2. Marqueurs biologiques :
III. CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUES
De nombreuses classifications des neuroblastomes existent sans que l’on puisse démontrer la supériorité de l’une par rapport aux autres. Elles sont utiles aux cliniciens et leur permettent un langage commun. Leur objectif est de définir, de la façon la plus précise possible, des groupes pronostiques. Ces groupes permettent d’adapter l’intensité thérapeutique au risque de la maladie.
1. Classification D’EVANS
C’est la plus ancienne. Il s’agit d’une classification anatomique applicable au moment du diagnostic permettant une évaluation pronostique en fonction de l’extension de la maladie.
STADES DEFINITIONS
1 Tumeur limitée à l’organe ou à la structure d’origine.
2 Tumeur étendue en dehors de son organe ou de sa structure d’origine, sans dépasser la ligne médiane. Les ganglions régionaux homolatéraux peuvent être envahis.
3 Tumeur étendue par continuité au delà de la ligne médiane. Les ganglions régionaux envahis peuvent être bilatéraux.
4 Tumeur envahissant le squelette, les organes, les tissus mou, les ganglions à distance, Autre que les stades 4S.
4S Tumeur stade 1 ou 2 avec métastases limitées au foie, à la peau, à la moelle osseuse, Sans atteinte radiologique du squelette.
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2. Classification INSS (International Neuroblastoma Staging
Systeme) (98)
C’est la classification la plus utilisée, dérivée de la classification d’EVANS. Il s’agit d’une classification chirurgicale, elle n’est donc applicable qu’aux patients opérés d’emblée. Elle ne permet pas de juger de l’opérabilité de la tumeur et ne fait pas de différence entre l’exérèse complète et la présence de résidus microscopiques.
Stade 1 Tumeur localisée, exérèse macroscopiquement complète avec ou sans résidu microscopique, d’éventuels ganglions collés à la tumeur enlevée en bloc peuvent être positifs
Les ganglions homolatéraux doivent être histologiquement négatifs
Stade 2A Tumeur localisée, exérèse macroscopiquement incomplète (selon le chirurgien ou l'imagerie post opératoire), ganglions homolatéraux non adhérents négatifs en histologie
Stade 2B Tumeur localisée avec exérèse complète ou macroscopiquement incomplète, ganglions homolatéraux non adhérents positifs, ganglions controlatéraux négatifs
Stade 3 Tumeur non réséquable (*) franchissant la ligne médiane (bord externe de la vertèbre du coté opposé à la tumeur), avec ou sans envahissement ganglionnaire régionale; ou tumeur unilatérale localisée avec envahissement des ganglions controlatéraux; ou tumeur médiane avec extension bilatérale par infiltration (non réséquable), ou avec envahissement ganglionnaire
Stade 4 Quelle que soit la tumeur primitive avec extension aux ganglions à distance, à la moelle osseuse, à l’os, au foie, au tissu cutané et/ou d’autres organes (sauf stade 4S)
Stade 4S Age < 1 an, tumeur primitive localisée (définie dans les stades 1, 2A, ou 2B), avec dissémination limitée à la peau, au foie, et/ou à la moelle osseuse (mais avec infiltration < 10%, et scintigraphie MIBG négative au niveau du squelette), sans lésion osseuse radiologique
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*les tumeurs non réséquables chirurgicalement sont définies après décision pluridisciplinaire mais sont le plus souvent des lésions qui dépassent et infiltrent les structures médianes, envahissent les gros vaisseaux et les tumeurs qui par leur taille, leur structure ou leur localisation sont difficiles à retirer du fait d’un risque majeur de rupture ou de complications chirurgicales. Les tumeurs en sablier font aussi partie de ce groupe.
3. Classification TNM
La classification TNM est la plus adaptée puisqu’elle comporte, d’une part une classification par stades cliniques (CS), qui permet de juger de la situation pré thérapeutique, et d’autre part d’une classification post-chirurgicale (PS) par stades pathologiques, qui permet d’adapter les traitements locaux postopératoires.
Dans cette classification, T définit la tumeur primitive, N les ganglions lymphatiques régionaux et M les métastases.
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a. Classification TNM (CS: clinical staging)
Stades T N M CS1 CS2 CS3 CS4 CS 4S CS5 T1<5 cm T2 5 < T <10 cm T< 10 cm T> 10 cm Tout T
Idem classification d’EVANS T MULTIFOCALE N0 N0 N1 N1 ou N0 Tout N Tout N M0 M0 M0 M0 M1 Tout M b. Classification TNM post-chirurgicale (PS)
stade Qualité d’exérèse Métastases
PS1 Exérèse complète de la tumeur sans
ganglion envahis PM0
PS2 Exérèse complète de la tumeur et des
ganglions envahis PM0
PS3A Résidu microscopique de la tumeur
et/ou des ganglions PM0
PS3B Résidu macroscopique de la tumeur
et/ou des ganglions PM0
PS3C Simple biopsie de la tumeur et/ou des
ganglions PM0
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4. Classification de « pediatric oncology group » POG
Cette classification prend en considération la présence d’ADP régionales métastatiques.
-Stade A : résection complète de la tumeur primitive avec résidu microscopique. ADP régionales homolatérales non adhérentes sont histologiquement indemnes. ADP adhérentes à la surface ou dans la tumeur primitive pouvant être envahis. Si la tumeur primitive est abdominale ou pelvienne, le foie est histologiquement indemne.
-Stade B : résection incomplète de la tumeur primitive, les ADP et le foie sont histologiquement indemnes.
-Stade C : résection complète ou incomplète de la tumeur primitive. Les ADP non adhérentes à la tumeur primitive sont envahis. Le foie est histologiquement indemne.
-Stade D : métastases à distance (ADP, foie, peau, moelle osseuse, os…) -Stade Ds : enfant<1 an avec stade IVS.
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5. Classification clinico-biologique pronostique de Brodeur
(99)
Cette classification s’appuie sur des critères pronostiques cliniques (âge, stade au diagnostic), biologiques (catécholamines urinaires), histologiques (Shimada, CD44) ainsi que cytogénétiques (ploïdie, perte d’hétérozygotie 1p36) et moléculaires (amplification de NMYC, expression de TrkA).
Cette classification est utilisée aux Etats-Unis pour la prise en charge thérapeutique (61).
Caractéristiques Type 1 Type 2 Type 3
Age habituel < 1 an >1 an 1 à 5 ans
Stade 1, 2 et 4S 3, 4 3, 4
Catécholamines
urinaires VMA/HVA ? Dopamine
Shimada Favorable Défavorable Défavorable
NMYC
2 copies 2 copies Amplifié (>10 copies)
Ploïdie Triploïde Di ou Tétraploïde Di ou Tétraploïde LOH* 1p36 Absente (<5%) +/- présente (25 à 50 %) Présente
Expression TrkA Forte Variable Absente
CD44 Oui Non Non
Survie à 3 ans 95 % 25-50 % 5-10 %
Tableau : Classification de Brodeur
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Dans notre cohorte, nos patients ont été classés selon la classification d’EVANS, et 25% des neuroblastomes surrénaliens bilatéraux étaient stade IVS, alors que ce stade a représenté 50% des cas rapportés dans la littérature (18.27.28.29.30.31). Il y’a donc, dans les séries de neuroblastomes bilatéraux une proportion plus importante de stades IVS que dans la population générale des neuroblastomes où leur fréquence est d’environ 10% (100).
Concernant les autres stades, notre série comporte 4 cas stade IV (50%), dans la littérature 14 cas identiques ont été rapportés (20,5%). Le nombre de stades III est identique dans notre série et dans les cas publiés, un seul cas a été rapporté aussi bien dans notre étude que dans la littérature. Les stades I et II n’ont pas été signalés dans notre série, alors que dans la littérature, 11 cas stade I (16,1%) et 2 cas stade II (2,9%) ont été rapportés (18.27.28.29.30.31).
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