une bonne maman pour toi,

et que tu seras fière de moi.

Je prie Dieu de te prêter santé,

et de te garder pour moi.

A mes adorables tantes maternelles : Ratiba, Khalida,

Imane, Nadia

A leurs époux et leurs enfants

Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.

Merci pour vos soutiens durant les moments difficiles.

J’espère que vous trouverez dans ce travail l’expression de mon

affection et ma reconnaissance.

A mon oncle maternel Samir

A son épouse et ses enfants

Que ce travail soit le témoin de mon respect et mon estime

pour vous.

A mes belles sœurs : Sabah et Soumia

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect

le plus profond et mon affection la plus sincère.

A mes amies :

Siham, Wafae, Mariem, Hasnae, Dounia, Habiba, Hanane.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de santé.

A notre maître et Rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur KISRA Mounir

Professeur de chirurgie pédiatrique

Nous avons eu le privilège de travailler parmi votre

équipe et d’apprécier vos qualités et vos valeurs.

Permettez-moi de vous remercier pour vos conseils judicieux,

pour les efforts que vous avez déployés

pour que ce travail soit élaboré.

Votre sérieux, votre compétence et votre gentillesse

inégalée nous ont énormément marqués.

Veuillez trouver dans mon travail, l’expression

de ma sincère gratitude et de mon profond respect.

A notre maître et Président de thèse

Monsieur le Professeur KHATTAB MOHAMMED

Professeur de pédiatrie

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider

notre jury de thèse.

Votre aptitude intellectuelle, votre compétence professionnelle,

ainsi que vos qualités humaines ont suscité

en nous une grande admiration.

Nous gardons de vous un souvenir d’un enseignant remarquable

par sa rigueur et son sérieux dans l’exercice de sa profession.

Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance

de notre estime et notre profonde reconnaissance.

A notre maître et juge de thèse

Madame le Professeur EL KABABRI MARIA

Professeur de pédiatrie

Vous nous avez fait l’honneur de vous avoir

parmi les membres de notre jury.

Je vous dois une reconnaissance particulière pour votre générosité

et pour l’intérêt que vous avez porté à mon travail.

Nous avons apprécié votre gentillesse et votre modestie

et nous vous remercions pour vos efforts inlassables.

Puisse ce travail être l’assurance

de notre profonde reconnaissance.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur OULAHYANE RACHID

Professeur de chirurgie pédiatrique

Nous avons le privilège et l’honneur

de vous voir siéger parmi notre jury de thèse.

Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos

qualités d’enseignant et votre compétence.

INTRODUCTION ... 1 GENERALITES ... 5 RAPPELS ANATOMIQUE ET EMBRYOLOGIQUE ... 8 MATERIELS ET METHODES ... 25 OBSERVATIONS ... 28 CAS N°1 : ... 29 CAS N°2 : ... 32 CAS N° 3 : ... 41 CAS N°4 : ... 44 CAS N°5 : ... 49 CAS N°6 : ... 55 CAS N°7 : ... 62 CAS N°8 : ... 71 RESULTATS ... 85 DISCUSSION ... 92 I. EPIDEMIOLOGIE ... 93 1. Fréquence ... 93 2. Age et sexe ... 93 3. Etiologie ... 94 II. DIAGNOSTIC... 97 1. Données cliniques de la forme abdominale bilatérale du neuroblastome 97

b. LDH ... 103 c. Férritine ... 103 d. NSE ... 103 3. Apport de l’imagerie : ... 104 a. Imagerie de la tumeur primitive... 104 b. Imagerie des métastases : ... 108 b 1. Métastases osseuses ... 108 b 2. Métastases médullaires ... 110 b 3. Autres métastases ... 111 c. Apport de l’imagerie dans la surveillance ... 112 4. Caractéristiques histo-pathologiques ... 113 5. Apport de la cytogénétique et la biologie moléculaire ... 117 III. CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUES ... 123 1. Classification D’EVANS ... 123 2. Classification INSS (International Neuroblastoma Staging Systeme) ... 124 3. Classification TNM ... 125 a. Classification TNM (CS: clinical staging) ... 126 b. Classification TNM post-chirurgicale (PS) ... 126 4. Classification de « pediatric oncology group » POG ... 127 5. Classification clinico-biologique pronostique de Brodeur ... 128 IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 130 1. La prise en charge du neuroblastome bilatéral en fonction du groupe de risque ... 132

3. Le traitement chirurgical ... 136 a. La technique chirurgicale ... 137 b. La chirurgie dans le neuroblastome surrénalien bilatéral ... 142 4. La chimiothérapie ... 148 5. La radiothérapie : ... 152 a. Radiothérapie externe ... 152 b. Radiothérapie ciblée par iode 131-métaiodobenzylguanidine : ... 153 5. La radiothérapie : ... 152 6. Les agents différenciants : les rétinoïdes ... 154 V. PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES... 155 1.L’angiogénèse ... 155 2. Mécanismes d’angiogénèse dans le neuroblastome ... 156 3. Régulation de l’angiogénèse dans le neuroblastome ... 159 a. L’oncogène NMYC ... 159 b. Les cellules de Schwann ... 159 c. L’hypoxie ... 160 4. Traitements antiangiogéniques dans le neuroblastome ... 161

CONCLUSION... 165 RESUMES ... 168 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQIUES ... 172

ADN : acide désoxyribonucléique

ADP : adénopathie

Ang : Angiopoétine

ASP : abdomen sans préparation BDNF : Brain derived neutrophic factor bFGF : Basic fibroblast growth factor

CHOP : centre d’hémato-oncologie pédiatrique CHU : centre hospitalier universitaire

Créat : créatinine

CVC : circulation veineuse collatérale

DA : adrenaline

DD : décubitus dorsal DS : déviation standard

EGF : endothelial growth factor

EGFR : endothelial growth factor receptor FPPP : fermeture plan par plan

HER : hôpital d’enfants Rabat HIF : hypoxia-indicible factor

HVA : acide homovanylique

INGR : international Neuroblastoma Group Risk

INPC : international Pathologic Neuroblastoma Classification INSS : international Neuroblastoma Staging Système

IRM : imagerie par Résonance Magnétique

IV : intubé ventilé

LDH : lactate déshydrogénase MIBG : meta-iodo-benzyl-guanidine

Nb : neuroblastome

NDA : noradrénaline

NGF : nerve growth factor NSE : neurone specific enolase PC : périmètre crânien

PC : Produit de contrast

PDGF : platelet –derived growth factor

PEDF : pigment epithel-derived growth factor PHOX2B : paired-like homeobox 2B

Tc 99 : technetium 99

TDM : tomodensitometrie

TGF beta : transforming growth factor beta TrK : receptor tyrosine kinase

VCI : veine cave inférieure

VEGF-A : vascular endothelial growth factor-A

VEGFR : vascular endothelial growth factor receptor VMA : acide vanylmandélique

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Le neuroblastome est une tumeur maligne dérivée des cellules de la crête neurale. C’est la tumeur solide extra crânienne la plus fréquente de l’enfant de moins de 5 ans, qui représente 8 à 10 % des cancers de l’enfant et 15% de tous les décès pédiatriques dus au cancer.

Derrière le terme de neuroblastome, se cachent différentes entités dont la présentation et l’évolution sont extrêmement variables : certaines formes peuvent régresser spontanément, d’autres guérissent après chirurgie et /ou chimiothérapie et d’autres ont un pronostic plus sombre malgré des thérapeutiques intensives. Les neuroblastomes sont en fait probablement plusieurs maladies différentes. Ce qui donne encore plus d’intérêt à l’étude de cette maladie est le fait que le neuroblastome est la première tumeur dont les caractéristiques moléculaires ont été utilisées pour guider la prise en charge thérapeutique, en adaptant le traitement en fonction des caractéristiques propres du patient et de la tumeur .

Dans environ 70% des cas, les neuroblastomes sont abdominaux, dont 45 % au niveau de la surrénale et 25 % au niveau des ganglions sympathiques. L’atteinte bilatérale abdominale est rare, très peu de cas sont rapportés dans la littérature.

Dans les deux dernières décennies, des progrès dans le diagnostic et le traitement du neuroblastome ont été réalisés. Des méthodes d’imagerie médicale ont été développées. Des critères histologiques, des marqueurs biologiques, génétiques et chromosomiques ont également été définis et ont permis l’établissement et l’amélioration progressive de classification de groupes de patients. Des protocoles associant la chimiothérapie à la chirurgie à la

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radiothérapie voire à l’autogreffe de cellules souches ont été développés avec des stratégies thérapeutiques adaptées aux groupes de risque, au sein desquels la chirurgie conserve une place centrale.

La notion d’opérabilité est un élément majeur dans le choix de la stratégie thérapeutique du neuroblastome, même si la nécessité de la chirurgie est bien établie et que la qualité d’exérèse est importante , les bénéfices d’une exérèse complète sont à mettre en balance avec les risques de complications et de séquelles postopératoires .Des nouvelles approches sont en cours de développement à fin de diminuer les effets secondaires liés aux thérapies actuelles et de permettre la guérison des patients atteints des formes les plus agressives de la pathologie, notamment les antiangiogéniques.

4 Le but de ce travail :

Le but général : est d’étudier les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques, histologiques, pronostiques et thérapeutiques sur une série de patients suivis pour neuroblastomes bilatéraux au service de Chirurgie A Pédiatrique, en collaboration avec le service d’hémato-oncologie pédiatrique de L’Hôpital d’Enfants du CHU Ibn Sina de Rabat.

Le but spécifique : est d’analyser les stratégies thérapeutiques chirurgicales utilisées dans le neuroblastome surrénalien bilatéral, ainsi que leurs résultats tout en les comparant avec les autres cas rapportés dans la littérature. Une mise au point est faite sur l’intérêt du traitement chirurgical conservateur dans le cas de cette pathologie rare.

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* Origine des neuroblastomes : crête neurale

Les neuroblastomes sont des tumeurs dérivés des crêtes neurales .selon le concept de Bolande, ils appartiennent aux « neurocristopathies » .elles regroupent des affections dysgénésiques, hamartomateuses et néoplasiques qui ont pour origine commune les crêtes neurales ou leurs dérivés (phacomatoses,

mélanome, schwannome, phéochromocytome, polyadénomatoses

endocriniennes...) (1).

Ikeda et al rapportent des amas de neuroblastes dans les surrénales de fœtus de sept semaines (2).Le nombre et la taille des nodules de neuroblastes augmentent jusqu’à la dix septième semaine ; entre la dix septième et la vingtième semaine, 1OO% des fœtus ont des nodules de neuroblastes (3). A la naissance, on a retrouvé des ilots de neuroblastes immatures dans la surrénale chez des nouveau-nés, décédés de divers causes, avec une fréquence qui est environ 200 fois celle des neuroblastomes décelés cliniquement chez les enfants vivants. Initialement interprétés comme neuroblastomes in situ, il est vraisemblable que la plupart correspondent à des reliquats de foyers de neuroblastes observés à l’état normal au cours de la période fœtale (4).La régression spontanée des tumeurs localisées en période néonatale serait ainsi due à un retard de maturation surrénalienne, où des foyers de cellules neuroblastiques peuvent persister jusqu’à la naissance (5). Cette hypothèse de régression –maturation semble confirmée par la découverte fréquente des neuroblastomes « in situ » et les études de dépistage du neuroblastome dans la premiere année de vie (6). Elles ont conduit à des diagnostics par excès sans diminuer l’incidence des formes tardives, métastatiques et de mauvais pronostic

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et sans en améliorer la survie. D’autres études envisagent la possibilité de maturation des neuroblastomes en gonlioneuroblastomes et en gonglioneuromes (bénins). Plusieurs hypothèses ont été émises concernant la régression spontanée des tumeurs localisées des nourrissons, dont une qui évoque l’importance des cellules de Schwann au sein de la tumeur. Certaines expériences montrent que les cellules de Schwann infiltrent les neuroblastomes en réponse à des stimuli, mal identifiés, comme le TGF beta, le PDGF…Chez les enfants de moins d’un an, on retrouve peu de cellules de Schwann et ce sont ces mêmes tumeurs qui régressent, tandis que chez l’enfant plus grand , ils peuvent se « transformer » en gonglioneuromes. On suppose alors que, chez les nourrissons, c’est l’abscence de signaux pour les cellules de Schwann qui entrainerait l’apoptose et la régression spontanée des neuroblastomes et non la différenciation (7).

Enfin, les neuroblastomes de type 1 de la classification clinicobiologique de brodeur et al (stade localisé, abscence d’amplification de NMYC et génome triploïde….) sont considérés comme des tumeurs issues d’un phénomène d’apoptose « retardée » des cellules neuroblastiques (8).

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Rappels anatomique

et embryologique

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D’un point de vue général les neuroblastomes dérivent des cellules sympathiques embryonnaires primitives et pluripotentes des crêtes neurales. On les retrouve ainsi le long du trajet de migration embryonnaire de ces crêtes :

(Figure 1et Figure2)

 Médullosurrénale

 Système sympathique péri artériel  Système sympathique para rachidien Ainsi les neuroblastomes sont :

 Abdominaux dans 70% des cas : surrénales, ganglion semi-lunaire, rameaux péri artériels, organe de zuckerkandl (ganglion mésentérique inférieur), para aortique, sympathique lombaire

 Cervicaux dans 5% des cas : espace rétrostylien, ganglion stellaire, para rachidien

 Thoraciques dans 17% des cas : para rachidien et intercostal  Pelviens dans 2% des cas : para artères iliaques, para rachidien

Etant donné la proximité avec le rachis, on distingue une forme particulière qu’on nomme « neuroblastome en sablier » parce que s’infiltrant dans les trous de conjugaison. On peut les retrouver à tous les étages dans les ganglions para rachidiens.

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Figure 1 : Localisations du neuroblastome (9).

A. les tumeurs neuroblastiques se localisent dans les différentes structures du système

nerveux sympathique, incluant la médullaire de la glande surrénale les ganglions et para ganglions sympathiques. B. fréquence de localisation du neuroblastome.

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On va s’intéresser dans ce rappel à la glande surrénale vue que la localisation bilatérale du neuroblastome est abdominale atteignant les deux glandes surrénales.

La prise en charge chirurgicale des glandes surrénales ne peut se concevoir sans une connaissance approfondie de : L’anatomie morphologique classique, la topographie régionale, la vascularisation et l’innervation de ces glandes. Ce sont ces notions qui permettront d’interpréter l’imagerie, de prévoir l’extension d’un processus tumoral, de choisir une technique chirurgicale et sa voie d’abord.

Les glandes surrénales sont des glandes endocrines rétro péritonéales, paires, non symétriques, coiffant les pôles supérieurs du rein correspondant, nées de la fusion de deux tissus glandulaires en tous points différents : la corticosurrénale et la médullosurrénale. Elles ont une forme de pyramide très aplatie : une hauteur de 4-5 cm, une largeur de 2-4 cm et une épaisseur de moins de 1 cm pour un poids moyen de 5-6 g.la surrénale droite est aplatie sagitallement et de forme pyramidale alors que la gauche est allongée en virgule. On leur décrit donc une base caudale, une face ventrolatérale, une face dorsomédiale et un sommet craniomédial. Elles sont situées dans l’espace retro péritonéal de l’abdomen de part et d’autre du T12 dans la loge surrénalienne adhérente à la loge rénale dont elle est séparée par la lame inter surrénalo rénale, sur les faces supéro médiales du rein correspondant ( la surrénale gauche est plus proche du pédicule rénal :projection en T12 L1 ).

Ces glandes ont une couleur jaune chamois qui tranche au sein de l’abondant tissu adipeux qui les entoure, une surface irrégulière marquée de nombreux sillons. Une capsule fibreuse, fragile et discontinue qui entoure la

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glande avec un sillon plus profond, véritable hile de la glande, correspondant à l’émergence de la veine surrénalienne centrale, dépression unique au milieu de la face ventrale à droite et à la base de la glande à gauche. La structure glandulaire est fragile, friable et interdit toute manipulation de la glande à la pince. Seule la veine principale, à sa sortie du hile, peut permettre une saisie solide sans déchirure du parenchyme.

La structure interne se compose d’une zone centrale ou médullosurrénale encerclée par un cortex ou corticosurrénale. La zone centrale, inconsistante, de couleur plus sombre que la périphérie, est riche en lacs veineux et en filets nerveux ; son réseau veineux converge vers une veine centrale unique. La médullosurrénale accompagne cette veine et les filets nerveux jusqu’à la sortie du hile et même au-delà, dérogeant souvent à la règle de l’encerclement d’un tissu par l’autre. Elle est composée de cellules chromophobes (sympathoblastes) et chromaffines (phéochromoblastes). Ces dernières sécrètent adrénaline et noradrénaline.

La corticosurrénale se compose de trois couches concentriques, indissociables macroscopiquement, ayant chacune une structure histologique et une fonction sécrétoire propre : de la périphérie vers le centre, zone glomérulée, zone fasciculée et zone réticulée. La zone glomérulée synthétise les minéralocorticoïdes, la zone fasciculée, la plus épaisse, synthétise les glucocorticoïdes et la zone réticulée, la plus mince, synthétise les androgènes. La fonction sécrétoire de la corticosurrénale rend ces glandes indispensables à la vie bien qu’une seule glande puisse assurer une sécrétion nécessaire et suffisante.

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Les glandes surrénales sont extrêmement fixes dans le rétro péritoine par les parois de la loge rénale, par leurs vaisseaux et surtout par les filets nerveux qui les connectent aux plexus environnants. Alors seulement, la glande est saisissable : elle est séparée de ses connexions vasculaires et nerveuses par sections de proche en proche avant de pouvoir être extraite.

les rapports anatomiques sont : (Figure 3,4 ,5)

 la loge surrénale : la glande surrénale entourée de la graisse péri surrénalienne est contenue dans une loge fibreuse qui dérive de la loge rénale, séparée d’elle par la lame ou le fascia inter surrénalo-rénale.

 les rapports postérieurs : le diaphragme, le cul de sac pleural costo - diaphragmatique et les deux dernières cotes.

 les rapports antérieurs diffèrent à droite et à gauche :

- la surrénale droite : en avant et en dedans : la veine cave inferieure o Plus en dehors : le foie

o Plus bas recouverte du péritoine de façon variable, si bien qu’il existe un cul de sac péritonéal entre le foie et surrénale dont le fond constitue le ligament hépato surrénal.

- la surrénale gauche : à sa partie inférieure : le corps du pancréas Plus haut : la face postérieure de l’estomac

 les rapports latéraux : le bord médial du rein au dessus de pédicule rénal

 les rapports médiaux : la veine cave inferieure pour la surrénale droite et l’aorte abdominale pour la surrénale gauche

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Figure4 : vue antérieure de l’abdomen montrant les rapports antérieurs des glandes surrénales

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Figure 5 : vue antérieure de l’abdomen montrant les rapports antérieurs et médio-latéraux des glandes surrénales

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La vascularisation artérielle : (Figure 6)

Richement vascularisée par de nombreuses artérioles:

 l’artère surrénale supérieure : née de l’artère phrénique inférieure  l’artère surrénale moyenne: née de la face latérale de l’aorte entre les

origines du tronc cœliaque et des artères rénales  L’artère surrénale inférieure : née de l’artère rénale

La vascularisation veineuse : (Figure 6)

Il faut opposer la circulation veineuse périphérique, accessoire, à faible débit, à la circulation veineuse centrale dirigée vers une veine principale. Le réseau périphérique est constituée de fines veinules à la surface de la glande, et surtout dans le tissu adipeux péri surrénalien est essentiellement destiné à la circulation de la loge et de la capsule surrénaliennes sans drainage hormonal endocrinien alors que la veine centrale est le véritable conduit sécrétoire de la médullosurrénale et de la corticosurrénale :

Donc le drainage veineux est assuré;

 la veine surrénale: Chaque glande a une veine centrale unique, non valvulée, constante, d’un diamètre de 5 mm ou plus

 À droite : elle se jette dans la veine cave inférieure

 À gauche : elle se jette par un tronc commun avec la veine phrénique inférieure dans la veine rénale gauche

19  Les veines surrénales accessoires:

 En haut elles se jettent dans les veines phréniques inférieures

 En bas elles sont tributaires soit de la veine surrénale correspondante soit de la veine cave inférieure à droite ou la veine rénale gauche à gauche

Le drainage lymphatique :

Les collecteurs lymphatiques de la surrénale gagnent :  les nœuds lymphatiques lombaires latéro-aortiques  Les nœuds lymphatiques lombaires pré aortiques

L’innervation : (Figure 7)

C’est une innervation riche et importante due à la présence de la médullaire qui est elle-même un ganglion végétatif modifié. Il s’agit d’une double innervation sympathique et parasympathique

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RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :

Le neuroblastome dérive des cellules souches du système nerveux sympathique : les sympathogonies. Dès la 7e SA, Ces sympathogonies pluripotentes migrent ventralement à partir des crêtes neurales formant ainsi les ganglions sympathiques latérovertébraux, pré et intra viscéraux, les cellules chromaffines de la médullosurrénale et les para-ganglions, représentant les localisations typiques des tumeurs neuroblastiques.

Les mécanismes à l’origine de la persistance des cellules embryonnaires qui, plus tard, donneront naissance aux tumeurs neuroblastiques périphériques dont le neuroblastome, sont jusque là inconnus.

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Figure 8 : Formation des cellules de la crête neurale :

Pendant la neurulation, les limites de la plaque neurale s’élèvent, causant l’enroulement de la plaque neurale en un tube neural. Les cellules de la crête neurale (vert) qui sont des cellules souches multipotentes au départ vont ainsi délaminer et migrer vers diverses régions de l’embryon où elles vont se différencier en plusieurs types de cellules.

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« + NB : sympathetic neuroblast = sympathogonie »

Figure 9 : schéma montrant les voies de différenciation d’une cellule de crête neurale dont

celle donnant naissance aux cellules des ganglions sympathiques et des cellules secrétant les catécholamines.

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Notre travail est réalisé dans le service de Chirurgie A Pédiatrique, en collaboration avec le service d’hémato-oncologie pédiatrique de L’Hôpital d’Enfants du CHU Ibn Sina de Rabat.

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de treize ans allant de Janvier 2001 à mai 2014.Le registre informatique du CHOP de l’HER a été alors consulté et un total de 378 patients suivis pour "Neuroblastome" est enregistré durant cette période.

Nous n’avons tenu compte que de ceux codés « bilatéraux ».Seuls

8 patients ont été recensés pour ce travail.

Les critères d’inclusion dans notre étude étaient :  Neuroblastome bilatéral

 Diagnostiqué et pris en charge entre janvier 2001et mai 2014 à l’hôpital d’enfants du CHU ibn Sina de Rabat

 Quels que soit le stade et l’âge

Nous avons pu recueillir des informations concernant l’âge des 8 malades, leurs sexes, le type histologique et le stade de la maladie, les données cliniques, biologiques, radiologiques, thérapeutiques ainsi que le devenir de ces patients.

Les données contenants ces informations ont été formulées sous forme d’observations.

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REVUE DE LITTERATURE :

La revue de littérature a été faite sur les sites électroniques de la bibliothèque de médecine et de pharmacie de Rabat surtout « EMC » et « sciences directes » et sur Pub Med en entrant les mots : « neuroblastome bilatéral » « bilateral neuroblastoma », « children bilateral neuroblastoma ».

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CAS N°1 :

Il s‘agit de M.R, nourrisson de sexe féminin, âgée de 8 mois, habitant Rabat, bien vaccinée selon le programme national d’immunisation (PNI), adoptée dès l’âge de 10 jours (J10), issue de parents inconnus, les circonstances de la grossesse et de l’accouchement sont imprécises avec bon développement psychomoteur.

Le début de l’histoire de la maladie remonte à l’âge de 8 mois par l’installation d’une distension abdominale dont le volume augmentait progressivement sans troubles de transit ni troubles urinaires, le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général et d’apyrexie. Ceci a motivé la mère à consulter, une échographie abdominale avec biopsie ont été réalisées le 16/06/2003 montrant un aspect en faveur d’une tumeur abdominale avec aspect histologique d’un neuroblastome. Notre patiente fut adressée par conséquent au CHOP le 20/06/2003 pour éventuelle prise en charge.

L’examen d’admission trouve une patiente en bon état général, consciente, tonique, apyrétique, conjonctives normo colorées, poids à 10 Kg, taille à 70 cm, PC à 45cm ; tandis qu’à l’examen physique on retrouve une distension abdominale, une CVC, deux masses bilatérales au niveau des 2 flancs avec contact lombaires bilatérales (PO=47cm ; PGD=51cm) .Le reste de l’examen est sans particularité.

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 Une TDM abdominale s’est imposée le 25/06/2003 qui a montré : - deux processus lésionnels surrénaliens bilatéraux de contours

réguliers hypodenses (densité tissulaire), hétérogènes, renfermant des calcifications et rehaussées par l’injection de produit de contraste, mesurant :

À droite = 100 X 74 X 105 mm À gauche= 96 X 94 X 100 mm

- ces 2masses arrivent jusqu’au niveau de la ligne médiane enserrant les vaisseaux sans les englober et refoulant les reins en bas.

- une absence des adénopathies (ADP) profondes.

 Une radiographie thoracique de face faite (20/06/2003) sans particularité.

 un ASP fait (20/06/2003) montre une absence d’image de calcification intra tumorale.

 Un bilan biologique fait le 10/07/2003 montre :

- HVA élevée à 69 µg /mg de créat (créatininurie =290 mg/l) - une ferritinemie et un LDH non faits.

 Les médullogrammes des 2 crêtes faits le 18/07/2003 non concluants.  La scintigraphie osseuse non faite (en panne).

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Notre patiente a reçu une cure de chimiothérapie en alternant des cures CADO et des cures VP16_CISPLATINE (du 16/07/2003 AU 06/08/2003).Elle a démarré sa première cure CADO1 le 16/07/2003.

 L’échographie abdominale d’évaluation réalisée le 04/08/2003 après la première cure CADO 1 a montré :

- Une persistance des processus tumoraux avec une diminution de leurs dimensions :

À droite 80 X 87 X 88 mm À gauche 69 X 62 X 64 mm

On a décidé de continuer la chimiothérapie et de revoir la patiente dans un mois (le 03/09/2003) pour une cure CADO 2.Le nourrisson est perdue de vue. On a essayé de contacter la famille sur le numéro de téléphone mentionné sur le dossier médical alors que celle-ci a déménagé sans laisser de coordonnées.

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CAS N°2 :

Il s’agit de M. K, nourrisson de sexe masculin, âgé de 13 mois, originaire de Rabat et habitant Marrakech, bien vacciné selon le programme national d’immunisation, deuxième d’une fratrie de 2, issu d’un mariage consanguin, indigent. Le père 42 ans, entraineur du sport, la mère 18 ans femme au foyer, tous les deux ne présentent aucun antécédent pathologique notable, ni notion de cancer dans la famille. La grossesse était bien suivie marquée par la survenue d’une toxémie gravidique, et l’accouchement s’était bien déroulé à la maternité sans complications. Le nourrisson avait une anomalie congénitale avec un hémicrâne droit plus hypertrophié et a bénéficié d’un allaitement maternel exclusif pendant six mois.

Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 11 mois par l’apparition d’une masse abdominale qui augmentait rapidement de volume et une adénopathie occipitale droite, évoluant dans un contexte de conservation de l’état général.

Une échographie abdominale a été faite à Marrakech était en faveur d’un neuroblastome surrénalien bilatéral plus volumineux du côté gauche, et l’adénopathie a été biopsiée pour un examen anatomopathologique était non concluante en faveur d’une adénite réactionnelle avec hyperplasie folliculaire et histiocytaire réactionnelle. Le patient fut adressé au sein de notre formation pour prise en charge le 03/05/2006.

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L’examen d’entrée trouve un nourrisson agité, eupneique, conjonctives légèrement décolorées, une masse de l’hypochondre gauche dépassant la ligne médiane, dure, immobile avec la respiration, un contact lombaire, une cicatrice de la biopsie de l’adénopathie occipitale droite et une augmentation du volume testiculaire gauche.

 Une TDM abdomino pelvienne s’est imposée faite au sein de notre formation le 17/04/2006 en faveur d’un processus lésionnel surrénalien bilatéral avec :

- à gauche un processus de densité tissulaire, comportant des zones calcifiées et des zones de nécrose hypodenses, il dépasse la ligne médiane et mesurant : 126 X 126 X 120 mm

- à droite un processus hypodense limité à la loge surrénalienne ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, mesurant : 37 X 33 X 20 mm.

- Présence d’adenomegalie pré cave et hilaires hépatiques - présence d’un kyste d’hydrocèle

 une radiographie du poumon faite à l’admission s’est révélée normale.  Une biopsie écho guidée faite le 12/05/2006 montrant un aspect

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- des catécholamines élevées avec : une dopamine à 87974 ,7 µg/g de créat

o une VMA à 702,17 mg/g de créat o une HVA à 618 mg/g de créat - un LDH élevé à 988 µ/l

- une ferritinemie normale à 15,8 ng/ml

Un bilan est fait pour évaluer l’extension de la tumeur comprenant :

 les medullogrammes et la biopsie ostéo-médullaire (le 16/05/2006) qui sont normaux.

 les radiographies standards du crane, du bassin, des 2 fémurs, du rachis (17/05/2006) qui sont normales.

 la scintigraphie osseuse à l’HMDP-TC99m (18/06/2006) qui a montré une hyperfixation de la masse abdominale et des vertèbres lombaires adjacentes L1_L2_L3 d’aspect pathologiques.

 et une radiographie du rachis centrée sur L1_L2_L3 qui s’est imposée vue les données de la scintigraphie et qui a montré une absence de lésions nettement individualisables.

Au total on a conclu qu’il s’agit d’un neuroblastome surrénalien bilatéral dépassant la ligne médiane à gauche, métastatique au niveau du rachis sur la scintigraphie osseuse.

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Figure 10 : scintigraphie osseuse montrant une hyperfixation hétérogène en regard du flanc gauche de la masse abdominale palpable et

des vertèbres lombaires adjacentes L1_L2_L3

Notre patient a bénéficié d’une cure oncologique du 18/05/2006 au 01/08/2006 faite de 2 cycles CADO_VP16_CISPLATINE.

Un bilan a été prévu après la 4ème cure comprenant :

 Une TDM abdomino- pelvienne (faite le 24/08/2006) qui a montré une :

- régression du processus surrénalien gauche mesurant 102 X 80 X 10 mm soit un volume de 816000 mm3 pour un volume initial de 1905120 mm3 donc une réduction de 42%. Ce processus ne dépasse pas la ligne médiane et atteint l’aorte sans interface nette.

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- régression du processus surrénalien droit mesurant 18 X 14 X 19 mm soit un volume de 4788 mm3 pour un volume initial de 24420 mm3 donc une réduction de 19 %.

- des adénopathies (ADP) latéro caves, latéro aortiques, et inter aortico caves.

 Des catécholamines urinaires qui sont non faites à cause de la difficulté du recueil des urines.

 Et une radiographie standard centrée sur L1_L2_L3 qui est normale. Lors du staff du 05/09/2006, on a jugé le risque d’emporter le rein par la chirurgie et de faire la néphrectomie en même que la surrénalectomie, on a donc décidé d’ajouter 2 autres cycles CADO_VP16_CISPLATINE à fin de dégager la ligne médiane et préserver les reins.

 Une TDM abdomino pelvienne d’évaluation s’est imposée après la 8ème cure VP16_CISPLATINE qui a montré certes :

- une régression du processus surrénalien gauche par rapport à la TDM précédente (du 24/08/2006) avec des dimensions de 94 X 78 X 103 mm, et qui arrive à proximité de la ligne médiane.

- une absence du processus surrénalien droit.

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Notre patient fut staffé de nouveau le 8/01/2007 et fut opéré le 15/01/2007 ; ceci est le compte rendu opératoire :

- sous anesthésie générale (AG), intubé-ventilé, sonde vésicale (SV), sonde gastrique (SG), billot basithoracique.

- laparotomie transverse sus-ombilicale élargie des deux cotés

- dans un 1er temps, on commence l’exploration du coté droit, on trouve un nodule surrénalien droit. On réalise une noduléctomie avec conservation de plus de la moitié de la surrénale macroscopiquement saine.

- dans un 2ème temps, on passe au coté gauche ; on trouve une grosse masse au dépend de la surrénale gauche, adhérente au pole supérieur du rein gauche avec une vascularisation très anarchique. Cette masse présente des contacts intimes avec le pédicule rénal gauche.

- dissection et libération minutieuse du pédicule rénal. Ligature-section des vaisseaux de la masse, puis on continue la libération de la masse par rapport à la paroi postérieure.

- au niveau du pole supérieur du rein gauche une néphrectomie partielle était envisagée, mais vu qu’on a pu libérer la masse par rapport au rein qui était sein au profit d’une capsulectomie partielle (capsule partiellement infiltrée), on a pu conserver le rein gauche. - exérèse de la masse en bloc.

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- fermeture de la capsule rénale. - péritonisation.

- F.P.P.P sur drain (fermeture plan par plan).

 L’étude anatomopathologique de la pièce chirurgicale retrouve un neuroblastome différencié avec des limites d’exérèse pathologiques et des métastases ganglionnaires

On a prévu une chimiothérapie postopératoire au 15ème jour post chirurgie faite d’un cycle CADO_VP16_CISPLATINE (du 31/01/2007 au 26/02/2007).

 Et une évaluation à base d’une TDM abdominale faite le 09/04/2007 a montré : une absence d’un résidu tumoral visible.

Le suivi de notre patient était marqué par l’installation d’une déshydratation aigue avec une insuffisance rénale (urée= 1.29 g/l ; créatininémie= 20 mg/l) d’où son hospitalisation à J8 de la cure VP16_CISPLATINE pour prise en charge. Un jour après il a présenté une occlusion sur bride et fut opéré le 19/03/2007.

Après la normalisation de son état et un bref suivi clinique et échographique annuel révélé normal, le patient est perdu de vue.

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Figure11 : TDM coupes transversales sans injection faites à l’admission montrant le processus surrénalien bilatéral : à gauche il est volumineux dépassant la ligne médiane et à droite il est limité à la loge surrénalienne

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Figure12 : TDM coupes transversales après injection montrant :*à gauche une régression du processus surrénalien gauche qui arrive à proximité de la ligne médiane

et disparition du processus droit après chimiothérapie pré opératoire. * à droite une absence du résidu tumoral surrénalien après chirurgie