La revue de littérature a été faite sur les sites électroniques de la bibliothèque de médecine et de pharmacie de Rabat surtout « EMC » et « sciences directes » et sur Pub Med en entrant les mots : « neuroblastome bilatéral » « bilateral neuroblastoma », « children bilateral neuroblastoma ».
28
29
CAS N°1 :
Il s‘agit de M.R, nourrisson de sexe féminin, âgée de 8 mois, habitant Rabat, bien vaccinée selon le programme national d’immunisation (PNI), adoptée dès l’âge de 10 jours (J10), issue de parents inconnus, les circonstances de la grossesse et de l’accouchement sont imprécises avec bon développement psychomoteur.
Le début de l’histoire de la maladie remonte à l’âge de 8 mois par l’installation d’une distension abdominale dont le volume augmentait progressivement sans troubles de transit ni troubles urinaires, le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général et d’apyrexie. Ceci a motivé la mère à consulter, une échographie abdominale avec biopsie ont été réalisées le 16/06/2003 montrant un aspect en faveur d’une tumeur abdominale avec aspect histologique d’un neuroblastome. Notre patiente fut adressée par conséquent au CHOP le 20/06/2003 pour éventuelle prise en charge.
L’examen d’admission trouve une patiente en bon état général, consciente, tonique, apyrétique, conjonctives normo colorées, poids à 10 Kg, taille à 70 cm, PC à 45cm ; tandis qu’à l’examen physique on retrouve une distension abdominale, une CVC, deux masses bilatérales au niveau des 2 flancs avec contact lombaires bilatérales (PO=47cm ; PGD=51cm) .Le reste de l’examen est sans particularité.
30
Une TDM abdominale s’est imposée le 25/06/2003 qui a montré : - deux processus lésionnels surrénaliens bilatéraux de contours
réguliers hypodenses (densité tissulaire), hétérogènes, renfermant des calcifications et rehaussées par l’injection de produit de contraste, mesurant :
À droite = 100 X 74 X 105 mm À gauche= 96 X 94 X 100 mm
- ces 2masses arrivent jusqu’au niveau de la ligne médiane enserrant les vaisseaux sans les englober et refoulant les reins en bas.
- une absence des adénopathies (ADP) profondes.
Une radiographie thoracique de face faite (20/06/2003) sans particularité.
un ASP fait (20/06/2003) montre une absence d’image de calcification intra tumorale.
Un bilan biologique fait le 10/07/2003 montre :
- HVA élevée à 69 µg /mg de créat (créatininurie =290 mg/l) - une ferritinemie et un LDH non faits.
Les médullogrammes des 2 crêtes faits le 18/07/2003 non concluants. La scintigraphie osseuse non faite (en panne).
31
Notre patiente a reçu une cure de chimiothérapie en alternant des cures CADO et des cures VP16_CISPLATINE (du 16/07/2003 AU 06/08/2003).Elle a démarré sa première cure CADO1 le 16/07/2003.
L’échographie abdominale d’évaluation réalisée le 04/08/2003 après la première cure CADO 1 a montré :
- Une persistance des processus tumoraux avec une diminution de leurs dimensions :
À droite 80 X 87 X 88 mm À gauche 69 X 62 X 64 mm
On a décidé de continuer la chimiothérapie et de revoir la patiente dans un mois (le 03/09/2003) pour une cure CADO 2.Le nourrisson est perdue de vue. On a essayé de contacter la famille sur le numéro de téléphone mentionné sur le dossier médical alors que celle-ci a déménagé sans laisser de coordonnées.
32
CAS N°2 :
Il s’agit de M. K, nourrisson de sexe masculin, âgé de 13 mois, originaire de Rabat et habitant Marrakech, bien vacciné selon le programme national d’immunisation, deuxième d’une fratrie de 2, issu d’un mariage consanguin, indigent. Le père 42 ans, entraineur du sport, la mère 18 ans femme au foyer, tous les deux ne présentent aucun antécédent pathologique notable, ni notion de cancer dans la famille. La grossesse était bien suivie marquée par la survenue d’une toxémie gravidique, et l’accouchement s’était bien déroulé à la maternité sans complications. Le nourrisson avait une anomalie congénitale avec un hémicrâne droit plus hypertrophié et a bénéficié d’un allaitement maternel exclusif pendant six mois.
Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 11 mois par l’apparition d’une masse abdominale qui augmentait rapidement de volume et une adénopathie occipitale droite, évoluant dans un contexte de conservation de l’état général.
Une échographie abdominale a été faite à Marrakech était en faveur d’un neuroblastome surrénalien bilatéral plus volumineux du côté gauche, et l’adénopathie a été biopsiée pour un examen anatomopathologique était non concluante en faveur d’une adénite réactionnelle avec hyperplasie folliculaire et histiocytaire réactionnelle. Le patient fut adressé au sein de notre formation pour prise en charge le 03/05/2006.
33
L’examen d’entrée trouve un nourrisson agité, eupneique, conjonctives légèrement décolorées, une masse de l’hypochondre gauche dépassant la ligne médiane, dure, immobile avec la respiration, un contact lombaire, une cicatrice de la biopsie de l’adénopathie occipitale droite et une augmentation du volume testiculaire gauche.
Une TDM abdomino pelvienne s’est imposée faite au sein de notre formation le 17/04/2006 en faveur d’un processus lésionnel surrénalien bilatéral avec :
- à gauche un processus de densité tissulaire, comportant des zones calcifiées et des zones de nécrose hypodenses, il dépasse la ligne médiane et mesurant : 126 X 126 X 120 mm
- à droite un processus hypodense limité à la loge surrénalienne ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, mesurant : 37 X 33 X 20 mm.
- Présence d’adenomegalie pré cave et hilaires hépatiques - présence d’un kyste d’hydrocèle
une radiographie du poumon faite à l’admission s’est révélée normale. Une biopsie écho guidée faite le 12/05/2006 montrant un aspect
34 on a noté sur le plan biologique :
- des catécholamines élevées avec : une dopamine à 87974 ,7 µg/g de créat
o une VMA à 702,17 mg/g de créat o une HVA à 618 mg/g de créat - un LDH élevé à 988 µ/l
- une ferritinemie normale à 15,8 ng/ml
Un bilan est fait pour évaluer l’extension de la tumeur comprenant :
les medullogrammes et la biopsie ostéo-médullaire (le 16/05/2006) qui sont normaux.
les radiographies standards du crane, du bassin, des 2 fémurs, du rachis (17/05/2006) qui sont normales.
la scintigraphie osseuse à l’HMDP-TC99m (18/06/2006) qui a montré une hyperfixation de la masse abdominale et des vertèbres lombaires adjacentes L1_L2_L3 d’aspect pathologiques.
et une radiographie du rachis centrée sur L1_L2_L3 qui s’est imposée vue les données de la scintigraphie et qui a montré une absence de lésions nettement individualisables.
Au total on a conclu qu’il s’agit d’un neuroblastome surrénalien bilatéral dépassant la ligne médiane à gauche, métastatique au niveau du rachis sur la scintigraphie osseuse.
35
Figure 10 : scintigraphie osseuse montrant une hyperfixation hétérogène en regard du flanc gauche de la masse abdominale palpable et
des vertèbres lombaires adjacentes L1_L2_L3
Notre patient a bénéficié d’une cure oncologique du 18/05/2006 au 01/08/2006 faite de 2 cycles CADO_VP16_CISPLATINE.
Un bilan a été prévu après la 4ème cure comprenant :
Une TDM abdomino- pelvienne (faite le 24/08/2006) qui a montré une :
- régression du processus surrénalien gauche mesurant 102 X 80 X 10 mm soit un volume de 816000 mm3 pour un volume initial de 1905120 mm3 donc une réduction de 42%. Ce processus ne dépasse pas la ligne médiane et atteint l’aorte sans interface nette.
36
- régression du processus surrénalien droit mesurant 18 X 14 X 19 mm soit un volume de 4788 mm3 pour un volume initial de 24420 mm3 donc une réduction de 19 %.
- des adénopathies (ADP) latéro caves, latéro aortiques, et inter aortico caves.
Des catécholamines urinaires qui sont non faites à cause de la difficulté du recueil des urines.
Et une radiographie standard centrée sur L1_L2_L3 qui est normale. Lors du staff du 05/09/2006, on a jugé le risque d’emporter le rein par la chirurgie et de faire la néphrectomie en même que la surrénalectomie, on a donc décidé d’ajouter 2 autres cycles CADO_VP16_CISPLATINE à fin de dégager la ligne médiane et préserver les reins.
Une TDM abdomino pelvienne d’évaluation s’est imposée après la 8ème cure VP16_CISPLATINE qui a montré certes :
- une régression du processus surrénalien gauche par rapport à la TDM précédente (du 24/08/2006) avec des dimensions de 94 X 78 X 103 mm, et qui arrive à proximité de la ligne médiane.
- une absence du processus surrénalien droit.
37
Notre patient fut staffé de nouveau le 8/01/2007 et fut opéré le 15/01/2007 ; ceci est le compte rendu opératoire :
- sous anesthésie générale (AG), intubé-ventilé, sonde vésicale (SV), sonde gastrique (SG), billot basithoracique.
- laparotomie transverse sus-ombilicale élargie des deux cotés
- dans un 1er temps, on commence l’exploration du coté droit, on trouve un nodule surrénalien droit. On réalise une noduléctomie avec conservation de plus de la moitié de la surrénale macroscopiquement saine.
- dans un 2ème temps, on passe au coté gauche ; on trouve une grosse masse au dépend de la surrénale gauche, adhérente au pole supérieur du rein gauche avec une vascularisation très anarchique. Cette masse présente des contacts intimes avec le pédicule rénal gauche.
- dissection et libération minutieuse du pédicule rénal. Ligature-section des vaisseaux de la masse, puis on continue la libération de la masse par rapport à la paroi postérieure.
- au niveau du pole supérieur du rein gauche une néphrectomie partielle était envisagée, mais vu qu’on a pu libérer la masse par rapport au rein qui était sein au profit d’une capsulectomie partielle (capsule partiellement infiltrée), on a pu conserver le rein gauche. - exérèse de la masse en bloc.
38 - hémostase et toilette.
- fermeture de la capsule rénale. - péritonisation.
- F.P.P.P sur drain (fermeture plan par plan).
L’étude anatomopathologique de la pièce chirurgicale retrouve un neuroblastome différencié avec des limites d’exérèse pathologiques et des métastases ganglionnaires
On a prévu une chimiothérapie postopératoire au 15ème jour post chirurgie faite d’un cycle CADO_VP16_CISPLATINE (du 31/01/2007 au 26/02/2007).
Et une évaluation à base d’une TDM abdominale faite le 09/04/2007 a montré : une absence d’un résidu tumoral visible.
Le suivi de notre patient était marqué par l’installation d’une déshydratation aigue avec une insuffisance rénale (urée= 1.29 g/l ; créatininémie= 20 mg/l) d’où son hospitalisation à J8 de la cure VP16_CISPLATINE pour prise en charge. Un jour après il a présenté une occlusion sur bride et fut opéré le 19/03/2007.
Après la normalisation de son état et un bref suivi clinique et échographique annuel révélé normal, le patient est perdu de vue.
39
Figure11 : TDM coupes transversales sans injection faites à l’admission montrant le processus surrénalien bilatéral : à gauche il est volumineux dépassant la ligne médiane et à droite il est limité à la loge surrénalienne
40
Figure12 : TDM coupes transversales après injection montrant :*à gauche une régression du processus surrénalien gauche qui arrive à proximité de la ligne médiane
et disparition du processus droit après chimiothérapie pré opératoire. * à droite une absence du résidu tumoral surrénalien après chirurgie
41
CAS N° 3 :
Il s’agit de C. S, enfant de sexe féminin, âgée de 8 ans, 9ème d’une fratrie de 9, originaire et habitant Wade Amlil (région de Taza), bien vaccinée selon le PNI, issue d’un mariage non consanguin, non mutualiste. La mère est femme au foyer sans ATCD pathologiques, le père est décédé il y a 7 ans et demi sans documents précisant la cause du décès. La grossesse était suivie au centre de santé, l’accouchement était non médicalisé par voie basse avec cri immédiat à la naissance. La patiente avait bénéficié d’un allaitement maternel pendant 3 mois puis artificiel et une diversification alimentaire à l’âge de 5 mois.
Le début de l’histoire remonte à l’âge de 8 ans par la constatation de la famille d’une augmentation du volume abdominal accompagnée d’exophtalmie bilatérale et d’ecchymose orbitaire bilatérale sans autres signes associés, le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état général fait d’asthénie d’anorexie et d’amaigrissement non chiffré. Ceci a motivé la consultation de notre patiente, d’où son hospitalisation à l’hôpital de Taza. Une échographie abdominale a été faite (à Taza) qui a révélé une double masse surrénalienne droite et gauche hétérogène polylobée. Et une échographie orbitaire (faite aussi à Taza) qui a objectivé une masse intra orbitaire droite occupant la partie temporale tissulaire de 34 X 27 X 18 mm de diamètre.les médecins de Taza ont suspecté un syndrome de Hutchinson et la patiente fut adressée à l’HER puis au CHOP le 21/07/2006 pour éventuelle prise en charge.
42
L’examen clinique retrouve un enfant en mauvais état général, conjonctives normo colorées, asthénique, consciente, avec ecchymose orbitaire bilatérale, hémorragie conjonctivale bilatérale et protrusion oculaire bilatérale, tandis qu’à l’examen physique on retrouve une distension abdominale, une CVC , deux masses au niveau du flanc droit et gauche dures, adhérentes aux plans profonds et une poly adénopathie cervicale, inguinale et axillaire.
on a réalisé une échographie abdominale le 24/07/2006 au sein de notre formation qui a confirmé les données de l’échographie faite à Taza avec :
- La présence d’un processus lésionnel surrénalien droit écho gène partiellement calcifié avec une composante kystique de sa partie inférieure mesurant 19.8 X 12 X 10 cm de diamètre, qui abaisse le rein droit avec interface nette et adhère à la VCI (veine cave inferieure) sans englober les autres vaisseaux.
- la présence d’un autre processus surrénalien gauche echogène, hétérogène mesurant 10 X 11 X 9 cm de diamètre.
- L’absence d’ADP et d’extension endocanalaire. la biopsie écho guidée non faite.
les catécholamines urinaires faites (24/07/2006) et les résultats sont en cours.
43
le dosage de la ferritinémie et du LDH (24/07/2006) montre des valeurs élevées avec :
- ferritinémie à 228 ng/ ml * LDH à 520 U / l
les medullogrammes des deux crêtes faits le 21/07/2006 montre des métastases médullaires.
la radiographie du squelette faite le 21/07/2006 montre un tassement de D10 avec ostéolyse au niveau de la voute.
En résumé on a conclu qu’il s’agit d’un neuroblastome surrénalien bilatéral métastatique à l’os et à la moelle osseuse.
La patiente fut hospitalisée chez nous du 21/07/2006 au 25/07/2006 où elle a bénéficié de sa première cure d’endoxan le 24/07/2006 à raison de 4 comprimés et demi / jour une semaine sur deux puis adressée en consultation.
Lors du rendez vous du 05/09/2006 on a noté une aggravation de l’exophtalmie droite avec apparition de douleurs des membres inferieurs des céphalées et une augmentation du volume de la masse abdominale.
On a décidé de continuer l’endoxan à raison de 4 comprimés / jour une semaine/ deux avec un RDV dans 3 mois. La patiente est perdue de vue.
44
CAS N°4 :
Il s’agit de G. M, nourrisson de sexe masculin, âgé de 2 mois, unique de sa famille, originaire et habitant Azrou, a déjà reçu sa première vaccination, issu d’un mariage non consanguin, indigent. Le père est maçon, la mère est femme au foyer, tous les deux ne présentent pas d’ATCD pathologiques particuliers, ni notion de cancer dans la famille. La grossesse était suivie au centre de santé (sans échographies obstétricales, uniquement des bilans biologiques mais pas de documents) marquée par l’installation d’une toxémie gravidique depuis 3ème trimestre mise sous Aldomet. L’accouchement était par césarienne à Azrou avec cri immédiat selon la mère. Le patient a bénéficié d’un allaitement maternel exclusif.
Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 2 mois par la constatation d’une augmentation du volume abdominal motivant une consultation à l’hôpital de Meknès où une échographie abdominale a été faite objectivant une hépatomégalie hétérogène. Le patient fut adressé par conséquent au CHOP le 23/01/2009 pour prise en charge.
L’examen d’admission trouve un patient de 4 Kg de poids, conjonctives légèrement décolorées, non ictérique, polypneique à 56 cycles/ min avec un tirage sous costal soit une détresse respiratoire cotée à 4-5 / 10 selon le score de silvermanne, une CVC avec une énorme hépatomégalie arrivant jusqu’à la fosse iliaque droite dépassant la ligne médiane. A noter aussi des œdèmes des membres inférieurs et des organes génitaux externes (augmentation du volume testiculaire sans globe vésicale).
45
Une échographie abdominale réalisée le 23/01/2009 au sein de notre formation a montré :
- une hépatomégalie truffée de nodules écho gènes de taille variable. - deux processus surrénaliens bilatéraux écho gènes, hétérogènes,
hyper vascularisés, mesurant :
à droite 32 X 16.8 mm sans effet de masse sur le rein
à gauche 43 X 28 mm de contours polylobés, réguliers, sans interface nette avec le pole supérieur du rein.
- pas d’ADP décelables. - pas d’ascite
Une échographie testiculaire faite le 23/01/2009 en faveur d’une hydrocèle bilatérale.
Une radiographie du poumon faite à l’admission est normale.
La biopsie échoguidée et le dosage des catécholamines urinaires non faits.
La scintigraphie osseuse non faite.
Les médullogrammes des 2 crêtes faits le 27/01/2009 sont normaux. Un bilan biologique d’entrée fait le 23/01/2009 montre des valeurs de
la NFS normales, une fonction rénale normale, une valeur d’acide urique normale, une protéinurie au labstix négative, une hypo protidémie à 41 g/l, une CRP élevée à 108 mg/l, un bilan hépatique normal, une alpha Foteo protéine élevée à 743ng/ml (VR<11ng/ml) et une valeur LDH élevée à 1823 u/l.
46
On a décidé la mise de notre patient sous oxygénothérapie et son traitement comme un syndrome de Pepper sans preuve histologique ni biologique.
Notre patient a bénéficié de 2 cures CO du 23/O1/2009 au 10/02/2009 avec surveillance clinique et biologique marquée par l’installation d’une anémie avec Hb à 7.3 g/dl à J4 post cure n°1 d’où la transfusion de 80 cc de culots globulaires et une neutropénie fébrile à J7 post cure n°1 d’où la mise du patient sous antibiotiques Triaxon+genta+vancomycine.
Cliniquement on a noté une régression des œdèmes et de la détresse respiratoire, alors que radiologiquement
Une TDM s’est imposée le 29/01/2009 à fin d’évaluer l’efficacité du traitement choisi qui a montré :
- un foie hétérogène multi nodulaire
- 2 masses surrénaliennes dont l’une a régressé. Ce qui était en faveur d’un syndrome de Pepper.
Le 06/02/2009 l’état de notre patient s’est aggravé par l’apparition d’un important syndrome oedémato-ascitique avec une hypo protidémie à 38 g/l.
Une échographie abdominale de contrôle était prévue le même jour (06/02/2009) a montré :
- un foie truffé de nodules échogènes de taille variable - une persistance des processus surrénaliens mesurant
à droite 26.5 X 7 mm et
à gauche 35 X 18.6 mm sans interface avec le pole supérieur du rein gauche.
47
Figure13 : Echographie abdominale montrant le processus tumoral surrénalien bilatéral droit et gauche avant chimiothérapie.
Figure 14 : Echographie abdominale montrant la régression du processus surrénalien bilatéral aussi bien à droite qu’à gauche après la première cure
48
Une recherche de la protéinurie s’est imposée révélée négative à fin d’éliminer une atteinte rénale associée par le neuroblastome étant responsable de ces œdèmes.
Notre patient est mis sous albumine 5g/12h en perfusion pendant 2 heures puis Lasilix 4 mg/12h avec bonne amélioration clinique (régression des œdèmes) puis il a bénéficié de sa deuxième cure CO le 10/02/2009 et sorti.
Le24/02/2009 le nourrisson s’est présenté pour sa 3ème cure CO, en mauvais état général avec fièvre à 39°, pâleur, tachycardie, détresse respiratoire à2/10 selon le score de silvermanne, CVC, hépato splénomégalie, oligo anurie, hydrocèle, lésions mycosiques au niveau des deux aisselles, lésions vésiculeuses. Son état s’est aggravé par l’installation d’un arrêt cardio-respiratoire, ce qui fut l’hospitalisé en réanimation cardio- vasculaire pour prise en charge et fut décédé 30 min après.
49
CAS N°5 :
Il s’agit de K. H, nourrisson de sexe masculin, âgé de 5 mois et 9 jours, originaire et habitant Guercif, unique de sa famille, bien vacciné selon le PNI, issu d’un mariage non consanguin, d’un père salarié et d’une mère femme au foyer, tous les deux ne présentent aucun ATCD pathologique notable, ni notion de cancer dans la famille. La grossesse était non suivie, menée à terme qui s’est bien déroulée par voie basse. L’anamnèse infectieuse était négative. Le patient a bénéficié d’un allaitement au lait de vache depuis sa naissance.
Le début de la symptomatologie remonte à l’âge de 5 mois par la constatation de la mère d’une augmentation du volume abdominal associé à un refus de tétée. Ceci a motivé la consultation des parents à Guercif où une échographie abdominale était faite objectivant un neuroblastome surrénalien gauche avec localisations secondaires hépatiques. Le patient était adressé à Taza et une autre échographie abdominale était faite objectivant un neuroblastome surrénalien bilatéral avec localisations secondaires hépatiques contredisant les résultats de Guercif. Le patient fut adressé alors au CHOP au sein de l’HER le
05/01/2011 pour prise en charge.
L’examen clinique d’entrée trouve un patient en bon état général, conscient, conjonctives normalement colorées, eupnéique, apyrétique avec à l’examen physique un abdomen distendu, une hépatomégalie (HMG) ferme arrivant à la ligne médiane et dépassant le bas de l’ombilic, une CVC et deux ecchymoses sous palpébrales. Le reste de l’examen est sans particularité.
50
une échographie abdominale faite le 04/01/2011 à l’HER a montré : - un processus surrénalien bilatéral échogène bien limité de 62 X 46.3
X 53.1 mm de diamètre à gauche et 14.4 X 9.4 X 10.6 mm à droite. - une hépatomégalie truffée de nodules échogènes de taille variable